Síndromes mononucleosídicas

O conceito: um padrão, não um diagnóstico

A síndrome mononucleosídica (ou síndrome tipo mononucleose) é um padrão clínico-laboratorial partilhado por vários agentes. Define-se pela conjugação de:

• Febre, habitualmente prolongada (uma a três semanas), com astenia marcada e desproporcionada;
• Faringite/odinofagia, muitas vezes exsudativa;
• Adenopatias, caracteristicamente cervicais posteriores e simétricas (a localização posterior é o dado semiológico mais discriminativo face à faringite estreptocócica, que dá adenopatias cervicais anteriores);
• Linfocitose com linfócitos atípicos no hemograma;
• com ou sem esplenomegalia, hepatite ligeira (elevação das transaminases) e exantema.

O ponto que o exame gosta de testar é que a síndrome não identifica o agente — obriga a percorrer um diferencial. A abordagem sistematizada da adenopatia e da esplenomegalia (características do gânglio, territórios, quando biopsar) está desenvolvida no capítulo de hematologia sobre o doente com adenopatias e esplenomegalia; aqui interessa o eixo agente × apresentação.

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A nuance dos «linfócitos atípicos»

Na mononucleose infeciosa por vírus Epstein-Barr (EBV), o vírus entra pelo epitélio orofaríngeo e infeta os linfócitos B, aos quais adere através do recetor CD21 (recetor do complemento C3d). Os linfócitos B infetados sofrem imortalização e proliferação policlonal.

Os linfócitos atípicos que se veem no esfregaço — células grandes, com citoplasma abundante e basófilo, que «moldam» os eritrócitos vizinhos, também designados células de Downey — não são as células infetadas. São linfócitos T CD8+ reativos, expandidos para controlar os linfócitos B infetados. Esta distinção não é trivia académica: explica a fisiopatologia do quadro.

A consequência conceptual é decisiva: a clínica da mononucleose é imunopatologia, não citólise viral direta. Daí decorrem três factos que o exame explora:

1. O período de incubação é longo (cerca de 4 a 6 semanas para o EBV), porque os sintomas só surgem quando a resposta T está montada;
2. A gravidade correlaciona-se com a intensidade da resposta imunitária — o que explica por que a infeção é frequentemente assintomática na criança pequena (resposta T menos exuberante) e sintomática no adolescente e adulto jovem;
3. Um antiviral que reduz a replicação não altera a clínica — ponto retomado na secção de tratamento.

Criticamente, uma linfocitose relativa superior a 50% com mais de 10% de linfócitos atípicos tem elevada especificidade para mononucleose por EBV. Linfócitos atípicos em pequeno número são inespecíficos e aparecem em muitas viroses.

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Os agentes, por ordem de importância

1. EBV — a mononucleose infeciosa clássica

É o protótipo. Doença do adolescente e adulto jovem, transmitida sobretudo por saliva («doença do beijo»), com seroprevalência na idade adulta acima dos 90% na generalidade das populações.

Apresentação típica: faringite exsudativa intensa com amígdalas hipertrofiadas e exsudado esbranquiçado/acinzentado, adenopatias cervicais posteriores volumosas e dolorosas, febre, astenia profunda. Achados de apoio: edema palpebral (sinal de Hoagland), petéquias no palato, esplenomegalia em cerca de metade dos doentes, hepatomegalia menos frequente.

A pista mais testada é o exantema maculopapular após amoxicilina ou ampicilina. Um doente com faringite recebe uma aminopenicilina, presumindo faringite estreptocócica, e desenvolve dias depois um exantema maculopapular difuso. Historicamente descrito em até 90% dos expostos, séries prospetivas modernas apontam para valores substancialmente mais baixos (na ordem dos 30%), mas o conceito mantém-se. O mecanismo é uma interação imunológica transitória no contexto da ativação linfocitária, não uma hipersensibilidade IgE-mediada. A consequência prática é enorme: não rotular o doente como alérgico à penicilina — esse rótulo acompanha-o a vida inteira e condiciona escolhas antibióticas piores e mais caras. Deve ficar registado como exantema no contexto de mononucleose, e o doente pode voltar a receber betalactâmicos. Esta regra aplica-se ao exantema maculopapular tardio (dias após o início do fármaco), pouco ou nada pruriginoso e sem envolvimento sistémico. Não se aplica — e o doente deve manter-se como potencialmente alérgico até avaliação especializada — se houve urticária, angioedema, broncospasmo ou hipotensão, ou início nos primeiros minutos a horas após a toma (suspeita de reação IgE-mediada), ou se houve envolvimento de mucosas, bolhas ou descolamento cutâneo (SJS/NET) ou febre alta com eosinofilia e alteração da função hepática ou renal (DRESS, que a própria aminopenicilina pode desencadear). Nesses casos, registar a reação, não re-expor e referenciar para consulta de alergia a fármacos.

2. CMV — o «grande imitador» do adulto de meia-idade

A síndrome mononucleosídica por citomegalovírus (CMV) distingue-se por ser mais febril e menos faríngea: febre prolongada, por vezes durante semanas, com faringite e adenopatias pouco expressivas ou ausentes e hepatite mais marcada (transaminases mais elevadas, por vezes com colestase ligeira). Ocorre com maior frequência no adulto de meia-idade. Os anticorpos heterófilos são negativos — é a causa mais frequente de síndrome mononucleosídica «heterófilo-negativa» no imunocompetente.

3. Toxoplasmose aguda

A toxoplasmose aguda no imunocompetente apresenta-se caracteristicamente como adenopatia cervical isolada (clássica na cadeia cervical posterior ou occipital), muitas vezes sem faringite, com febre discreta ou ausente e astenia. A hepatite é rara. A importância maior é a implicação na grávida, pelo risco de transmissão fetal — desenvolvida na secção de situações especiais.

4. VIH — a primo-infeção que nunca se pode falhar

O síndrome retroviral agudo é, de longe, o diagnóstico com maior consequência: muda a vida do doente (tratamento precoce, prognóstico) e tem impacto em saúde pública (a carga viral na primo-infeção é altíssima e a transmissibilidade máxima).

Reconhecida a suspeita, e ainda antes da confirmação, há conduta imediata: aconselhar preservativo em todas as relações até reavaliação, não dar sangue, plasma, órgãos, tecidos nem esperma, não partilhar material injetável e, na puérpera, suspender a amamentação até esclarecimento. Abordar a notificação dos parceiros recentes e a indicação de profilaxia pós-exposição nos contactos das últimas 72 horas. Referenciar a infeciologia em dias, não semanas — é o período de maior infeciosidade de toda a história natural da infeção, e o início precoce da TARV tem benefício individual e reduz a transmissão.

Deve suspeitar-se sempre que, num contexto de exposição de risco, a síndrome mononucleosídica se acompanha de:

• Exantema maculopapular do tronco e face (muito frequente, ao contrário do EBV não medicado);
• Úlceras mucosas orais e/ou genitais — achado quase distintivo;
• Diarreia;
• Meningismo ou cefaleia intensa (meningite asséptica).

Outra pista laboratorial: na fase inicial pode haver linfopenia (com inversão CD4/CD8) em vez de linfocitose franca. O restante — testes confirmatórios, estadiamento, terapêutica antirretroviral — está no capítulo publicado de VIH; aqui interessa apenas a primo-infeção enquanto síndrome mononucleosídica e a regra de pedir sempre o rastreio.

5. Outros agentes e imitadores

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Como classificar na prática

Uma arrumação simples e defensável:

• Heterófilo-positivo → mononucleose infeciosa por EBV (praticamente sinónimo, no adolescente/adulto jovem);
• Heterófilo-negativo com clínica compatível → repetir/serologia EBV específica (falsos negativos precoces), CMV, Toxoplasma, VIH;
• Sem faringite, adenopatia isolada → Toxoplasma, Bartonella, e sempre a hipótese linfoproliferativa;
• Com exantema e úlceras mucosas → VIH em primeiro lugar;
• Com eosinofilia e fármaco novo → DRESS.

O diagnóstico diferencial que nunca deve sair do horizonte é o oncológico: linfoma e leucemia aguda podem abrir com febre, adenopatias e alterações do hemograma. Adenopatia persistente, sintomas B, citopenias ou linfocitose atípica prolongada obrigam a reavaliar.

A complicação que define a gestão: rutura esplénica

É rara — as séries situam-na consistentemente abaixo de 0,5% dos casos de mononucleose infeciosa — mas é potencialmente fatal e é a razão de toda a restrição de atividade descrita na secção anterior.

Características essenciais:

• Concentra-se nas primeiras três semanas de doença, período de maior distensão capsular;
• Pode ser traumática (desporto de contacto, queda, mesmo trauma banal) ou espontânea, sem evento identificável — em séries de casos, uma proporção substancial não tem trauma reconhecido;
• Pode ocorrer sem esplenomegalia clinicamente detetável, o que reforça a inutilidade de basear a decisão só na palpação.

Apresentação clínica a reconhecer: dor abdominal no quadrante superior esquerdo, muitas vezes de início súbito, com dor referida ao ombro esquerdo (sinal de Kehr) por irritação diafragmática, associada a hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. É uma emergência cirúrgica.

Abordagem: acessos venosos de grande calibre, reanimação com fluidos e hemoderivados, tipagem e provas cruzadas urgentes. Se o doente estiver hemodinamicamente estável, tomografia computorizada abdominal com contraste caracteriza a lesão; se estiver instável, ecografia à cabeceira (FAST) e laparotomia sem atraso. Sempre que tecnicamente possível, privilegia-se a preservação esplénica (esplenorrafia, esplenectomia parcial ou embolização arterial), pelo risco vitalício de sépsis fulminante pós-esplenectomia por germes capsulados. Se a esplenectomia for inevitável, o doente entra num programa de prevenção com três componentes, não apenas vacinal: (1) vacinação contra pneumococo, meningococo ACWY e B, Haemophilus influenzae tipo b e gripe anual, administrada idealmente ≥14 dias após a esplenectomia quando esta foi urgente (a resposta imunitária é inferior se dada antes desse intervalo), com reforços programados; (2) antibioprofilaxia oral diária — em Portugal, na ausência de penicilina V comercializada, amoxicilina em dose profilática — pelo menos nos 2 primeiros anos, até aos 16 anos na criança, e vitalícia no imunodeprimido ou em quem já teve sépsis pós-esplenectomia; (3) antibiótico de emergência em casa (amoxicilina + ácido clavulânico ou equivalente), com instrução escrita para o iniciar imediatamente perante qualquer febre e recorrer ao hospital, mais cartão ou pulseira de asplenia. Acrescem profilaxia antipalúdica rigorosa em viagem e cuidado com mordeduras de animais (Capnocytophaga canimorsus).

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Obstrução da via aérea superior

A hipertrofia do tecido linfoide de Waldeyer — amígdalas e adenoides — pode chegar a comprometer a via aérea. Sinais de alarme: estridor, voz abafada («batata quente»), incapacidade de deglutir a própria saliva, tiragem, ortopneia, agitação.

É uma das poucas indicações formais para corticoterapia sistémica na mononucleose. Requer internamento e vigilância apertada, hidratação endovenosa, posicionamento com cabeceira elevada e, em casos refratários, envolvimento de otorrinolaringologia e anestesiologia para abordagem da via aérea. É mais frequente em crianças e adolescentes, e é a complicação que mais frequentemente motiva internamento.

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Complicações hematológicas

Anemia hemolítica autoimune

Mediada por crioaglutininas, tipicamente anti-i (o antigénio i é expresso nos eritrócitos, e o EBV induz uma resposta B policlonal que gera estes autoanticorpos). Surge habitualmente na segunda a terceira semanas, é geralmente ligeira e autolimitada. O teste de antiglobulina direta (Coombs) é positivo, tipicamente para C3d. Nos casos graves, os corticoides são indicação aceite; o aquecimento e a evicção do frio são medidas de suporte relevantes na doença por crioaglutininas.

Trombocitopenia

Comum e habitualmente ligeira (plaquetas tipicamente entre 100 e 140 ×10⁹/L; descidas abaixo das 100 ×10⁹/L ocorrem apenas numa minoria dos doentes), transitória, sem repercussão clínica. Formas graves com hemorragia são raras e configuram indicação para corticoide, eventualmente com imunoglobulina endovenosa.

Neutropenia

Frequente, ligeira e transitória, geralmente sem consequência infeciosa. Neutropenia grave e prolongada é atípica e deve fazer reconsiderar o diagnóstico (nomeadamente leucemia).

Aplasia e outras

Aplasia eritroide pura e anemia aplásica associadas ao EBV estão descritas, mas são raras.

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Complicações hepáticas

A hepatite ligeira é a regra, não a complicação — a maioria dos doentes tem transaminases elevadas. A icterícia ocorre numa minoria. A falência hepática aguda é rara, mas está descrita, sobretudo em doentes com defeitos imunitários subjacentes (nomeadamente a síndrome linfoproliferativa ligada ao X, ou doença de Duncan). Colestase e hepatite prolongada são mais características do CMV.

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Complicações neurológicas

Ocorrem numa minoria de doentes, mas têm relevância desproporcionada porque podem ser a apresentação inicial, antes ou sem faringite evidente:

• Meningite asséptica;
• Encefalite (incluindo cerebelite, com ataxia, particularmente na criança);
• Síndrome de Guillain-Barré;
• Paralisia facial periférica e outras neuropatias cranianas;
• Mielite transversa;
• Síndrome de Alice no País das Maravilhas — distorção da perceção do tamanho e forma dos objetos e do próprio corpo (metamorfopsias, micropsia, macropsia), classicamente associada à infeção por EBV na criança. É uma associação clássica e um item de exame reconhecível.

O prognóstico é globalmente favorável na maioria dos casos, com recuperação ao longo de semanas.

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Complicações cardíacas

Miocardite e pericardite são raras. A miocardite é uma das indicações restritas para corticoide. Deve suspeitar-se perante dor torácica, dispneia desproporcionada, alterações eletrocardiográficas ou elevação de troponina.

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Fadiga prolongada pós-infeciosa

Uma proporção não desprezível de doentes mantém astenia, dificuldade de concentração e intolerância ao esforço durante semanas a meses após a resolução do quadro agudo. É uma queixa real, com impacto funcional (escolar, laboral, desportivo) e que não corresponde a persistência de infeção ativa — não há indicação para repetir serologias nem para tratar. A abordagem é explicativa e de reabilitação gradual da atividade. A forma de comunicar isto ao doente é discutida na secção de situações especiais.

Deve distinguir-se esta fadiga pós-infeciosa da doença crónica ativa por EBV, entidade rara e distinta, com replicação vírica persistente demonstrável, sintomas prolongados por mais de três meses e evolução potencialmente grave.

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Complicações no imunodeprimido e no feto

• CMV no imunodeprimido: doença de órgão — retinite, colite, esofagite, pneumonite, hepatite, encefalite. Requer terapêutica antivírica dirigida (ver capítulo de imunossupressão);
• CMV congénito: a causa infeciosa não genética mais frequente de surdez neurossensorial na criança, com possível microcefalia, calcificações periventriculares e coriorretinite;
• Toxoplasmose no imunodeprimido: encefalite com lesões captantes em anel, sobretudo em imunodepressão celular avançada;
• Toxoplasmose congénita: coriorretinite, calcificações intracranianas difusas e hidrocefalia (a tríade clássica de Sabin).

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Linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH)

O EBV é o desencadeante infecioso mais frequentemente implicado na HLH secundária. É uma síndrome de hiperinflamação, com mortalidade elevada se não reconhecida. Suspeitar perante:

• Febre persistente que não cede;
• Citopenias em duas ou mais linhagens;
• Esplenomegalia;
• Ferritina muito elevada (valores da ordem dos milhares);
• Hipertrigliceridemia e/ou hipofibrinogenemia;
• Hemofagocitose na medula óssea, baço ou gânglio.

É o quadro em que uma «mononucleose que não melhora» se torna uma emergência hematológica. Deve ser referenciada com urgência.

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Doenças associadas ao EBV a longo prazo

O EBV está epidemiologicamente associado a várias neoplasias e a uma doença autoimune:

É importante não exagerar a inferência causal: estas são associações de força variável, com mecanismos mais bem estabelecidos nuns casos (DLPT) do que noutros (esclerose múltipla). Nenhuma delas justifica vigilância específica após uma mononucleose banal, e o doente não deve sair da consulta com a ideia de que teve uma infeção que lhe vai causar cancro ou esclerose múltipla.

A grávida — toxoplasmose e CMV

É a situação especial com maior consequência. Uma síndrome mononucleosídica numa grávida deixa de ser um problema autolimitado e passa a ser um problema de risco fetal. O EBV não tem risco fetal relevante estabelecido; os agentes que importam são o Toxoplasma e o CMV.

Toxoplasmose

O princípio que estrutura tudo: o risco de transmissão vertical aumenta com a idade gestacional, mas a gravidade da doença fetal diminui. Infeção no primeiro trimestre transmite-se menos, mas quando se transmite causa doença grave (coriorretinite, calcificações intracranianas difusas, hidrocefalia); infeção no terceiro trimestre transmite-se com muito maior frequência, mas com doença mais frequentemente subclínica ao nascimento — o que não é benigno, porque a coriorretinite pode manifestar-se anos depois.

Rastreio em Portugal: a serologia de toxoplasmose faz parte da vigilância da gravidez de baixo risco — IgG e IgM anti-Toxoplasma no 1.º trimestre (antes das 13 semanas) em todas as grávidas sem imunidade documentada; IgG positiva com IgM negativa significa imunidade e dispensa repetição; nas seronegativas repete-se a serologia em cada trimestre, porque é a seroconversão documentada que desencadeia a espiramicina e a investigação fetal em tempo útil. É também esta vigilância que identifica a quem se dirige o aconselhamento preventivo descrito adiante.

Diagnóstico e datação: a IgM anti-Toxoplasma pode persistir positiva durante mais de um ano, pelo que uma IgM positiva não significa infeção recente. O exame que resolve a dúvida é a avidez de IgG: uma avidez elevada torna improvável uma infeção adquirida nas últimas semanas a meses (o limiar depende do ensaio, tipicamente na ordem das 12 a 16 semanas). Assim, avidez alta numa amostra do primeiro trimestre é tranquilizadora, porque situa a infeção antes da conceção. Perante resultados equívocos, confirmar em laboratório de referência — em Portugal, o Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) — antes de qualquer decisão terapêutica ou de interrupção.

Prevenção primária — o aconselhamento a dar a toda a grávida seronegativa:

• Carne bem cozinhada; evitar carne crua, mal passada, fumada ou curada;
• Lavar bem fruta e legumes; lavar mãos, tábuas e utensílios após manipular carne crua;
• Luvas na jardinagem e lavagem das mãos depois;
• Não manipular a caixa de areia do gato (delegar a outra pessoa; se inevitável, luvas e mudança diária, já que os oocistos precisam de dias para esporular);
• Evitar água não tratada.

CMV

O CMV congénito é a causa infeciosa não genética mais frequente de surdez neurossensorial infantil. A primo-infeção materna acarreta risco de transmissão superior à reativação ou reinfeção, embora estas também possam transmitir.

O rastreio serológico universal de CMV na gravidez não é consensual e não faz parte da prática recomendada em muitos contextos, por razões de organização de cuidados, custo-efetividade e dificuldade de interpretação serológica. O argumento clássico da «ausência de intervenção eficaz», porém, deixou de ser válido: perante primo-infeção materna periconcecional ou do 1.º trimestre documentada, o valaciclovir em alta dose (8 g/dia) reduziu a transmissão vertical em ensaio aleatorizado, duplamente cego e controlado por placebo (redução na ordem dos 70%), e o consenso europeu ECCI de 2024 recomenda o diagnóstico serológico materno precoce e o valaciclovir para prevenir a transmissão — o que tem reforçado o argumento a favor do rastreio no 1.º trimestre em vários países europeus. Por isso, a intervenção com maior retorno é a prevenção primária, e a mensagem-chave é frequentemente esquecida: a fonte principal de CMV para a grávida são as crianças pequenas, que excretam vírus na urina e na saliva durante meses. Aconselhar:

• Higiene das mãos rigorosa após mudar fraldas, limpar secreções nasais ou dar banho a crianças com menos de 3 anos;
• Não partilhar talheres, copos, chupetas nem alimentos com crianças pequenas;
• Evitar beijar crianças pequenas na boca ou na cara junto à boca.

É um aconselhamento particularmente relevante para grávidas com filhos pequenos e para profissionais de creches e infantários.

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Imunodeprimido e transplantado

Nestes doentes, a síndrome mononucleosídica muda de significado e de gestão:

• A serologia perde utilidade para o diagnóstico de doença ativa por CMV. O que se usa é a PCR quantitativa (carga viral) ou a antigenémia pp65, e é a carga viral que orienta o tratamento pré-emptivo;
• A doença de órgão por CMV — retinite, colite, esofagite, pneumonite, hepatite, encefalite — é a manifestação a temer;
• A doença linfoproliferativa pós-transplante (DLPT), mediada pelo EBV, tem risco máximo na combinação dador seropositivo / recetor seronegativo (D+/R−), tipicamente em recetores pediátricos, e nos primeiros meses após transplante, período de imunossupressão mais intensa. Apresenta-se com febre, adenopatias, síndrome tipo mononucleose ou massa em órgão, e a redução da imunossupressão é o primeiro passo terapêutico;
• Toxoplasmose em imunodepressão celular avançada dá encefalite com lesões captantes em anel.

O detalhe da profilaxia, monitorização e tratamento nestes doentes está no capítulo de imunossupressão deste lote.

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A criança pequena

Duas particularidades a reter:

1. A infeção primária por EBV na criança pequena é frequentemente assintomática ou atípica — pode manifestar-se apenas como febre, exantema ou infeção respiratória alta inespecífica, sem o quadro clássico. É por isso que a maioria das pessoas está infetada muito antes de alguma vez ter tido «mononucleose»;
2. Os anticorpos heterófilos são pouco fiáveis abaixo dos 4 anos — a criança pequena frequentemente não produz resposta heterófila detetável. Nesta faixa etária, se se quer diagnóstico, pede-se serologia específica de EBV (VCA IgM, VCA IgG, EBNA) e não Monospot.

A hipertrofia amigdalina com obstrução da via aérea é também proporcionalmente mais frequente na criança e no adolescente.

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O atleta e o regresso à atividade

É uma situação prática recorrente, sobretudo em contexto escolar e universitário. As regras já enunciadas, aplicadas ao atleta:

• Sem esforço intenso durante pelo menos 3 semanas desde o início dos sintomas;
• Desportos de contacto e colisão apenas a partir das 4 semanas, e só se assintomático, afebril e sem esplenomegalia palpável;
• Retorno progressivo, começando por atividade aeróbia ligeira sem contacto e aumentando conforme a tolerância;
• A ecografia esplénica de rotina não é obrigatória; pode ser ponderada em atletas de competição ou em decisões difíceis, mas a interpretação é limitada pela variabilidade do tamanho esplénico com a estatura;
• Instruções de alarme explícitas ao atleta e, quando aplicável, à equipa técnica: dor no quadrante superior esquerdo, dor no ombro esquerdo, tonturas ou síncope → urgência imediata;
• A astenia residual é frequentemente o fator limitante real do desempenho, mesmo depois de ultrapassado o risco esplénico. Deve ser antecipada, para evitar frustração e retornos precipitados.

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Dador de sangue e de órgãos

• Dádiva de sangue: doente com infeção aguda deve ser diferido, segundo os critérios de seleção de dadores do Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST), que definem o período de suspensão temporária após doença infeciosa aguda; o dador deve declarar a doença recente;
• Transplantação: o estado serológico para CMV do dador e do recetor é um determinante central da estratificação de risco e da estratégia de profilaxia — a combinação D+/R− é a de maior risco de doença por CMV. O mesmo raciocínio se aplica ao EBV para o risco de DLPT. A tipagem serológica pré-transplante é, por isso, obrigatória.

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A síndrome de fadiga pós-infeciosa e como a comunicar

Uma proporção de doentes mantém astenia, dificuldade de concentração e intolerância ao esforço durante semanas a meses. A comunicação é ela própria a intervenção terapêutica. Princípios:

• Validar: os sintomas são reais e reconhecidos, não «psicológicos» nem imaginados;
• Explicar que não corresponde a infeção ativa: o vírus não está a causar dano continuado; o organismo está em recuperação de uma resposta imunitária intensa;
• Não repetir serologias — os anticorpos IgG e o EBNA vão permanecer positivos para a vida, e repetir só gera ansiedade e interpretações erradas;
• Retomar atividade de forma gradual e progressiva, com aumentos pequenos e sustentáveis, evitando ciclos de esforço excessivo seguido de colapso;
• Dar um horizonte temporal e marcar reavaliação, com critérios de alarme claros (febre que regressa, perda ponderal, suores noturnos, adenopatia que cresce);
• Adaptar as exigências escolares, laborais ou desportivas de forma temporária e explícita, com declaração se necessário.

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O diferencial oncológico e quando biopsar

A questão que fecha o capítulo é a mesma que o atravessa: quando parar de assumir infeção.

Critérios que devem levar a reavaliação e a considerar biópsia ganglionar:

• Adenopatia persistente para além de 4 a 6 semanas ou em crescimento progressivo;
• Gânglio duro, aderente aos planos, indolor, com mais de 2 cm;
• Localização supraclavicular (alto valor preditivo de malignidade em qualquer idade) ou adenopatia generalizada persistente;
• Sintomas B: febre persistente, suores noturnos abundantes, perda ponderal não intencional;
• Citopenias progressivas, presença de blastos ou linfocitose atípica que não resolve;
• Esplenomegalia que não regride no tempo esperado;
• Elevação marcada da LDH.

Quando se decide biopsar, a regra é a biópsia excisional do gânglio inteiro — a arquitetura ganglionar é indispensável ao diagnóstico e à classificação dos linfomas, e a citologia aspirativa é frequentemente insuficiente. A seleção do gânglio (evitar inguinais, preferir o maior e mais central acessível) e a abordagem sistemática do doente com adenopatias estão detalhadas no capítulo de hematologia sobre adenopatias e esplenomegalia.