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Questões relacionadas com os doentes sob imunossupressão

Matriz PNA:MD · MecanismosD · Diagnóstico

Atualizado em 19 de julho de 2026 · 6 perguntas neste tema

Em resumo

O doente imunodeprimido não-VIH é hoje um doente comum: quimioterapia, transplante, biológicos e corticoterapia prolongada criam populações vulneráveis que chegam à urgência todos os dias. O princípio que organiza este capítulo é simples e muito rentável em exame: o tipo de defeito imunitário prediz o tipo de agente — neutropenia aponta para bactérias e fungos filamentosos, défice de imunidade celular T para agentes intracelulares, hipogamaglobulinemia e asplenia para bactérias capsuladas, défice do complemento terminal para Neisseria. A segunda regra é que a apresentação está atenuada: sem neutrófilos não há pus nem infiltrado, e a febre pode ser o único sinal antes do choque. Domina três coisas: a tabela defeito ↔ agente, a neutropenia febril como emergência com antibiótico antipseudomonas na primeira hora, e a cronologia pós-transplante com os rastreios e profilaxias a fazer antes de imunossuprimir. A infeção VIH-SIDA tem capítulo próprio e aqui serve apenas de paralelo.

O que significa "imunodeprimido" na prática clínica

Chamamos imunodeprimido ao doente cuja capacidade de conter microrganismos está reduzida por doença, fármaco, cirurgia ou rutura de barreira, de tal modo que:

adoece com agentes que raramente causariam doença num hospedeiro normal (infeções oportunistas);
adoece de forma mais grave e mais rápida com agentes banais;
apresenta-se com sinais inflamatórios atenuados, porque grande parte da semiologia clássica da infeção é produzida pela própria resposta imunitária.

A definição é funcional, não categórica. Um doente com prednisolona 5 mg/dia não é comparável a um doente em aplasia após indução de leucemia aguda. À cabeceira, e em exame, interessa responder a três perguntas: que compartimento imunitário está afetado, há quanto tempo e com que intensidade, e que barreiras estão violadas (cateter, mucosite, sonda, ferida).

O princípio organizador: o defeito prediz o agente

Esta é a ideia central do capítulo. Cada braço do sistema imunitário controla preferencialmente uma classe de microrganismos; quando esse braço falha, é essa classe que emerge. Reconhecer o defeito permite construir a lista de agentes prováveis antes de qualquer resultado microbiológico — e é assim que as perguntas de exame são construídas.

Compartimento afetado	Causas típicas	Agentes característicos
Neutrófilos (número/função)	Quimioterapia citotóxica, aplasia medular, leucemia aguda, agranulocitose por fármaco, doença granulomatosa crónica	Bacilos Gram-negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa, enterobactérias; Gram-positivos de cateter (Staphylococcus coagulase-negativo, S. aureus, estreptococos do grupo viridans); se neutropenia prolongada (>7–10 dias): Candida e fungos filamentosos (Aspergillus, mucorales)
Imunidade celular T	Corticoterapia em dose alta e prolongada, inibidores da calcineurina, anti-TNF, anti-CD52 (alemtuzumab), transplante, linfoma, alguns biológicos	Intracelulares: micobactérias (reativação de tuberculose latente), Listeria monocytogenes, Legionella, Nocardia, Salmonella; vírus herpes (CMV, VZV, EBV); fungos (Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, micoses endémicas — relevantes só com exposição geográfica correspondente); parasitas (Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Leishmania infantum, endémica em Portugal)
Imunidade humoral (hipogamaglobulinemia)	Mieloma múltiplo, leucemia linfocítica crónica, rituximab e outros anti-CD20, imunodeficiência comum variável, síndrome nefrótica	Bactérias capsuladas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis; infeções respiratórias de repetição; enterovírus (meningoencefalite crónica) e Giardia
Asplenia anatómica ou funcional	Esplenectomia, drepanocitose, doença celíaca, enfarte esplénico	Capsuladas, com risco de sépsis fulminante pós-esplenectomia; Capnocytophaga canimorsus após mordedura de cão; babesiose grave
Complemento terminal (C5–C9) e via alterna	Défice congénito, uso de eculizumab/ravulizumab	Neisseria — doença meningocócica recorrente e por serogrupos não habituais
Barreiras	Cateter venoso central, mucosite pós-quimioterapia, sonda vesical, cirurgia, queimadura	Flora cutânea e da mucosa: estafilococos, estreptococos do grupo viridans, enterobactérias, Candida

Cobertura que não pode falhar. As cefalosporinas de 3.ª geração (ceftriaxona, cefotaxima) não têm atividade contra Listeria monocytogenes. Em qualquer doente com défice de imunidade celular (corticoterapia, transplante, anti-TNF, idade avançada) e suspeita de meningite ou meningoencefalite, o esquema empírico tem obrigatoriamente de incluir ampicilina 2 g endovenosa de 4/4 h.

Armadilha de exame. Não confundas neutropenia com imunossupressão celular. O doente neutropénico febril precisa de um β-lactâmico antipseudomonas na primeira hora; o doente sob anti-TNF com febre e tosse arrastada precisa que penses em tuberculose. São dois raciocínios distintos.

Classificação por causa

Primária (congénita) — imunodeficiências primárias. Raras, mas a imunodeficiência comum variável pode manifestar-se no adulto jovem com bronquiectasias e infeções sinopulmonares de repetição.
Secundária (adquirida) — a esmagadora maioria:
- Iatrogénica: quimioterapia, corticoides, imunossupressores de transplante, biológicos, radioterapia, esplenectomia.
- Neoplásica: neoplasias hematológicas (defeito duplo — a doença e o tratamento), tumores sólidos com obstrução ou invasão medular.
- Metabólica e sistémica: diabetes mal controlada, cirrose, doença renal crónica em diálise, desnutrição, alcoolismo crónico, idade avançada.
- Infeciosa: a infeção VIH é o paradigma histórico — ver o capítulo dedicado. O paralelismo é útil (o défice de linfócitos T CD4+ dá as mesmas famílias de agentes), mas a cascata de CD4 e as infeções definidoras de SIDA não são repetidas aqui.

Intensidade e tempo: duas variáveis que mudam tudo

A profundidade e a duração do defeito são tão importantes como o seu tipo:

Neutrófilos <500/µL definem neutropenia com risco infecioso relevante; <100/µL é neutropenia profunda, com risco máximo.
Neutropenia curta (<7 dias) → risco essencialmente bacteriano. Neutropenia prolongada (>7–10 dias) → entra o risco de aspergilose invasiva e de outras infeções fúngicas invasivas.
Corticoterapia: o risco cresce com dose e duração; considera-se imunossupressão clinicamente significativa a partir de ≥20 mg/dia de prednisolona (ou ≥2 mg/kg/dia; ou equivalente) durante ≥14 dias — é este o limiar que contraindica vacinas vivas —, sendo o clássico ≥20 mg/dia durante ≥4 semanas o que se usa para indicar profilaxia de Pneumocystis; em qualquer dos casos o risco é maior se houver outro imunossupressor associado.
No transplante, o tempo desde o enxerto define a lista de agentes prováveis (ver Situações especiais).

A regra transversal da apresentação atenuada

Sem neutrófilos não há pus: o abcesso não flutua, a pielonefrite não dá piúria, a pneumonia pode não dar infiltrado na radiografia inicial. Sem células T, o granuloma não se forma e a tuberculose apresenta-se de forma atípica ou disseminada. Sob corticoides, a dor abdominal de uma perfuração pode ser mínima e a febre pode estar ausente.

Daí três consequências operacionais que atravessam todo o capítulo: baixo limiar de suspeita, investigação agressiva e precoce (imagem por tomografia computorizada em vez de radiografia, colheita de amostras profundas) e início empírico rápido de terapêutica, porque a janela entre os primeiros sintomas e o choque é curta.

Neutropenia: a barreira celular que desaparece

O neutrófilo é a célula da resposta imediata às bactérias piogénicas e aos fungos. A quimioterapia citotóxica destrói os precursores medulares e o nadir ocorre tipicamente 7 a 14 dias após o ciclo — daí a regra prática de contar os dias desde a quimioterapia perante um doente febril.

Dois mecanismos operam em simultâneo:

Perda do efetor: sem fagocitose e sem burst oxidativo, as bactérias que atravessam a mucosa multiplicam-se sem controlo. A bacteriémia por Gram-negativos pode evoluir para choque em horas — é a razão histórica para a regra do antibiótico precoce.
Perda da inflamação: o infiltrado neutrofílico é o que produz pus, consolidação radiológica, dor localizada e rubor. Sem ele, o exame objetivo é enganadoramente pobre e a febre pode ser o único sinal.

A mucosite induzida pela quimioterapia é o elo que faltava: a citotoxicidade lesa o epitélio da boca ao cólon, criando a porta de entrada para estreptococos do grupo viridans (com risco de síndrome de dificuldade respiratória), enterobactérias e Candida por translocação. O cateter venoso central acrescenta a via cutânea, com estafilococos coagulase-negativo e S. aureus.

Se a neutropenia se prolonga além de 7–10 dias, a defesa contra hifas — que depende do neutrófilo e do macrófago — falha e surgem os fungos filamentosos. Aspergillus fumigatus é angioinvasivo: invade a parede vascular, causa trombose e enfarte pulmonar, o que explica a imagem do halo, a dor pleurítica e a hemoptise. Os mucorales partilham o angiotropismo, com necrose extensa e progressão para além dos planos anatómicos.

Défice de imunidade celular T: o controlo dos intracelulares

Os linfócitos T CD4+ e CD8+, com os macrófagos que ativam através do eixo IL-12/interferão-γ e TNF-α, são o compartimento que contém microrganismos que vivem dentro das células — onde o anticorpo não chega.

Mecanismos e correspondências:

Corticoides em dose alta inibem NF-κB, reduzem a produção de citocinas, a apresentação antigénica e a função macrofágica, e induzem linfopenia. Resultado: risco de Pneumocystis jirovecii, reativação de VZV, listeriose, nocardiose e hiperinfeção por Strongyloides.
Inibidores da calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) bloqueiam a transcrição de IL-2 e a expansão clonal de linfócitos T. É a base da suscetibilidade a CMV e a fungos no transplante.
Anti-TNF-α (infliximab, adalimumab, etanercept) desmontam o granuloma, cuja integridade depende do TNF-α. Por isso o risco emblemático é a reativação de tuberculose latente, frequentemente extrapulmonar ou disseminada, e também a listeriose; a histoplasmose é o outro risco clássico descrito, mas em Portugal só se coloca em doentes com residência ou viagem a zonas endémicas (Américas), já que Histoplasma capsulatum não é endémico no país. O agente que em Portugal importa acrescentar aqui é a Leishmania infantum, endémica no continente: no doente sob anti-TNF ou transplantado, a leishmaniose visceral apresenta-se com febre prolongada, pancitopenia e esplenomegalia; confirma-se por aspirado ou biópsia medular com pesquisa de amastigotas, PCR ou serologia (menos sensível no imunodeprimido), e trata-se com anfotericina B lipossómica. O risco é maior com os anticorpos monoclonais do que com o recetor solúvel (etanercept).
Anti-CD52 (alemtuzumab) provoca linfopenia T e B profunda e prolongada, com risco elevado de CMV.
Antagonistas do recetor da IL-6, inibidores de JAK atenuam sinais inflamatórios e a febre, podendo mascarar a infeção; os inibidores de JAK associam-se sobretudo a reativação de VZV.

O paralelo com a infeção VIH é direto e vale a pena reter como mnemónica — o mesmo compartimento afetado dá a mesma família de agentes — mas o detalhe da cascata de CD4 pertence ao capítulo do VIH.

Défice humoral: o anticorpo que opsoniza a cápsula

A cápsula polissacarídica de pneumococo, Haemophilus influenzae tipo b e meningococo é antifagocítica: sem anticorpo específico a opsonizar, o fagócito não a reconhece. Por isso o défice de imunoglobulinas se traduz em infeções por capsuladas e em infeções respiratórias de repetição (sinusite, otite, pneumonia), que a prazo geram bronquiectasias.

Causas a reconhecer: mieloma múltiplo (imunoparesia — a paraproteína monoclonal acompanha-se de supressão das imunoglobulinas normais), leucemia linfocítica crónica, rituximab e outros anti-CD20 (depleção de linfócitos B, com hipogamaglobulinemia que pode manter-se meses após a última dose), imunodeficiência comum variável e perdas (síndrome nefrótica, enteropatia). O défice humoral explica ainda a suscetibilidade a enterovírus (meningoencefalite crónica) e a Giardia.

Asplenia: o filtro que se perdeu

O baço tem duas funções não substituíveis: é o filtro que remove bactérias opsonizadas da circulação — sobretudo quando a opsonização é fraca — e é a sede dos linfócitos B da zona marginal, responsáveis pela resposta rápida a antigénios polissacarídicos T-independentes. Sem baço, a bacteriémia por capsuladas não é contida e pode progredir para sépsis fulminante em horas, com coagulação intravascular disseminada e púrpura fulminante.

A asplenia pode ser anatómica (esplenectomia por trauma, por doença hematológica) ou funcional — o exemplo clássico é a drepanocitose, em que os enfartes esplénicos repetidos levam a autoesplenectomia já na infância.

Complemento terminal e eculizumab

O complexo de ataque à membrana (C5b–C9) é o mecanismo que lisa diretamente as Neisseria, bactérias de parede fina. O défice congénito dos componentes terminais e o bloqueio farmacológico de C5 pelo eculizumab ou ravulizumab produzem o mesmo fenótipo: doença meningocócica recorrente, muitas vezes por serogrupos não vacinais e, paradoxalmente, com evolução por vezes menos fulminante do que no hospedeiro normal. O défice das vias inicial e alterna e o défice de properdina associam-se também a infeções por capsuladas.

Barreiras: o mecanismo mais banal e o mais frequente

Antes de qualquer défice celular, a maioria das infeções do imunodeprimido começa numa barreira violada: cateter venoso central e cateter urinário, mucosite, ferida cirúrgica, drenos, sondas, e as alterações locais criadas pelo próprio tumor (obstrução brônquica, biliar ou urinária, com estase e infeção a jusante). É o mecanismo que mais frequentemente explica o foco no doente oncológico febril — e o primeiro a procurar ao exame objetivo.

Regra nº 1: a apresentação está atenuada e o tempo é curto

O diagnóstico no imunodeprimido não falha por falta de meios, falha por calibração errada do limiar. Aplica três correções mentais:

Sinais inflamatórios mínimos ou ausentes. A ausência de pus, de peritonismo, de meningismo ou de infiltrado não torna improvável a infeção. Uma celulite pode ser apenas uma mácula eritematosa discreta; uma pneumonia pode ser apenas tosse e febre.
Febre pode ser o único sinal — e, sob corticoides ou anti-IL-6, pode até faltar. Hipotermia, hipotensão isolada, confusão ou taquipneia inexplicada valem por febre.
O tempo é curto. A janela entre os primeiros sintomas e o choque mede-se em horas na neutropenia e na asplenia.

Neutropenia febril: a síndrome de urgência central

Definição (IDSA 2010): temperatura oral única ≥38,3 °C ou ≥38,0 °C mantida durante 1 hora, com neutrófilos <500/µL ou <1000/µL com previsão de descida para <500/µL nas 48 horas seguintes.

Conduta nos primeiros 60 minutos:

História e exame dirigidos aos focos ocultos — boca (mucosite), períneo e região perianal (não fazer toque retal nem usar termómetro retal, pelo risco de bacteriémia), locais de punção, cateter, pele, seios perinasais.
Hemoculturas de veia periférica e de cada lúmen do cateter, em simultâneo, antes do antibiótico mas sem atrasar a sua administração; culturas dirigidas ao foco (urina, expetoração, exsudado, líquido cefalorraquidiano se indicado).
Antibiótico de largo espectro antipseudomonas na primeira hora, empiricamente, sem esperar por exames: monoterapia com piperacilina-tazobactam, cefepima ou meropenem/imipenem.
Acrescentar cobertura para Gram-positivos (vancomicina) apenas se houver indicação — instabilidade hemodinâmica, suspeita de infeção do cateter, celulite, pneumonia, colonização conhecida por S. aureus resistente à meticilina ou pneumococo resistente, mucosite grave.
Estratificar o risco e reavaliar às 48–72 horas.

Estratificação MASCC (Klastersky, 2000): pontuação ≥21 = baixo risco, permitindo, em doentes selecionados, com boa condição clínica, sem comorbilidade descompensada, com apoio social e acesso rápido ao hospital, tratamento oral em ambulatório com ciprofloxacina + amoxicilina/ácido clavulânico. A alternativa clínica é o índice CISNE, útil em tumores sólidos. A profilaxia prévia com fluoroquinolona torna esta opção inadequada.

Armadilha. A pergunta clássica descreve o doente neutropénico febril e oferece "aguardar resultado das hemoculturas", "pedir tomografia computorizada" ou "iniciar antibiótico". A resposta é sempre antibiótico antipseudomonas já; o resto faz-se em paralelo.

Imagem: mais precoce e mais sensível

Situação	Exame	Nota
Neutropenia febril com sintomas respiratórios ou febre persistente	Tomografia computorizada do tórax	A radiografia é frequentemente normal por ausência de infiltrado neutrofílico; pedir cedo, sem esperar
Suspeita de aspergilose invasiva	Tomografia do tórax	Sinal do halo (nódulo com vidro despolido em redor) precoce; sinal do crescente aéreo mais tardio, na recuperação dos neutrófilos
Suspeita de mucormicose rino-orbito-cerebral	Tomografia/ressonância dos seios perinasais e órbitas	Procurar erosão óssea e extensão para além dos planos; o sinal do corneto negro (ausência de realce do corneto na ressonância com contraste, por necrose isquémica) é um achado precoce sugestivo
Cefaleia, alteração do estado de consciência ou défice focal	Imagem cerebral antes da punção lombar	Lesões com realce em anel: Toxoplasma, Nocardia, abcesso fúngico, linfoma. Emergência: perante suspeita de meningite, colher hemoculturas e administrar o antibiótico empírico (com dexametasona quando indicada) antes de enviar o doente para imagem, dentro da primeira hora — a tomografia atrasa a punção lombar, nunca o antibiótico
Dor abdominal no neutropénico	Tomografia abdominal	Emergência. Espessamento cecal sugere enterocolite neutropénica (tiflite) — cobrir flora entérica e anaeróbios (piperacilina-tazobactam ou carbapenemo; a cefepima em monoterapia é insuficiente), repouso intestinal, sem toque retal, sem clisteres e sem antimotilidade, com avaliação cirúrgica seriada pelo risco de perfuração e de hemorragia

Testes microbiológicos e biomarcadores

A regra é que os marcadores não substituem a cultura e que se deve ser agressivo na obtenção de amostras — lavado broncoalveolar e biópsia ganham-se cedo, porque o diagnóstico diferencial é amplo e o tratamento empírico às cegas é tóxico.

Teste	Utilidade	Limitações a saber
Galactomanano (soro e lavado broncoalveolar)	Aspergilose invasiva; índice ≥1,0 é critério micológico nos critérios EORTC/MSGERC 2020	Menos sensível sob profilaxia antifúngica; falsos positivos descritos
β-D-glucano	Marcador panfúngico — Aspergillus, Candida, Pneumocystis	Negativo em mucorales e em Cryptococcus; falsos positivos com hemodiálise, imunoglobulinas, algumas gazes
Antigénio criptocócico (soro e líquido cefalorraquidiano)	Criptococose — sensibilidade elevada	Teste de eleição perante meningite subaguda no imunodeprimido
PCR quantitativa de CMV no sangue	Vigilância e diagnóstico de doença por CMV; resultados em UI/mL	Virémia pode estar negativa na doença tecidular isolada (colite, retinite) — nestes casos vale a biópsia com corpos de inclusão ou a observação do fundo ocular
Pneumocystis	Imunofluorescência ou PCR em expetoração induzida ou lavado broncoalveolar; LDH elevada e β-D-glucano elevado apoiam	Não é cultivável; a PCR positiva pode traduzir colonização
IGRA / prova tuberculínica	Rastreio de tuberculose latente antes de anti-TNF	Podem ser falsamente negativos na imunossupressão — a exposição epidemiológica pesa
Antigénio urinário de Legionella	L. pneumophila serogrupo 1	Não deteta outros serogrupos nem outras espécies
Hemoculturas seriadas, cultura de micobactérias e de fungos, culturas de biópsia	Base do diagnóstico	Avisar o laboratório da suspeita (Nocardia e micobactérias exigem meios e tempos próprios)

A proteína C reativa e a procalcitonina têm valor limitado: sobem menos e mais tarde no neutropénico, e uma procalcitonina normal não torna improvável a bacteriémia neste contexto.

Não esquecer as causas não infeciosas

Metade do desafio diagnóstico é lembrar que o infiltrado, a febre ou a diarreia podem não ser infeção:

Toxicidade farmacológica: pneumonite por bleomicina, metotrexato, amiodarona, inibidores de checkpoint imunitário (pneumonite e colite imunomediadas).
Doença do enxerto contra hospedeiro após transplante de progenitores hematopoiéticos — exantema, diarreia, colestase.
Progressão da doença de base: linfangite carcinomatosa, infiltração leucémica, febre tumoral.
Síndrome de reconstituição imunitária — agravamento paradoxal quando a imunidade recupera (fim da neutropenia, redução da imunossupressão).
Embolia pulmonar, hemorragia alveolar, sobrecarga de volume, reação transfusional, febre medicamentosa.

Daí a lógica: amostra dirigida, e cedo. Um lavado broncoalveolar precoce responde simultaneamente à hipótese infeciosa e à não infeciosa, e evita semanas de antimicrobianos empíricos com interações e toxicidade.

Notificação obrigatória. Tuberculose, legionelose, listeriose e doença meningocócica invasiva são doenças de declaração obrigatória em Portugal (Despacho n.º 1150/2021). A notificação clínica faz-se na plataforma SINAVE, com notificação laboratorial em paralelo. Na legionelose e na doença meningocócica é urgente, porque desencadeia investigação de fonte ambiental e quimioprofilaxia de contactos pela autoridade de saúde; a tuberculose é ainda acompanhada no âmbito do Programa Nacional para a Tuberculose.

Sépsis e choque com apresentação tardia

A complicação mais frequente e mais letal é a sépsis diagnosticada tarde, precisamente porque os sinais inflamatórios que normalmente alertam estão ausentes. No neutropénico, a bacteriémia por Gram-negativos pode passar de febre isolada a choque em poucas horas; sob corticoides, a febre pode faltar e a apresentação ser confusão, hipotensão ou taquipneia. A conduta é a mesma da sépsis geral, com dois acentos: antimicrobiano ainda mais precoce e limiar mais baixo para vigilância em ambiente monitorizado.

Sépsis fulminante pós-esplenectomia

É a emergência do doente asplénico e uma das apresentações mais dramáticas da medicina. Uma bacteriémia por capsulada — mais frequentemente pneumococo — evolui em horas de pródromo inespecífico (mal-estar, febre, mialgias, vómitos) para choque com coagulação intravascular disseminada, púrpura fulminante, necrose acral e falência multiorgânica. A mortalidade é elevada mesmo com tratamento adequado.

Pontos que definem a conduta:

O risco é vitalício, sendo maior nos primeiros anos após a esplenectomia e em crianças.
Perante febre num doente asplénico, antibiótico imediato (por exemplo ceftriaxona) e observação hospitalar — nunca "vigiar em casa".
No esfregaço de sangue periférico, a presença de corpos de Howell-Jolly confirma retrospetivamente a asplenia funcional ou anatómica.
Dois cenários epidemiológicos a reter: mordedura de cão → Capnocytophaga canimorsus, com sépsis fulminante e púrpura; picada de carraça → babesiose grave com hemólise e parasitémia elevada — rara na Europa, mas de gravidade particular no asplénico. Em Portugal, perante picada de carraça a hipótese endémica é a febre escaro-nodular (Rickettsia conorii), com escara de inoculação, febre e exantema maculopapular, doença de declaração obrigatória e potencialmente grave no imunodeprimido.

Aspergilose invasiva

Complicação da neutropenia prolongada e do transplante. A angioinvasão produz trombose e enfarte do parênquima: dor pleurítica, febre refratária a antibióticos, atrito pleural e hemoptise, que pode ser maciça quando os neutrófilos recuperam e a lesão cavita. A tomografia mostra o sinal do halo e, mais tarde, o crescente aéreo. Pode disseminar para o sistema nervoso central, com enfartes e abcessos. O tratamento de primeira linha é o voriconazol (ou isavuconazol), com o problema das interações abaixo. Atenção ao reverso: o voriconazol não tem atividade contra os mucorales — perante infeção fúngica filamentosa com galactomanano e β-D-glucano negativos, progressão sob voriconazol ou fluconazol, ou envolvimento rino-orbitário, assumir mucormicose e mudar para anfotericina B lipossómica 5–10 mg/kg/dia de imediato, sem esperar pela histologia.

Mucormicose

Infeção por mucorales, com dois contextos clássicos: o diabético em cetoacidose (a acidose liberta ferro da transferrina, e o ferro livre favorece o crescimento fúngico) e o neutropénico/transplantado; a sobrecarga de ferro e o tratamento com deferoxamina são outros fatores.

A forma rino-orbito-cerebral apresenta-se com dor facial e sinusal, congestão nasal, escara necrótica negra no corneto ou no palato, edema periorbitário, oftalmoplegia e perda de visão por invasão do nervo óptico. É uma emergência médico-cirúrgica: o tratamento exige anfotericina B lipossómica em dose alta, desbridamento cirúrgico agressivo e correção do fator predisponente (corrigir a cetoacidose, suspender a deferoxamina). Recorda que o β-D-glucano e o galactomanano são negativos — a suspeita é clínica e a confirmação histológica (hifas largas, não septadas, com ramificação em ângulo reto).

Hiperinfeção por Strongyloides stercoralis

O ponto de exame mais elegante deste capítulo. S. stercoralis mantém um ciclo de autoinfeção que permite persistir décadas no hospedeiro, muitas vezes assintomático ou com eosinofilia ligeira. Quando se administram corticoides — ou se instala imunossupressão celular, incluindo infeção por HTLV-1 — o ciclo acelera e as larvas invadem maciçamente pulmão, intestino e sistema nervoso central: é a síndrome de hiperinfeção/disseminação, com dor abdominal, íleo, infiltrados pulmonares, hemorragia alveolar e, caracteristicamente, sépsis e meningite por Gram-negativos entéricos transportados pelas larvas através da parede intestinal. A eosinofilia desaparece sob corticoides, retirando a pista. A mortalidade é muito elevada.

Consequência prática: em doentes com exposição epidemiológica (residência ou estadia em zona tropical ou subtropical, incluindo alguns contextos rurais do sul da Europa), rastrear serologicamente e tratar com ivermectina (200 µg/kg/dia, 2 dias) antes de iniciar imunossupressão. Se a imunossupressão for urgente e não puder esperar pelo resultado — vasculite em indução, compressão medular, exacerbação grave, rejeição de enxerto —, não a adiar: administrar ivermectina presuntiva em simultâneo. E a serologia pode ser falsamente negativa precisamente no doente já imunodeprimido ou sob corticoterapia, pelo que um resultado negativo com exposição epidemiológica compatível não dispensa o tratamento presuntivo.

Reativações virais e complicações associadas aos biológicos

Complicação	Contexto	Prevenção obrigatória
Reativação do vírus da hepatite B com hepatite fulminante	Rituximab e outros anti-CD20, quimioterapia, corticoides em dose alta, inibidores de checkpoint imunitário, CAR-T, inibidores de JAK e de tirosina cinase, anti-interleucinas, anti-TNF	Rastrear AgHBs, anti-HBc total e anti-HBs antes de tratar (painel triplo, AGA 2025); profilaxia antiviral com tenofovir ou entecavir nos doentes em risco
Reativação de tuberculose latente, frequentemente extrapulmonar ou disseminada	Anti-TNF	Rastrear com IGRA ou prova tuberculínica + radiografia do tórax antes de iniciar; tratar a infeção latente e só depois começar o biológico
Doença por CMV: colite, esofagite, retinite, pneumonite, citopenias	Transplante, alemtuzumab, corticoterapia intensa	Profilaxia com valganciclovir (ou letermovir nos recetores renais D+/R−) ou vigilância com PCR e terapêutica antecipada
Doença linfoproliferativa pós-transplante associada a EBV	Transplante, sobretudo recetor EBV-negativo com dador positivo	Vigilância da carga viral de EBV; reduzir imunossupressão; rituximab
Herpes zóster, por vezes disseminado	Corticoides, inibidores de JAK, transplante	Vacina recombinante (não-viva) contra o zóster antes de imunossuprimir
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC)	Natalizumab, rituximab, imunossupressão profunda	Sem profilaxia — suspeita perante défices neurológicos focais progressivos

Síndrome de reconstituição imunitária

Quando a imunidade recupera — saída da neutropenia, redução ou suspensão do imunossupressor, enxerto de progenitores — a resposta inflamatória reaparece de forma exuberante contra antigénios microbianos residuais. Traduz-se em agravamento paradoxal com o doente já a fazer tratamento correto: febre nova, aumento de adenopatias, agravamento radiológico, cavitação de lesões fúngicas com risco de hemoptise. Reconhecer evita trocar antimicrobianos desnecessariamente; o tratamento é de suporte, por vezes com corticoide se houver compromisso de órgão.

Toxicidade e interações dos antimicrobianos

Uma complicação iatrogénica muito testável: os azóis (voriconazol, posaconazol, itraconazol, isavuconazol) inibem o CYP3A4 e aumentam substancialmente as concentrações dos inibidores da calcineurina (tacrolimus, ciclosporina) e do sirolimus. Ao introduzir um azol num transplantado é preciso reduzir a dose do imunossupressor e monitorizar níveis, sob pena de nefrotoxicidade e neurotoxicidade; ao suspender o azol, o inverso — risco de subimunossupressão e rejeição.

Outras armadilhas: a rifampicina é indutor potente e faz cair os níveis dos inibidores da calcineurina; o cotrimoxazol soma-se ao efeito mielotóxico e causa hipercaliémia e subida da creatinina; a anfotericina B é nefrotóxica e causa hipocaliémia e hipomagnesiémia; o voriconazol dá alterações visuais e prolonga o intervalo QT.

Transplante de órgão sólido: a cronologia que sai em exame

A janela temporal desde o transplante prediz o agente com uma fiabilidade notável (modelo clássico de Fishman). Memoriza os três períodos:

Período	Estado imunitário	Infeções típicas
1.º mês	Imunossupressão ainda não maximizada; domina o ato cirúrgico	Infeções da ferida e do local cirúrgico, pneumonia associada ao ventilador, infeção urinária associada a cateter, bacteriémia de cateter, Clostridioides difficile, candidíase; infeções derivadas do dador ou do recetor pré-existentes. Oportunistas clássicos são raros nesta fase
1–6 meses	Imunossupressão máxima	Oportunistas e reativações: CMV no centro do quadro (com colite, pneumonite, retinite, síndrome viral com citopenias), VZV, EBV, hepatites B e C, Pneumocystis jirovecii, Nocardia, Listeria, Toxoplasma, Aspergillus, Cryptococcus, tuberculose
Após 6 meses	Imunossupressão de manutenção, geralmente mais leve	Infeções da comunidade: pneumonia pneumocócica, gripe, infeção urinária. Nos doentes que mantêm imunossupressão intensa por rejeição crónica, os oportunistas persistem (criptococose, nocardiose, aspergilose tardia)

A pergunta típica dá a data do transplante e um quadro clínico. Calcula os meses antes de pensar no agente.

Transplante de progenitores hematopoiéticos segue lógica análoga, mas por fases da reconstituição: pré-enxerto (neutropenia e mucosite — bactérias, Candida, VHS); pós-enxerto precoce, até cerca de 100 dias (CMV, Aspergillus, Pneumocystis, com doença do enxerto contra hospedeiro aguda a agravar tudo); fase tardia (capsuladas por hipogamaglobulinemia e hipoesplenismo funcional associados à doença do enxerto contra hospedeiro crónica, VZV, Aspergillus).

Corticoterapia

Considera-se imunossupressão clinicamente relevante a partir de ≥20 mg/dia de prednisolona (ou ≥2 mg/kg/dia; ou equivalente) durante ≥14 dias — limiar que contraindica vacinas vivas —, reservando-se o limiar clássico de ≥4 semanas para a decisão de profilaxia de Pneumocystis; o risco é maior se associada a outro imunossupressor ou a doença de base imunossupressora. A partir daí:

Ponderar profilaxia de Pneumocystis com cotrimoxazol, opção sistematicamente recomendada em contextos de risco acrescido (vasculites em indução, doenças linfoproliferativas, associação com outro imunossupressor).
Rastrear e tratar Strongyloides se houver exposição epidemiológica — a hiperinfeção é a complicação evitável mais letal.
Recordar que o corticoide suprime a febre e a dor, mascarando abdómen agudo e infeção grave.
A corticoterapia prolongada suprime o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal: em sépsis ou stress agudo, dar dose de stress de hidrocortisona endovenosa (50 mg de 6/6 h ou 200 mg/dia em perfusão) — hipotensão refratária a fluidos e a vasopressores neste doente pode ser crise suprarrenal e não apenas choque sético.
Nunca suspender o corticoide abruptamente por se ter diagnosticado uma infeção; a redução é gradual e planeada.
Vacinas vivas ficam contraindicadas enquanto a dose for imunossupressora.

Biológicos por alvo

Classe / alvo	Risco infecioso dominante	Antes de iniciar
Anti-TNF-α	Tuberculose (reativação, extrapulmonar), histoplasmose, listeriose	IGRA/prova tuberculínica + radiografia do tórax; tratar a infeção latente
Anti-CD20 (rituximab)	Hipogamaglobulinemia → capsuladas; reativação de VHB; leucoencefalopatia multifocal progressiva (rara)	AgHBs, anti-HBc, doseamento de imunoglobulinas
Anti-CD52 (alemtuzumab)	Linfopenia profunda → CMV, PJP, fungos	Profilaxias antiviral e para PJP
Inibidores de JAK	Herpes zóster, tuberculose	Rastreio de tuberculose; vacina recombinante do zóster
Anti-IL-6 (tocilizumab)	Infeções bacterianas com febre e proteína C reativa suprimidas	Alto índice de suspeita clínica
Anti-C5 (eculizumab, ravulizumab)	Doença meningocócica	Vacinar MenACWY + MenB, idealmente ≥2 semanas antes; se o fármaco não puder esperar, iniciar antibioprofilaxia desde a primeira dose. A vacinação não elimina o risco (há doença de ruptura, muitas vezes por estirpes não agrupáveis), pelo que se recomenda antibioprofilaxia durante todo o tratamento. Cartão de alerta e instrução explícita: qualquer febre = avaliação urgente e antibiótico parentérico imediato
Anti-integrina (natalizumab)	Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC)	Serologia do vírus JC

Vacinação no imunodeprimido

Regras (IDSA 2013, Programa Nacional de Vacinação e normas da DGS para vacinação de grupos com risco acrescido):

Vacinas vivas atenuadas estão contraindicadas durante a imunossupressão significativa: vacina contra sarampo-parotidite-rubéola, varicela, febre amarela, vacina oral contra a poliomielite, BCG, tifóide oral. A vacina recombinante adjuvada contra o zóster (glicoproteína E com AS01B) é uma vacina de subunidade não-viva e, por isso, utilizável no imunodeprimido — ao contrário da antiga vacina viva atenuada contra o zóster, que está contraindicada.
Timing ideal: vacinas vivas ≥4 semanas antes de iniciar imunossupressão; vacinas inativadas ≥2 semanas antes, para permitir resposta. Depois de iniciada a imunossupressão, as inativadas continuam a ser seguras, mas a resposta é atenuada.
Vacinas a garantir: pneumocócica, gripe anual (inativada), Haemophilus influenzae tipo b, meningocócica ACWY e B conforme o contexto, hepatite B, COVID-19, zóster recombinante. Em Portugal, no imunodeprimido o esquema antipneumocócico é sequencial — vacina conjugada seguida da polissacárida 23-valente, com o intervalo definido na norma da DGS —, e a prescrição e o circuito de administração destas vacinas fora do PNV universal são habitualmente articulados com a consulta hospitalar.
Vacinar os conviventes e o agregado familiar — estratégia de cocooning. Os conviventes podem receber vacinas vivas com segurança, com a exceção prática da vacina oral contra a poliomielite; após vacina contra a varicela, evitar contacto se surgir exantema vesicular.
Após transplante de progenitores hematopoiéticos, o esquema vacinal é reiniciado de acordo com protocolo próprio.

Profilaxias a saber

Pneumocystis jirovecii — cotrimoxazol é a primeira escolha (alternativas: atovaquona, dapsona, pentamidina inalada). Indicado em corticoterapia prolongada em dose alta, transplante, alemtuzumab, alguns regimes de quimioterapia.
Antiviral — aciclovir/valaciclovir para vírus herpes simples e VZV na neutropenia e no transplante; valganciclovir para CMV no transplante de risco, em alternativa à vigilância com PCR e terapêutica antecipada; nos recetores renais D+/R− o letermovir é hoje opção estabelecida de profilaxia (Quarto Consenso Internacional, 2025), ficando o maribavir reservado à infeção refratária ou resistente.
Antifúngica — fluconazol contra Candida em contextos definidos; posaconazol em neutropenia prolongada de alto risco e na doença do enxerto contra hospedeiro, pela cobertura de filamentosos.
Antibacteriana — fluoroquinolona em neutropenia prolongada de alto risco, decisão institucional, pesando o risco de resistências.
Tuberculose latente — tratar antes de iniciar anti-TNF ou imunossupressão intensa.

Rastreios antes de imunossuprimir

Lista de verificação: VIH, VHB (AgHBs, anti-HBc, anti-HBs), VHC, tuberculose latente (IGRA/prova tuberculínica + radiografia do tórax), serologias de CMV, EBV, VZV, sarampo e Toxoplasma, serologia de Strongyloides e rastreio de doença de Chagas em doentes com exposição epidemiológica correspondente, doseamento de imunoglobulinas quando se prevê anti-CD20, atualização vacinal e higiene oral/dentária.

O doente asplénico: três medidas concretas

Vacinação — pneumocócica, Haemophilus influenzae tipo b, meningocócica ACWY e B, gripe anual. Na esplenectomia eletiva, vacinar ≥2 semanas antes; na urgente, vacinar depois da recuperação (habitualmente cerca de 2 semanas após a cirurgia).
Cartão de doente asplénico e educação: qualquer febre é urgência.
Antibiótico de emergência em casa (habitualmente amoxicilina/ácido clavulânico) para tomar ao primeiro sinal de febre enquanto se dirige ao hospital — nunca em substituição da avaliação médica. Em crianças e nos primeiros anos após a esplenectomia pode estar indicada profilaxia contínua com penicilina.

Vida quotidiana: adesão, viagens e animais

Adesão e interações: rever sempre a medicação concomitante; antifúngicos azólicos, macrólidos e rifampicina alteram profundamente os níveis dos imunossupressores.
Viagens: referenciar para a consulta do viajante com antecedência (idealmente 4 a 6 semanas). A vacina contra a febre amarela é viva e no imunodeprimido está habitualmente contraindicada; em Portugal só é administrada em Centros de Vacinação Internacional autorizados pela DGS, que emitem também o certificado de isenção quando há contraindicação — o que pode condicionar a entrada em países que o exigem. Quimioprofilaxia antipalúdica rigorosa (o asplénico tem malária e babesiose mais graves). Cuidados alimentares e com a água: evitar queijos de leite não pasteurizado e carne mal cozinhada (listeriose, toxoplasmose).
Animais domésticos: manter é possível, com regras. Não limpar a caixa do gato (toxoplasmose) ou fazê-lo com luvas e diariamente; evitar répteis e aves exóticas (Salmonella, Chlamydia psittaci); evitar animais doentes e crias; lavar as mãos após contacto. Perante mordedura de cão, sobretudo no asplénico, procurar cuidados imediatamente.
Água e obras: evitar exposição a poeiras de construção e demolição (Aspergillus) e a jacuzzis e sistemas de água mal mantidos (Legionella).

Referências

Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93.
Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, Boyer M, Elting L, Feld R, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18(16):3038-51.
Fishman JA. Infection in Organ Transplantation. Am J Transplant. 2017;17(4):856-79.
Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med. 2007;357(25):2601-14.
Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):309-18.
Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the asplenic patient. N Engl J Med. 2014;371(4):349-56.
Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, Steinbach WJ, Baddley JW, Verweij PE, et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the EORTC and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis. 2020;71(6):1367-76.
Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect. 2018;24 Suppl 1:e1-e38.
Kotton CN, Kumar D, Manuel O, Chou S, Hayden RT, Danziger-Isakov L, et al. The Fourth International Consensus Guidelines on the Management of Cytomegalovirus in Solid Organ Transplantation. Transplantation. 2025;109(7):1066-110.
Requena-Mendez A, Buonfrate D, Gomez-Junyent J, Zammarchi L, Bisoffi Z, Munoz J. Evidence-based guidelines for screening and management of strongyloidiasis in non-endemic countries. Am J Trop Med Hyg. 2017;97(3):645-52.
Ali FS, Nguyen MH, Hernaez R, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Prevention and Treatment of Hepatitis B Virus Reactivation in At-Risk Individuals. Gastroenterology. 2025;168(2):267-84.
Blaser MJ, Cohen JI, Holland SM, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025.

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