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Sífilis

Matriz PNA:D · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão

Atualizado em 29 de setembro de 2026 · 12 perguntas neste tema

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Em resumo

A sífilis é a infeção pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta que só infeta o ser humano, não se cultiva na prática clínica e não criou resistência à penicilina. Transmite-se quase sempre por contacto sexual com uma lesão húmida, mas também da mãe para o feto e, raramente, por transfusão ou transplante. Na Europa voltou a crescer e duplicou numa década, sobretudo em homens que têm sexo com homens.

A doença avança por estádios. A primária é o cancro duro, uma úlcera indolor e endurecida que cura sozinha em semanas; a secundária é a disseminação, com exantema que atinge as palmas e as plantas, lesões das mucosas e adenopatias; a latente só se vê na serologia; e a terciária, rara hoje, dá gomas e aortite anos depois. O sistema nervoso central pode ser invadido logo nas primeiras semanas, e por isso a neurossífilis, a sífilis ocular e a ótica aparecem em qualquer estádio.

O diagnóstico é serológico e assenta em dois tipos de teste: os não treponémicos, quantitativos, que medem a atividade e descem com a cura, e os treponémicos, que confirmam a infeção e ficam positivos para a vida. O tratamento é a penicilina G, com a dose e a via ditadas pelo estádio: uma injeção de benzatina na sífilis precoce, três semanais na tardia ou de duração indeterminada, e penicilina endovenosa quando há envolvimento neurológico, ocular ou ótico, porque a benzatina não atinge o líquido cefalorraquidiano em níveis que matem o treponema.

O que não se pode falhar: perguntar sempre por queixas neurológicas, visuais e auditivas, porque são elas que mudam a via do tratamento; rastrear todas as grávidas, porque a sífilis congénita é inteiramente evitável e só a penicilina trata o feto; e não confundir a reação de Jarisch-Herxheimer, uma febre nas primeiras horas depois da primeira dose, com alergia à penicilina.

Infeção sistémica crónica pelo Treponema pallidum subespécie pallidum, com períodos de doença ativa separados por períodos sem sintomas (latência).
O único hospedeiro natural é o ser humano. A infeção não confere imunidade protetora, pelo que a reinfeção é possível e frequente em quem mantém o risco.

Transmissão

Quase sempre sexual, por contacto com lesões infeciosas: cancro, placas mucosas, lesões húmidas do exantema, condilomas planos.
Risco de transmissão de cerca de 30% por ato sexual a partir de uma lesão primária.
Vertical, através da placenta, em qualquer estádio da infeção materna e em qualquer momento da gravidez.
Raramente por transfusão, transplante de órgão ou inoculação acidental.
A infeciosidade sexual concentra-se no primeiro ano (primária, secundária e latente precoce).

Classificação

estádio	definição
Primária	cancro no local de inoculação, com adenopatia regional
Secundária	disseminação: lesões mucocutâneas, adenopatias generalizadas, envolvimento sistémico
Latente precoce	serologia positiva, sem sinais, com infeção adquirida há menos de 1 ano
Latente tardia ou de duração indeterminada	serologia positiva, sem sinais, infeção há mais de 1 ano ou sem data conhecida
Terciária	gomas, sífilis cardiovascular e neurossífilis tardia

Para o tratamento conta a divisão em precoce (primária, secundária e latente precoce, adquirida há menos de 1 ano) e tardia (latente tardia, de duração indeterminada e terciária). É a definição europeia; a Organização Mundial da Saúde usa o corte dos 2 anos.
A latente só é precoce se houver prova de que a infeção tem menos de 1 ano: serologia negativa nos 12 meses anteriores, subida do título não treponémico de quatro vezes ou mais nesse período, ou sintomas inequívocos no próprio ou num parceiro no último ano. Sem essa prova, é de duração indeterminada.

Epidemiologia

Na União Europeia e no Espaço Económico Europeu foram notificados 41 051 casos confirmados em 2023, uma taxa de 9,9 por 100 000 habitantes, o dobro de 2014.
Taxa sete vezes maior nos homens, máxima entre os 25 e os 34 anos; 72% dos casos com via de transmissão conhecida em homens que têm sexo com homens.
A coinfeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) é frequente: as populações de risco são as mesmas, e a sífilis, como as outras úlceras genitais, facilita a aquisição e a transmissão do VIH.
Em Portugal é doença de notificação obrigatória, com duas entradas próprias: «sífilis congénita» e «sífilis, excluindo sífilis congénita».

O agente

Espiroqueta fina e móvel, com flagelos no espaço periplasmático e uma membrana externa rica em lípidos.
Metabolismo muito limitado e divisão lenta, com um tempo de geração de cerca de 30 horas. Por isso a penicilina tem de manter níveis treponemicidas durante vários dias e não basta uma concentração alta por pouco tempo.

Da inoculação à latência

Atravessa a mucosa intacta ou pequenas abrasões da pele e, em horas, chega aos linfáticos e ao sangue: a infeção é sistémica antes de haver cancro.
Incubação mediana de cerca de 3 semanas, com extremos de 10 a 90 dias; quanto maior o inóculo, mais curta.
O cancro resulta de um infiltrado perivascular de linfócitos, plasmócitos e macrófagos, com endarterite dos pequenos vasos. Os macrófagos ativados acabam por eliminar os treponemas locais e a úlcera cura sozinha, mas a infeção continua.
A secundária aparece apesar da resposta imune, graças à variação antigénica das proteínas de superfície (a família TprK).
Na latência, o treponema persiste e pode semear o sangue de forma intermitente: a grávida com sífilis latente pode infetar o feto, e o dador com sífilis latente pode transmitir por transfusão ou transplante.

Sistema nervoso central

A invasão do sistema nervoso é precoce, nas primeiras semanas, e o líquido cefalorraquidiano está alterado em até 40% dos doentes com sífilis primária ou secundária não tratada, a maioria sem sintomas.
A neurossífilis é, por isso, um contínuo: invasão precoce, envolvimento assintomático durante meses ou anos, e em alguns doentes manifestações precoces (meníngeas e meningovasculares) ou tardias (parenquimatosas).

Lesões tardias

Na era pré-antibiótica, cerca de um terço dos doentes não tratados chegava à terciária.
A sífilis cardiovascular nasce da endarterite obliterante dos vasa vasorum da aorta ascendente, que enfraquece a parede.
A goma é uma inflamação granulomatosa com necrose central, também por endarterite.

Sífilis congénita

A passagem transplacentária acontece em qualquer momento, mas a lesão fetal depende da resposta imune do próprio feto, que só amadurece depois do quarto mês. Por isso o tratamento da mãe antes das 16 semanas previne a lesão fetal.

Primária

Cancro duro: pápula que ulcera, habitualmente única, indolor, de base limpa e bordo endurecido, com consistência cartilaginosa à palpação.
Localização genital, anal, retal, oral ou cervical. No colo do útero, no reto e na boca passa facilmente despercebido, e por isso a primária fica por reconhecer mais vezes nas mulheres e nos homens que têm sexo com homens.
Cancros atípicos são frequentes: múltiplos, dolorosos ou profundos. Qualquer úlcera anogenital é sífilis até prova em contrário.
Adenopatia regional (inguinal, muitas vezes bilateral) na primeira semana: firme, indolor, sem supuração.
O cancro cura em 4 a 6 semanas (entre 2 e 12) sem tratamento; a adenopatia pode persistir meses.

Secundária

Surge cerca de 6 a 12 semanas depois da infeção, e pode encontrar ainda o cancro a cicatrizar.
Exantema não pruriginoso, simétrico, primeiro macular rosado no tronco e nos membros, depois papuloso, com atingimento típico das palmas e plantas. Pode ser discreto e passar despercebido ao próprio doente.
Condilomas planos nas pregas húmidas (períneo, vulva, escroto), em cerca de 10%: pápulas largas, húmidas, acinzentadas e muito infeciosas.
Placas mucosas orais ou genitais, em 10 a 15%: erosões indolores, prateadas, com halo vermelho.
Alopecia em clareira do couro cabeludo, das sobrancelhas ou da barba, em até 5%.
Adenopatias generalizadas indolores em cerca de 85%, febre, mal-estar, odinofagia e cefaleias.
Menos vezes: hepatite (alteração das provas hepáticas em até um quarto), síndrome nefrótica por imunocomplexos, gastrite ou proctite, artrite e periostite.
Resolve sozinha em 1 a 6 meses, e até um quarto dos doentes não tratados tinha recidivas mucocutâneas no primeiro ano.

Latente

Serologia positiva, exame normal. Descobre-se no rastreio, na investigação de um contacto ou no parto de uma criança com sífilis congénita.

Neurossífilis, sífilis ocular e ótica

forma	quando	como se apresenta
Meníngea	em regra no primeiro ano, muitas vezes com a secundária	cefaleias, náuseas, rigidez da nuca, paresias de pares cranianos, convulsões, alteração do estado mental
Meningovascular	até 10 anos depois	acidente vascular cerebral isquémico num adulto jovem, sobretudo no território da artéria cerebral média, muitas vezes precedido de semanas de cefaleias, vertigens, insónia e alterações psíquicas
Paralisia geral	cerca de 20 anos depois	alteração da personalidade e do afeto, delírios e alucinações, perda de memória e de juízo crítico, hiperreflexia, disartria
Tabes dorsalis	25 a 30 anos depois	lesão dos cordões posteriores: ataxia sensitiva, dores lancinantes, parestesias, arreflexia, perda da sensibilidade postural, disfunção vesical e sexual, atrofia ótica
Ocular	em qualquer estádio, sobretudo na secundária	uveíte anterior ou posterior, panuveíte, retinite, neurite ótica; pode levar à cegueira
Ótica	em qualquer estádio	hipoacusia neurossensorial, muitas vezes súbita, acufenos, vertigem

A pupila de Argyll Robertson é pequena e irregular, e reage à acomodação mas não à luz. Aparece na tabes e na paralisia geral.
A uveíte que não responde a corticoide tópico é um dos modos típicos de chegar ao diagnóstico de sífilis ocular.

Terciária

Cardiovascular, 10 a 40 anos depois: aortite, insuficiência aórtica, aneurisma sacular da aorta ascendente e estenose dos óstios coronários.
Gomas: lesões granulomatosas, destrutivas e habitualmente solitárias, da pele, do osso, do palato ou do septo nasal (que podem perfurar), e de qualquer órgão.

Deteção direta

A amplificação de ácidos nucleicos (PCR, reação em cadeia da polimerase) no exsudado do cancro ou das lesões húmidas é o método direto preferido, sobretudo em lesões orais e anais, onde há treponemas comensais.
O campo escuro dá resultado imediato, mas é pouco sensível e já não se recomenda por rotina, e não serve na boca nem no ânus.
Positivo confirma; negativo não exclui.

Os dois tipos de serologia

Não treponémicos: o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory, o nome do laboratório que o criou) e o RPR (rapid plasma reagin, reagina plasmática rápida). Detetam anticorpos contra um antigénio de cardiolipina, lecitina e colesterol.
- São quantitativos: dão um título (1:2, 1:8, 1:64) que acompanha a atividade da doença, é habitualmente alto na secundária (muitas vezes acima de 1:32) e desce com o tratamento.
- Servem para seguir a resposta, sempre com o mesmo teste e no mesmo laboratório, porque os títulos de VDRL e de RPR não são comparáveis entre si.
- Positivam 10 a 15 dias depois do cancro.
Treponémicos: o TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay, hemaglutinação), o TPPA (T. pallidum particle agglutination, aglutinação de partículas), o FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption, imunofluorescência indireta com absorção prévia) e os imunoensaios automatizados, EIA (enzimático) e CLIA (por quimioluminescência).
- Detetam anticorpos contra antigénios do próprio treponema e confirmam a infeção.
- Ficam positivos para a vida na maioria dos doentes, mesmo depois da cura. Não distinguem infeção ativa de tratada, e o seu título não serve para seguir o tratamento.
- Positivam 5 a 15 dias depois do cancro, um pouco antes dos não treponémicos.
Nenhuma serologia distingue a sífilis venérea das treponematoses endémicas (bouba, bejel, pinta).

Como se usam

Algoritmo clássico: rastreio com não treponémico e confirmação com treponémico. É o da Norma 037/2011 da Direção-Geral da Saúde para a gravidez: VDRL no primeiro e no terceiro trimestres e, se positivo, confirmação com TPHA ou FTA-ABS.
Algoritmo reverso: rastreio com um treponémico automatizado e, se positivo, não treponémico quantitativo no mesmo soro. É comum nos laboratórios europeus de grande volume. Como os imunoensaios têm falsos positivos, um resultado discordante confirma-se com um segundo treponémico de outro tipo (TPHA ou TPPA).
O título não treponémico colhe-se no primeiro dia de tratamento, como base de comparação.

treponémico	não treponémico	leitura
positivo	positivo	sífilis: definir o estádio e tratar
positivo	negativo	sífilis tratada, primária muito precoce, tardia antiga, ou falso positivo do treponémico. Confirmar com um segundo treponémico; sem tratamento prévio documentado, tratar como latente de duração indeterminada
negativo	positivo	falso positivo biológico, ou primária muito precoce: repetir os dois
negativo	negativo	sem infeção, ou janela serológica

Armadilhas

Janela: todos os testes são negativos antes do cancro e nos primeiros 5 a 15 dias dele. Perante um cancro suspeito com serologia negativa, trata-se logo e repete-se a serologia à 1.ª, 2.ª e 6.ª semanas.
Prozona: com títulos muito altos, sobretudo na secundária, o excesso de anticorpos satura a reação e o não treponémico sai negativo no soro não diluído. Afasta-se com diluições do soro até pelo menos 1:8, de preferência 1:16.
Falsos positivos biológicos dos não treponémicos, quase sempre com títulos baixos, até 1:8: agudos (gravidez, vacinação recente, enfarte, infeções febris como malária, hepatite, varicela ou sarampo) e crónicos (drogas injetáveis, doenças autoimunes como o lúpus e a síndrome antifosfolipídica, infeção pelo VIH, doença hepática crónica, idade avançada). Um treponémico negativo exclui a sífilis.
Falsos positivos dos treponémicos, menos frequentes: doenças autoimunes, doença de Lyme e gravidez.

Avaliação neurológica, ocular e auditiva

Todo o doente com serologia positiva faz exame neurológico, ocular e auditivo dirigido.
Punção lombar está indicada se houver sinais neurológicos, qualquer que seja o estádio, e na sífilis terciária (cardiovascular ou gomosa). Na sífilis precoce sem sintomas não está indicada, com ou sem VIH.
Alguns peritos pedem-na também sem sintomas na falência serológica, no doente com VIH e sífilis tardia com linfócitos CD4 até 350/µL ou título de RPR acima de 1:32, e depois de tratar sífilis tardia com doxiciclina.
Na sífilis ocular isolada, sem défices de pares cranianos, e na ótica isolada com exame neurológico normal, a punção não é necessária antes de tratar: o tratamento é o da neurossífilis de qualquer forma. A fundoscopia faz-se antes da punção.

Líquido cefalorraquidiano

Achados: pleocitose mononuclear (mais de 5 células/µL), proteínas acima de 45 mg/dL e VDRL reativo. Na neurossífilis parenquimatosa as células e as proteínas podem ser normais, e no VIH a pleocitose pode ser do próprio vírus.
O VDRL no líquido é muito específico mas pouco sensível: é positivo em apenas um terço a metade das neurossífilis. Positivo confirma; negativo não exclui. O RPR não o substitui no líquido.
O treponémico no líquido (FTA-ABS, TPHA ou TPPA) é o inverso: positivo não confirma, porque os anticorpos passam do soro, mas negativo torna a neurossífilis muito improvável.

Outros exames

VIH: testar todos os doentes com sífilis, e rastrear as restantes infeções sexualmente transmissíveis. Hepatite C se houver fatores de risco; hepatite B com vacinação se não for imune.
Rastrear sífilis em quem tem insuficiência aórtica ou aneurisma da aorta torácica, perda súbita de visão ou de audição sem explicação, ou meningite.

Diagnóstico diferencial

situação	a considerar
Úlcera genital	herpes (vesículas agrupadas, dolorosas, múltiplas), cancro mole (úlcera mole e muito dolorosa, adenopatia supurativa), linfogranuloma venéreo (úlcera fugaz e indolor, adenopatia inguinal que supura), donovanose (úlcera indolor, vermelho-vivo, sem adenopatia verdadeira), trauma, doença de Behçet, neoplasia, toxidermia fixa
Exantema da secundária	pitiríase rosada, eritema multiforme, toxidermia, tinha, sarampo, dermatite seborreica, síndrome retroviral aguda
Condilomas planos	condiloma acuminado

Rastreio

a quem	quando
Grávidas	VDRL no primeiro e no terceiro trimestres (Norma 037/2011 da Direção-Geral da Saúde), com confirmação treponémica se positivo; repetir no parto se houver risco, e testar no parto quem não tiver serologia documentada
Dadores de sangue, de componentes e de órgãos	em cada dádiva
Pessoas com VIH, com hepatite B ou C, ou com outra infeção sexualmente transmissível	no diagnóstico e periodicamente
Homens que têm sexo com homens	pelo menos anual; cada 3 a 6 meses se houver múltiplos parceiros, parceiros anónimos ou outros fatores de risco
Quem faz profilaxia pré-exposição do VIH	cada 3 meses
Trabalhadores do sexo e outras pessoas com comportamentos de alto risco	periódico

Nenhum recém-nascido deve ter alta sem que se conheça o estado serológico da mãe em pelo menos um momento da gravidez.

Contactos sexuais

Cerca de metade (46 a 60%) dos contactos rastreados de um caso precoce estão infetados, e cerca de 30% dos contactos sem sintomas observados no primeiro mês estão em incubação.
Até que data se procuram: 3 meses mais a duração dos sintomas na primária; 6 meses mais a duração dos sintomas na secundária; 1 ano na latente precoce. Na secundária com recidivas e na latente precoce pode ser preciso recuar até 2 anos, e na tardia mais ainda, conforme a história.
Regra dos 90 dias: quem teve contacto nos 90 dias anteriores ao diagnóstico de um caso precoce trata-se de imediato como sífilis precoce, mesmo com serologia negativa, porque pode estar em incubação. Com contacto há mais de 90 dias, trata-se já se a serologia não estiver disponível ou o seguimento for incerto; se não, trata-se conforme o resultado.
Contactos não tratados fazem serologia na primeira visita, às 6 semanas e aos 3 a 6 meses.

Proteção individual

O preservativo reduz o risco mas não o elimina, porque as lesões fora da área coberta também transmitem.
Evitar relações sexuais até as lesões cicatrizarem e o tratamento estar feito, incluindo o dos parceiros.
Não há vacina, e ter tido sífilis não protege de uma nova infeção.

Doxiciclina depois da exposição

Doxiciclina 200 mg em toma única, o mais cedo possível e até 72 horas depois de sexo oral, vaginal ou anal, com o máximo de 200 mg em 24 horas. Reduziu em cerca de 70% as novas sífilis e clamídias, e em cerca de 50% as gonorreias.
Recomendada nos Estados Unidos desde 2024 a homens que têm sexo com homens e mulheres transgénero com pelo menos uma infeção sexualmente transmissível bacteriana nos 12 meses anteriores. A orientação europeia de 2020 considerou a evidência insuficiente para a recomendar, pelo risco de resistência às tetraciclinas.
Não se usa na gravidez.

Sífilis congénita

É inteiramente evitável pelo rastreio universal e pelo tratamento com penicilina, e é a intervenção de saúde pública com mais impacto no tema.

Penicilina G, a dose ditada pelo estádio

estádio	primeira linha	se não houver benzatina
Precoce: primária, secundária, latente com menos de 1 ano	benzatina 2,4 milhões de unidades IM, dose única	procaína 600 000 unidades IM por dia, 10 a 14 dias
Latente tardia, de duração indeterminada, cardiovascular, gomosa	benzatina 2,4 milhões de unidades IM, semanal, 3 doses (dias 1, 8 e 15)	procaína 600 000 unidades IM por dia, 17 a 21 dias
Neurossífilis, sífilis ocular e ótica	penicilina G cristalina 18 a 24 milhões de unidades por dia EV, 3 a 4 milhões de 4 em 4 horas ou em perfusão contínua, 10 a 14 dias	procaína 1,2 a 2,4 milhões de unidades IM por dia com probenecida 500 mg 4 vezes por dia, ambas 10 a 14 dias; ou ceftriaxona 1 a 2 g EV por dia, 10 a 14 dias

O treponema é muito sensível à penicilina e nunca se documentou resistência. Como se divide devagar, a penicilina tem de manter níveis treponemicidas durante pelo menos 7 a 10 dias, e mais nas infeções antigas: a benzatina fá-lo no sangue até cerca de 21 dias.
A benzatina não atinge níveis treponemicidas no líquido cefalorraquidiano, e por isso nunca trata a neurossífilis, a sífilis ocular nem a ótica.
A sífilis ocular e a ótica tratam-se como neurossífilis, sem esperar pela punção lombar.
Na sífilis cardiovascular e na neurossífilis parenquimatosa, a penicilina trava a progressão mas não reverte a lesão instalada.
A penicilina benzatínica existe em Portugal em apresentações de 1,2 e de 2,4 milhões de unidades; a dose de 2,4 milhões pode dar-se numa só injeção ou em duas de 1,2, uma em cada nádega. Já houve ruturas de fornecimento, como noutros países europeus, e é nessas alturas que entra a procaína.

Como se administra

Por via intramuscular profunda, nunca por via endovenosa. Substituir parte do diluente por lidocaína a 1% sem adrenalina reduz a dor, quando a apresentação o permite.
Num local com meios para tratar a anafilaxia, e o doente fica 30 minutos em observação.
Doses falhadas no esquema de três semanas: o intervalo ideal é de 7 a 9 dias, e até 10 a 14 dias pode ser aceitável fora da gravidez. Na grávida, um intervalo acima de 9 dias obriga a recomeçar o esquema.

Alergia à penicilina

Rever sempre o rótulo, porque muitos doentes rotulados como alérgicos toleram a penicilina.
Sífilis precoce: doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas (ou 200 mg uma vez por dia), 14 dias. Alternativa: ceftriaxona 1 g por dia, 10 dias, que também serve para quem tem distúrbios da coagulação e não pode levar injeções intramusculares.
Sífilis tardia: doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas, 28 dias. A evidência é fraca, e muitos preferem dessensibilizar.
Neurossífilis, ocular e ótica: dessensibilizar e tratar com penicilina. A ceftriaxona 1 a 2 g por dia, 10 a 14 dias, é a alternativa.
Grávida: dessensibilização obrigatória, em articulação com a imunoalergologia, porque nenhuma alternativa trata o feto de forma fiável.
A ceftriaxona tem pouca reatividade cruzada com a penicilina, mas está contraindicada em quem teve anafilaxia à penicilina.
Azitromicina não se usa em nenhum estádio: as estirpes com mutações de resistência aos macrólidos são a grande maioria nas cidades europeias, americanas e chinesas.
Com doxiciclina, o seguimento serológico tem de estar garantido.

Seguimento

Mesmo teste não treponémico, no mesmo laboratório, comparado com o título do dia 1.
Sífilis precoce: aos 6 e aos 12 meses (a orientação europeia acrescenta 1 e 3 meses). Espera-se uma descida de quatro vezes, ou seja duas diluições (de 1:32 para 1:8), aos 6 meses; cerca de 15% ainda não desceu aos 6 meses e reavalia-se aos 12.
Sífilis tardia: aos 6, 12 e 24 meses. Com títulos iniciais baixos, a descida de quatro vezes muitas vezes não acontece, e só se retrata se o título subir ou se aparecerem sinais.
VIH: aos 3, 6, 9, 12 e 24 meses.
Neurossífilis: a normalização do título sérico acompanha a do líquido; repetir a punção só em quem não responde ou tem imunodepressão sem terapêutica antirretroviral eficaz.
O treponémico não serve para o seguimento, porque fica positivo.

cenário	como se reconhece	o que fazer
Resposta adequada	descida de quatro vezes em 6 a 12 meses na precoce	vigiar até negativar ou estabilizar
Serofast	título baixo que estabiliza (até 1:4) depois da descida, sem sintomas nem nova exposição	considerar tratado e vigiar; não retratar
Falência serológica	sem descida de quatro vezes aos 6 a 12 meses na precoce, ou sinais que persistem	excluir reinfeção, testar VIH, exame neurológico; punção lombar se houver sinais neurológicos, a considerar nos restantes; retratar com benzatina 3 doses semanais, ou como neurossífilis se o líquido estiver alterado
Reinfeção ou recidiva	subida de quatro vezes ou mais, mantida para lá de 2 semanas	tratar conforme o estádio, rastrear de novo os parceiros

Reação de Jarisch-Herxheimer

Febre, calafrios, cefaleias, mialgias, taquicardia e às vezes hipotensão ligeira, com agravamento transitório do exantema, nas primeiras 24 horas depois da primeira dose de qualquer tratamento (em regra nas primeiras horas).
Deve-se às lipoproteínas libertadas pelos treponemas que morrem. É mais frequente na sífilis precoce, sobretudo na secundária, e rara na tardia.
Resolve em 12 a 24 horas. Trata-se com antipiréticos, e o doente deve ser avisado antes da injeção.
Não é alergia à penicilina: não se suspende o tratamento nem se regista alergia no processo.
Pode ser grave quando há envolvimento de estruturas críticas (óstios coronários, laringe, sistema nervoso). Com envolvimento cardiovascular ou neurológico, incluindo a neurite ótica, trata-se em internamento, e a prednisolona 20 a 60 mg por dia durante 3 dias, começando 24 horas antes da penicilina, previne a febre.

	Jarisch-Herxheimer	anafilaxia
Início	horas depois da injeção	minutos
Sintoma dominante	febre e calafrios	urticária, angioedema, broncospasmo, hipotensão grave
Febre	sim	não
Conduta	antipirético, manter a penicilina	adrenalina intramuscular, e a penicilina fica contraindicada até avaliação imunoalergológica

Outras reações ao tratamento

Reação à procaína (síndrome de Hoigné), por injeção endovenosa inadvertida: medo de morte iminente, alucinações ou convulsões logo depois da injeção, com menos de 20 minutos de duração. Excluir anafilaxia, tranquilizar, e diazepam se houver convulsões.

Sequelas e prognóstico

A sífilis precoce tratada cura sem sequelas, com a benzatina a curar mais de 95% dos casos.
As lesões tardias já instaladas não regridem: a insuficiência aórtica e o aneurisma da aorta ficam, a tabes e a paralisia geral param mas não recuperam, e a cegueira e a surdez da sífilis ocular e ótica podem ser definitivas se o tratamento tardar.
As gomas respondem depressa à penicilina, mas a destruição já feita, como a perfuração do palato ou do septo, é permanente.
A infeção não deixa imunidade: quem mantém o risco reinfeta-se, e a reinfeção é muitas vezes assintomática e só se deteta no rastreio.

Grávida

Risco de infeção fetal de 70 a 100% na sífilis precoce não tratada, muito menor na latente tardia mas nunca nulo. Até 40% das gestações com sífilis não tratada acabam em perda fetal: aborto tardio, morte fetal, hidropisia não imune, parto pré-termo, morte neonatal.
Só a penicilina trata a mãe e o feto, com o regime do estádio. Na sífilis precoce, alguns peritos dão uma segunda dose de benzatina uma semana depois. Na alérgica, dessensibilização. A doxiciclina não se usa, e a azitromicina e a eritromicina não tratam o feto de forma fiável.
O tratamento só conta como adequado para o feto se tiver sido iniciado pelo menos 30 dias antes do parto. Tratar antes das 16 semanas previne a lesão fetal, e antes do terceiro trimestre trata o feto já infetado.
Diagnóstico na segunda metade da gravidez: ecografia fetal. Hepatomegalia, ascite, hidropisia, anemia fetal ou placenta espessada anunciam maior risco de falência.
A reação de Jarisch-Herxheimer na segunda metade da gravidez pode causar contrações, parto pré-termo e sofrimento fetal. Não é razão para adiar o tratamento: a grávida é avisada e procura observação obstétrica se tiver febre, contrações ou menos movimentos fetais.
Seguimento: título não treponémico repetido durante a gravidez e no parto. Uma subida de quatro vezes, mantida para lá de 2 semanas, sugere reinfeção ou falência.

Sífilis congénita

Precoce, nos primeiros 2 anos e muitas vezes entre as 2 e as 10 semanas de vida: rinite muito infeciosa (23%), lesões mucocutâneas (35 a 41%), lesões ósseas como osteocondrite e periostite (61%), com recusa em mexer o membro pela dor (pseudoparalisia), hepatoesplenomegalia (50%), adenopatias, anemia, icterícia e trombocitopenia. A maioria dos recém-nascidos parece saudável ao nascer.
Tardia, depois dos 2 anos: queratite intersticial (entre os 5 e os 25 anos), surdez neurossensorial, dentes de Hutchinson (incisivos superiores espaçados, em cavilha e com um entalhe central), molares em amora, nariz em sela e tíbia em sabre. A queratite, a surdez e os dentes de Hutchinson formam a tríade de Hutchinson.
A serologia do recém-nascido pode ser positiva só pelos anticorpos IgG maternos. A colheita faz-se no sangue do bebé e não no do cordão, e um título não treponémico quatro vezes superior ao da mãe, colhidos ao mesmo tempo, sugere infeção.
Trata-se à nascença se a mãe não foi tratada, foi tratada sem penicilina ou de forma inadequada, foi tratada a menos de 30 dias do parto, ou se o seguimento do bebé for incerto.
Sífilis congénita provada ou muito provável: penicilina G cristalina 50 000 unidades/kg por dose EV, de 12 em 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e de 8 em 8 horas depois, 10 dias no total.

Pessoa com VIH

Os regimes são os mesmos.
Com terapêutica antirretroviral eficaz, a evolução da sífilis precoce é semelhante; sem ela e com linfócitos CD4 baixos, a neurossífilis sintomática e as formas necróticas graves (sífilis maligna) são mais frequentes.
Os títulos descem mais devagar, sem que isso seja falência.
Seguimento mais apertado: 3, 6, 9, 12 e 24 meses.

Criança fora do período neonatal

Sífilis adquirida numa criança obriga a investigar abuso sexual. A dose de benzatina é de 50 000 unidades/kg IM, até à dose do adulto.

Referências

Lukehart SA. Syphilis. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison's principles of internal medicine. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2022. p. 1407-13.
Sexually transmitted infections. In: Cecil essentials of medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. p. 938-43.
Janier M, Unemo M, Dupin N, Tiplica GS, Potočnik M, Patel R. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-88.
Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, Reno H, Workowski KA, Hoover K, et al. CDC clinical guidelines on the use of doxycycline postexposure prophylaxis for bacterial sexually transmitted infection prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8.
Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 037/2011, de 30 de setembro, atualizada a 20 de dezembro de 2013. Exames laboratoriais na gravidez de baixo risco. Lisboa: DGS; 2013.
Gouveia AI, Borges-Costa J. Sífilis na gravidez. Rev Soc Port Dermatol Venereol. 2013;71(4):513-6.
Despacho n.º 1150/2021, de 28 de janeiro. Doenças de notificação obrigatória. Diário da República, 2.ª série. 2021.
European Centre for Disease Prevention and Control. Syphilis. Annual epidemiological report for 2023. Stockholm: ECDC; 2025.

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