Sépsis e choque sético

A resposta desregulada do hospedeiro é o centro da doença: o que lesa os órgãos é tanto o agente como a reação do organismo, e muitos doentes morriam mesmo depois de eliminado o microrganismo.

O gatilho

• As células da imunidade inata reconhecem, por recetores de reconhecimento de padrões (os Toll-like e outros), estruturas microbianas conservadas: o lípido A do lipopolissacárido dos Gram-negativos é o exemplo clássico, que sinaliza pelo recetor Toll-like 4 e liberta fator de necrose tumoral e interleucina 1.
• Os mesmos recetores reconhecem moléculas libertadas pelas células lesadas (a proteína HMGB1, as S100, ADN e histonas extracelulares). Por isso a inflamação pode perpetuar-se depois de controlado o agente.
• Os neutrófilos aderem ao endotélio, migram para o foco e libertam mediadores que causam vasodilatação e aumento da permeabilidade. A sépsis começa quando esta resposta local se generaliza.

O que lesa os órgãos

• Alguns órgãos falham com poucas alterações estruturais: o rim pode ter lesão funcional das células tubulares sem necrose extensa, o que explica que a função se recupere muitas vezes.
• O intestino participa, pela translocação bacteriana através de uma mucosa lesada.

Fase de imunossupressão

• Pró e anti-inflamação coexistem desde cedo. Há apoptose de linfócitos B, T CD4 e células dendríticas, e menor resposta dos leucócitos aos agentes.
• Os doentes que sobrevivem à fase inicial mas continuam em cuidados intensivos fazem infeções secundárias (em cerca de 14% numa coorte de mais de mil doentes), sobretudo de cateter, associadas ao ventilador e abdominais, e reativações de vírus latentes.

O eixo suprarrenal

• A disfunção suprarrenal da sépsis deve-se mais a disfunção reversível do eixo hipotálamo-hipófise e a resistência tecidular aos glicocorticoides do que a lesão da glândula. Não se recomenda o teste de estimulação com corticotropina nem o cortisol plasmático para a diagnosticar.

Não há teste nem padrão de referência para a sépsis. O diagnóstico é clínico: infeção suspeita ou documentada com disfunção aguda de órgão. Nenhum biomarcador isolado a confirma ou exclui.

Rastreio

• A Surviving Sepsis Campaign (orientações internacionais das sociedades de medicina intensiva) recomenda fortemente, desde 2021 e de novo em 2026, usar NEWS ou NEWS2, MEWS ou os critérios de resposta inflamatória sistémica em vez do qSOFA como ferramenta única de rastreio no doente agudo. NEWS2 é a escala nacional britânica de alerta precoce, MEWS a escala de alerta precoce modificada.
• O qSOFA (SOFA rápido) dá 1 ponto a cada: pressão sistólica de 100 mmHg ou menos, frequência respiratória de 22/min ou mais, alteração do estado mental. Com 2 ou mais, prevê mau prognóstico, mas é pouco sensível para rastrear.
• Critérios de resposta inflamatória sistémica: temperatura acima de 38 °C ou abaixo de 36 °C, frequência cardíaca acima de 90/min, frequência respiratória acima de 20/min, leucócitos acima de 12 000/µL ou abaixo de 4 000/µL ou mais de 10% de formas em banda.

Via Verde Sépsis (Norma DGS 010/2016)

Laboratório e microbiologia

• Hemoculturas o mais cedo possível e antes do antibiótico, sem o atrasar: duas, de locais diferentes, pelo menos uma por punção venosa e uma por cada cateter venoso central com mais de 48 horas. Culturas do foco provável.
• Lactato em todos os doentes com sépsis possível. Pode subir também por intoxicação alcoólica, doença hepática, diabetes, nutrição parentérica ou antirretrovirais: interpreta-se com os restantes sinais.
• Gasimetria arterial, hemograma com plaquetas, coagulação, ionograma, ureia, creatinina, glicose e bilirrubinas.
• A procalcitonina não decide começar antibiótico: a decisão é clínica. Serve, com a clínica, para decidir quando parar.
• Os testes rápidos dirigidos a agentes usam-se caso a caso. Os biomarcadores de Candida não decidem iniciar antifúngico.

Imagem

• Orienta-se pelo foco suspeito e serve para encontrar o que é preciso drenar. A ecografia cardíaca focada ajuda quando o mecanismo do choque não é claro.

Diagnóstico diferencial do choque distributivo

• Anafilaxia, insuficiência suprarrenal, pancreatite aguda grave, choque neurogénico, grande queimado.
• Disfunção de órgão sem infeção: tromboembolismo pulmonar, síndrome coronária aguda, hemorragia digestiva, intoxicações.

A sépsis previne-se evitando a infeção, tratando-a antes de haver disfunção de órgão e reduzindo as infeções associadas aos cuidados de saúde.

Vacinação

• A vacinação contra a gripe e contra o pneumococo reduz as infeções que mais levam à sépsis. Pela Norma DGS 013/2024, a vacina conjugada de 20 serotipos está no Programa Nacional de Vacinação aos 2, 4 e 12 meses; os adultos de grupos de risco (asplenia, défice do complemento, imunossupressão, doença crónica cardíaca, respiratória, hepática ou renal, diabetes) fazem a conjugada de 20 e, 6 a 12 meses depois, a polissacárida de 23; a pessoa com 65 ou mais anos sem outro risco faz a polissacárida de 23.
• Na esplenectomia eletiva vacina-se idealmente 2 semanas antes; na não programada, 2 semanas depois.

Infeções associadas aos cuidados de saúde

A higiene das mãos é a medida isolada mais eficaz. Para o cateter venoso central há um feixe de intervenções obrigatório (Norma DGS 022/2015):

Há feixes equivalentes para a algália e para o local cirúrgico.

Uso racional de antibióticos

• A Norma DGS 006/2014 fixa como regra cursos não superiores a 7 dias, e suspensão quando a infeção bacteriana não se confirma, sem cumprir a duração prevista. Nem a gravidade nem a multirresistência, por si, justificam prolongar.
• O asplénico deve saber que a febre é uma emergência e que começa antibiótico de imediato.

A sépsis e o choque sético são emergências médicas e o tratamento começa no momento do reconhecimento. Cada hora de atraso no antibiótico aumenta em 3 a 7% a probabilidade de morte hospitalar.

A primeira hora (Via Verde Sépsis)

Antibiótico

• A escolha depende do foco, do local de aquisição (comunidade, lar, hospital), da história do doente e da resistência local. Sem foco evidente, no adulto imunocompetente em choque, são opções piperacilina-tazobactam 4,5 g de 6 em 6 horas, cefepima 2 g de 8 em 8 horas ou meropenem 1 g de 8 em 8 horas, com vancomicina (carga de 25 a 30 mg/kg).
• Cobrir multirresistentes só com risco para esse agente; anaeróbios só com risco de infeção anaeróbia; antifúngico empírico não por rotina, só com alto risco de candidíase invasiva.
• Perfusão prolongada dos betalactâmicos, depois de uma dose de carga, em vez de bólus.
• Desescalar quando há agente e antibiograma, e também quando as culturas finais são negativas. Parar se se confirmar outra causa.

Duração (Norma DGS 006/2014)

• A bacteriemia por S. aureus é não complicada quando não há endocardite nem material protésico, as hemoculturas de controlo são negativas, há apirexia em 72 horas e não há infeção metastática.
• Nem a gravidade nem a multirresistência justificam, por si, prolongar. Com controlo adequado do foco, preferem-se cursos mais curtos, e a procalcitonina com a clínica ajuda a decidir quando parar.

Controlo do foco

• Procurar sem demora o foco que precisa de drenagem, desbridamento ou remoção: abcesso, empiema, colangite ou pielonefrite obstrutivas, perfuração, tecido necrosado, cateter infetado. Mais de 30% dos doentes precisam dele.
• Fazê-lo idealmente nas primeiras 6 horas. Sem controlo do foco, o antibiótico, mesmo prolongado, tem eficácia limitada.

Fluidos

• Pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas na hipoperfusão ou no choque; na hipotensão, bólus inicial e vasopressor se persistir. A Via Verde Sépsis não ultrapassa os 30 mL/kg sem iniciar vasopressor.
• Cristaloides equilibrados (lactato de Ringer, soluções polieletrolíticas) em vez de soro fisiológico a 0,9%. Cristaloides sozinhos em vez de cristaloides com albumina. Contra amidos (recomendação forte) e contra gelatinas.
• Depois do bólus inicial, guiar por medidas dinâmicas (elevação passiva das pernas, variação do volume sistólico), lactatos seriados e tempo de preenchimento capilar, e não por bólus às cegas. Passada a fase aguda, sugere-se remoção ativa de fluido.

Vasopressores e inotrópicos

• Noradrenalina em primeira linha. Pode começar em veia periférica, sem esperar pelo acesso central.
• Alvo inicial de pressão arterial média de 65 mmHg; no doente com 65 ou mais anos sugere-se 60 a 65 mmHg.
• Com doses crescentes de noradrenalina, acrescentar vasopressina (até 0,03 U/min): a maioria dos peritos começa-a com a noradrenalina perto de 0,25 a 0,5 µg/kg/min. Se a pressão continua baixa, acrescentar adrenalina.
• Dopamina, selepressina e terlipressina não. Com disfunção cardíaca e hipoperfusão persistente apesar de volume e pressão adequados, dobutamina com noradrenalina, ou adrenalina isolada; levosimendano não.

Corticoides

• No choque sético sugere-se hidrocortisona endovenosa, 200 mg por dia, habitualmente 50 mg de 6 em 6 horas ou em perfusão contínua. Em 2021 a indicação era a noradrenalina ou adrenalina de 0,25 µg/kg/min ou mais, pelo menos 4 horas depois de a iniciar; em 2026 a recomendação passou a abranger o choque sético em geral.
• Na sépsis sem choque não há benefício.

Suporte de órgão

• Transfusão restritiva: concentrado eritrocitário com hemoglobina abaixo de 7 g/dL, sem enfarte agudo, hipoxemia grave nem hemorragia aguda.
• Insulina a partir de 180 mg/dL, com alvo de 144 a 180 mg/dL.
• Na síndrome de dificuldade respiratória aguda: volume corrente de 6 mL/kg de peso ideal, pressão de plateau até 30 cm H2O, pressão positiva no fim da expiração (PEEP) mais alta e decúbito ventral mais de 12 horas por dia na forma moderada a grave. Na insuficiência respiratória hipoxémica, oxigénio de alto fluxo por cânula nasal antes da ventilação não invasiva.
• Profilaxia do tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular; inibidor da bomba de protões só com risco de hemorragia digestiva; nutrição entérica nas primeiras 72 horas.
• Bicarbonato só com pH de 7,2 ou menos e lesão renal aguda moderada a grave. Técnica dialítica só com indicação definitiva. Sem vitamina C, imunoglobulinas nem técnicas de purificação do sangue.
• Discutir os objetivos de cuidados com o doente e a família nas primeiras 72 horas.