Pneumonia aguda

Como se instala

• A via dominante é a microaspiração de flora orofaríngea para as vias aéreas inferiores; outras vias são a inalação de aerossóis (legionela, tuberculose) e a disseminação hematogénea.
• O pulmão não é estéril: tem microbiota própria. A pneumonia instala-se quando um desencadeante, muitas vezes uma infeção viral, desequilibra essa comunidade e as defesas (tosse, reflexo do vómito, depuração mucociliar, imunidade inata e adaptativa) são ultrapassadas.
• Os macrófagos e os neutrófilos libertam mediadores: a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral dão a febre, e a fuga capilar enche o alvéolo de exsudado. Daí a hipoxemia, o infiltrado e a dispneia.
• O alvéolo cheio continua perfundido e deixa de ventilar: shunt intrapulmonar, com hipoxemia que corrige mal só com oxigénio. Alguns agentes agravam-na por inibirem a vasoconstrição hipóxica.
• A inflamação sistémica aumenta o risco de enfarte do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral, na fase aguda e até cerca de um ano depois, sobretudo no idoso com pneumonia pneumocócica ou gripe.

Anatomia patológica

A pneumonia lobar pneumocócica passa por quatro fases: edema com exsudado proteico, hepatização vermelha (eritrócitos no alvéolo), hepatização cinzenta (neutrófilos e fibrina, bactérias já eliminadas) e resolução, com os macrófagos a limpar os detritos. O padrão lobar é o da pneumonia bacteriana da comunidade; a broncopneumonia é mais comum na nosocomial.

Agentes

• Não se identifica agente em mais de metade dos casos; em doentes de urgência, só em cerca de 8%. Entre os identificados, o Streptococcus pneumoniae continua a ser o mais frequente, mas a sua incidência desce com a vacinação.
• Típicos: pneumococo, Haemophilus influenzae e, em doentes selecionados, S. aureus e bacilos Gram-negativos como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
• Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella e vírus respiratórios. Não crescem nos meios habituais nem se veem no Gram, e são intrinsecamente resistentes aos beta-lactâmicos: exigem macrólido, fluoroquinolona ou tetraciclina.
• Vírus: detetados por amplificação em 20 a 30% das pneumonias (influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, metapneumovírus, SARS-CoV-2), como agentes, coagentes ou simples colonizantes.
• Polimicrobiana em 10 a 15%, habitualmente um agente típico com um atípico.

As pistas que se repetem

• Pneumococo: início súbito, arrepios, expetoração purulenta, consolidação lobar.
• Micoplasma: adulto jovem, surtos, tosse seca arrastada com cefaleias; anemia hemolítica com aglutininas frias e eritema multiforme major (síndrome de Stevens-Johnson) como manifestações extrapulmonares.
• Legionella: confusão, diarreia, hiponatremia, disfunção renal e transaminases altas, com má resposta ao beta-lactâmico.
• S. aureus depois da gripe: pneumonia necrosante com hemoptises e pneumatocelos.

Imagem

• A confirmação exige infiltrado novo na radiografia do tórax. A radiografia também mostra a gravidade (multilobar, cavitação, derrame) e as complicações; pode ser pouco expressiva no doente desidratado, e fica mais clara depois de hidratado.
• A Norma 045/2011 torna a radiografia imperativa perante suspeita de pneumonia em três situações: dúvida diagnóstica em que ajude ao diferencial; doente em risco de doença pulmonar subjacente, como o cancro do pulmão; e evolução insatisfatória depois de iniciado o tratamento. Na maioria dos casos tratados em ambulatório não é obrigatória; se for precisa e não for possível obtê-la no próprio dia, o doente é enviado à urgência.
• A atualização americana de 2025 aceita a ecografia pulmonar como alternativa à radiografia, feita por quem tem experiência.
• A tomografia não é de rotina: serve para o derrame loculado, a cavitação e a pneumonia pós-obstrutiva por tumor ou corpo estranho.

Gravidade e local de tratamento

É a decisão mais importante. A norma recomenda o CRB-65, o CURB-65 ou o índice de gravidade da pneumonia, sempre temperados pelo juízo clínico, e prefere o CURB-65 por ser mais simples.

CURB-65, um ponto por cada critério:

• Confusão de novo.
• Ureia acima de 7 mmol/L, que corresponde a cerca de 42 mg/dL de ureia (20 mg/dL de azoto ureico).
• Frequência respiratória de 30 ou mais por minuto.
• Pressão arterial (blood pressure) sistólica abaixo de 90 mmHg ou diastólica de 60 ou menos.
• Idade de 65 anos ou mais.

• CRB-65: o mesmo sem a ureia, para os cuidados de saúde primários. Com 0 trata-se em casa; com 1 ou 2 pondera-se enviar ao hospital; com 3 ou 4 envia-se com urgência.
• Índice de gravidade da pneumonia (PSI, pneumonia severity index): 20 variáveis, entre elas idade e sexo, residência em lar, neoplasia ativa, doença hepática, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular e renal, alteração do estado mental e dos sinais vitais, pH, ureia, sódio, glicose, hematócrito, oxigenação e derrame. Classes I e II em ambulatório, III em ambulatório ou internamento curto, IV e V em internamento; mortalidade de 0,1% na classe I a 29,2% na V. É mais preciso mas mais difícil de calcular.
• Enviam ao hospital, qualquer que seja a pontuação: saturação de oxigénio abaixo de 94%, incapacidade de manter a via oral, comorbilidade descompensada, fragilidade, gravidez, falta de apoio em casa ou adesão duvidosa.
• Estes índices medem o risco de morte e não decidem a admissão em cuidados intensivos.

Critérios de pneumonia grave

Internamento direto em cuidados intensivos com um critério maior; cuidados intensivos ou unidade de vigilância com três menores.

Microbiologia

A investigação cresce com a gravidade. Em ambulatório, a clínica e a imagem chegam.

• Amostra de expetoração válida: mais de 25 neutrófilos e menos de 10 células epiteliais por campo de pequena ampliação. Mesmo na pneumonia pneumocócica bacteriémica, a cultura só é positiva em cerca de metade.
• Hemoculturas positivas em só 5 a 14% dos internados.
• Antigénios urinários: pneumococo com sensibilidade de 70% e especificidade acima de 90%; Legionella com 70% e 99%, mas só deteta o serogrupo 1 de L. pneumophila. Ambos se mantêm positivos depois de começar o antibiótico.
• Procalcitonina: não decide iniciar antibiótico, que se começa perante pneumonia clínica e radiológica seja qual for o valor. Pode ajudar a encurtar o curso na pneumonia grave.

Diagnóstico diferencial

Bronquite aguda, agudização de doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, carcinoma do pulmão, pneumonite de hipersensibilidade ou rádica, e doença do tecido conjuntivo com atingimento pulmonar.

Vacinação antipneumocócica (Norma DGS 013/2024)

• No Programa Nacional de Vacinação, a vacina conjugada de 20 serotipos aos 2, 4 e 12 meses.
• Adultos dos grupos de risco (asplenia ou disfunção esplénica, défice do complemento, imunodeficiência, infeção pelo VIH, transplante, neoplasia ativa, imunossupressão iatrogénica, doença crónica cardíaca, respiratória, hepática ou renal, diabetes, entre outros): conjugada de 20 e, 6 a 12 meses depois, a polissacárida de 23 (intervalo mínimo de 8 semanas).
• Pessoa com 65 ou mais anos sem outro fator de risco: polissacárida de 23.
• Na esplenectomia eletiva vacina-se idealmente 2 semanas antes; na não programada, 2 semanas depois.
• A conjugada induz memória imunológica; a polissacárida cobre mais serotipos mas não induz memória.

Gripe

• Vacina anual. Previne a pneumonia viral e a pneumonia bacteriana que se lhe segue, incluindo a estafilocócica.

Fatores modificáveis

• Cessação tabágica: o tabaco aumenta o risco de pneumonia pneumocócica mesmo sem doença pulmonar obstrutiva.
• Moderar o álcool, cuidar da higiene oral e da dentição, avaliar a deglutição no doente com disfagia e controlar as comorbilidades.

O antibiótico é empírico e começa logo após o diagnóstico, sem esperar pela microbiologia.

Ambulatório: Norma DGS 045/2011

Aplica-se ao adulto imunocompetente sem necessidade de internamento; exclui o imunodeprimido, a criança, a grávida e o doente que vem de lar ou teve contacto recente com cuidados de saúde.

• As comorbilidades que mudam o esquema: doença pulmonar obstrutiva crónica, diabetes, doença cardíaca, hepática ou renal crónica, neoplasia, alcoolismo e esplenectomia.
• Porquê a amoxicilina: a resistência do pneumococo aos beta-lactâmicos é baixa em Portugal, a resistência aos macrólidos é alta, e o ácido clavulânico nada acrescenta contra o pneumococo.
• As fluoroquinolonas não são alternativa de rotina: pelo risco de resistência e de toxicidade, ficam para a intolerância aos agentes de primeira linha e para a pneumonia grave no hospital.
• Com antibiótico nos 3 meses anteriores, escolhe-se um de outra classe.
• Garantir acesso a cuidados e reavaliar até 72 horas depois de começar.

Internamento sem critérios de gravidade

• Beta-lactâmico com macrólido: ceftriaxona 1 a 2 g por dia, com azitromicina 500 mg por dia ou claritromicina 500 mg de 12 em 12 horas.
• Ou fluoroquinolona respiratória em monoterapia: levofloxacina 750 mg por dia ou moxifloxacina 400 mg por dia.
• Com contraindicação ao macrólido e à fluoroquinolona, beta-lactâmico com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas.

Pneumonia grave

• Sempre associação: beta-lactâmico com macrólido, ou beta-lactâmico com fluoroquinolona. A diretriz europeia de 2023 prefere o macrólido, que se associou a menor mortalidade.
• Oxigénio de alto fluxo por cânula nasal na insuficiência respiratória hipoxémica que não exige entubação imediata.
• Corticoide: a diretriz americana de 2019 não o recomendava por rotina; a europeia de 2023 sugere-o na pneumonia grave com choque; a atualização americana de 2025 sugere-o na pneumonia grave e recomenda não o dar na pneumonia não grave. O esquema testado no maior ensaio, que reduziu a mortalidade aos 28 dias em cuidados intensivos, foi hidrocortisona 200 mg por dia endovenosa, durante 4 ou 7 dias conforme a melhoria, com desmame até 8 ou 14 dias no total.
• Não se dá corticoide na pneumonia por influenza, em que pode aumentar a mortalidade.

Pseudomonas e MRSA

Não se cobrem por rotina, e o facto de o doente viver num lar não chega.

• MRSA: vancomicina 15 mg/kg de 12 em 12 horas, ajustada por níveis, ou linezolida 600 mg de 12 em 12 horas.
• Pseudomonas: piperacilina-tazobactam 4,5 g de 6 em 6 horas, cefepima 2 g de 8 em 8 horas, ceftazidima 2 g de 8 em 8 horas ou meropenem 1 g de 8 em 8 horas, entre outros.
• A pesquisa nasal de MRSA por amplificação, se negativa, permite em regra não o cobrir. Culturas negativas e doente a melhorar às 48 horas: descalonar.

Gripe

• Influenza confirmada: oseltamivir em todos os internados, qualquer que seja a duração dos sintomas, e sugerido em ambulatório. Mantém-se o antibiótico, porque a infeção bacteriana associada é frequente.
• Na pneumonia grave em época de gripe, oseltamivir empírico enquanto não há confirmação.

Duração

• Cursos mais longos para a meningite, a endocardite e outras infeções profundas, o empiema, o abcesso e a pneumonia necrosante.
• Passa-se à via oral, com o mesmo fármaco ou da mesma classe, quando o doente está estável e absorve.

Estabilidade clínica

A Norma 045/2011 considera estável o doente que cumpre pelo menos seis destes sete critérios:

Quando não melhora

• A febre desaparece habitualmente em 2 a 4 dias e a radiografia demora 4 a 12 semanas a normalizar. Não se troca o antibiótico por febre antes das 72 horas nem pela radiografia que ainda não limpou.
• Sem melhoria ao 3.º dia, ou antes se agravar, reavaliar em três direções:
  • diagnóstico errado: edema pulmonar, tromboembolismo, carcinoma do pulmão, pneumonite de hipersensibilidade ou rádica, doença do tecido conjuntivo;
  • tratamento que não chega: agente resistente, foco sequestrado (empiema, abcesso), dose ou adesão erradas, ou agente inesperado (MRSA da comunidade, tuberculose, fungos);
  • sobreinfeção nosocomial, pulmonar ou extrapulmonar.
• A reavaliação pode pedir tomografia ou broncoscopia.

• Três passos: colonização da orofaringe por agentes patogénicos, aspiração para as vias inferiores e falência das defesas.
• O tubo endotraqueal impede a grande aspiração mas favorece a microaspiração das secreções acumuladas acima do balão, lesa a mucosa e cobre-se de biofilme.
• A exposição a antibiótico é, de longe, o maior fator de colonização por agentes resistentes: a pneumonia por Pseudomonas quase não surge em quem não fez antibiótico.

• Nos primeiros dias de internamento dominam os agentes da comunidade, e a partir do 5.º dia os multirresistentes. Mas a ecologia da unidade, o antibiótico prévio e o choque sético pesam mais do que o dia de início.
• Os atípicos são raros, com exceção da Legionella quando falha o tratamento da água do hospital.

• Clínica inespecífica: febre, leucocitose, secreções purulentas, infiltrado novo ou em progressão e agravamento da oxigenação, que pode ser o sinal mais precoce.
• Os critérios da pneumonia da comunidade sobrediagnosticam: o doente entubado está muitas vezes colonizado, tem outras causas de infiltrado e outras causas de febre.
• Diferencial do infiltrado: edema pulmonar, contusão, hemorragia alveolar, síndrome de dificuldade respiratória aguda, enfarte pulmonar. Diferencial da febre: diarreia associada a antibióticos, infeção de cateter, sinusite, infeção urinária, pancreatite, febre medicamentosa.
• Colher amostras das vias inferiores antes de iniciar ou mudar o antibiótico: aspirado endotraqueal (limiar quantitativo de 10⁶ unidades formadoras de colónias por mL) ou escovado protegido (10³). Um Gram de aspirado sem bactérias torna a pneumonia improvável como causa da febre ou do infiltrado.
• Hemoculturas positivas em menos de 15% das nosocomiais sem ventilação.

• Evitar ou encurtar a entubação: ventilação não invasiva quando possível, interrupção diária da sedação e protocolos de desmame.
• Cabeceira elevada, pelo menos 30° e de preferência 45°.
• Tubos com aspiração subglótica das secreções acumuladas acima do balão; evitar reentubações e transportes desnecessários.
• Higiene das mãos com solução alcoólica e formação em controlo de infeção.
• Circuitos do ventilador trocados só quando sujos ou entre doentes.
• Cursos de antibiótico curtos, porque os longos selecionam multirresistentes.

O atraso do antibiótico adequado aumenta a mortalidade: começa-se logo depois de colher as amostras, com a escolha guiada pelo mapa de resistências da unidade e pelo antibiótico que o doente já fez.

Estratificar o risco (diretrizes europeias de 2017)

• MRSA: acrescenta-se vancomicina ou linezolida quando o risco o justifica. As diretrizes europeias usam o limiar de mais de 25% de MRSA entre os S. aureus respiratórios da unidade; o esquema americano de 2016 cobre-o com uma taxa local de pneumonia por MRSA acima de 10% ou desconhecida.
• Doses: piperacilina-tazobactam 4,5 g de 6 em 6 horas, cefepima 2 g de 8 em 8 horas, meropenem 1 g de 8 em 8 horas, amicacina 15 a 20 mg/kg por dia, linezolida 600 mg de 12 em 12 horas.

Descalonar e parar

• Com o agente identificado, reduz-se a um só fármaco na maioria dos casos; a associação na Pseudomonas não se mantém depois de conhecido o antibiograma.
• Cultura das vias inferiores negativa, colhida antes do antibiótico: parar o antibiótico ou procurar outro diagnóstico.
• Duração: 7 dias (diretriz americana de 2016 e Norma DGS 006/2014) ou 7 a 8 dias (europeias de 2017) com boa resposta, também com Pseudomonas, Acinetobacter ou MRSA. Individualizar na imunodepressão, na fibrose quística, no empiema, no abcesso, na cavitação e na pneumonia necrosante.
• Com baixa probabilidade de pneumonia e sem agravamento em 72 horas, não passar de 3 dias de antibiótico.

Da macroaspiração de conteúdo orofaríngeo ou gástrico nascem três quadros diferentes.

• A pneumonia de aspiração é cerca de 5 a 15% das pneumonias da comunidade.
• Risco: alteração da consciência (álcool, drogas, convulsões, sedação), disfagia neurológica, doença esofágica, refluxo com decúbito prolongado e má higiene oral.
• Localização: segmentos dependentes, posteriores dos lobos superiores e superiores dos lobos inferiores, mais à direita, porque o brônquio principal direito é menos angulado.
• Abcesso pulmonar: necrose e cavitação, habitualmente com uma cavidade dominante de mais de 2 cm. Cerca de 80% são primários, por aspiração de anaeróbios e estreptococos microaerófilos das bolsas gengivais; os secundários surgem por obstrução brônquica (tumor, corpo estranho), imunodepressão ou êmbolos séticos (endocardite tricúspide por S. aureus, síndrome de Lemierre por Fusobacterium necrophorum).

• Pneumonia de aspiração: clínica e imagem de pneumonia nos segmentos dependentes, num doente com fator de risco.
• Abcesso anaeróbio: curso arrastado, com suores noturnos, perda de peso, anemia e expetoração pútrida, que é quase diagnóstica de anaeróbios; dentição má e gengivite. O abcesso por S. aureus tem curso fulminante.
• A radiografia mostra cavidade de parede espessa com nível hidroaéreo; a tomografia define melhor e distingue o abcesso periférico do empiema, que exige drenagem.
• Diferencial da cavidade: carcinoma, enfarte pulmonar, tuberculose, granulomatose com poliangeíte, êmbolos séticos, quistos ou bolhas com líquido.
• Broncoscopia precoce se houver suspeita de obstrução brônquica; expetoração para micobactérias se houver risco de tuberculose.

• Pneumonite química: suporte; antibiótico só se houver sobreinfeção.
• Pneumonia de aspiração: o esquema da pneumonia da comunidade ou da nosocomial, conforme o sítio. Não se acrescenta cobertura anaeróbia por rotina; reserva-se para o abcesso, o empiema, a pneumonia necrosante ou a dentição muito má.
• Abcesso primário: clindamicina 600 mg endovenosa de 8 em 8 horas e depois 300 mg oral de 6 em 6 horas, ou um beta-lactâmico com inibidor de beta-lactamase endovenoso seguido de amoxicilina com ácido clavulânico oral. O metronidazol isolado não chega, porque não cobre os estreptococos microaerófilos.
• Mantém-se até a imagem mostrar a cavidade resolvida ou uma pequena cicatriz: de 3 a 4 semanas até 14 semanas.
• Abcessos de mais de 6 a 8 cm respondem pior; sem resposta, drenagem percutânea ou resseção cirúrgica.
• Prevenção: proteção da via aérea, higiene oral, sedação mínima e cabeceira elevada.