Infeciosa›SífilisPublicado (Premium)

Sífilis

Matriz PNA:D · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão

Atualizado em 19 de julho de 2026 · 7 perguntas neste tema

Em resumo

A sífilis é a grande imitadora: uma infeção sistémica por espiroqueta capaz de mimetizar quase toda a medicina, com estádios que se sucedem e se interrompem espontaneamente, e cujo diagnóstico depende quase inteiramente de uma serologia com armadilhas próprias. Está em ressurgimento na Europa e em Portugal, sobretudo em homens que têm sexo com homens (HSH) e em pessoas que vivem com VIH, o que devolveu à prática clínica um diagnóstico que muitos médicos recém-licenciados nunca viram. Na PNA (relevância B) o rendimento concentra-se em quatro pontos: reconhecer o cancro duro e o exantema palmoplantar; interpretar testes treponémicos versus não treponémicos (incluindo prozona, falsos positivos e algoritmo reverso); escolher o regime de penicilina consoante o estádio — sabendo que a benzatina não trata neurossífilis; e prevenir a sífilis congénita através do rastreio pré-natal. Um quinto ponto, muito testado, é distinguir a reação de Jarisch-Herxheimer de alergia à penicilina. As restantes infeções sexualmente transmissíveis e a infeção por VIH têm capítulos próprios; aqui a sífilis desenvolve-se por completo.

O agente e as vias de transmissão

A sífilis é causada por Treponema pallidum subsp. pallidum, uma espiroqueta fina, helicoidal e móvel, que não cresce nos meios de cultura habituais. Este facto tem duas consequências práticas imediatas:

Não existe "cultura para sífilis" a pedir ao laboratório — o diagnóstico assenta na serologia e, em lesões acessíveis, na deteção direta do agente.
Não se fazem testes de sensibilidade a antibióticos de rotina; a penicilina mantém-se universalmente ativa, sem resistência clinicamente relevante documentada em mais de setenta anos de uso.

A superfície do treponema é notoriamente pobre em proteínas expostas ao sistema imunitário (um verdadeiro stealth pathogen), o que explica a evasão imunitária, a capacidade de disseminação hematogénica precoce, a cronicidade e a ausência de imunidade protetora duradoura — a reinfeção é possível e é frequente em populações com alta incidência.

Vias de transmissão:

Sexual (dominante): contacto direto com lesão húmida rica em treponemas — cancro, condilomas planos, placas mucosas. A infeciosidade é máxima na sífilis primária e secundária e cai substancialmente após o primeiro ano de infeção.
Vertical: transplacentária, em qualquer momento da gestação, e por contacto no canal de parto → sífilis congénita.
Transfusional ou por inoculação direta em lesão (acidental, ocupacional) — raras onde há rastreio sistemático de dadores.

Epidemiologia: uma doença em ressurgimento

Depois de décadas de declínio no pós-guerra, a sífilis está em franco aumento na Europa e em Portugal desde o início do século XXI. As notificações crescem sobretudo em:

homens que têm sexo com homens (HSH);
pessoas que vivem com VIH e pessoas sob PrEP — nestes grupos concorrem maior rastreio (mais deteção) e menor utilização consistente de preservativo;
mulheres em idade fértil, o que arrasta consigo o reaparecimento de casos de sífilis congénita — um indicador sentinela de falha do sistema de saúde, porque cada caso significa que houve uma grávida não rastreada ou não tratada a tempo.

O ECDC descreve uma tendência ascendente sustentada na União Europeia, e Portugal está claramente acima da média europeia: a incidência de sífilis é cerca do dobro da média UE/EEE e a taxa de sífilis congénita é várias vezes superior à média europeia, colocando o país entre os poucos Estados-Membros que concentram a maioria dos casos notificados e longe da meta de eliminação da OMS. Entre nós, a sífilis congénita não é um problema histórico — é atual e crescente, o que faz do rastreio pré-natal a intervenção de maior rendimento deste capítulo. Evita decorar números absolutos: o que a PNA testa é o padrão qualitativo (ressurgimento, concentração em HSH e em pessoas com VIH, reaparecimento da forma congénita) e a implicação prática — limiar baixo para pedir serologia.

Os estádios: o esqueleto do capítulo

A história natural da sífilis não tratada é uma sucessão de fases sintomáticas separadas por períodos de latência clínica. Compreender esta arquitetura resolve grande parte das perguntas de exame.

Estádio	Cronologia típica	Manifestações-chave	Infeciosidade
Primária	~3 semanas após a exposição (9-90 dias)	Cancro duro único, indolor, base limpa, bordos elevados e endurecidos; adenopatia regional não dolorosa	Muito alta
Secundária	6 semanas a 6 meses	Exantema maculopapular com palmas e plantas, condilomas planos, placas mucosas, alopecia em clareira, sintomas constitucionais, adenopatias generalizadas	Máxima
Latente precoce	Até 1 ano de infeção	Assintomática; serologia positiva	Ainda transmissível (recidivas mucocutâneas)
Latente tardia (ou de duração indeterminada)	Após 1 ano	Assintomática	Baixa por via sexual; mantém-se a transmissão vertical
Terciária	Anos a décadas (numa minoria dos não tratados)	Aortite com aneurisma da aorta ascendente e insuficiência aórtica; gomas	Não infeciosa
Neurossífilis	Qualquer estádio, incluindo precoce	Meníngea, meningovascular, ocular, ótica; tardias: tabes dorsalis, paralisia geral	Depende do estádio concomitante

Sífilis primária

O cancro duro (protossifiloma) surge no local de inoculação após incubação média de cerca de três semanas. É classicamente único, indolor, de base limpa e não purulenta, com bordos elevados e consistência cartilaginosa, acompanhado de adenopatia regional firme, móvel e não dolorosa. Cura espontaneamente em 3 a 6 semanas mesmo sem tratamento — e é exatamente por isso que passa despercebido.

Armadilha clínica de alto rendimento: a lesão é frequentemente oculta — anal, retal, cervical, vaginal profunda ou orofaríngea. Uma pessoa pode passar toda a sífilis primária sem nunca ver o cancro. A ausência de história de úlcera genital não torna improvável o diagnóstico. Note-se ainda que o cancro pode ser múltiplo ou doloroso quando há coinfeção (por exemplo com herpes) — a semiologia clássica orienta, não decide.

Sífilis secundária

Corresponde à disseminação hematogénica do treponema. É aqui que a sífilis merece o título de grande imitadora:

Exantema maculopapular não pruriginoso, simétrico, com envolvimento característico de palmas e plantas — achado que, num adulto sexualmente ativo, deve fazer pedir serologia de imediato.
Condilomas planos: pápulas húmidas, acinzentadas, em áreas intertriginosas (perianal, vulvar, inguinal) — altamente infeciosos e não confundir com condilomas acuminados (HPV, que são verrucosos e digitiformes).
Placas mucosas orais e genitais, também muito ricas em treponemas.
Alopecia em clareira ("comida pela traça"), difusa ou irregular, reversível.
Sintomas constitucionais: febre baixa, mal-estar, mialgias, adenopatias generalizadas (incluindo epitrocleares, um dado muito sugestivo).
Envolvimento sistémico menos comum mas presente: hepatite sifilítica (com fosfatase alcalina desproporcionadamente elevada), síndrome nefrótica por glomerulonefrite membranosa, uveíte, periostite.

As manifestações secundárias também resolvem espontaneamente, e podem recidivar durante o primeiro ano.

Sífilis latente

Define-se por serologia positiva sem manifestações clínicas. A subdivisão não é académica — tem consequências terapêuticas diretas:

Latente precoce (infeção adquirida há menos de 1 ano, documentada por seroconversão recente, aumento de quatro vezes do título não treponémico, sintomas inequívocos no último ano ou parceiro com sífilis precoce): trata-se com dose única de penicilina benzatina.
Latente tardia ou de duração indeterminada (não é possível documentar que a infeção tem menos de um ano — a situação mais comum na prática): trata-se com três doses semanais.

Regra pragmática: na dúvida, classifica como tardia e trata com três doses.

Sífilis terciária

Ocorre anos a décadas depois, numa minoria dos doentes não tratados. Duas formas clássicas:

Sífilis cardiovascular: aortite por endarterite obliterante dos vasa vasorum da aorta ascendente → dilatação, aneurisma da aorta ascendente, insuficiência aórtica e estenose dos óstios coronários. A calcificação linear da aorta ascendente é a imagem evocada classicamente.
Gomas: lesões granulomatosas destrutivas em pele, osso, fígado ou qualquer órgão.

Neurossífilis — o ponto onde mais se erra

A neurossífilis não é sinónimo de sífilis terciária. O treponema invade o sistema nervoso central precocemente, muitas vezes já nas primeiras semanas, e a neurossífilis pode manifestar-se em qualquer estádio, incluindo na sífilis primária ou secundária. Esta é provavelmente a confusão mais testada de todo o tema.

Formas precoces: meníngea (cefaleia, meningismo, paralisias de nervos cranianos), meningovascular (arterite → AVC isquémico no adulto jovem, tipicamente meses a poucos anos após a infeção), ocular (uveíte, sobretudo posterior, panuveíte, neurite óptica) e ótica (hipoacusia neurossensorial súbita, acufenos, vertigem).
Formas tardias (parenquimatosas, anos a décadas): tabes dorsalis (degenerescência dos cordões posteriores → ataxia sensitiva, marcha talonante, dores lancinantes, arreflexia, pupila de Argyll Robertson — acomoda mas não reage à luz) e paralisia geral (demência progressiva com alterações da personalidade, disartria, tremor).

A sífilis ocular e a ótica são consideradas, para efeitos práticos de tratamento, equivalentes a neurossífilis — ponto de segurança que se desenvolve na secção de gestão.

Nomenclatura usada neste capítulo

Para evitar ambiguidade: usa-se sífilis precoce para o conjunto primária + secundária + latente precoce (< 1 ano), e sífilis tardia para latente tardia, de duração indeterminada e terciária. Esta é a divisão que comanda a escolha do regime terapêutico. A sífilis congénita desenvolve-se na secção de situações especiais.

Métodos diretos: quando a lesão está presente

Embora o diagnóstico seja predominantemente serológico, na presença de lesão húmida ativa (cancro, condiloma plano, placa mucosa) é possível demonstrar o agente:

Microscopia de campo escuro: visualização direta das espiroquetas móveis no exsudado da lesão. Alta especificidade quando positiva, mas disponibilidade muito limitada, requer operador treinado e amostragem imediata. Não é válida em lesões orais ou anorretais por causa dos treponemas comensais.
PCR para T. pallidum no exsudado da lesão: mais sensível e específica, cada vez mais disponível; é hoje o método direto de escolha quando existe.
Imuno-histoquímica em biópsia (útil quando a apresentação é atípica e se biopsou por outro motivo).

Ponto-chave: um método direto positivo confirma o diagnóstico, mas um resultado negativo não o afasta — segue-se sempre para a serologia.

O núcleo técnico: dois tipos de teste serológico

Esta distinção é o que a PNA testa com mais frequência. Não é possível interpretar uma serologia de sífilis sem a dominar. O enquadramento seguido nesta secção — algoritmos tradicional e reverso, arbitragem das discordâncias e interpretação dos títulos — é o das recomendações laboratoriais dedicadas do CDC (Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States, 2024, MMWR Recomm Rep 2024;73(1):1-32), que são hoje a fonte primária nesta matéria.

	Não treponémicos (VDRL, RPR)	Treponémicos (TPHA/TPPA, FTA-ABS, EIA/CLIA)
O que detetam	Anticorpos contra cardiolipina (antigénio lipídico libertado pelo dano tecidual) — não específicos do treponema	Anticorpos dirigidos a antigénios do próprio T. pallidum
Resultado	Quantitativo (título: 1:2, 1:8, 1:64…)	Qualitativo (reativo / não reativo)
Utilidade	Avaliar atividade da doença e resposta ao tratamento; rastreio	Confirmar a infeção
Após tratamento eficaz	Descem e habitualmente negativam	Permanecem positivos para a vida na grande maioria
Falsos positivos	Relativamente frequentes (ver adiante)	Raros (outras treponematoses, algumas doenças autoimunes)

Regra a fixar: o teste treponémico diz "esta pessoa teve contacto com o treponema"; o não treponémico diz "e a doença está — ou esteve — ativa neste momento e com esta intensidade". Só o não treponémico serve para seguir o doente.

Algoritmo tradicional versus algoritmo reverso

Algoritmo tradicional: começa com um teste não treponémico (VDRL ou RPR); se reativo, confirma com um teste treponémico. É barato e prático, mas perde sífilis muito precoce e sífilis tardia com título não treponémico já negativo.

Algoritmo reverso (hoje o mais usado nos laboratórios): começa com um teste treponémico automatizado (EIA/CLIA), de alto débito e fácil de automatizar; se reativo, faz-se um não treponémico quantitativo; se houver discordância, faz-se um segundo teste treponémico diferente (tipicamente TPPA) como árbitro.

Interpretar as combinações

Treponémico	Não treponémico	Interpretação mais provável
Reativo	Reativo (título significativo)	Sífilis — determinar o estádio; tratar
Reativo	Não reativo	Sífilis tratada no passado, sífilis muito precoce, sífilis tardia com título negativado, ou falso positivo treponémico → arbitrar com 2.º teste treponémico e rever história de tratamento
Não reativo	Reativo	Falso positivo biológico do não treponémico (o mais provável) ou sífilis primaríssima → repetir em 2-4 semanas
Não reativo	Não reativo	Sem evidência de sífilis; se exposição de risco muito recente, repetir (janela)

A situação clinicamente mais incómoda é a segunda linha: treponémico reativo com não treponémico não reativo. Se o segundo teste treponémico for também reativo e não houver história documentada de tratamento adequado, a conduta habitual é tratar como sífilis latente de duração indeterminada (três doses semanais).

As quatro armadilhas de alto rendimento

1. Efeito prozona

Quando existe excesso maciço de anticorpos — o cenário típico é a sífilis secundária, e também a grávida e a pessoa com VIH — a reação de floculação do teste não treponémico não ocorre no soro não diluído, porque os anticorpos em excesso saturam os antigénios e impedem a formação da rede de agregação. O resultado é um falso negativo num doente com doença exuberante.

Conduta: perante uma clínica muito sugestiva (exantema palmoplantar, condilomas planos) com VDRL/RPR negativo, pedir explicitamente ao laboratório que repita com diluições seriadas. É um clássico de exame.

2. Falsos positivos biológicos dos testes não treponémicos

Habitualmente com títulos baixos (≤ 1:8). Causas a memorizar:

Gravidez
Doenças autoimunes: lúpus eritematoso sistémico e, muito tipicamente, a síndrome antifosfolipídica (a mesma cardiolipina que dá o VDRL falso positivo é o alvo dos anticorpos anticardiolipina)
Infeções agudas (víricas, incluindo mononucleose; endocardite; malária; lepra (doença de Hansen); tuberculose)
Consumo de drogas por via endovenosa
Idade avançada, neoplasias, vacinação recente

O teste treponémico resolve a dúvida.

3. Janela serológica na sífilis primária muito precoce

No cancro recente, a serologia pode ser negativa — os testes não treponémicos só se tornam reativos cerca de 1 a 4 semanas após o aparecimento da lesão. O FTA-ABS é, dos serológicos, o que positiva mais cedo.

Conduta: perante úlcera genital compatível com serologia negativa, não excluir — fazer método direto se disponível, considerar tratamento empírico e repetir a serologia em 2 a 4 semanas (e novamente às 6 semanas e aos 3 meses se a suspeita for elevada).

4. O treponémico positivo não distingue ativa de tratada

Como permanece reativo para a vida, um TPHA/EIA positivo isolado nunca deve ser lido como "tem sífilis agora". É preciso o título não treponémico e a história de tratamento. Este é o erro mais comum na prática de urgência.

Punção lombar: quando e como interpretar

Não se faz punção lombar a todos os doentes com sífilis. Indicações consensuais (CDC 2021; IUSTI 2020):

Sintomas ou sinais neurológicos (cefaleia persistente, alterações cognitivas, paralisia de nervo craniano, sinais meníngeos, AVC inexplicado no jovem);
Sintomas oculares ou óticos — embora, na prática, a suspeita de sífilis ocular ou ótica obrigue antes de tudo a observação urgente por Oftalmologia/ORL e a iniciar tratamento de neurossífilis, independentemente do resultado do líquido cefalorraquidiano (LCR);
Suspeita de sífilis terciária (cardiovascular ou gomatosa);
Falência serológica ao tratamento (ausência de descida adequada do título).

A infeção por VIH, por si só e com boa reconstituição imunitária, não é hoje indicação automática de punção lombar na ausência de sintomas — mas mantém um limiar de suspeita mais baixo.

Interpretação do LCR

VDRL no LCR: muito específico, pouco sensível. Positivo → confirma neurossífilis. Negativo não a exclui. Esta assimetria é fortemente testada.
Pleocitose linfocítica (habitualmente > 5 células/µL) e hiperproteinorráquia apoiam o diagnóstico; na pessoa com VIH não tratada, a pleocitose ligeira pode ser atribuível ao próprio vírus, o que dificulta a leitura (alguns adotam um limiar mais alto, ~20 células/µL).
FTA-ABS no LCR: espelho do VDRL — muito sensível, pouco específico. Um FTA-ABS negativo no LCR torna a neurossífilis improvável; positivo, isoladamente, vale pouco.

Síntese prática: VDRL positivo no LCR fecha o diagnóstico; um FTA-ABS negativo no LCR torna a neurossífilis menos provável apenas no doente sem sintomas neurológicos, oculares ou óticos. Perante sintomas oculares, óticos ou neurológicos, nenhum resultado do LCR — incluindo um LCR inteiramente normal — permite excluir o diagnóstico nem justifica tratar com benzatina em vez de penicilina G aquosa endovenosa. Nestes doentes o LCR não decide o tratamento.

Rastrear coinfeções

Toda a pessoa com diagnóstico de sífilis deve ser testada para VIH (e repetir aos 3 meses se negativo, dado o risco partilhado) e rastreada para as restantes infeções sexualmente transmissíveis, incluindo hepatites B e C, gonorreia e clamídia — ver os capítulos respetivos.

Prevenção primária: o preservativo e o seu limite

O preservativo, usado de forma correta e consistente, reduz substancialmente o risco de transmissão da sífilis, mas — e este é o ponto que a PNA gosta de testar — a sua eficácia é menor do que nas infeções transmitidas por secreções (gonorreia, clamídia, VIH). A razão é fisiopatológica: a sífilis transmite-se por contacto direto com uma lesão húmida, e essas lesões podem localizar-se fora da área coberta pelo preservativo — base do pénis, escroto, região púbica, períneo, região perianal, lábios, cavidade oral. O mesmo se aplica ao herpes e ao HPV.

Mensagem a dar ao doente: o preservativo reduz, não elimina, o risco; a redução do número de parceiros, o conhecimento do estado serológico dos parceiros e o rastreio regular completam a estratégia.

Rastreio: quem, quando e com que periodicidade

O rastreio é a intervenção com maior retorno em sífilis, porque a doença é frequentemente assintomática (latente) ou tem sintomas que passam despercebidos (cancro indolor e oculto).

Grávidas — o rastreio não negociável

O rastreio serológico de sífilis na gravidez é universal e obrigatório em Portugal, integrado na vigilância pré-natal:

Na primeira consulta de vigilância pré-natal (1.º trimestre) — a todas as grávidas, sem exceção e independentemente do risco percebido.
Repetição no 3.º trimestre — a todas as grávidas, e não apenas às de risco: a Norma da DGS n.º 037/2011 integra a serologia de sífilis no calendário analítico da gravidez de baixo risco, com VDRL no 1.º e no 3.º trimestres; se o VDRL for reativo, a confirmação faz-se com um teste treponémico (TPHA ou FTA-abs) — ou seja, em Portugal o algoritmo mandatado na gravidez é o tradicional. A lógica da repetição é apanhar a seroconversão durante a gestação, que é precisamente a situação de maior risco de transmissão vertical.
Rastreio adicional no momento do parto nas mulheres com fatores de risco (IST prévia ou concomitante, parceiro com comportamento de risco, múltiplos parceiros, consumo de substâncias, ausência de vigilância pré-natal, residência em contexto de alta prevalência).
Nenhum recém-nascido deve ter alta sem que o estado serológico materno seja conhecido. Se a mãe não foi rastreada, rastreia-se no parto.

Esta é, sem margem para dúvida, a intervenção de saúde pública com maior impacto em sífilis: cada caso de sífilis congénita representa uma oportunidade perdida de rastreio ou de tratamento atempado.

Outros grupos com indicação de rastreio

Grupo	Periodicidade orientadora
Dadores de sangue e de órgãos/tecidos	Em cada dádiva (obrigatório)
Pessoas que vivem com VIH	Pelo menos anual; cada 3-6 meses se exposição continuada
Pessoas sob PrEP	Cada 3 meses, integrado nas consultas de seguimento
HSH e pessoas com múltiplos parceiros	Anual; cada 3-6 meses se risco elevado
Contexto prisional	À entrada e periodicamente
Qualquer pessoa com outra IST diagnosticada	Ao diagnóstico e repetir a 3 meses
Trabalhadores do sexo	Periódico, ajustado ao risco
Contactos sexuais de caso confirmado	Ao diagnóstico + seguimento serológico

Regra operacional simples: diagnosticar uma IST é indicação para rastrear todas as outras, sífilis incluída. O inverso também é verdade.

Notificação e tratamento dos parceiros

Doença de declaração obrigatória

A sífilis é, em Portugal, doença de declaração obrigatória, com notificação através do sistema nacional de vigilância epidemiológica (SINAVE). A sífilis congénita é notificada de forma autonomizada, por ser um indicador de qualidade do rastreio pré-natal. A notificação não é burocracia: alimenta a vigilância que identifica surtos e populações-alvo.

Rastreio e tratamento de contactos — a regra dos 90 dias

Esta é uma das regras mais testadas do capítulo:

Contactos sexuais nos últimos 90 dias de um caso de sífilis primária, secundária ou latente precoce → tratar empiricamente, com penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades IM em dose única, mesmo que a serologia seja negativa. Racional: o contacto pode estar na janela serológica e ser já infecioso; o custo de tratar é uma injeção, o custo de não tratar é manter a cadeia de transmissão.
- Antes da injeção, em todos os contactos: colher serologia treponémica e não treponémica quantitativa — a colheita não deve atrasar o tratamento, mas sem título basal não há referência para o seguimento; examinar à procura de cancro, exantema ou condilomas planos; perguntar ativamente por alterações visuais, hipoacusia, acufenos, cefaleia ou alterações do comportamento; e determinar se está grávida. A dose única cobre a exposição recente — não cobre um contacto que já tenha sífilis de duração indeterminada (3 doses semanais), neurossífilis ou sífilis ocular/ótica (penicilina G aquosa EV). O contacto tratado empiricamente mantém seguimento serológico como qualquer doente tratado.
Contactos há mais de 90 dias → tratar presuntivamente se a serologia não estiver imediatamente disponível ou se o seguimento for incerto; caso contrário, orientar pelo resultado.
Janelas de rastreio de contactos a considerar consoante o estádio do caso índice: 3 meses + duração dos sintomas na primária; 6 meses + duração dos sintomas na secundária; 1 ano na latente precoce.

Na sífilis latente tardia, rastreiam-se os parceiros de longa duração e, quando aplicável, os filhos.

Doxi-PEP: profilaxia pós-exposição com doxiciclina

Estratégia recente e com evidência robusta: doxiciclina 200 mg por via oral, em toma única, até 72 horas após uma relação sexual desprotegida.

O ensaio clínico DoxyPEP (Luetkemeyer et al., NEJM, 2023), em HSH e mulheres transgénero com VIH ou sob PrEP, demonstrou redução significativa da incidência de sífilis, clamídia e, em menor grau, gonorreia.
O benefício está demonstrado nesta população específica; o benefício em mulheres cisgénero não foi confirmado nos estudos realizados até à data.
Preocupações legítimas e que devem constar da decisão partilhada: pressão seletiva para resistência à tetraciclina (nomeadamente em Neisseria gonorrhoeae e em Staphylococcus aureus), impacto no microbiota e fotossensibilidade.
Contraindicada na gravidez e não recomendada em idade pediátrica precoce.

O CDC publicou em 2024 uma guideline clínica autónoma sobre doxi-PEP (CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024, MMWR Recomm Rep 2024;73(2):1-8), que o recomenda em populações selecionadas — HSH e mulheres transgénero com uma IST bacteriana no último ano; em Portugal não existe, até à data, norma ou orientação da DGS sobre doxi-PEP: a sua eventual utilização é decidida caso a caso, em consulta especializada de IST/PrEP, e não constitui conduta normalizada a nível nacional.

Prevenção da sífilis congénita

Merece ser tratada como um objetivo autónomo, porque é inteiramente evitável. A cadeia de prevenção tem três elos, e basta falhar um para haver um caso:

Acesso e adesão à vigilância pré-natal — a maioria dos casos de sífilis congénita ocorre em grávidas sem vigilância ou com vigilância tardia. É aqui que se perdem mais casos.
Rastreio serológico feito e resultado visto — não basta pedir; é preciso garantir que o resultado é lido e atuado.
Tratamento com penicilina, completo e a tempo — o tratamento materno deve estar concluído pelo menos 30 dias antes do parto para se considerar adequado para o feto; abaixo disso, o recém-nascido é avaliado e tratado como potencialmente infetado.

A OMS mantém a eliminação da transmissão materno-infantil de sífilis (a par do VIH) como meta global — e o indicador usado é precisamente a cobertura do rastreio pré-natal e do tratamento.

Vacina e imunidade

Não existe vacina contra a sífilis. Como a infeção não confere imunidade protetora, uma pessoa tratada com sucesso pode reinfetar-se e voltar a apresentar sífilis primária. Este facto tem duas implicações práticas: (1) o aconselhamento deve ser repetido em cada episódio; (2) uma nova subida de quatro vezes do título não treponémico após resposta adequada deve fazer suspeitar de reinfeção (ver situações especiais).

Princípio geral: penicilina, sempre que possível

A penicilina G é o tratamento de eleição em todos os estádios e em todas as populações. Não há resistência clinicamente relevante. O que muda entre estádios é a formulação, a dose e a duração — e a lógica por trás dessas diferenças é farmacocinética: o treponema tem um tempo de duplicação lento (~30 horas), pelo que é preciso manter concentrações treponemicidas sustentadas durante tempo suficiente. Quanto mais antiga a infeção, mais lentos os organismos e mais prolongada tem de ser a exposição ao fármaco.

Regimes por estádio

Estádio	Regime de primeira linha (adulto não grávido)
Sífilis precoce (primária, secundária, latente precoce < 1 ano)	Penicilina G benzatina 2,4 milhões U IM, dose única
Sífilis latente tardia, de duração indeterminada, ou terciária sem envolvimento neurológico	Penicilina G benzatina 2,4 milhões U IM, uma vez por semana, 3 doses (total 7,2 milhões U)
Neurossífilis, sífilis ocular, sífilis ótica	Penicilina G aquosa cristalina 18-24 milhões U/dia EV, em perfusão contínua ou 3-4 milhões U cada 4 horas, durante 10 a 14 dias

Notas práticas:

A administração da benzatina é intramuscular profunda, tipicamente no quadrante superoexterno da nádega, dividida por dois locais no adulto pelo volume. Nunca por via endovenosa — a injeção inadvertida em vaso pode causar embolia e reações graves. A administração só deve ser feita em local com adrenalina e material de reanimação imediatamente disponíveis, e o doente permanece em observação 15 a 30 minutos após a injeção — é nesta janela que ocorre tipicamente a anafilaxia. O mesmo se aplica à primeira administração depois de desrotular uma alergia à penicilina.
Se o intervalo entre doses exceder 14 dias, reinicia-se o esquema completo de três doses. Na grávida a margem é menor: um intervalo superior a 7 dias — ou qualquer dose falhada — obriga a repetir o curso completo.
Após a neurossífilis endovenosa, muitos protocolos (incluindo o CDC 2021, como opção) acrescentam benzatina 2,4 milhões U IM semanal durante até 3 semanas para cobrir a doença sistémica tardia concomitante.

A regra de segurança mais testada

A penicilina G benzatina NÃO atinge concentrações treponemicidas no sistema nervoso central. Se há neurossífilis, sífilis ocular ou sífilis ótica, o tratamento tem de ser penicilina G aquosa por via endovenosa. Tratar uma neurossífilis com benzatina é um erro grave — e é uma alínea distratora recorrente.

Alternativa aceite pelo CDC quando o acesso venoso ou o internamento não são viáveis: penicilina G procaína 2,4 milhões U IM/dia + probenecid 500 mg oral 4x/dia, durante 10-14 dias (o probenecid bloqueia a secreção tubular renal e a saída da penicilina do LCR, elevando as concentrações). É uma segunda escolha, não a preferida.

Nota de disponibilidade em Portugal: este esquema é praticamente inexequível no SNS — não existe apresentação isolada de penicilina G procaína (a única especialidade comercializada com procaínica é a associação fixa Lentocilin 6.3.3, com apenas 300 000 UI de procaínica por frasco) e o probenecid não tem medicamento comercializado em Portugal. Na prática, a neurossífilis, a sífilis ocular e a ótica tratam-se cá com penicilina G aquosa endovenosa em internamento ou hospital de dia; havendo alergia, a via é a dessensibilização ou a ceftriaxona.

Alergia à penicilina

Primeiro passo: caracterizar a alergia. Uma proporção muito grande dos doentes rotulados de "alérgicos à penicilina" não tem alergia mediada por IgE — a história é de intolerância digestiva, exantema tardio na infância ou rótulo herdado sem episódio documentado. A avaliação alergológica (história dirigida, testes cutâneos quando indicados) permite recuperar a penicilina na maioria dos casos.

Alternativas — apenas em situações selecionadas

Situação	Alternativa	Duração
Sífilis precoce, não grávida, alergia confirmada	Doxiciclina 100 mg oral 2x/dia	14 dias
Sífilis latente tardia/indeterminada, não grávida	Doxiciclina 100 mg oral 2x/dia	28 dias
Sífilis precoce, alternativa adicional	Ceftriaxona 1 g IM/EV por dia (evidência mais limitada)	10-14 dias
Neurossífilis / ocular / ótica, alergia confirmada sem dessensibilização exequível	Ceftriaxona 2 g IM/EV por dia (BASHH 2024; admitida pelo CDC)	10-14 dias

A azitromicina não deve ser usada: existe resistência disseminada de T. pallidum aos macrólidos (mutação 23S rRNA), com falências terapêuticas documentadas, incluindo em Portugal e restante Europa.

Quando a penicilina é insubstituível — dessensibilização

Numa situação não há alternativa aceitável à penicilina e noutra a alternativa é claramente inferior; em ambas a conduta preferível é a dessensibilização (protocolo oral ou endovenoso, com doses crescentes, em meio hospitalar com capacidade de reanimação), seguida de tratamento com penicilina:

Grávida com sífilis, em qualquer estádio — porque a doxiciclina está contraindicada na gravidez e nenhum outro fármaco demonstrou tratar o feto.
Neurossífilis (e sífilis ocular/ótica) — a penicilina G aquosa endovenosa mantém-se o tratamento de eleição e a dessensibilização é preferível sempre que exequível; existe, contudo, alternativa na alergia confirmada: ceftriaxona 2 g IM ou EV uma vez por dia durante 10-14 dias (BASHH 2024, também admitida pelo CDC), que atinge concentrações treponemicidas no LCR e tem risco baixo de reatividade cruzada com a penicilina.

A dessensibilização é temporária: a tolerância perde-se dias após a interrupção do fármaco, pelo que tem de ser repetida se for preciso novo curso.

Antes de tratar: o que fazer na consulta

Determinar o estádio — é isto que define o regime. História de exposição, sintomas prévios, serologias anteriores.
Obter um título não treponémico quantitativo basal — imprescindível, porque toda a monitorização se faz por comparação com este valor. Idealmente colhido no mesmo laboratório e com o mesmo teste (VDRL e RPR não são intermutáveis).
Procurar sinais de neurossífilis, sífilis ocular e ótica — perguntar ativamente por alterações visuais, hipoacusia, acufenos, cefaleia, alterações cognitivas ou do comportamento. Um exame neurológico e uma pergunta sobre a visão mudam o regime.
Testar VIH e rastrear as outras IST.
Avisar da reação de Jarisch-Herxheimer (ver secção de complicações) — o doente deve saber que pode ter febre e agravamento do exantema nas primeiras horas e que isso não é alergia.
Aconselhar abstinência sexual até resolução completa das lesões e até 7 dias após a dose única (ou após conclusão do esquema), e organizar a notificação e tratamento dos parceiros.

Seguimento serológico

O seguimento faz-se com títulos não treponémicos quantitativos, sempre com o mesmo teste e no mesmo laboratório.

Critério de resposta adequada: descida de quatro vezes o título (equivalente a duas diluições; por exemplo, de 1:32 para 1:8) em 6 a 12 meses na sífilis precoce, e em 12 a 24 meses na sífilis tardia.

Calendário orientador:

População	Momentos de reavaliação serológica
Sífilis precoce, sem VIH	6 e 12 meses
Sífilis latente tardia	6, 12 e 24 meses
Pessoa com VIH	3, 6, 9, 12 e 24 meses (seguimento mais apertado)
Grávida	Mensal ou pelo menos por trimestre, consoante o risco; e no parto
Neurossífilis	Serologia sérica + reavaliação clínica; punção lombar de controlo se a resposta clínica ou serológica for inadequada

Falência serológica

Define-se por ausência da descida de quatro vezes no prazo esperado, ou por subida de quatro vezes do título após uma resposta inicial, ou por persistência/recorrência de sinais e sintomas.

Perante falência serológica, a abordagem tem três passos:

Excluir reinfeção — é a causa mais frequente de subida do título. Reavaliar exposições e tratar os parceiros.
Avaliar o sistema nervoso central — punção lombar para excluir neurossífilis não diagnosticada, que exigiria tratamento endovenoso.
Retratar — se o LCR for normal, retratar com penicilina G benzatina 2,4 milhões U IM semanal, 3 doses; se houver neurossífilis, tratar como tal.

Atenção a uma nuance frequentemente mal compreendida: títulos baixos persistentes (habitualmente ≤ 1:8) que não negativam, na ausência de sinais de doença ativa e sem nova exposição, correspondem ao fenómeno serofast — não implicam falência nem obrigam necessariamente a retratamento (ver situações especiais).

Neurossífilis: a complicação que atravessa todos os estádios

Vale a pena repetir, porque é o erro mais comum: a neurossífilis pode ocorrer em qualquer estádio, incluindo na sífilis primária e secundária. A invasão do sistema nervoso central é precoce e frequente; o que varia é se ela é transitória e depurada, ou se se estabelece.

Formas precoces (semanas a poucos anos)

Neurossífilis assintomática: alterações no LCR sem clínica.
Meníngea: cefaleia, náuseas, rigidez da nuca, paralisias de nervos cranianos (II, VII, VIII), por vezes hidrocefalia.
Meningovascular: arterite obliterante dos vasos cerebrais e medulares (arterite de Heubner) → AVC isquémico em adulto jovem, tipicamente precedido por semanas de cefaleia, alterações da personalidade ou insónia (pródromo). Perante um AVC isquémico num jovem sem fatores de risco vasculares, a sífilis entra no diagnóstico diferencial — este é um cenário clínico clássico de exame.

Formas tardias parenquimatosas (anos a décadas)

Tabes dorsalis: degenerescência dos cordões posteriores e das raízes dorsais → ataxia sensitiva com marcha talonante e sinal de Romberg positivo, dores lancinantes ("crises viscerais"), arreflexia, perda da sensibilidade profunda, incontinência, articulações de Charcot e úlceras neuropáticas plantares. A pupila de Argyll Robertson — miótica, irregular, que acomoda mas não reage à luz — é o achado semiológico emblemático.
Paralisia geral progressiva: demência com alterações da personalidade e do juízo crítico, delírios de grandeza, disartria, tremor da língua e das mãos.

As sequelas das formas tardias são, em larga medida, irreversíveis: o tratamento detém a progressão mas não recupera o tecido neuronal perdido. Daí a importância de diagnosticar cedo.

Sífilis ocular e sífilis ótica: urgências

Sífilis ocular: pode manifestar-se em qualquer estádio, mais frequentemente na secundária e na latente precoce. A apresentação típica é uveíte posterior ou panuveíte, mas também ocorre uveíte anterior, coriorretinite, vasculite retiniana, neurite óptica e retinite necrosante. Sintomas: diminuição da acuidade visual, visão turva, moscas volantes, dor ocular, fotofobia.

Sífilis ótica: hipoacusia neurossensorial, frequentemente súbita e por vezes bilateral, acufenos e vertigem. Pode ocorrer sem outros sinais neurológicos e com LCR normal — armadilha importante.

Dois pontos práticos:

São urgências médicas — o atraso no tratamento acarreta risco de perda visual ou auditiva definitiva. Exigem observação urgente por Oftalmologia ou Otorrinolaringologia no mesmo dia.
Tratam-se como neurossífilis, com penicilina G aquosa endovenosa em alta dose, independentemente do resultado da punção lombar (que pode ser normal e não deve atrasar o início do tratamento).

Complicações cardiovasculares

A aortite sifilítica resulta de endarterite obliterante dos vasa vasorum da aorta, com necrose da média, destruição das fibras elásticas e dilatação progressiva. Localiza-se caracteristicamente na aorta ascendente (a região com maior densidade de vasa vasorum), o que a distingue da aterosclerose, que predomina na aorta abdominal.

Consequências:

Aneurisma da aorta ascendente (sacular ou fusiforme), com risco de rotura;
Insuficiência aórtica por dilatação do anel valvular;
Estenose dos óstios coronários → angina;
Compressão de estruturas mediastínicas (rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente, disfagia, síndrome da veia cava superior).

O achado radiológico evocado classicamente é a calcificação linear da parede da aorta ascendente. O tratamento antibiótico não reverte a lesão estrutural; a correção é cirúrgica quando indicada.

Gomas

Lesões granulomatosas destrutivas, com necrose central, que podem surgir em praticamente qualquer órgão: pele (nódulos que ulceram, com bordos em "saca-bocado"), osso (periostite, osteíte, dor noturna característica), fígado (hepar lobatum), mucosas (perfuração do palato ou do septo nasal), cérebro. Representam uma resposta de hipersensibilidade tardia com poucos treponemas presentes. Respondem bem à penicilina, com resolução frequentemente rápida — mas as destruições já estabelecidas permanecem.

Reação de Jarisch-Herxheimer

É, de longe, o ponto mais testado desta secção.

O que é: uma reação inflamatória sistémica aguda que ocorre nas primeiras 2 a 12 horas após a primeira dose de antibiótico eficaz (pico às ~6-8 horas), causada pela libertação maciça de antigénios e lipoproteínas dos treponemas lisados, com produção de citocinas (TNF-α, IL-6, IL-8).

Como se apresenta: febre, arrepios/calafrios, cefaleia, mialgias, taquicardia, hipotensão ligeira, sudorese e agravamento transitório do exantema ou das lesões cutâneas.

Quando é mais provável: na sífilis precoce, sobretudo na secundária (carga treponémica máxima) — pode atingir mais de metade destes doentes. É rara na sífilis tardia.

Duas afirmações a fixar:

É AUTOLIMITADA — resolve em 12 a 24 horas com antipiréticos (paracetamol) e hidratação.

NÃO é alergia à penicilina — não contraindica a continuação do tratamento, não obriga a mudar de antibiótico e não deve ser registada como alergia no processo clínico. Registá-la erradamente como alergia condena o doente a alternativas piores no futuro.

Antes de tranquilizar, excluir anafilaxia

As duas reações partilham a janela pós-injeção e o mesmo doente, pelo que a distinção tem de ser feita à cabeceira:

A favor de anafilaxia — parar de imediato, adrenalina 0,5 mg IM na face anterolateral da coxa (repetível aos 5-10 minutos), deitar o doente com os membros inferiores elevados e pedir apoio: início em minutos até 1 hora; urticária, prurido generalizado ou angioedema; broncospasmo, estridor ou dessaturação; hipotensão sustentada ou colapso; tipicamente sem febre.
A favor de Jarisch-Herxheimer: início às 2-12 h (pico às 6-8 h); febre e calafrios como sintoma dominante; agravamento das lesões de sífilis já existentes, sem urticária nem angioedema; via aérea livre; resolução progressiva em 12-24 h.

Regra de paragem: qualquer reação com compromisso da via aérea, urticária/angioedema, ou hipotensão que não corrija com fluidos, trata-se como anafilaxia até prova em contrário. Sintomas que se iniciem para lá das 12 h, febre que persista além das 24 h ou agravamento progressivo deixam de ser atribuíveis à reação de Jarisch-Herxheimer — reavaliar e procurar outra causa (infeção concomitante, reação de Hoigné).

Prevenção e atenuação: informar o doente antes de tratar; antipiréticos. Os corticoides não são recomendados por rotina no adulto (podem ser considerados em situações particulares, como sífilis cardiovascular ou ocular com risco de agravamento inflamatório).

Na grávida — a nuance que faz a diferença: a reação pode desencadear contrações uterinas, trabalho de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais e alterações do traçado cardiotocográfico com sofrimento fetal, sobretudo no segundo e terceiro trimestres. Por isso:

A grávida deve ser tratada na mesma — o risco de não tratar é muito superior;
A partir da viabilidade fetal (~24 semanas), a primeira dose deve ser administrada em meio com monitorização cardiotocográfica disponível, com vigilância nas 24 horas seguintes — é essa a janela em que a reação ocorre. A grávida é instruída a recorrer de imediato à urgência obstétrica se tiver febre, contrações ou diminuição dos movimentos fetais;
Se a reação ocorrer, trata-se de forma sintomática e monitoriza-se o feto: não é indicação para suspender nem para deixar de completar o esquema — o risco da sífilis materna não tratada para o feto é muito superior ao da reação.

Facilitação da transmissão do VIH

A sífilis e o VIH potenciam-se mutuamente:

As lesões ulceradas (cancro, lesões erosivas) rompem a barreira mucocutânea e criam uma porta de entrada direta.
O infiltrado inflamatório local recruta linfócitos T CD4+ ativados e células dendríticas — precisamente as células-alvo do VIH — aumentando a suscetibilidade à aquisição e, no doente já infetado, a excreção viral local.
Durante um episódio de sífilis pode observar-se descida transitória da contagem de CD4+ e subida da carga viral na pessoa com VIH.

Consequência prática: diagnosticar sífilis obriga a testar VIH, e ter VIH obriga a rastrear sífilis periodicamente. Ver o capítulo de VIH para o restante.

Sífilis congénita

É, em termos de impacto populacional, a complicação mais grave. Desenvolve-se na secção seguinte.

Gravidez

A sífilis na gravidez é a situação de maior consequência de todo o capítulo, porque envolve dois doentes e porque é totalmente evitável.

Risco de transmissão vertical

A transmissão transplacentária pode ocorrer em qualquer momento da gestação (e não apenas no terceiro trimestre, como se ensinou durante décadas) e também no canal de parto por contacto com lesões. O risco depende sobretudo do estádio materno, porque é este que determina a espiroquetémia:

Estádio materno	Risco de transmissão vertical (ordem de grandeza)
Primária e secundária (precoce, alta carga)	Muito alto — a maioria dos fetos é infetada
Latente precoce	Elevado
Latente tardia / terciária	Baixo, mas não nulo

Consequências fetais

Aborto tardio e morte fetal in utero (a sífilis continua a ser uma causa relevante de morte fetal evitável a nível mundial);
Hidropsia fetal não imune, hepatomegalia fetal, placentomegalia, polidrâmnios;
Prematuridade e restrição de crescimento;
Sífilis congénita sintomática ou, mais frequentemente, assintomática ao nascimento — o que torna o rastreio materno insubstituível.

Tratamento na gravidez

A penicilina é o único tratamento aceite. Trata a mãe e o feto. Nenhum outro antibiótico demonstrou tratar adequadamente a infeção fetal.
Doxiciclina está contraindicada. A eritromicina não atravessa a placenta em concentrações suficientes. A ceftriaxona 1 g IM/dia durante 10-14 dias passou a ser aceite pela OMS (2024) como opção de segunda linha na grávida, quando a penicilina não está disponível ou a dessensibilização não é exequível — recomendação condicional, com evidência de certeza muito baixa. Mantém-se claramente inferior à penicilina, a única com eficácia demonstrada no tratamento do feto, e nestes casos o recém-nascido deve ser sempre avaliado e tratado.
Alergia à penicilina → DESSENSIBILIZAÇÃO, em meio hospitalar, seguida de tratamento com penicilina. Não há alternativa aceitável.
O regime segue o estádio materno (dose única na precoce; três doses semanais na tardia). Vários protocolos europeus recomendam, na sífilis precoce durante a gravidez, uma segunda dose de benzatina uma semana depois, sobretudo no terceiro trimestre — é uma prática defensável e frequentemente adotada.
Qualquer dose falhada obriga a reiniciar o esquema na grávida.
Tratamento concluído pelo menos 30 dias antes do parto é o critério de tratamento materno adequado para efeitos de avaliação do recém-nascido.
Vigiar a reação de Jarisch-Herxheimer (contrações, sofrimento fetal) — ver secção de complicações.

Sífilis congénita

Manifestações precoces (até aos 2 anos)

A maioria dos recém-nascidos infetados está assintomática ao nascimento. Quando há clínica:

Rinite serossanguinolenta ("snuffles") — secreção nasal persistente, muito rica em treponemas e altamente contagiosa; achado precoce e clássico;
Exantema maculopapular ou vesicobolhoso, com envolvimento de palmas e plantas, por vezes descamativo; condilomas planos perianais;
Hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia, trombocitopenia, linfadenopatia generalizada;
Pseudoparalisia de Parrot: ausência de movimento espontâneo de um membro por dor decorrente de osteocondrite/periostite (não é paralisia verdadeira — é imobilização antálgica do membro);
Alterações ósseas radiológicas: osteocondrite metafisária, periostite, sinal de Wimberger (destruição da metáfise medial proximal da tíbia);
Hidropsia, prematuridade, restrição de crescimento.

Manifestações tardias (após os 2 anos)

São estigmas irreversíveis, resultado de lesão durante o desenvolvimento:

Dentes de Hutchinson (incisivos permanentes com entalhe central e forma de chave de fenda) e molares em amora (molares de Moon/Fournier);
Queratite intersticial (frequentemente na segunda década, com dor ocular e diminuição da visão);
Surdez neurossensorial por lesão do VIII par;
Tíbia em sabre (periostite crónica com encurvamento anterior);
Nariz em sela e perfuração do palato (destruição gomatosa);
Fronte olímpica (bossa frontal), maxilar curto, rágades peribucais;
Articulações de Clutton (sinovite bilateral indolor dos joelhos).

Tríade de Hutchinson = dentes de Hutchinson + queratite intersticial + surdez neurossensorial (VIII par). É pergunta de exame quase garantida.

Tratamento do recém-nascido

Penicilina G aquosa cristalina 50 000 U/kg/dose EV, cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e cada 8 horas depois, num total de 10 dias; ou penicilina G procaína 50 000 U/kg IM/dia durante 10 dias.
Em recém-nascidos assintomáticos com avaliação normal e mãe tratada adequadamente, pode considerar-se benzatina 50 000 U/kg IM em dose única com seguimento garantido — decisão que depende do algoritmo de risco. Atenção: tal como no adulto, a benzatina não atinge concentrações treponemicidas no sistema nervoso central, pelo que esta opção só é aceitável quando a avaliação está completa e integralmente normal e o seguimento está assegurado. Se qualquer componente da avaliação for anormal, não tiver sido feito ou não for interpretável — incluindo a punção lombar —, ou se o tratamento materno não estiver documentado como adequado e concluído pelo menos 30 dias antes do parto, o recém-nascido faz o curso de 10 dias de penicilina G aquosa endovenosa.
Qualquer dose falhada durante o curso de 10 dias obriga a reiniciar o curso completo.
A avaliação inclui exame objetivo, título não treponémico do soro do bebé comparado com o materno (o do bebé colhido em sangue periférico, não do cordão), hemograma, punção lombar e radiografia dos ossos longos, consoante o cenário.

Pessoa que vive com VIH

A coinfeção altera a apresentação e o seguimento:

Apresentações atípicas e mais agressivas: cancros múltiplos, maiores ou dolorosos; sobreposição de sífilis primária e secundária; lues maligna (sífilis ulceronodular grave, rara);
Maior risco de neurossífilis, incluindo formas precoces e oculares, sobretudo com CD4+ baixos e carga viral não suprimida;
Serologias por vezes atípicas: títulos invulgarmente altos (com maior risco de prozona), seroconversão atrasada ou, raramente, serorreversão;
Resposta serológica mais lenta ao tratamento e maior frequência de estado serofast;
Seguimento mais apertado: reavaliação serológica aos 3, 6, 9, 12 e 24 meses.

Os regimes terapêuticos são os mesmos dos doentes sem VIH — este é um ponto importante: não se aumenta rotineiramente a dose nem o número de injeções pela presença de VIH. Ver o capítulo de VIH para a abordagem da infeção retroviral.

Reinfeção versus falência terapêutica

Distinção clinicamente decisiva e difícil, porque o teste treponémico é inútil aqui (fica sempre positivo). Orienta-se pelos títulos e pela história:

A favor de reinfeção	A favor de falência terapêutica
Houve descida de 4× do título após o tratamento, seguida de nova subida de 4×	O título nunca desceu 4× no prazo esperado
Nova exposição sexual documentada ou parceiro não tratado	Sem nova exposição; parceiros tratados
Podem reaparecer lesões de sífilis primária	Ausência de lesões novas; por vezes sinais neurológicos
Conduta: retratar como sífilis precoce (dose única) + tratar parceiros	Conduta: punção lombar e retratamento com 3 doses semanais (ou como neurossífilis)

Na prática, quando não é possível distinguir com segurança, muitos clínicos optam pela abordagem mais conservadora: excluir neurossífilis e retratar com três doses.

Estado serofast

Uma proporção de doentes adequadamente tratados mantém títulos não treponémicos baixos e estáveis (tipicamente ≤ 1:8) que não negativam, por vezes indefinidamente.

Não representa doença ativa nem falência terapêutica, desde que tenha havido a descida inicial de quatro vezes e não haja sintomas nem nova exposição.
É mais frequente em sífilis tardia, em doentes com títulos basais baixos, em pessoas com VIH e em quem já teve episódios prévios.
Conduta: vigilância clínica e serológica, sem retratamento automático. Retratar apenas se houver subida do título, sintomas ou nova exposição.
Implicação prática importante: estes doentes não devem ser rotulados como "sífilis não tratada" em futuras avaliações — daí o valor de registar bem o tratamento feito e o título de partida.

Escassez global de penicilina G benzatina

Desde a década de 2010 têm-se registado roturas de stock recorrentes de penicilina G benzatina a nível mundial, reconhecidas pela OMS. As causas são estruturais: poucos fabricantes de matéria-prima, margens reduzidas para um fármaco antigo e barato, e cadeias de abastecimento frágeis.

Consequências práticas:

Priorização das grávidas e dos casos de sífilis congénita quando há escassez — são as indicações sem alternativa;
Utilização mais liberal de doxiciclina em doentes não grávidos e sem envolvimento neurológico durante períodos de rotura;
Necessidade de notificar as autoridades e de coordenar a distribuição a nível nacional.

É um bom exemplo de como uma questão de política do medicamento se transforma diretamente num problema clínico.

Avaliação da alergia à penicilina

Dado o peso da penicilina neste tema, vale a pena sistematizar:

Caracterizar o episódio: o que aconteceu, há quanto tempo, quanto tempo após a toma, que sintomas (urticária e angioedema imediatos sugerem IgE; exantema maculopapular tardio na infância, muitas vezes vírico, não);
Sinais de alarme que contraindicam a dessensibilização: síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, DRESS, anemia hemolítica ou nefrite intersticial atribuídas a betalactâmicos — nestas situações a dessensibilização não é segura e o caso deve ser discutido com Imunoalergologia;
Testes cutâneos quando disponíveis, para desrotular;
Dessensibilização (oral ou EV, doses crescentes, em ambiente monitorizado) quando a penicilina é indispensável — sempre na grávida (única situação sem alternativa) e preferencialmente na neurossífilis, onde a alternativa é a ceftriaxona 2 g IM/EV por dia durante 10-14 dias;
Registar corretamente o resultado no processo clínico, incluindo a distinção entre alergia verdadeira e reação de Jarisch-Herxheimer.

Referências

Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
Janier M, Unemo M, Dupin N, Tiplica GS, Potočnik M, Patel R. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-88.
Ghanem KG, Ram S, Rice PA. The Modern Epidemic of Syphilis. N Engl J Med. 2020;382(9):845-54.
Peeling RW, Mabey D, Kamb ML, Chen XS, Radolf JD, Benzaken AS. Syphilis. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17073.
Tuddenham S, Katz SS, Ghanem KG. Syphilis Laboratory Guidelines: Performance Characteristics of Nontreponemal Antibody Tests. Clin Infect Dis. 2020;71(Suppl 1):S21-S42.
World Health Organization. Updated recommendations for the treatment of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and Treponema pallidum (syphilis), and new recommendations on syphilis testing and partner services. Genebra: WHO; 2024.
European Centre for Disease Prevention and Control. Syphilis — Annual Epidemiological Report for 2024. Estocolmo: ECDC; 2026.
Blaser MJ, Cohen JI, Holland SM, editores. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 10.ª ed. Filadélfia: Elsevier; 2025. Capítulos sobre Treponema pallidum (sífilis) e sífilis congénita.
Loscalzo J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 22.ª ed. Nova Iorque: McGraw Hill; 2025. Capítulo Syphilis.
Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, Cohen S, Grabow C, Brown CE, et al. Postexposure Doxycycline to Prevent Bacterial Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2023;388(14):1296-306.
Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco. Lisboa: DGS; 2015.
Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 037/2011 — Exames laboratoriais na Gravidez de Baixo Risco. Lisboa: DGS; 2011.

7 perguntas sobre Sífilis

Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.

Criar conta e treinar