Síndromes mononucleosídicas

• Combinação de febre, faringite, adenopatias e linfocitose com linfócitos atípicos, com ou sem esplenomegalia, hepatite ligeira e exantema.
• Critérios de Hoagland: mais de 50% de linfócitos e pelo menos 10% de atípicos, com febre, faringite e adenopatias. São específicos mas pouco sensíveis: só cerca de metade dos doentes com heterófilos positivos os cumpre.
• Os linfócitos atípicos são linfócitos T ativados, sobretudo CD8, grandes, de citoplasma abundante e vacuolizado; não são células infetadas.

Os agentes

• Infeção primária sintomática pelo vírus Epstein-Barr, um herpesvírus.
• Mais de 90% dos adultos têm anticorpos. Na criança pequena a infeção é quase sempre assintomática ou uma faringite ligeira; no adolescente, cerca de 75% das infeções dão mononucleose.
• Onde a infeção é adiada para a adolescência e a idade adulta, como nos países com melhores condições de higiene, a mononucleose é mais frequente.
• Transmite-se pela saliva (beijo); raramente por transfusão ou transplante de medula. Mais de 90% dos seropositivos assintomáticos excretam vírus na orofaringe. Não é preciso isolar o doente.

• O vírus infeta o epitélio da orofaringe e os linfócitos B das criptas amigdalinas, entrando nestes pelo recetor CD21 (o mesmo do fragmento C3d do complemento). Dissemina-se pelo sangue.
• A proliferação de linfócitos B infetados e de linfócitos T reativos aumenta o tecido linfoide: amígdalas, gânglios, baço.
• A ativação policlonal dos linfócitos B produz anticorpos contra antigénios do hospedeiro e do vírus: heterófilos, crioaglutininas, fator reumatoide, anticorpos antinucleares.
• Há inversão da razão CD4/CD8, com grandes expansões clonais de linfócitos T CD8, até 40% deles dirigidos contra o vírus. É a imunidade celular, e não a humoral, que o controla.
• O reservatório para toda a vida são os linfócitos B de memória. O aciclovir para a excreção orofaríngea mas não toca no vírus latente nem altera a clínica.
• Quando a imunidade T falha, os linfócitos B infetados proliferam sem controlo: doença linfoproliferativa no imunodeprimido, síndrome linfoproliferativa ligada ao X no rapaz com defeito da proteína SAP.

• Incubação de 4 a 6 semanas, com pródromo de fadiga, mal-estar e mialgias durante 1 a 2 semanas.
• Febre habitualmente baixa, sobretudo nas primeiras 2 semanas, que pode durar mais de um mês.
• As adenopatias e a faringite dominam as primeiras 2 semanas; a esplenomegalia, a segunda e a terceira.

• Adenopatias sobretudo cervicais posteriores, simétricas, dolorosas, móveis; podem generalizar-se.
• Amígdalas aumentadas com exsudado que imita a faringite estreptocócica.
• Exantema morbiliforme ou papular dos braços e do tronco. Aparece classicamente depois de aminopenicilinas, mas estudos mais recentes encontram frequência semelhante com e sem o fármaco.
• No idoso a apresentação é inespecífica: febre prolongada, fadiga, mialgias, com poucas adenopatias e pouca faringite.
• A maioria tem sintomas durante 2 a 4 semanas; quase 10% mantêm fadiga aos 6 meses.

Laboratório

• Leucocitose com pico de 10 000 a 20 000/µL na segunda ou terceira semana, linfocitose e mais de 10% de atípicos.
• Neutropenia e trombocitopenia ligeiras, comuns no primeiro mês.
• Provas hepáticas alteradas em mais de 90%, com aminotransferases e fosfatase alcalina ligeiramente elevadas; bilirrubina elevada em cerca de 40%.

• A maioria resolve sem sequelas. As mortes são muito raras e devem-se sobretudo a complicações neurológicas, rutura esplénica, obstrução da via aérea e sobreinfeção bacteriana.

Rutura esplénica

• Em menos de 0,5%, mais nos homens, e pode ser espontânea, sem traumatismo.
• Cerca de três quartos surgem nos primeiros 21 dias e 90% até ao dia 31; há casos descritos até às 8 semanas.
• Dor abdominal, dor referida ao ombro esquerdo (sinal de Kehr) e instabilidade hemodinâmica. Leva muitas vezes a esplenectomia.

Via aérea

• Hipertrofia amigdalina e adenoideia, ou edema da epiglote, da faringe ou da úvula: estridor, voz abafada, incapacidade de engolir a saliva. Internamento e corticoide.

Hematológicas

• Anemia hemolítica autoimune em cerca de 2%, nas primeiras 2 semanas: crioaglutininas IgM dirigidas ao antigénio i, com prova de antiglobulina direta positiva para C3d. Habitualmente ligeira, dura 1 a 2 meses.
• Trombocitopenia, granulocitopenia grave, aplasia eritroide e pancitopenia, raras.
• Linfo-histiocitose hemofagocítica: febre persistente, esplenomegalia, citopenias, ferritina muito elevada, hipertrigliceridemia ou hipofibrinogenemia e hemofagocitose na medula.

Neurológicas

• Surgem nas primeiras 2 semanas e, sobretudo na criança, podem ser a única manifestação, com heterófilos e atípicos ausentes.
• Meningite e encefalite são as mais frequentes; também ataxia cerebelosa, paralisia de nervos cranianos (sobretudo o VII), síndrome de Guillain-Barré e mielite transversa. A maioria resolve sem sequelas.

Outras

• Hepatite, raramente fulminante; miocardite ou pericardite; pneumonia com derrame; nefrite intersticial; úlceras genitais.
• Fadiga que persiste meses. A infeção persistente pelo EBV não causa a síndrome de fadiga crónica; não se repetem serologias.

Associações a longo prazo

• Linfoma de Burkitt (cerca de 90% dos casos africanos), carcinoma indiferenciado da nasofaringe, linfoma de Hodgkin (sobretudo celularidade mista), carcinoma gástrico (cerca de 9%), linfomas do sistema nervoso central na SIDA e leucoplasia pilosa oral no VIH.
• A mononucleose e anticorpos anti-EBNA elevados são mais frequentes em quem vem a ter esclerose múltipla.

Criança pequena

• Infeção habitualmente assintomática ou faringite ligeira. Heterófilos pouco fiáveis: usa-se serologia específica.

Transplantado e imunodeprimido

• Doença linfoproliferativa pós-transplante: proliferação de linfócitos B infetados pelo EBV sob imunossupressão, de hiperplasia policlonal a linfoma monoclonal. Febre, adenopatias ou sintomas gastrointestinais.
• Risco máximo com dador seropositivo e recetor seronegativo, no primeiro ano, com imunossupressão intensa (globulina antitimocítica) e nos transplantes intestinais, multiviscerais e torácicos.
• Segue-se o ADN do EBV no sangue nos doentes de risco.
• Tratamento: reduzir a imunossupressão e rituximab; quimioterapia se não responder. Não responde a antivirais.

Defeitos imunitários primários

• Síndrome linfoproliferativa ligada ao X: rapazes com resposta normal às outras infeções que fazem mononucleose fatal, hipogamaglobulinemia ou linfoma.
• Infeção ativa crónica pelo EBV, muito rara: doença com mais de 6 meses, ADN do EBV elevado no sangue e envolvimento de órgão (hepatoesplenomegalia, hepatite, pneumonite, uveíte). Distinta da fadiga crónica.

• A manifestação mais frequente do CMV no imunocompetente depois do período neonatal é uma mononucleose com heterófilos negativos, sobretudo em adultos jovens sexualmente ativos; pode surgir espontaneamente ou depois de transfusão.
• Transmite-se por contacto íntimo e repetido: saliva, urina, leite materno, secreções genitais, transfusão e transplante. Crianças pequenas infetadas na creche transmitem-no à família.
• Incubação de 20 a 60 dias; a doença dura 2 a 6 semanas.
• Febre alta e prolongada, arrepios, fadiga profunda, mialgias, cefaleia e esplenomegalia. Faringite exsudativa e adenopatias cervicais são raras.
• Exantema rubeoliforme, muitas vezes depois de ampicilina ou outros antibióticos.
• Raro: pneumonia, miocardite, trombose venosa esplâncnica, encefalite, síndrome de Guillain-Barré.
• Linfocitose relativa com mais de 10% de atípicos; leucócitos baixos, normais ou altos; aminotransferases e fosfatase alcalina moderadamente elevadas, icterícia rara.
• Recuperação sem sequelas, com astenia que pode durar meses.

Grávida

• A doença congénita grave resulta sobretudo da primoinfeção materna; 5 a 20% dos filhos de mães com primoinfeção têm manifestações ao nascer.
• Infeção no primeiro trimestre: até 40 a 50% dos recém-nascidos infetados têm sequelas neurossensoriais.
• A maioria dos recém-nascidos infetados é assintomática, mas 7 a 11% destes desenvolvem surdez neurossensorial nos primeiros 5 anos.
• Prevenção: informar a grávida do risco do contacto com saliva e urina de crianças pequenas, que são a fonte habitual.

Transplantado

• É o vírus que mais complica o transplante de órgão; risco máximo entre o 1.º e o 4.º mês sem profilaxia e com dador seropositivo e recetor seronegativo.
• Profilaxia universal ou tratamento preventivo guiado pela carga viral.

VIH avançado

• Retinite e doença gastrointestinal com CD4 abaixo de 50/µL.

• Síndrome aguda em 50 a 70% das pessoas infetadas, cerca de 3 a 6 semanas depois da infeção, coincidindo com viremia muito alta; dura uma a várias semanas.
• Febre, faringite, adenopatias (em cerca de 70%), cefaleia, artralgias e mialgias, mal-estar, perda de peso, náuseas, vómitos e diarreia.
• Pele e mucosas: exantema maculopapular eritematoso e ulcerações mucocutâneas.
• Neurológicas: meningite, encefalite, neuropatia periférica, mielopatia.
• Laboratório: linfopenia inicial, com CD4 e CD8 baixos; só depois sobem os CD8 e a razão inverte.
• A carga viral nesta fase é enorme, e com ela a transmissibilidade.

• Protozoário adquirido pela ingestão de carne contaminada mal cozinhada, por exposição a oócitos das fezes de gato, por via vertical, por transfusão ou por transplante.
• No imunocompetente a primoinfeção é habitualmente assintomática. Quando dá sintomas, o mais frequente é adenopatia cervical bilateral, simétrica e indolor, com cefaleia, febre e fadiga, sem faringite.
• Resolve em algumas semanas.
• No imunodeprimido (SIDA, transplante) a infeção latente reativa no cérebro, com abcessos e encefalite.

Grávida

• A transmissão ao feto aumenta com a idade gestacional (cerca de 2% às 6 semanas, 23% às 18 e 56% às 30), mas a gravidade diminui: a infeção do primeiro e do segundo trimestres dá doença neurológica e ocular grave, a do fim da gravidez pode ser ligeira ou assintomática.
• Na grávida seronegativa, a prevenção é evitar as duas vias: carne mal cozinhada e fezes de gato.