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Questões relacionadas com os doentes sob imunossupressão

Matriz PNA:MD · MecanismosD · Diagnóstico

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 12 perguntas neste tema

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Em resumo

O doente imunodeprimido adoece com agentes que num hospedeiro normal quase nunca causam doença, adoece mais depressa e mostra menos sinais, porque grande parte da semiologia da infeção é feita pela própria resposta imunitária. A ideia que organiza o tema é que o tipo de defeito prediz o agente: a neutropenia expõe a bactérias e, quando se prolonga para lá das duas semanas, a fungos filamentosos; o défice de imunidade celular a micobactérias, Listeria, Nocardia, herpesvírus, Pneumocystis e Cryptococcus; a falta de anticorpos e a asplenia a bactérias capsuladas; o défice do complemento terminal à Neisseria.

A neutropenia febril é a emergência do doente oncológico. A febre pode ser o único sinal, e o antibiótico antipseudomonas entra na primeira hora após a triagem, depois das hemoculturas e antes de qualquer resultado. O índice da MASCC (associação multinacional de cuidados de suporte em oncologia) separa os doentes de baixo risco, que podem fazer tratamento oral em ambulatório, dos de alto risco, que ficam internados; a vancomicina só se junta com indicação precisa, e o antifúngico empírico entra se a febre persistir quatro a sete dias numa neutropenia longa.

No transplante, o tempo desde o procedimento diz o que procurar: no primeiro mês, infeções cirúrgicas, nosocomiais e do dador; entre o primeiro e o quarto mês, oportunistas e reativações, com o citomegalovírus no centro; depois dos seis meses, infeções da comunidade, salvo em quem mantém imunossupressão intensa. Nos fármacos imunossupressores e biológicos, cada alvo tem o seu risco, e antes de começar rastreia-se a tuberculose latente e a hepatite B, atualizam-se as vacinas e decide-se a profilaxia do Pneumocystis.

O asplénico tem risco vitalício de sépsis fulminante, sobretudo pneumocócica, que passa de um pródromo banal a choque em horas. Previne-se com vacinação, de preferência duas semanas antes de uma esplenectomia eletiva, antibiótico de reserva em casa e educação.

O que não se pode falhar: atrasar o antibiótico no neutropénico febril, iniciar um anti-TNF sem excluir tuberculose latente, dar rituximab sem conhecer a serologia da hepatite B, dar uma vacina viva a um doente imunodeprimido e mandar para casa um asplénico com febre.

O tipo de defeito imunitário prediz o agente. É a ideia que organiza todo o tema.

Neutropenia

O neutrófilo é a defesa imediata contra bactérias e fungos.
A quimioterapia citotóxica destrói os precursores medulares e, ao mesmo tempo, o epitélio do tubo digestivo (mucosite): a barreira rompida e a falta de neutrófilos permitem a translocação de bactérias entéricas.
No início o risco é bacteriano. Os fungos raramente causam a primeira febre: aparecem depois da primeira semana de neutropenia prolongada, e os fungos filamentosos, como o Aspergillus, sobretudo depois de 2 semanas de neutropenia.
A mesma suscetibilidade existe com contagens normais quando os neutrófilos não funcionam (neutropenia funcional das neoplasias hematológicas, doença granulomatosa crónica).

Défice de imunidade celular

O anticorpo não chega ao interior da célula: só o eixo linfócito T e macrófago, com a interleucina 12, o interferão gama e o fator de necrose tumoral, controla os agentes intracelulares.
Agentes: micobactérias, Listeria, Legionella, Nocardia; citomegalovírus, vírus varicela-zóster e herpes simples; Pneumocystis e Cryptococcus; Toxoplasma e Strongyloides.
Causas: corticoides em dose alta, inibidores da calcineurina, anti-TNF, fármacos que depletam linfócitos, transplante, infeção VIH.

Défice de anticorpos

A cápsula polissacarídica do pneumococo, do Haemophilus influenzae e do meningococo é antifagocítica: sem anticorpo a opsonizá-la, o fagócito não a reconhece.
Causas secundárias: leucemia linfocítica crónica, mieloma, anti-CD20, perdas (síndrome nefrótico, enteropatia perdedora de proteínas). Primárias: imunodeficiência comum variável, agamaglobulinemia ligada ao X.
Na agamaglobulinemia somam-se os enterovírus; no défice de IgA, a Giardia.

Baço e complemento

O baço filtra do sangue as bactérias opsonizadas e os eritrócitos parasitados, e produz anticorpos IgM naturais. Sem ele: bactérias capsuladas e parasitas do sangue (Plasmodium, Babesia).
O complemento opsoniza e, pela via terminal, forma o complexo de ataque à membrana que lisa a Neisseria. Défice congénito dos componentes terminais ou bloqueio farmacológico do C5 (eculizumab, ravulizumab): doença meningocócica.

Barreiras

Cateteres venosos: estafilococos coagulase-negativos, hoje o isolamento mais frequente nas hemoculturas do neutropénico, e S. aureus.
Mucosite: estreptococos viridans, Candida e flora entérica.

A febre pode ser o único sinal de uma infeção grave.
Sinais atenuados: a infeção da pele pode não ter induração, eritema nem pus; a pneumonia pode não ter infiltrado na radiografia; a meningite pode ter pleocitose mínima; a infeção urinária pode ter pouca ou nenhuma piúria.
Sob corticoides, a dor abdominal de um processo intra-abdominal pode faltar.
A progressão pode ser muito rápida, e mais de um processo pode coexistir no mesmo doente.

Onde procurar

Pele, sobretudo locais de cateter e de punção medular; orofaringe e periodonto; tubo digestivo; pulmões; períneo, onde a infeção pode dar apenas dor retal.

Síndromes

síndrome	além dos agentes habituais, pensar em
Sistema nervoso central	Listeria, Nocardia, Cryptococcus, Toxoplasma (lesões múltiplas com captação em anel), vírus JC (leucoencefalopatia multifocal progressiva)
Pneumonia	Legionella, Nocardia, micobactérias, citomegalovírus, Aspergillus e mucorales, Pneumocystis, hiperinfeção por Strongyloides
Diarreia	Clostridioides difficile, citomegalovírus, adenovírus, norovírus, Cryptosporidium, Giardia
Pele	ectima gangrenoso (placa necrótica dolorosa, típica da Pseudomonas no neutropénico), lesões necróticas de fungo angioinvasivo, vesículas herpéticas, nódulos dolorosos do Fusarium

As causas não infeciosas imitam tudo isto: toxidermias, doença do enxerto contra o hospedeiro, síndrome de Sweet, recidiva da neoplasia. O micofenolato é causa frequente de diarreia.

Abordagem

Primeiro o hospedeiro (que defeito, há quanto tempo, que profilaxias faz), depois a síndrome, depois o diferencial por reino (bactérias, vírus, fungos, parasitas) e as causas não infeciosas.
A rapidez e a extensão da investigação acompanham a gravidade; o tratamento empírico não espera pelos resultados.

Laboratório

Preferir os testes diretos (antigénio, amplificação de ácidos nucleicos) às serologias, que medem exposição passada e podem ser negativas por falta de resposta.
Hemoculturas, incluindo meios para micobactérias e fungos quando o contexto o sugere.
Os vírus diagnosticam-se por PCR quantitativa (citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpesvírus humano 6) e, por vezes, histologia.
Os testes de tuberculose latente, a prova tuberculínica e o teste de libertação de interferão gama, são menos fiáveis sob imunossupressão.

marcador	utilidade	limitação
Galactomanano	aspergilose, no soro, no lavado broncoalveolar ou no líquido cefalorraquidiano	interpretar com a imagem e o hospedeiro
Beta-D-glucano	marcador de largo espetro: aspergilose, candidíase, Pneumocystis	falsos positivos na hemodiálise e com imunoglobulina endovenosa; negativo nos mucorales
Antigénio criptocócico	criptococose, no soro e no líquido cefalorraquidiano

Imagem

A tomografia computorizada (TC) é quase sempre necessária, porque a radiografia subestima.
Sinal do halo (vidro despolido à volta de um nódulo): aspergilose invasiva. Halo invertido (vidro despolido rodeado de um anel de consolidação): mucormicose.
Sem inflamação, a imagem pode enganar, por exemplo numa colecistite alitiásica com ecografia quase normal.

Tecido

A biópsia distingue colonização de infeção e dá o diagnóstico quando os marcadores não chegam.
Aspergillus: hifas finas, septadas, com ramificação em ângulo agudo (cerca de 45°). Mucorales: hifas largas, não septadas, com ramificação em ângulo largo.

Diagnóstico diferencial não infecioso

Recidiva ou progressão da doença de base, doença do enxerto contra o hospedeiro, complicações cirúrgicas, toxicidade de fármacos, síndrome inflamatória de reconstituição imunitária.

Sem neutrófilos, a flora da pele e do tubo digestivo invade através da mucosite e dos cateteres, e a infeção progride sem os sinais que a denunciariam.
A intensidade e a duração da neutropenia determinam o risco: a bacteriemia concentra-se na neutropenia abaixo de 100 por µL, e a neutropenia acima de 7 dias abre a porta aos fungos.

Bactérias

grupo	agentes
Gram-positivos, hoje os mais isolados nas hemoculturas	estafilococos coagulase-negativos, S. aureus (incluindo resistente à meticilina), enterococos (incluindo resistentes à vancomicina), estreptococos viridans, pneumococo
Gram-negativos	Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia

Os Gram-positivos ganharam peso com os cateteres venosos; os Gram-negativos resistentes (produtores de beta-lactamases de espetro alargado e de carbapenemases) voltaram a crescer em vários centros.
A Pseudomonas associa-se a mortalidade elevada, e é por isso que o antibiótico empírico tem de a cobrir.

Fungos

Candida: da mucosa (mucosite) para o sangue; formas profundas, como a hepatosplénica, são raras.
Fungos filamentosos (Aspergillus, mucorales): inalados, atingem seios perinasais e pulmão, tipicamente após 2 semanas ou mais de neutropenia.

Vírus

Reativação do herpes simples na mucosite, sobretudo na indução de leucemias e no transplante alogénico.

Colheitas, sem atrasar o antibiótico

Pelo menos 2 séries de hemoculturas: com cateter venoso central, uma de cada lúmen e outra de veia periférica, ao mesmo tempo; sem cateter, duas de punções separadas.
Hemograma com fórmula e plaquetas, creatinina, ureia, ionograma, transaminases e bilirrubina.
Outras culturas conforme a clínica: urina se houver sintomas, algália ou sedimento alterado; toxina de Clostridioides difficile se houver diarreia; líquido cefalorraquidiano se houver suspeita de meningite.
Radiografia do tórax se houver sintomas respiratórios.
Um tempo diferencial até à positividade acima de 120 minutos entre a hemocultura do cateter (positiva primeiro) e a periférica sugere infeção do cateter.

Estratificação do risco

Faz-se à chegada, porque decide o local de tratamento, a via e a duração. Pode usar-se o critério clínico (os sinais de alto risco) ou o índice da MASCC (associação multinacional de cuidados de suporte em oncologia).

característica	pontos
Peso da doença: sem sintomas ou sintomas ligeiros	5
Peso da doença: sintomas moderados	3
Sem hipotensão (pressão sistólica acima de 90 mmHg)	5
Sem doença pulmonar obstrutiva crónica	4
Tumor sólido, ou neoplasia hematológica sem infeção fúngica prévia	4
Sem desidratação que exija fluidos endovenosos	3
Em ambulatório quando a febre começou	3
Idade abaixo de 60 anos	2

Os pontos do peso da doença não se somam (5 ou 3); sintomas graves ou doente moribundo valem 0. O máximo é 26.
21 ou mais: baixo risco, candidato a tratamento oral e ambulatório se as condições clínicas e sociais o permitirem. Abaixo de 21: alto risco, internamento.
A duração prevista da neutropenia não entra no índice, mas pesa: a indução de leucemia mieloide aguda e o condicionamento para transplante de progenitores são sempre de alto risco.

Diagnóstico diferencial da febre no neutropénico

Transfusão de produtos sanguíneos, fármacos, a própria neoplasia.

medida	indicação
Fluoroquinolona (levofloxacina ou ciprofloxacina)	neutropenia prevista 100 por µL ou menos durante mais de 7 dias; não se faz se a neutropenia durar menos de 7 dias
Antifúngico contra Candida (fluconazol ou outro)	transplante alogénico de progenitores e indução ou resgate de leucemia aguda
Posaconazol, contra Aspergillus	13 ou mais anos, quimioterapia intensiva de leucemia mieloide aguda ou síndrome mielodisplásica
Aciclovir	seropositivos para herpes simples, em transplante alogénico ou indução de leucemia
Fator estimulador de colónias de granulócitos, profilaxia primária	risco previsto de neutropenia febril de 20% ou mais com o esquema de quimioterapia

A levofloxacina prefere-se quando há mucosite, pelo risco de bacteriemia por estreptococos viridans.
O fator estimulador de colónias não se usa por rotina para tratar a neutropenia febril já instalada.
Vacina da gripe inativada todos os anos; responde melhor entre ciclos (mais de 7 dias depois do último tratamento) ou mais de 2 semanas antes de começar.
Higiene das mãos acima de tudo; no transplante alogénico, quarto individual com filtração de alta eficiência e mais de 12 renovações de ar por hora; sem plantas nem flores no quarto.

Nos primeiros 60 minutos

Reconhecer: febre e quimioterapia recente ou neutropenia conhecida.
Avaliar a gravidade (sinais de sépsis e de choque) e colher as hemoculturas.
Dar a primeira dose do antibiótico empírico na primeira hora após a triagem, sem esperar pelo hemograma nem pelas culturas.
Estratificar o risco para decidir onde e como continuar.

Alto risco: internamento e antibiótico endovenoso

Monoterapia com um beta-lactâmico antipseudomonas:
- cefepima 2 g de 8 em 8 horas;
- piperacilina-tazobactam 4,5 g de 6 em 6 horas;
- meropenem 1 g de 8 em 8 horas, ou imipenem-cilastatina.
Junta-se aminoglicosídeo, fluoroquinolona ou vancomicina perante complicações (hipotensão, pneumonia) ou resistência suspeita ou provada.
Suspeita de bactérias resistentes, sobretudo com instabilidade ou colonização conhecida: carbapenem precoce para produtores de beta-lactamases de espetro alargado; vancomicina, linezolida ou daptomicina para S. aureus resistente à meticilina; linezolida ou daptomicina para enterococo resistente à vancomicina.
Alergia imediata à penicilina (urticária, broncospasmo): evitar beta-lactâmicos e carbapenems e usar, por exemplo, ciprofloxacina com clindamicina ou aztreonam com vancomicina.

Quando juntar vancomicina

A vancomicina não faz parte do esquema inicial por rotina. Junta-se se houver:

instabilidade hemodinâmica;
suspeita de infeção grave do cateter;
infeção da pele ou dos tecidos moles;
pneumonia;
hemocultura com cocos Gram-positivos, antes da identificação;
colonização conhecida por S. aureus resistente à meticilina ou pneumococo resistente.

Se ao fim de 2 dias não houver infeção por Gram-positivos, suspende-se.

Baixo risco: via oral e ambulatório

Primeira dose no hospital e observação durante pelo menos 4 horas antes da alta.
Ciprofloxacina com amoxicilina e ácido clavulânico; na alergia à penicilina, ciprofloxacina com clindamicina.
Quem fazia profilaxia com fluoroquinolona não recebe fluoroquinolona como terapêutica empírica.
Reinternar, como alto risco, se a febre persistir ou voltar nas 48 horas ou se aparecerem sinais de agravamento; sem apirexia ao fim de 2 a 3 dias, reavaliar e considerar internamento.

Febre que persiste

No doente estável, a febre inexplicada raramente obriga a mudar o antibiótico; muda-se perante um foco ou um agente identificado.
Instabilidade apesar do esquema inicial: alargar para Gram-negativos resistentes, Gram-positivos, anaeróbios e fungos.
Antifúngico empírico no alto risco com febre persistente ou recorrente ao fim de 4 a 7 dias de antibiótico, sem foco, e neutropenia prevista para mais de 7 dias: equinocandina (caspofungina), anfotericina B lipossómica, voriconazol ou isavuconazol. Quem já fazia profilaxia contra fungos filamentosos muda para outra classe, por via endovenosa.
Alternativa em doentes estáveis: estratégia antecipada, que retém o antifúngico se a TC do tórax e dos seios perinasais, o galactomanano e as culturas forem negativos, e o inicia se algum for positivo.
Com baixo risco não se faz antifúngico empírico.

Duração

Febre sem causa: manter até haver recuperação medular, tradicionalmente neutrófilos acima de 500 por µL e a subir.
Infeção documentada: a duração do agente e do local, e pelo menos até os neutrófilos passarem os 500 por µL. Alternativa: completado o tratamento e resolvida a infeção, retomar a profilaxia com fluoroquinolona até à recuperação.

Cateter

Retirar o cateter na bacteriemia por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, fungos ou micobactérias, com pelo menos 14 dias de antibiótico sistémico.
Retirar também na infeção do túnel ou da bolsa do reservatório, tromboflebite sética, endocardite, instabilidade hemodinâmica ou bacteriemia que persiste mais de 72 horas com antibiótico adequado.
Estafilococos coagulase-negativos: o cateter pode ficar.
Infeção complicada (tromboflebite sética, endocardite, infeção profunda, bacteriemia persistente depois de retirar o cateter): 4 a 6 semanas.

O tempo desde o transplante prediz o agente. Os limites são aproximados e deslocam-se com a profilaxia e com a intensidade da imunossupressão: tratar uma rejeição reabre o risco, e no idoso as infeções oportunistas podem surgir anos depois.

Transplante de órgão sólido

período	o que domina	exemplos
Primeiro mês	cirurgia, hospital e dador	infeção da ferida e das anastomoses; pneumonia de aspiração ou associada à intubação; infeção urinária de algália, sobretudo no rim; bacteriemia e candidemia de cateter; colite por Clostridioides difficile; infeções derivadas do dador. Oportunistas são raros
1 a 4 meses	reativação de infeções latentes e oportunistas	citomegalovírus, o grande problema dos primeiros 6 meses; Pneumocystis; Aspergillus; Listeria; Nocardia; Toxoplasma, sobretudo no coração; vírus BK no rim; tuberculose; hepatites B e C; Strongyloides
Depois dos 6 meses	comunidade e reativação depois da profilaxia	pneumonia e infeção urinária da comunidade; citomegalovírus tardio em quem fez profilaxia; doença linfoproliferativa pelo vírus Epstein-Barr; Cryptococcus, Listeria, Nocardia e leucoencefalopatia multifocal progressiva em quem mantém imunossupressão intensa

Transplante de progenitores hematopoiéticos

período	o que domina	exemplos
Antes do enxerto (primeiro mês)	neutropenia e mucosite	bactérias da pele e do tubo digestivo, Candida, Aspergillus, herpes simples, infeção de cateter, Clostridioides difficile
1 a 4 meses	imunidade celular ainda ausente	citomegalovírus, adenovírus, vírus BK (cistite hemorrágica), herpesvírus humano 6, Pneumocystis, Toxoplasma, Aspergillus e mucorales
Depois dos 6 meses	anticorpos e imunidade celular por reconstituir, sobretudo com doença do enxerto contra o hospedeiro	bactérias capsuladas (pneumococo, Haemophilus, meningococo), varicela-zóster, Nocardia, Pneumocystis

Citomegalovírus

Órgão sólido: o risco máximo é o recetor seronegativo de um dador seropositivo, que faz primoinfeção.
Progenitores: o risco máximo é o inverso, recetor seropositivo com dador seronegativo, porque as células T do dador nunca viram o vírus.
Liga-se à rejeição nos dois sentidos: mais imunossupressão dá mais replicação, e a replicação associa-se a rejeição (glomerulopatia no rim, bronquiolite obliterante no pulmão, vasculopatia no coração).
Pneumonia por citomegalovírus: 2 a 7% no transplante autólogo e 10 a 40% no alogénico.

Vírus Epstein-Barr

Doença linfoproliferativa pós-transplante: proliferação de linfócitos B infetados, mais frequente quando o recetor seronegativo recebe um órgão seropositivo, e com imunossupressão intensa (coração e pulmão).

Pelo órgão

Pulmão: pneumonia por Gram-negativos nas primeiras 2 semanas, Aspergillus, e a forma mais grave de doença por citomegalovírus.
Coração: Toxoplasma do dador seropositivo para o recetor seronegativo.
Fígado: peritonite, abcessos e colangite.
Rim: infeção urinária e nefropatia por vírus BK (1 a 10% dos transplantados renais).

Antes do transplante

quem	o que se pesquisa
Dador	VIH 1 e 2, hepatites B e C, sífilis, HTLV 1 e 2; serologias de citomegalovírus, Epstein-Barr, varicela-zóster, herpes simples e Toxoplasma; tuberculose (radiografia e teste imunológico); Strongyloides, Trypanosoma cruzi e Schistosoma se viveu em zona endémica
Recetor	o mesmo, com mais pormenor, e vírus respiratórios e agentes gastrointestinais no período imediato ao transplante

Depois do transplante, as serologias, a prova tuberculínica e o teste de interferão gama são menos fiáveis.

Depois do transplante

Citomegalovírus: carga viral por PCR quantitativa no sangue, com o padrão internacional da Organização Mundial da Saúde; a biópsia confirma a doença de órgão (colite, pneumonia).
Vírus BK: PCR na urina e no sangue; valores altos preveem nefropatia.
Doença linfoproliferativa: biópsia da massa com linfócitos B positivos para o vírus Epstein-Barr.
Colangite no enxerto hepático: as provas hepáticas podem estar normais, à exceção da fosfatase alcalina; a confirmação é histológica.

Diagnóstico diferencial

Rejeição, muitas vezes indistinguível de infeção na imagem pulmonar ou na clínica hepática; a rejeição hepática sobe muito as enzimas, a colangite não.
Doença do enxerto contra o hospedeiro e colite por citomegalovírus dão a mesma diarreia: decide a biópsia.
Toxicidade de fármacos, como a diarreia do micofenolato.

Vacinação

Antes do transplante, sempre que possível, com todas as vacinas em falta; na lista de espera é o momento ideal, idealmente até 2 semanas antes.
Órgão sólido: se não foi possível, vacinar ultrapassado o período de maior imunossupressão, em regra 3 a 6 meses depois. A vacina da gripe pode dar-se a partir de 1 mês. Sem vacinas vivas depois do transplante.
Progenitores hematopoiéticos: o doente passa a considerar-se não vacinado. A vacinação antipneumocócica começa 6 a 12 meses depois, com 3 doses de vacina conjugada de 20 serotipos (0, 2 e 8 meses) e uma dose da polissacárida de 23 serotipos aos 24 meses. A vacina viva contra sarampo, parotidite e rubéola dá-se aos 24 meses, se não houver doença do enxerto contra o hospedeiro nem imunossupressão de manutenção.
A vacina recombinante contra o herpes zóster não é viva e pode dar-se antes ou depois do transplante.
Vacinar contra a gripe os coabitantes e os profissionais de saúde.

Profilaxias

alvo	como
Pneumocystis	cotrimoxazol em todos os transplantes, em regra 6 a 12 meses: 4 a 6 meses no rim, 12 meses no pulmão, pelo menos 1 ano a partir do enxerto nos progenitores. Protege também contra Toxoplasma, Nocardia e Listeria
Citomegalovírus, órgão sólido	profilaxia com valganciclovir nos primeiros meses, ou estratégia antecipada, que trata quando a carga viral sobe
Citomegalovírus, progenitores	estratégia antecipada com PCR na maioria dos centros; letermovir como profilaxia no alogénico, porque o ganciclovir é mielotóxico
Herpes simples e varicela-zóster	aciclovir ou valaciclovir nos seropositivos, sobretudo após progenitores
Fungos	fluconazol em alguns transplantes hepáticos; profilaxia contra Aspergillus no pulmonar
Tuberculose latente	tratamento preventivo antes do transplante se o teste for positivo
Strongyloides	serologia em quem veio de zona endémica; se positiva, ivermectina 1 a 2 dias

Cada alvo tira uma peça diferente da defesa, e o risco segue o alvo.

classe	exemplos	risco dominante
Corticoides em dose alta	prednisolona, metilprednisolona	Pneumocystis; fungos filamentosos e mucorales; Nocardia; hiperinfeção por Strongyloides; sinais de infeção atenuados
Antimetabolitos e inibidores da calcineurina	azatioprina, micofenolato, metotrexato; ciclosporina, tacrolimus	base da imunossupressão de manutenção no transplante; o micofenolato dá diarreia, que imita infeção
Anti-TNF (fator de necrose tumoral)	infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab	reativação de tuberculose latente; histoplasmose e outros fungos; listeriose; infeções bacterianas graves
Anti-CD20	rituximab	depleção de linfócitos B e hipogamaglobulinemia; reativação da hepatite B; leucoencefalopatia multifocal progressiva, rara
Depletor de linfócitos	alemtuzumab (anti-CD52)	citomegalovírus
Inibidores da cinase de Janus	tofacitinib, upadacitinib	infeções em geral; herpes zóster
Anti-IL-6 (interleucina 6)	tocilizumab	infeções; neutropenia
Anti-integrina	natalizumab	leucoencefalopatia multifocal progressiva
Anti-C5	eculizumab, ravulizumab	doença meningocócica
Inibidor da tirosina cinase de Bruton	ibrutinib	infeções fúngicas invasivas

Porque é assim

O fator de necrose tumoral é importante na contenção intracelular das micobactérias; bloqueá-lo reativa a tuberculose latente, que no imunodeprimido tende a ser extrapulmonar ou disseminada.
A interleucina 6 comanda a resposta de fase aguda: sob tocilizumab, a proteína C reativa pode não subir numa infeção.
O C5 inicia o complexo de ataque à membrana, que é a defesa contra a Neisseria.

Tuberculose latente

Nos doentes a iniciar anti-TNF ou outra imunossupressão, a prova tuberculínica é positiva a partir de 5 mm de induração, lida às 48 a 72 horas.
O teste de libertação de interferão gama tem menos falsos negativos e falsos positivos do que a prova tuberculínica nos doentes sob corticoides; a combinação dos dois é a mais sensível.
Um teste negativo não afasta a infeção num doente já imunodeprimido: pesa-se a exposição e a radiografia.
Antes de tratar a infeção latente, exclui-se a tuberculose ativa (clínica e radiografia do tórax).

Hepatite B

Rastreio com AgHBs, anti-HBs e anti-HBc total antes de qualquer imunossupressão.
O risco de reativação estratifica-se pela serologia e pelo fármaco: risco alto leva profilaxia antiviral; risco baixo pode ficar em vigilância, de 1 em 1 a 3 em 3 meses, com carga viral e ALT.

Quadros a reconhecer

Tuberculose sob anti-TNF: extrapulmonar ou disseminada, com febre sem foco.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva: défice cognitivo progressivo, défices focais, lesões da substância branca na ressonância magnética; o vírus JC por PCR no líquido cefalorraquidiano, com as lesões típicas, faz o diagnóstico.
Leishmaniose visceral, endémica em Portugal (Leishmania infantum) e cada vez mais frequente em imunodeprimidos sem infeção VIH (transplantados e doentes sob imunossupressores): febre, esplenomegalia, anemia e trombocitopenia. Diagnóstico sobretudo no aspirado medular (microscopia, PCR, cultura); tratamento com anfotericina B lipossómica. É de notificação obrigatória.

Antes de iniciar

rastreio	como	se positivo
Tuberculose latente	história, radiografia do tórax, teste de interferão gama ou prova tuberculínica	excluir doença ativa e tratar a latente (tabela abaixo)
Hepatite B	AgHBs, anti-HBs, anti-HBc total	profilaxia com entecavir ou tenofovir se o risco for alto; vigilância se for baixo
Strongyloides	serologia em quem viveu em zona endémica	ivermectina antes de imunossuprimir
Estado vacinal	registo de vacinas	atualizar: inativadas até 2 semanas antes, vivas até 4 semanas antes

Tratamento da tuberculose latente

esquema	duração
Isoniazida, 5 mg/kg por dia (máximo 300 mg)	6 ou 9 meses
Rifampicina, 10 mg/kg por dia	4 meses
Isoniazida com rifampicina	3 meses
Isoniazida com rifapentina, semanal	3 meses

O ideal é completar o tratamento antes do anti-TNF. Quando a doença inflamatória não pode esperar, as recomendações portuguesas admitem iniciar o anti-TNF ao fim de 1 mês de tratamento da infeção latente (ao fim de 2 meses, na tuberculose ativa).
Com isoniazida, dar piridoxina a quem tem risco de neuropatia e vigiar a função hepática em quem tem risco de hepatotoxicidade.

Pneumocystis

Profilaxia indicada quando o risco de pneumonia passa os 3,5%: por exemplo, prednisona 20 mg por dia ou mais durante 1 mês ou mais, análogos das purinas, transplante.
Cotrimoxazol, 1 comprimido forte (800/160 mg) ou 1 simples (400/80 mg) por dia. Alternativas: dapsona 100 mg por dia, atovaquona 1500 mg por dia, pentamidina inalada 300 mg por mês.

Vacinas vivas

Contraindicadas na imunossupressão grave: leucemia ou linfoma ativos, neoplasia disseminada, doença do enxerto contra o hospedeiro, VIH com CD4 abaixo de 200 por µL, imunodeficiências congénitas, e sob quimioterapia, radioterapia, transplante, antimetabolitos, fármacos biológicos e corticoides em dose alta. A BCG está sempre contraindicada nestes doentes.
Doses acima das quais não se dão vivas: metotrexato 0,4 mg/kg por semana, azatioprina 3 mg/kg por dia, 6-mercaptopurina 1,5 mg/kg por dia, qualquer fármaco biológico.

corticoides (prednisolona acima de 1 mg/kg por dia ou mais de 20 mg por dia)	vacina viva
Menos de 14 dias	de preferência 2 semanas depois de parar
14 dias ou mais	1 mês depois de parar
Dose baixa, substitutiva, tópica ou inalada	sem contraindicação

depois de imunossupressão de curta duração	vivas	inativadas
Em geral	3 meses ou mais	3 meses ou mais
Inibidores de citocinas	12 meses ou mais	3 meses ou mais
Depletores de linfócitos B (rituximab, alemtuzumab) e abatacept	12 meses ou mais	6 meses ou mais

Vacinas inativadas

Todas as do Programa Nacional de Vacinação com o esquema da idade, gripe todos os anos e pneumococo: vacina conjugada de 20 serotipos e, 6 a 12 meses depois (mínimo 8 semanas), a polissacárida de 23 serotipos.
Na quimioterapia: idealmente até 2 semanas antes, ou 3 meses depois de terminar; com anti-TNF ou anti-linfócitos B, mais de 6 meses depois.
Herpes zóster: vacina recombinante, que não é viva; a considerar sobretudo antes de inibidores da cinase de Janus.

Anti-C5

Vacinar contra o meningococo (ACWY e B) pelo menos 2 semanas antes da primeira dose.
Se o tratamento tiver de começar antes, antibiótico profilático até 2 semanas depois da vacina.
A vacina não protege contra todas as estirpes: qualquer febre sob anti-C5 é possível doença meningocócica.

O baço filtra do sangue as bactérias opsonizadas, retira os eritrócitos envelhecidos e os corpos estranhos do seu citoplasma, e produz anticorpos IgM naturais, a partir de linfócitos B de memória, que facilitam a fagocitose.
Sem baço, uma bacteriemia por bactéria capsulada não é contida: a bactéria multiplica-se no sangue sem filtro.
A resposta aos antigénios polissacarídicos está diminuída, o que explica falhas das vacinas polissacarídicas e a vantagem das conjugadas.

Agentes

Streptococcus pneumoniae, o principal; Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, cada vez menos pela vacinação.
Capnocytophaga canimorsus, depois de mordedura ou lambedura de cão.
Parasitas do sangue: Plasmodium (malária mais grave) e Babesia.
Casos graves também com E. coli e S. aureus.

Reconhecer o hipoesplenismo

teste	o que mostra
Esfregaço de sangue periférico	corpos de Howell-Jolly (restos nucleares nos eritrócitos); também acantócitos, células em alvo, corpos de Heinz e de Pappenheimer. Simples, mas não mede a gravidade
Eritrócitos com depressões (pitted), em microscopia de contraste de fase	padrão de referência; acima de 4% é anormal
Cintigrafia esplénica	captação diminuída, proporcional à gravidade

Depois da esplenectomia é habitual a leucocitose, com linfocitose e monocitose, e a trombocitose.
Um baço pequeno achado numa imagem pede um esfregaço à procura de corpos de Howell-Jolly.

No asplénico febril

Hemoculturas antes do antibiótico, sem o atrasar.
A Capnocytophaga pode demorar até 14 dias a crescer nas hemoculturas; às vezes vê-se dentro dos neutrófilos no esfregaço.
Pesquisa de Plasmodium e Babesia se houver viagem ou picada de carraça.

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