Sépsis e choque sético

Mecanismos e fisiopatologia

A frase "resposta desregulada do hospedeiro" da definição não é retórica: é o coração fisiopatológico da doença. O que mata na sépsis não é apenas o microrganismo, é a reação do próprio organismo, que sai do controlo e se volta contra os seus tecidos.

O gatilho: reconhecimento do agente

A resposta inicia-se quando as células do sistema imune inato reconhecem estruturas microbianas conservadas, os PAMPs (padrões moleculares associados a agentes patogénicos, como o lipopolissacárido das bactérias de Gram-negativo, o ácido lipoteicóico dos Gram-positivo, ou o beta-glucano dos fungos). O reconhecimento faz-se por recetores como os Toll-like receptors (TLR). A lesão tecidual liberta ainda DAMPs (padrões associados a dano, como ATP, DNA mitocondrial, HMGB1), que amplificam a resposta. Ou seja, mesmo depois de controlado o agente, o dano tecidual pode continuar a alimentar a inflamação.

Qualquer microrganismo pode causar sépsis. Predominam as bactérias, com um peso crescente dos Gram-positivo (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) a par dos Gram-negativo clássicos (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas). Fungos (Candida) surgem sobretudo no doente imunodeprimido, com cateteres ou sob antibioterapia de largo espectro prolongada. Importa reter que numa fração significativa de casos as hemoculturas são negativas e o agente nunca é identificado, o que não invalida o diagnóstico clínico.

A tempestade e a paralisia: resposta bifásica

O modelo antigo de uma "tempestade de citocinas" pura está ultrapassado. Hoje entende-se que coexistem, desde cedo e em graus variáveis, duas forças:

• Uma fase pró-inflamatória exuberante, com libertação de TNF-alfa, IL-1, IL-6, ativação do complemento e do endotélio. É esta que gera a febre, a vasodilatação e a lesão precoce.
• Uma fase de imunossupressão (por vezes chamada CARS, resposta anti-inflamatória compensatória), com apoptose de linfócitos, exaustão imune e reprogramação dos monócitos. É esta que explica a suscetibilidade a infeções secundárias e nosocomiais e parte da mortalidade tardia.

Disfunção endotelial e vasodilatação

O endotélio é um órgão central na sépsis. A ativação endotelial leva a:

• Vasodilatação sistémica, mediada sobretudo por produção excessiva de óxido nítrico (via iNOS), que explica a queda da resistência vascular e a hipotensão refratária a volume.
• Aumento da permeabilidade capilar, com degradação do glicocálix endotelial e fuga de fluido e proteínas para o interstício. Daí o edema, a hipovolémia relativa e a necessidade de fluidos, apesar de o doente não ter perdido sangue.
• Alteração da microcirculação: heterogeneidade de fluxo, shunt, e formação de microtrombos que criam zonas de tecido mal perfundido mesmo quando a pressão arterial macroscópica já foi restaurada. É a chamada dissociação macro-microcirculatória.

Coagulopatia

A inflamação e a coagulação estão intimamente ligadas. O fator tecidual é expresso, gera-se trombina e deposita-se fibrina na microcirculação, enquanto os anticoagulantes naturais (proteína C, antitrombina) se esgotam e a fibrinólise é inibida. O resultado extremo é a coagulação intravascular disseminada (CID), com consumo de plaquetas e fatores, trombose microvascular e, paradoxalmente, hemorragia. Esta trombose microvascular contribui diretamente para a disfunção de órgão.

Disfunção celular e mitocondrial

Mesmo com oxigénio disponível, as células da sépsis não o conseguem utilizar bem. Há disfunção mitocondrial (por vezes designada hipóxia citopática), com falência da fosforilação oxidativa. Isto ajuda a explicar por que razão órgãos que macroscopicamente parecem viáveis falham, e por que a recuperação, quando ocorre, é frequentemente completa (a disfunção é funcional, não necrótica). Contribui também a insuficiência supra-renal relativa, com resposta inadequada de cortisol ao stress, base racional para os corticoides no choque refratário.

Do mecanismo à disfunção de órgão

A soma destes processos, vasodilatação, fuga capilar, microtrombose, depressão miocárdica e disfunção mitocondrial, produz o quadro final de hipoperfusão e disfunção multiorgânica: pulmão (lesão pulmonar aguda, ARDS), rim (lesão renal aguda), fígado, coração (miocardiopatia sética), cérebro (encefalopatia sética) e sistema de coagulação. Compreender esta cascata torna lógico o tratamento: controlar depressa o foco e o agente, restaurar a perfusão e apoiar os órgãos enquanto a resposta se resolve.

Avaliação e diagnóstico

O diagnóstico de sépsis é, antes de tudo, um exercício de suspeição e de reconhecimento precoce. Não há um teste único que a confirme; há uma combinação de infeção suspeita ou provada com sinais de disfunção de órgão. Quanto mais cedo se pensa nela, mais vidas se salvam, por isso a fase de rastreio é tão determinante como o tratamento.

Rastreio: qual a ferramenta certa

Este é um ponto de exame recorrente. A Surviving Sepsis Campaign 2021 emite uma recomendação forte contra o uso do qSOFA como ferramenta única de rastreio. O qSOFA (frequência respiratória ≥ 22/min, alteração do estado de consciência, pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg; positivo com ≥ 2 critérios) tem boa especificidade e valor prognóstico, mas baixa sensibilidade: usado isolado, deixa escapar demasiados doentes. Deve ser usado como sinal de alerta que aumenta a preocupação, nunca como o único filtro.

Para rastreio recomenda-se um sistema de alerta precoce estruturado, como o NEWS/NEWS2 (National Early Warning Score) ou o MEWS, aplicado sistematicamente a doentes com infeção ou em risco, complementado pela pesquisa ativa de sinais de disfunção de órgão. Em Portugal, este princípio está institucionalizado na Via Verde Sépsis, um circuito de identificação e atuação rápida promovido pela DGS/SNS para encurtar o tempo até ao antibiótico e à ressuscitação.

Score SOFA: a métrica da disfunção de órgão

A definição de sépsis assenta no aumento ≥ 2 pontos no SOFA. O SOFA pontua a disfunção de seis sistemas, de 0 a 4 cada, e é a linguagem formal da disfunção de órgão (útil sobretudo em contexto de cuidados intensivos e para investigação/documentação, mais do que como rastreio à cabeceira).

Sinais clínicos e laboratoriais de disfunção de órgão

Na prática, não se espera pelo cálculo formal do SOFA para agir. Procuram-se ativamente:

• Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65) ou necessidade de vasopressor.
• Hiperlactatemia (> 2 mmol/L), marcador central de hipoperfusão.
• Oligúria (< 0,5 mL/kg/h) ou subida da creatinina.
• Alteração do estado mental, por vezes o primeiro sinal no idoso.
• Taquipneia e hipoxemia; relação PaO₂/FiO₂ diminuída.
• Íleo, pele marmoreada, extremidades frias ou, ao contrário, quentes e bem perfundidas com pulso amplo.
• Laboratório de apoio: leucocitose ou leucopenia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, coagulopatia, elevação da proteína C reativa e da procalcitonina.

Nenhum destes achados é específico. A procalcitonina, em particular, não deve ser usada para decidir iniciar antibiótico (a decisão é clínica); tem mais valor, em conjunto com o quadro, para apoiar a decisão de suspender antibioterapia.

Investigação etiológica: encontrar a fonte

Identificar e controlar a fonte é tão importante como reconhecer a sépsis. Antes de iniciar o antibiótico (e sem atrasar significativamente a sua administração), colhem-se pelo menos dois conjuntos de hemoculturas (aeróbia e anaeróbia), idealmente de locais distintos, e culturas dirigidas ao foco suspeito (urina, expetoração/aspirado, líquido cefalorraquidiano, líquido pleural ou peritoneal, pontas de cateter, feridas). A imagiologia (radiografia, ecografia, TC) orienta a procura do foco, sobretudo abdominal, e prepara eventual drenagem. A regra prática é: colher culturas antes do antibiótico, mas se a colheita não for viável de imediato num doente em choque, o antibiótico não deve ser adiado.

Diagnóstico diferencial

Vários quadros mimetizam o choque sético distributivo ou o SIRS: choque anafilático, pancreatite aguda grave, grande queimado, choque hemorrágico, insuficiência supra-renal, tempestade tiroideia, síndrome de lise tumoral, intoxicações e choque neurogénico. O raciocínio inverte-se também: perante um choque distributivo de causa não óbvia, a sépsis deve estar sempre no topo da lista até prova em contrário, dada a janela terapêutica curta.

Prevenção

A melhor sépsis é a que não chega a acontecer. Como a sépsis é sempre a complicação de uma infeção, preveni-la significa, em primeiro lugar, prevenir e tratar bem as infeções, e, em segundo, reconhecer e travar depressa as que surgem antes de progredirem. A prevenção joga-se em três planos: evitar a infeção, evitar a sua progressão para sépsis, e reduzir as infeções associadas aos cuidados de saúde.

Vacinação

A imunização é uma das intervenções com melhor relação custo-benefício para prevenir infeções que podem evoluir para sépsis. No contexto português, valorizar:

• Vacina antipneumocócica: o pneumococo é causa major de pneumonia e sépsis. O Programa Nacional de Vacinação (PNV) inclui a vacina conjugada nos lactentes; nos adultos, a DGS recomenda vacinação antipneumocócica dirigida a grupos de risco (idosos, imunodeprimidos, doença crónica cardíaca, pulmonar, renal ou hepática) e, de forma prioritária, aos asplénicos.
• Vacina antigripal sazonal: a gripe predispõe a pneumonia bacteriana secundária e à sépsis. Recomendada anualmente pela DGS aos grupos de risco e profissionais de saúde.
• Vacina meningocócica e anti-Haemophilus influenzae b (Hib): incluídas no PNV, previnem infeções invasivas fulminantes. Reforço da meningocócica em asplénicos e em défices do complemento.
• Manter o PNV atualizado em geral, e reforçar a imunização nos grupos de maior vulnerabilidade.

Prevenção nos doentes de risco

Alguns doentes têm risco muito aumentado de infeção grave e merecem estratégias específicas:

• Asplénicos e hipoesplénicos: risco de sépsis fulminante por germes capsulados (o quadro OPSI, overwhelming post-splenectomy infection). Necessitam do pacote completo de vacinação de capsulados (pneumococo, meningococo, Hib), muitas vezes antibioticoprofilaxia e educação para procurar cuidados urgentes e iniciar antibiótico à mínima febre.
• Imunodeprimidos (neutropenia, transplantados, VIH, terapêutica imunossupressora): profilaxias dirigidas conforme o risco e limiar baixo de suspeição.
• Controlo de doenças crónicas (diabetes, doença renal e hepática) que aumentam a suscetibilidade.

Prevenção das infeções associadas aos cuidados de saúde

Uma parte importante das sépsis é nosocomial e potencialmente evitável. Em Portugal, esta área é coordenada pelo PPCIRA (Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos, da DGS). Medidas de eficácia comprovada:

• Higiene das mãos, a medida isolada mais eficaz para reduzir a transmissão cruzada.
• Bundles de inserção e manutenção de cateteres venosos centrais e urinários, para prevenir bacteriemias e infeções urinárias associadas a dispositivo.
• Medidas de prevenção da pneumonia associada à ventilação.
• Assepsia cirúrgica e profilaxia antibiótica cirúrgica adequada em tempo e duração.
• Isolamento e precauções dirigidas a microrganismos multirresistentes.

Uso racional de antibióticos

A prevenção não termina no doente individual. O uso racional de antibióticos, também sob alçada do PPCIRA e alinhado com as orientações da DGS e da OMS, é essencial para conter a resistência antimicrobiana, que ameaça tornar futuras sépsis intratáveis. Na prática significa: escolher o espetro adequado, respeitar as durações recomendadas (evitar cursos desnecessariamente longos), desescalonar logo que as culturas permitam, e suspender antibiótico quando a infeção é excluída. Paradoxalmente, tratar cada doente com sépsis de forma rápida e enérgica e, ao mesmo tempo, usar antibióticos com parcimónia na população, são objetivos complementares, não contraditórios.

Reconhecimento precoce como prevenção terciária

Por fim, os sistemas de deteção precoce (Via Verde Sépsis, scores de alerta, educação de doentes e cuidadores) previnem a progressão de uma infeção para sépsis estabelecida e desta para choque. Neste sentido, o reconhecimento atempado descrito na secção de diagnóstico é, também ele, uma forma de prevenção.

Abordagem terapêutica

A sépsis é uma emergência médica, no mesmo plano que o enfarte ou o AVC. O tratamento organiza-se em torno de uma ideia simples: reconhecer depressa, iniciar o pacote da 1.ª hora e controlar a fonte, sabendo que cada hora de atraso no antibiótico e na ressuscitação piora o prognóstico. A referência é a Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021.

O pacote (bundle) da 1.ª hora

A SSC condensou as intervenções iniciais num bundle a iniciar assim que a sépsis é reconhecida. Não é uma checklist a completar folgadamente ao longo de 60 minutos, é um conjunto de ações a arrancar de imediato.

Antibioterapia: rapidez e espetro

O antibiótico é a intervenção que mais reduz mortalidade na sépsis, e o tempo até à sua administração é crítico. A SSC 2021 distingue duas situações:

• Choque sético ou sépsis muito provável: antibiótico de largo espectro, empírico, dentro de 1 hora. Não esperar por confirmação microbiológica.
• Sépsis possível sem choque: avaliar rapidamente a probabilidade de infeção; se a suspeita se mantém, administrar antibiótico, idealmente dentro de 3 horas. Se a infeção parece improvável e não há choque, é aceitável investigar antes de tratar, para evitar antibioticoterapia desnecessária.

A escolha empírica cobre os agentes prováveis segundo o foco, a comunidade versus hospital, os fatores de risco para multirresistência e a epidemiologia local. Após a chegada das culturas e a estabilização, faz-se desescalonamento para o espetro mais estreito eficaz. A duração habitual é de 7 a 10 dias na maioria dos focos, muitas vezes menos com boa resposta e controlo da fonte; a procalcitonina pode apoiar a decisão de suspender.

Ressuscitação hídrica

A hipoperfusão da sépsis exige reposição de volume. A SSC 2021 recomenda pelo menos 30 mL/kg de cristaloide endovenoso na hipotensão induzida pela sépsis ou no lactato ≥ 4 mmol/L, nas primeiras 3 horas. Pontos importantes:

• Preferir cristaloides balanceados (tipo lactato de Ringer/Plasma-Lyte) em vez de soro fisiológico 0,9%, pelo risco de acidose hiperclorémica deste último.
• Evitar amidos (hidroxietilamido); a albumina pode ser considerada em doentes que já receberam grandes volumes de cristaloide.
• Depois da fase inicial, guiar mais fluidos por medidas dinâmicas de resposta a volume (variação da pressão de pulso, elevação passiva das pernas, resposta do débito) e não por bólus repetidos cegos. O excesso de fluido é lesivo (edema pulmonar, edema tecidual, pior desfecho).

Vasopressores e inotrópicos

Quando a hipotensão persiste apesar do volume, entram os vasopressores, com um alvo de PAM ≥ 65 mmHg.

• Noradrenalina: vasopressor de 1.ª linha, sem discussão. Não esperar por um acesso central para a iniciar; pode começar em veia periférica de bom calibre enquanto se obtém o central.
• Vasopressina: adicionar à noradrenalina quando esta atinge doses moderadas (tipicamente cerca de 0,25-0,5 µg/kg/min), para poupar catecolaminas e ajudar a atingir a PAM alvo.
• Adrenalina: agente de terceira linha, se a PAM não é atingida com noradrenalina e vasopressina.
• Dobutamina: inotrópico a considerar quando há hipoperfusão persistente apesar de volume adequado e PAM restaurada, sugerindo disfunção miocárdica (miocardiopatia sética).

Corticoides

A SSC 2021 sugere hidrocortisona endovenosa (tipicamente 200 mg/dia, em perfusão contínua ou fracionada) nos doentes com choque sético que mantêm necessidade de vasopressor apesar de ressuscitação adequada (ou seja, choque refratário/vasopressor-dependente). Não estão indicados na sépsis sem choque nem no choque que responde prontamente ao volume e a doses baixas de vasopressor.

Controlo da fonte

Tão decisivo quanto o antibiótico. Sempre que existe um foco drenável ou removível (abcesso, empiema, colangite obstrutiva, pielonefrite obstrutiva, colite/perfuração, tecido necrótico, cateter infetado), o controlo da fonte deve ser feito o mais precocemente possível, tipicamente nas primeiras 6-12 horas após o diagnóstico. Um antibiótico correto não substitui a drenagem de um abcesso ou a remoção de um cateter infetado.

Suporte de órgão e alvos adicionais

• Transfusão de concentrado eritrocitário apenas com Hb < 7 g/dL na ausência de isquemia ativa ou hemorragia (estratégia restritiva).
• Controlo glicémico com alvo aproximado de 140-180 mg/dL, evitando a hipoglicemia.
• Ventilação protetora (volume corrente baixo, ~6 mL/kg de peso ideal) no ARDS associado.
• Profilaxia de tromboembolismo venoso e de úlcera de stress conforme indicação.
• Terapêutica de substituição renal na lesão renal aguda com indicações habituais.
• Reavaliação dinâmica e frequente: a sépsis é uma doença em movimento; o plano ajusta-se hora a hora conforme a resposta do lactato, da perfusão e da função de órgão.