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Osteomielite e artrite infeciosa

Matriz PNA:D · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 19 de julho de 2026 · 10 perguntas neste tema

Em resumo

A infeção osteoarticular do adulto vive de uma assimetria cruel: o diagnóstico é maioritariamente clínico e simples de suspeitar, mas o prognóstico depende de horas (na artrite sética) ou de uma biópsia bem colhida (na espondilodiscite e na prótese). Na PNA, com relevância C, o tema entra sobretudo como cenário de decisão: monoartrite aguda febril, lombalgia noturna com VS elevada, ou prótese dolorosa meses após a cirurgia. Há três reflexos que valem quase todas as perguntas: artrocentese antes do antibiótico, biópsia guiada por imagem antes do antibiótico na osteomielite vertebral e drenagem obrigatória na artrite sética. Um quarto, mais subtil, distingue quem estudou: a presença de cristais não afasta infeção, e o antibiótico isolado nunca esteriliza um biofilme sobre implante. Este capítulo é o ângulo do adulto; a osteomielite hematogénea da criança tem capítulo próprio em Pediatria.

O eixo conceptual: osso, articulação e implante

As infeções osteoarticulares do adulto organizam-se por três compartimentos com biologia e urgência distintas:

Compartimento	Entidade	Urgência dominante	Determinante do sucesso
Espaço sinovial	Artrite sética	Horas (cartilagem)	Drenagem precoce
Osso nativo	Osteomielite (inclui espondilodiscite)	Dias	Agente identificado + duração adequada
Osso + material	Infeção de prótese articular (PJI)	Semanas	Estratégia cirúrgica correta

O que separa estes compartimentos não é a bactéria (o Staphylococcus aureus domina os três), mas a barreira que a bactéria constrói: exsudado purulento sob pressão na articulação, osso desvitalizado e avascular na osteomielite crónica, e biofilme sobre o polietileno e o metal na prótese. Em qualquer dos três, o antibiótico sozinho tende a falhar quando existe um santuário que ele não alcança.

Artrite sética: definição e vias

Artrite sética é a invasão bacteriana do espaço sinovial com resposta inflamatória purulenta. É uma emergência médico-cirúrgica: a combinação de enzimas bacterianas, proteases dos neutrófilos e aumento da pressão intra-articular degrada a matriz da cartilagem em poucos dias, e o intervalo entre o início dos sintomas e a drenagem é o preditor mais consistente de sequela funcional.

Vias de entrada:

Hematogénea (a mais frequente no adulto). A sinovial é ricamente vascularizada e não tem membrana basal, o que a torna um filtro para bacteriémias transitórias.
Inoculação direta: artrocentese, infiltração intra-articular, ferida penetrante, mordedura.
Contiguidade: a partir de osteomielite metafisária ou de celulite adjacente.

Fatores de risco: idade avançada, doença articular prévia (sobretudo artrite reumatoide), prótese, diabetes, doença renal crónica, imunossupressão, alcoolismo, utilização de drogas endovenosas.

Distribuição e agentes

A apresentação típica é monoartrite aguda: dor intensa, derrame, calor, rubor variável, limitação marcada e recusa ativa e passiva do movimento.

Alarme antes de fixar o diagnóstico: exclua sempre a infeção necrosante de partes moles (fasceíte necrosante), que se apresenta com o mesmo membro doloroso, febril e imóvel mas é uma emergência cirúrgica de horas, não de dias. Falam a favor: dor desproporcionada aos achados cutâneos e para além dos limites da articulação, edema e eritema que ultrapassam a cápsula, crepitação, bolhas hemorrágicas, anestesia cutânea, toxicidade sistémica desproporcionada e progressão em horas (marcar o bordo do eritema a caneta e reavaliar às 1-2 horas). A atitude é exploração cirúrgica imediata, nas primeiras horas: nem uma imagem normal nem um líquido sinovial escasso ou pouco celular afastam o diagnóstico, e aguardar exames é a causa habitual de morte evitável. No mesmo diferencial entra a piomiosite: dor muscular profunda com amplitude articular relativamente preservada, com diagnóstico por RM. O joelho é a articulação mais atingida no adulto, seguido da anca e do ombro.

Contexto	Agente(s) a privilegiar
Adulto em geral	S. aureus (dominante), estreptococos
Jovem sexualmente ativo	Neisseria gonorrhoeae
Idoso, imunodeprimido, algaliado, neoplasia	Bacilos Gram-negativos, incluindo E. coli
Utilizador de drogas endovenosas	S. aureus, Gram-negativos (incl. Pseudomonas), com predileção por articulações axiais: esternoclavicular e sacroilíaca
Mordedura	Pasteurella multocida (gato/cão), Eikenella corrodens (humana), anaeróbios
Prótese	Estafilococos coagulase-negativos, S. aureus, Cutibacterium acnes

A infeção gonocócica disseminada tem uma assinatura distinta (poliartralgias migratórias, tenossinovite, lesões cutâneas pustulosas), tratada no capítulo das infeções sexualmente transmissíveis; retenha apenas que um jovem com monoartrite ou tenossinovite obriga a colheitas genitourinárias, porque a cultura do líquido sinovial é frequentemente negativa.

Osteomielite do adulto: duas classificações que se cruzam

Por via de aquisição (Waldvogel)

Hematogénea. No adulto concentra-se na coluna (espondilodiscite), porque as placas terminais vertebrais mantêm uma vascularização terminal de baixo fluxo. Nos ossos longos é rara depois do encerramento das fises, ao contrário da criança.
Por contiguidade, com ou sem foco adjacente: fratura exposta, cirurgia ortopédica, úlcera de pressão, infeção dentária, otite.
Associada a insuficiência vascular, o protótipo sendo o pé diabético, onde à isquemia se soma a neuropatia.

A classificação de Cierny-Mader acrescenta a dimensão anatómica (medular, superficial, localizada, difusa) e o estado fisiológico do hospedeiro, e é a que orienta a decisão cirúrgica no doente crónico.

Por duração

Aguda: dias a semanas, osso ainda vascularizado, boa resposta ao antibiótico se o foco for drenado.
Crónica: instala-se quando surge osso necrótico e avascular. O vocabulário clássico é de exame:
- Sequestro: fragmento de osso necrótico, separado, sem vascularização e por isso inatingível pelo antibiótico e pelos neutrófilos. É o reservatório da recidiva.
- Invólucro: manga de osso novo formada pelo periósteo em volta do sequestro.
- Cloaca e fístula (trajeto sinusal): o canal de drenagem para a pele.

A consequência prática é rígida: osteomielite crónica com sequestro exige desbridamento cirúrgico; a antibioterapia isolada suprime, não cura.

Espondilodiscite (osteomielite vertebral)

É a forma hematogénea mais frequente no adulto e a mais subdiagnosticada. Envolve tipicamente duas vértebras adjacentes e o disco intermédio (padrão que ajuda a distingui-la da neoplasia, que poupa o disco). Segmento lombar > dorsal > cervical.

A apresentação é enganadora: dor dorsolombar de repouso e noturna, que não alivia com o decúbito, muitas vezes sem febre, com VS e PCR elevadas e leucócitos normais. Não é raro o doente arrastar semanas de "lombalgia mecânica" antes do diagnóstico. Portas de entrada frequentes: infeção urinária, cateter vascular, endocardite, procedimento invasivo.

Variantes a reconhecer pelo contexto:

Tuberculose vertebral (mal de Pott): evolução de meses, predileção pela coluna dorsal, preservação relativa do disco em fases iniciais, abcessos paravertebrais frios extensos, tendência à cifose angular.
Brucella: contacto com pequenos ruminantes ou consumo de lacticínios não pasteurizados, com preferência por sacroiliíte e espondilite lombar. Em Portugal a brucelose humana é hoje pouco frequente e concentra-se em contexto rural e profissional; interrogue a exposição.

Infeção de prótese articular (PJI)

A classificação temporal (Zimmerli) é a mais rentável em exame porque prevê o agente e condiciona a cirurgia:

Tipo	Intervalo desde a artroplastia	Mecanismo	Agentes típicos
Precoce	< 3 meses	Inoculação peri-operatória	S. aureus, estreptococos, bacilos Gram-negativos, anaeróbios
Tardia (retardada)	3 a 24 meses	Inoculação peri-operatória de baixa virulência	Estafilococos coagulase-negativos, Cutibacterium acnes, enterococos
Hematogénea tardia	> 24 meses	Bacteriémia a partir de foco distante	S. aureus, estreptococos, Gram-negativos

A precoce apresenta-se de forma inflamatória evidente (dor, eritema, deiscência, drenagem da ferida, febre). A tardia é indolente: dor persistente desde a cirurgia, sem febre, por vezes com descolamento radiológico precoce do implante interpretado como falência mecânica. O C. acnes é o agente-modelo da prótese do ombro, cresce devagar e exige culturas prolongadas até 14 dias, ponto clássico de exame.

O conceito unificador é o biofilme: minutos após a implantação o material é revestido por proteínas do hospedeiro, as bactérias aderem, produzem matriz exopolissacarídica e entram num estado metabólico lento. Nesse estado ficam ordens de grandeza menos suscetíveis ao antibiótico, mesmo àquele a que são sensíveis in vitro. Daí duas regras: o antibiótico isolado nunca esteriliza um implante infetado e, nos estafilococos, é necessário um fármaco com atividade sobre bactérias sésseis, a rifampicina, sempre em associação (nunca em monoterapia, pelo risco rápido de resistência).

Artrite sética: a artrocentese manda

A regra operacional

Perante monoartrite aguda, artrocentese antes do antibiótico. A única exceção é o doente em sépsis ou choque sético, em que a colheita de hemoculturas e o início imediato de antimicrobiano não podem ser adiados; nesse caso o líquido é colhido logo que possível, mesmo já sob antibiótico (a contagem celular, o predomínio de neutrófilos e a pesquisa de cristais mantêm-se informativos, ainda que a cultura perca sensibilidade).

Se a articulação é de difícil acesso (anca, sacroilíaca, esternoclavicular), a punção é guiada por ecografia ou tomografia computorizada, não abandonada.

Nunca puncionar através de celulite, pústula ou pele infetada sobrejacente: a agulha arrasta o inóculo para dentro da articulação e pode criar uma artrite sética (ou uma infeção de prótese) onde havia apenas infeção de partes moles. Nesse caso, escolher um trajeto por pele íntegra, guiar por imagem, ou entregar a colheita ao bloco operatório. A anticoagulação e a coagulopatia não são contraindicação absoluta, mas exigem ponderação caso a caso e hemostase cuidada.

O que pedir no líquido sinovial

Exame	Resultado sugestivo de infeção	Armadilha
Contagem celular	Habitualmente > 50 000 leucócitos/µL com > 90 % de neutrófilos	Valores mais baixos não afastam infeção, sobretudo na prótese, no imunodeprimido, no gonococo e sob antibiótico prévio
Gram	Positivo em cerca de metade dos casos por S. aureus	Gram negativo é frequente e não exclui
Cultura	Padrão de referência	Rendimento cai muito se colhida após antibiótico
Pesquisa de cristais (luz polarizada)	Urato monossódico (gota) ou pirofosfato de cálcio (pseudogota)	A presença de cristais não exclui artrite sética: podem coexistir
Glicose e proteínas	Pouco discriminantes	Não decidir com base nelas

Um bloco de números orientadores para o líquido sinovial:

Normal: < 200 leucócitos/µL, predomínio mononuclear.
Não inflamatório (osteoartrose): < 2 000/µL.
Inflamatório (artrite reumatoide, gota, espondiloartrites): 2 000 a 50 000/µL.
Sético: tipicamente > 50 000/µL, muitas vezes > 100 000/µL.

Estes intervalos sobrepõem-se. A gota e a pseudogota são os grandes imitadores, podendo cursar com febre, PCR elevada e líquido francamente purulento. O erro de segurança que a PNA gosta de testar é o inverso do esperado: encontrar cristais e dispensar a cultura. Nunca o faça; a coexistência está descrita e é justamente o cenário em que o doente é subtratado.

Exames complementares

Hemoculturas (duas séries) antes do antibiótico: positivas numa proporção substancial dos casos, e por vezes o único meio de identificar o agente. Numa artrite sética com hemoculturas positivas a S. aureus, pense em endocardite e peça ecocardiograma.
PCR e VS: sensíveis, inespecíficas; úteis sobretudo para seguir a resposta ao tratamento. Uma PCR normal torna improvável (mas não exclui) a artrite sética.
Radiografia: habitualmente normal no início. Serve para excluir fratura, corpo estranho e documentar doença articular prévia. A destruição da entrelinha articular já é sinal tardio.
Ecografia: confirma e quantifica o derrame, guia a punção, é o exame de escolha para a anca.
RM: reservada para articulações profundas, suspeita de osteomielite associada, abcesso de partes moles ou piomiosite.
Colheitas dirigidas conforme o contexto: exsudado uretral/endocervical/faríngeo/retal com teste de amplificação de ácidos nucleicos para gonococo no jovem sexualmente ativo.

Diagnóstico diferencial da monoartrite aguda

Entidade	Pistas a favor	Pistas contra infeção
Gota	Podagra, hiperuricemia, episódios prévios autolimitados	Cristais de urato, mas cultura obrigatória
Pseudogota	Idoso, punho/joelho, condrocalcinose na radiografia	Cristais romboides fracamente birrefringentes positivos
Artrite reativa	Uretrite/diarreia 1 a 4 semanas antes, oligoartrite assimétrica	Culturas do líquido negativas
Surto de artrite reumatoide	Poliarticular, simétrico, doença conhecida	Cuidado: monoartrite "desproporcionada" na AR é infeção até prova em contrário
Hemartrose	Trauma, anticoagulação, hemofilia	Líquido hemático, poucos leucócitos
Artrite de Lyme	Exposição a carraças, monoartrite do joelho, curso subagudo	Serologia com confirmação, líquido menos purulento
Piomiosite	Dor muscular profunda, febre, tumefação sem derrame articular	Amplitude articular relativamente preservada; RM é diagnóstica
Infeção necrosante de partes moles	Dor desproporcionada e para além da articulação, crepitação, bolhas hemorrágicas, anestesia cutânea, progressão em horas	Não é intra-articular: exploração cirúrgica imediata; artrocentese pouco celular não afasta

Osteomielite vertebral: imagem primeiro, biópsia antes do antibiótico

Passos

Suspeitar. Dor axial de repouso ou noturna com VS/PCR elevadas, sobretudo se há bacteriémia recente, cateter, hemodiálise, endocardite ou toxicodependência endovenosa.
Hemoculturas (duas séries) antes de qualquer antibiótico. Se crescerem S. aureus, muitas orientações consideram desnecessária a biópsia, e obriga a ecocardiograma.
RM da coluna com contraste: é o exame de eleição, com elevada sensibilidade precoce. Mostra edema das placas terminais e do disco, realce, abcesso paravertebral e, sobretudo, abcesso epidural. Se a RM estiver contraindicada ou indisponível (dispositivo cardíaco implantável, implante coclear, claustrofobia), as alternativas são a cintigrafia combinada gálio/Tc-99m, a tomografia computorizada ou a PET-FDG. A cintigrafia com leucócitos marcados não deve ser usada para estabelecer o diagnóstico na coluna: tem baixa sensibilidade na osteomielite vertebral nativa, onde a lesão é frequentemente fotopénica (IDSA 2015).
Biópsia percutânea guiada por imagem para microbiologia e histologia, antes do antibiótico, sempre que as hemoculturas sejam negativas. Enviar para bacteriológico aeróbio e anaeróbio, micobactérias e fungos, conforme contexto, e pedir histologia (útil para tuberculose e para excluir neoplasia).
Serologias e testes dirigidos quando o contexto o sugerir: Brucella, Coxiella burnetii, IGRA/exame direto e cultura para micobactérias.

As exceções à regra "biópsia antes do antibiótico"

Trata-se empiricamente sem esperar quando existe:

Sépsis ou instabilidade hemodinâmica;
Défice neurológico progressivo ou suspeita de abcesso epidural com compressão;
Agente já identificado em hemoculturas.

Se o doente já iniciou antibiótico e está estável, a atitude preferível é suspender e rebiopsar, porque tratar 6 semanas às cegas um agente desconhecido é uma decisão pior do que uma janela curta sem antibiótico.

Armadilha de exame: radiografia da coluna normal nas primeiras 2 a 3 semanas. É preciso perder cerca de metade da matriz óssea mineral para a lesão se tornar visível na radiografia simples. Radiografia normal não afasta espondilodiscite.

Osteomielite periférica e do pé diabético

Radiografia como primeiro exame (barata, útil em série), mas com atraso de semanas.
RM é o exame com melhor rendimento para distinguir osteomielite de infeção de partes moles e para delimitar a extensão cirúrgica.
Teste da sonda ao osso (probe-to-bone): numa úlcera do pé diabético, tocar osso ou articulação com sonda romba aumenta substancialmente a probabilidade de osteomielite; num doente de alto risco e úlcera profunda, um teste positivo tem elevado valor preditivo positivo, e um teste negativo torna o diagnóstico improvável.
A zaragatoa da úlcera ou do trajeto fistuloso não serve para identificar o agente: reflete colonização. A exceção parcial é o isolamento de S. aureus em fístula, que tem alguma correlação. O padrão é a biópsia óssea (percutânea ou intraoperatória), preferencialmente após janela sem antibiótico.

Infeção de prótese articular

O diagnóstico é composto, por critérios (MSIS/ICM, EBJIS), e não por um único teste:

Critérios major (confirmam por si)

Fístula comunicando com a prótese ou visualização direta do implante;
Dois isolamentos do mesmo microrganismo em amostras periprotésicas distintas.

Critérios minor (somados)

PCR e VS elevadas (nas formas crónicas usam-se limiares baixos, da ordem de PCR > 10 mg/L e VS > 30 mm/h): boa sensibilidade de rastreio, fracas para C. acnes;
Contagem de leucócitos no líquido sinovial e % de neutrófilos, com limiares muito mais baixos do que na artrite sética nativa: na infeção crónica, valores da ordem de alguns milhares de leucócitos/µL com predomínio neutrofílico já são suspeitos, enquanto nas infeções agudas se usam limiares mais altos. Confirme sempre o limiar do critério que está a aplicar;
Biomarcadores sinoviais: alfa-defensina e esterase leucocitária;
Histologia periprotésica com neutrófilos por campo de grande ampliação;
Purulência intraoperatória.

Regras de colheita que valem pontos

Colher múltiplas amostras de tecido periprotésico (habitualmente 3 a 6), não zaragatoas.
Suspender antibiótico pelo menos duas semanas antes da colheita programada, quando clinicamente possível.
Culturas prolongadas até 14 dias para apanhar C. acnes e outros agentes indolentes.
Sonicação do implante explantado: as ondas ultrassónicas desagregam o biofilme e libertam bactérias aderentes, aumentando o rendimento das culturas face à cultura convencional de tecido, sobretudo em doentes que receberam antibiótico.
A radiografia seriada pode mostrar descolamento (loosening) precoce, osteólise periprotésica ou reação periosteal. Descolamento antes de 2 anos deve levantar a hipótese de infeção, não apenas de falência mecânica.

Artrite sética: drenar e dirigir

O tratamento assenta em dois pilares que não se substituem: drenagem articular e antibioterapia. A pergunta clássica de exame é exatamente esta, e a alínea errada é sempre "antibiótico endovenoso isolado".

Porque é que a drenagem é obrigatória

O pus intra-articular sob pressão contém uma carga bacteriana elevada em fase estacionária, enzimas proteolíticas e produtos dos neutrófilos que degradam ativamente o colagénio e os proteoglicanos. O aumento da pressão compromete ainda a perfusão sinovial. Nenhum destes mecanismos é revertido pelo antibiótico. Descomprimir e lavar reduz a carga e interrompe a degradação.

Modalidades:

Modalidade	Indicação típica
Artrocentese de repetição (diária, com agulha)	Articulações superficiais e acessíveis (joelho), diagnóstico precoce, doente a responder
Lavagem artroscópica	Joelho e ombro; boa visualização, desbridamento sinovial, drenagem eficaz
Artrotomia aberta	Anca (sobretudo), articulações de difícil acesso, loculação, falência das anteriores, corpos estranhos

Repetir a punção diariamente e monitorizar a contagem celular, que deve descer de forma consistente a cada colheita. Regra de paragem: se ao fim de 5 a 7 dias de drenagem por agulha o derrame continua a reacumular-se, o líquido se mantém francamente purulento, a celularidade não desce ou a febre e a PCR não melhoram, escalar para lavagem artroscópica ou artrotomia sem esperar mais um dia. Reavaliar diariamente e documentar a decisão. Escalar de imediato, sem sequer tentar a via da agulha, se a articulação é a anca, se há loculação, corpo estranho ou prótese, ou se o doente está em sépsis. Persistência ou reacumulação de derrame purulento é indicação para escalar para lavagem cirúrgica.

Antibioterapia

Empírica, após colheitas, guiada pelo Gram e pelo contexto epidemiológico local:

Gram positivo em cocos ou Gram sem informação em adulto sem fatores de risco especiais: cobertura anti-estafilocócica. Em Portugal, onde a proporção de MRSA entre os isolados invasivos de S. aureus é das mais altas da UE/EEE, a cobertura empírica de MRSA (vancomicina, ou daptomicina em alternativa) deve ser considerada por defeito nos quadros graves, no doente com contacto recente com cuidados de saúde (internamento, institucionalização, hemodiálise, cirurgia recente, prótese) e na colonização prévia conhecida, desescalando logo que o antibiograma o permita. Confirmar sempre o padrão de resistência local do hospital.
Gram negativo em bacilos, ou idoso/imunodeprimido/toxicodependente endovenoso: cefalosporina de 3.ª geração; se risco de Pseudomonas, um betalactâmico antipseudomonas.
Suspeita de gonococo: ceftriaxona (na infeção gonocócica disseminada em dose e duração superiores às da infeção não complicada). As STI Treatment Guidelines dos CDC (2021) abandonaram a terapêutica dupla sistemática: a ceftriaxona passou a ser usada em monoterapia para o gonococo, e só se acrescenta doxiciclina 100 mg 2x/dia durante 7 dias se a coinfeção por Chlamydia trachomatis não tiver sido excluída. Na Europa, a referência é a guideline IUSTI 2020, que recomenda ceftriaxona 1 g IM (dose superior à norte-americana), com associação de azitromicina 2 g quando a suscetibilidade é desconhecida, reservando a monoterapia a contextos com vigilância de resistências consolidada, e que preconiza teste de cura em todos os casos. Rastrear as restantes infeções sexualmente transmissíveis. A infeção gonocócica é doença de notificação obrigatória em Portugal (SINAVE).

Desescalar assim que houver identificação e antibiograma. A duração habitual na articulação nativa situa-se em torno de 4 a 6 semanas (SANJO 2023: 1 a 2 semanas por via endovenosa seguidas de 2 a 4 semanas por via oral), sendo mais curta apenas na infeção gonocócica e mais prolongada (6 semanas) no S. aureus de articulação axial ou quando há osteomielite adjacente; durações inferiores a 4 semanas associam-se a maior risco de recidiva na infeção com cultura positiva; a transição para via oral é feita quando há melhoria clínica sustentada, drenagem controlada, agente sensível a um fármaco oral com boa biodisponibilidade e adesão assegurada. O ensaio OVIVA (NEJM, 2019) mostrou que, na infeção osteoarticular complexa, a terapêutica oral após uma fase inicial curta endovenosa não é inferior à endovenosa prolongada, desde que o agente e o fármaco sejam adequados; esta é a base da desescalada moderna.

Medidas associadas

Analgesia eficaz e mobilização precoce assim que a dor o permita: a imobilização prolongada favorece a rigidez e a anquilose. Evitar imobilização rígida para além do estritamente necessário ao controlo da dor.
Fisioterapia precoce, inicialmente passiva.
Controlo do foco à distância (cateter, endocardite, foco urinário).
Os corticosteroides adjuvantes não fazem parte do tratamento standard do adulto.

Osteomielite vertebral

Antibioterapia

Sempre que possível, dirigida ao agente isolado por hemocultura ou biópsia. A duração de referência é de 6 semanas: o ensaio randomizado francês de Bernard e colaboradores (Lancet, 2015) demonstrou não inferioridade de 6 semanas face a 12 semanas na espondilodiscite piogénica. Prolonga-se para além disso em situações particulares: abcesso não drenado, material de instrumentação retido, infeção por micobactérias ou Brucella, ou má resposta.

Esquemas orientadores (a ajustar ao antibiograma):

Agente	Opções
S. aureus meticilino-sensível	Flucloxacilina ou cefazolina
S. aureus meticilino-resistente	Vancomicina, alternativa daptomicina
Estreptococos	Penicilina ou ceftriaxona
Enterobacterales	Cefalosporina de 3.ª geração, fluoroquinolona conforme sensibilidade
Pseudomonas aeruginosa	Betalactâmico antipseudomonas, associado conforme gravidade
Tuberculose	Esquema antibacilar de 6 a 9 meses na forma osteoarticular e vertebral (base 2HRZE/4HR), prolongado apenas em casos selecionados ou em resistência. Em Portugal, referenciar ao Centro de Diagnóstico Pneumológico da área, no âmbito do Programa Nacional para a Tuberculose (tratamento observado e antibacilares gratuitos, rastreio de contactos), com notificação obrigatória (SINAVE) e articulação com Infeciologia/Ortopedia
Brucella	Terapêutica combinada prolongada, tipicamente com doxiciclina associada a rifampicina e/ou aminoglicosídeo. Na grávida: rifampicina isolada ou associada a cotrimoxazol (evitar no 1.º trimestre e perto do termo)

Gravidez: a doxiciclina (deposição no osso e no esmalte dentário fetais, a evitar após as 15 semanas), os aminoglicosídeos (ototoxicidade fetal irreversível por lesão do VIII par) e as fluoroquinolonas (toxicidade articular experimental) não são a escolha na grávida — e estes tratamentos duram semanas a meses, pelo que a exposição nunca é pontual. Privilegiar betalactâmicos (flucloxacilina, cefazolina, ceftriaxona), que têm o melhor perfil de segurança; na brucelose da grávida usa-se habitualmente rifampicina, isolada ou associada a cotrimoxazol (a evitar no 1.º trimestre e perto do termo), sempre em articulação com Infeciologia e Obstetrícia.

A resposta é monitorizada clinicamente e pela descida da PCR e da VS. Não repetir a RM de rotina apenas para "ver se melhorou": as alterações imagiológicas persistem meses e podem até agravar-se no início do tratamento apesar da boa resposta clínica. Repetir a RM quando há agravamento clínico, dor persistente ou novo défice neurológico.

Cirurgia na espondilodiscite

A maioria dos doentes é tratada apenas com antibiótico. As indicações cirúrgicas são:

Abcesso epidural com compressão medular ou défice neurológico (emergência neurocirúrgica);
Instabilidade ou deformidade vertebral significativa, destruição extensa do corpo vertebral;
Abcesso paravertebral ou do psoas volumoso, que pode ser drenado por via percutânea;
Falência do tratamento médico com agente adequado;
Necessidade de material para diagnóstico quando a biópsia percutânea foi repetidamente não diagnóstica.

Osteomielite crónica de osso longo e por contiguidade

A equação é simples: onde há osso morto, é preciso removê-lo. O antibiótico não penetra no sequestro nem no biofilme aderente ao osso necrótico.

Princípios cirúrgicos:

Desbridamento radical até osso sangrante (o "sinal da páprica"), com remoção de sequestros e de material de osteossíntese quando este já não é necessário à estabilidade.
Gestão do espaço morto: cimento com antibiótico, esponjosa impregnada, retalhos musculares locais ou livres para trazer vascularização.
Cobertura de partes moles e, se necessário, revascularização prévia no membro isquémico.
Estabilização do foco (fixador externo, se aplicável).
Antibioterapia dirigida por algumas semanas após o desbridamento, com desescalada oral quando possível.

Sem desbridamento, o melhor que se consegue é supressão antibiótica crónica, estratégia legítima apenas em doentes não candidatos a cirurgia.

Infeção de prótese articular: a decisão cirúrgica é o tratamento

A escolha da estratégia manda mais no prognóstico do que a escolha do antibiótico.

Estratégia	Quando	Nota
DAIR (desbridamento, antibióticos e retenção do implante, com substituição das componentes móveis)	Infeção precoce ou hematogénea aguda, sintomas de curta duração (poucas semanas), implante estável e bem fixo, partes moles em bom estado, agente sensível com fármaco ativo sobre biofilme	Conserva o implante; taxa de sucesso cai muito se qualquer condição falhar
Revisão em um tempo	Agente conhecido e sensível, partes moles boas, osso adequado, ausência de trajeto fistuloso complexo	Menor morbilidade, um só ato cirúrgico; requer experiência do centro
Revisão em dois tempos	Infeção crónica, agentes difíceis ou resistentes, fístula, má qualidade de partes moles, falência de DAIR	Explantação + espaçador com antibiótico + antibioterapia + reimplantação diferida após várias semanas. É a estratégia com maior taxa de erradicação
Artroplastia de ressecção, artrodese, amputação	Falência repetida, perda óssea maciça, doente sem condições	Salvação funcional limitada
Supressão antibiótica crónica	Doente não operável, implante funcionante	Objetivo é controlo sintomático, não cura

Rifampicina e biofilme

Nas infeções estafilocócicas com implante retido (DAIR ou revisão em um tempo), a rifampicina é o fármaco com atividade demonstrada sobre bactérias em biofilme. O ensaio de Zimmerli e colaboradores (JAMA, 1998) mostrou benefício da associação de rifampicina a uma fluoroquinolona neste cenário. Três regras práticas:

Nunca em monoterapia (emergência rápida de resistência).
Iniciar após controlo cirúrgico e com a ferida seca e a bacteriémia resolvida.
Atenção às interações (indutor potente do citocromo P450: varfarina, anticoncecionais, antirretrovirais, imunossupressores) e à hepatotoxicidade. Avisar o doente da coloração alaranjada de urina, suor e lágrimas, e do risco para lentes de contacto.

As fluoroquinolonas têm excelente biodisponibilidade e penetração óssea, e são o parceiro habitual da rifampicina, mas exigem ponderação do risco de tendinopatia, disseção da aorta e disglicemia, sobretudo no idoso e no doente sob corticosteroide.

A duração total nas PJI varia com a estratégia e a articulação, tipicamente algumas semanas a alguns meses; siga o protocolo do centro e as orientações da IDSA (2013), que diferenciam anca e joelho e implante retido ou substituído.

Complicações articulares: a sequela que se decide na primeira semana

Destruição da cartilagem e artrose secundária

A cartilagem hialina não tem vascularização nem capacidade regenerativa relevante no adulto. A infeção degrada os proteoglicanos em dias e o colagénio de tipo II logo a seguir. O resultado é perda irreversível da entrelinha articular, com dor mecânica crónica, rigidez e artrose secundária precoce. É por isso que o intervalo entre o início dos sintomas e a drenagem é o parâmetro prognóstico mais robusto: nenhum antibiótico repõe cartilagem perdida.

Espectro de sequelas:

Rigidez e limitação da amplitude por fibrose sinovial e aderências.
Anquilose fibrosa ou óssea, sobretudo em articulações imobilizadas por períodos prolongados.
Instabilidade por destruição capsuloligamentar.
Necrose avascular da cabeça femoral após artrite sética da anca, pela combinação de aumento da pressão intra-articular e trombose dos vasos retinaculares.
Necessidade tardia de artroplastia ou de artrodese.

Falência do tratamento e recidiva

Drenagem insuficiente, loculação, corpo estranho retido ou agente resistente traduzem-se em persistência de derrame purulento, febre e PCR que não desce. A resposta é reintervenção cirúrgica, não simplesmente troca de antibiótico.

Complicações ósseas

Osteomielite crónica

A complicação mais característica da osteomielite aguda mal tratada é a sua cronificação: formação de sequestro (osso necrótico avascular), invólucro periosteal e trajeto fistuloso com drenagem intermitente para a pele. A marca clínica é a recidiva anos ou décadas depois, tipicamente desencadeada por trauma local, cirurgia ou imunossupressão. O doente descreve uma fístula que "fecha e reabre". Esta oscilação não é cura, é supressão.

Outras consequências ósseas:

Fratura patológica no segmento enfraquecido.
Pseudartrose e não consolidação na osteomielite associada a fratura.
Deformidade e discrepância de comprimento após ressecções extensas.
Amiloidose AA na inflamação crónica muito prolongada, hoje rara.

Carcinoma espinocelular sobre fístula crónica (úlcera de Marjolin)

É raro mas é clássico de exame: após décadas de fístula de drenagem crónica, o epitélio que reveste o trajeto pode sofrer transformação maligna, geralmente carcinoma espinocelular. Suspeitar quando a fístula muda de comportamento: aumento de volume, bordos evertidos e vegetantes, hemorragia, odor novo, dor de novo padrão ou crescimento rápido. A atitude é biópsia, não mais um ciclo de antibiótico.

Complicações neurológicas: o cenário que não pode falhar

Abcesso epidural e compressão medular

É a complicação temível da espondilodiscite e uma emergência neurocirúrgica. A sequência clássica descreve dor axial intensa, depois dor radicular, depois défice motor e sensitivo, e por fim paraplegia com disfunção esfincteriana. A progressão pode ser de horas.

Sinais de alarme que obrigam a RM urgente e a contacto imediato com Neurocirurgia:

Défice motor de novo ou progressivo;
Retenção urinária, incontinência, anestesia em sela;
Dor radicular de novo num doente com espondilodiscite conhecida;
Agravamento súbito num doente que estava a melhorar.

O fator prognóstico dominante é o estado neurológico no momento da descompressão: o défice instalado há muito tempo recupera mal. Este é o cenário em que se trata empiricamente sem esperar pela biópsia.

Outras

Instabilidade e deformidade vertebral após destruição do corpo vertebral, com cifose angular (gibosidade), particularmente no mal de Pott.
Colapso vertebral tardio e dor mecânica crónica.
Meningite e abcesso subdural, raros, por extensão contígua.

Complicações sistémicas

Bacteriémia persistente e disseminação

A infeção osteoarticular é simultaneamente causa e consequência de bacteriémia. Numa bacteriémia por S. aureus deve procurar-se ativamente foco metastático e pedir ecocardiograma para excluir endocardite infeciosa; a transesofágica tem melhor rendimento quando a suspeita persiste ou o transtorácico é não conclusivo. Considerar também abcessos viscerais, psoíte, piomiosite e infeção de cateter.

Hemoculturas que se mantêm positivas às 48 a 72 horas de antibioterapia adequada indicam foco não controlado: procurar coleção por drenar, material infetado ou endocardite.

Sépsis e choque sético

A artrite sética e a espondilodiscite podem apresentar-se ou evoluir para sépsis. A mortalidade da artrite sética no adulto não é desprezável e concentra-se no idoso, no doente com múltiplas comorbilidades e no atingimento poliarticular.

Complicações do implante

Falência e descolamento do implante, com dor e impotência funcional.
Perda de capital ósseo progressiva a cada revisão, que limita as opções futuras.
Após falências sucessivas: artroplastia de ressecção (com perda funcional significativa), artrodese ou, em último recurso, amputação.
Infeção do espaçador e complicações mecânicas no intervalo da revisão em dois tempos.

Toxicidade da antibioterapia prolongada

Seis semanas a vários meses de antimicrobianos têm um custo próprio, que faz parte do raciocínio de gestão:

Fármaco	Toxicidade a vigiar
Vancomicina	Nefrotoxicidade, sobretudo com outros nefrotóxicos; monitorizar níveis/AUC
Aminoglicosídeos	Nefrotoxicidade e ototoxicidade (coclear e vestibular)
Rifampicina	Hepatotoxicidade, citopenias, interações por indução do citocromo P450
Fluoroquinolonas	Tendinopatia e rotura do tendão, neuropatia periférica, prolongamento do QT, disglicemia, aneurisma/disseção da aorta
Linezolida	Mielossupressão (trombocitopenia e anemia; o risco sobe marcadamente para além das 2 a 4 semanas e na insuficiência renal) → hemograma semanal e reavaliar a indicação sempre que se ultrapassam 28 dias; neuropatia óptica e periférica (a periférica pode ser irreversível) → qualquer queixa de perda de acuidade visual, alteração da visão das cores ou parestesias obriga a suspender de imediato e a referenciar; síndrome serotoninérgica com ISRS, IRSN, tramadol, triptanos e IMAO (rever a medicação antes de iniciar)
Daptomicina	Elevação da CK e miopatia; vigiar CK semanalmente
Cotrimoxazol	Hipercaliémia, elevação da creatinina, citopenias, exantema
Betalactâmicos prolongados	Neutropenia tardia, nefrite intersticial, febre medicamentosa
Todos	Infeção por Clostridioides difficile, infeção do cateter venoso central de longa duração, trombose associada a cateter

O cateter central de longa duração é ele próprio uma fonte de complicações, argumento adicional para a desescalada oral precoce validada pelo ensaio OVIVA.

Regra de segurança: perante um doente com infeção osteoarticular que "não melhora", reveja três coisas antes de trocar o antibiótico: existe coleção por drenar? existe material estranho retido? o agente é o que estamos a cobrir?

Pé diabético com osteomielite

É a osteomielite mais frequente do adulto em muitos serviços. Combina neuropatia (a úlcera não dói e o doente continua a caminhar sobre ela), doença arterial periférica (o antibiótico não chega e o tecido não cicatriza) e disfunção imunitária.

Pontos operacionais:

Teste da sonda ao osso (probe-to-bone): sonda romba que toca osso ou articulação através da úlcera. Numa população de alto risco com úlcera profunda, um teste positivo torna a osteomielite muito provável; um teste negativo torna-a improvável. É barato e faz-se à cabeceira.
Radiografia em série é razoável como primeiro passo; a RM define extensão e planeia cirurgia.
A zaragatoa da úlcera não identifica o agente. O padrão é a biópsia óssea com colheita percutânea através de pele íntegra ou intraoperatória, idealmente após janela sem antibiótico. A flora é frequentemente polimicrobiana e a escolha empírica cega leva a espectro excessivo e prolongado.
Cirurgia versus antibioterapia prolongada: as orientações IWGDF/IDSA (2023-2024) reconhecem que casos selecionados de osteomielite do antepé, sem isquemia crítica, sem necrose e sem osso exposto extenso, podem ser tratados com antibioterapia prolongada (cerca de 6 semanas) sem ressecção óssea, com resultados comparáveis. Quando há osso necrótico exposto, abcesso, isquemia crítica ou falência médica, a ressecção é preferível e permite encurtar o antibiótico (poucas semanas, ou dias se toda a osteomielite foi ressecada com margens limpas).
Avaliar sempre a perfusão e ponderar revascularização; sem fluxo não há cura.
Articular com o capítulo de infeções da pele e tecidos moles: a maioria destas úlceras apresenta-se como infeção de partes moles e a questão é se atingiu o osso.

Utilizador de drogas endovenosas

Bacteriémias repetidas com inóculos elevados, muitas vezes por S. aureus (incluindo MRSA comunitário), e por Gram-negativos incluindo Pseudomonas.
Predileção característica pelas articulações axiais: esternoclavicular, sacroilíaca, sínfise púbica, e pela coluna. Uma dor esternoclavicular unilateral com tumefação neste contexto é artrite sética até prova em contrário.
Sempre pesquisar endocardite (ecocardiograma) e outros focos metastáticos.
Adesão e via de administração são problemas centrais: a desescalada oral precoce e os regimes simplificados são muitas vezes preferíveis a um cateter central de longa duração.

Drepanocitose

A doença de células falciformes é o contexto clássico em que Salmonella aparece como agente de osteomielite com frequência atipicamente alta. Mecanismo proposto: os enfartes intestinais e a estase favorecem a translocação, e o osso previamente enfartado é um terreno recetivo. Apesar disso, o S. aureus continua a ser um agente frequente e a cobertura empírica deve contemplar ambos.

O problema diagnóstico real é distinguir crise vaso-oclusiva óssea de osteomielite: ambas cursam com dor óssea, febre e marcadores inflamatórios elevados. A crise é habitualmente multifocal e recorrente com padrão familiar ao doente; a osteomielite tende a ser focal, persistente e progressiva. A RM e as hemoculturas ajudam; na dúvida, tratar. Estes doentes têm ainda risco acrescido de necrose avascular da cabeça femoral e umeral, que entra no diferencial de dor articular crónica.

Artrite reumatoide e terapêutica biológica

É um dos cenários de maior risco e de maior erro clínico:

A AR aumenta o risco de artrite sética (articulações já danificadas, sinovial hipertrofiada, imunossupressão iatrogénica).
Sob corticosteroides e biológicos, sobretudo inibidores do TNF, a apresentação é atenuada: febre baixa ou ausente, sinais inflamatórios locais menos exuberantes, PCR possivelmente já suprimida pelo tratamento de base.
A mortalidade da artrite sética nestes doentes é mais elevada do que na população geral.
Perante infeção osteoarticular ativa, suspender o agente biológico (inibidores do TNF, anti-IL-6, rituximab) e os inibidores de JAK, só os reintroduzindo após controlo da infeção e em articulação com Reumatologia.
A corticoterapia crónica é o caso oposto: não pode ser interrompida abruptamente, pelo risco de insuficiência suprarrenal por supressão do eixo, devendo manter-se e ponderar-se ajuste de dose em contexto de sépsis.

Regra: monoartrite "desproporcionada" num doente com artrite reumatoide é infeção até prova em contrário, mesmo que ele esteja em surto. Puncione.

Os biológicos aumentam também o risco de tuberculose, incluindo formas extrapulmonares e osteoarticulares, e de infeções por micobactérias não tuberculosas.

Imunodeprimido e transplantado

Espectro alargado: fungos (Candida, e no doente com neutropenia prolongada Aspergillus), micobactérias e Gram-negativos multirresistentes.
Apresentação paucissintomática e marcadores inflamatórios enganadores.
Pedir explicitamente ao laboratório culturas para fungos e micobactérias, que não são feitas por rotina.
Rever interações com imunossupressores, sobretudo se houver indicação para rifampicina (redução acentuada dos níveis de tacrolimus, ciclosporina e inibidores de mTOR).

Grávida

Regra de segurança que atravessa todo o capítulo: a doxiciclina, os aminoglicosídeos e as fluoroquinolonas não são a escolha na gravidez — a doxiciclina pela deposição no osso e no esmalte dentário fetais (a evitar após as 15 semanas), os aminoglicosídeos pela ototoxicidade fetal irreversível (lesão do VIII par) e as fluoroquinolonas pela toxicidade articular experimental. Como estas infeções se tratam durante semanas a meses, a exposição nunca é pontual. Privilegiar betalactâmicos (flucloxacilina, cefazolina, ceftriaxona), que têm o melhor perfil de segurança na gravidez. Na brucelose da grávida usa-se habitualmente rifampicina, isolada ou associada a cotrimoxazol (a evitar no 1.º trimestre e perto do termo), sempre em articulação com Infeciologia e Obstetrícia. A drenagem articular e o desbridamento cirúrgico mantêm exatamente as mesmas indicações.

Tuberculose osteoarticular e brucelose

	Tuberculose osteoarticular	Brucelose
Localização típica	Coluna dorsal (mal de Pott), anca, joelho	Sacroilíaca, coluna lombar
Evolução	Meses, insidiosa, com perda ponderal e sudorese noturna	Semanas a meses, febre ondulante, artralgias
Pistas	Abcesso frio paravertebral/psoas, cifose angular, contexto epidemiológico	Lacticínios não pasteurizados, contacto com pequenos ruminantes, contexto rural/profissional
Diagnóstico	Biópsia com histologia (granulomas), exame direto, cultura e testes de amplificação de ácidos nucleicos com deteção de resistências	Hemoculturas prolongadas, serologia (avisar o laboratório: risco ocupacional)
Tratamento	Esquema antibacilar de 6 a 9 meses na forma osteoarticular e vertebral (base 2HRZE/4HR), prolongado apenas em casos selecionados ou em resistência	Combinação prolongada com doxiciclina e rifampicina e/ou aminoglicosídeo; na grávida, rifampicina isolada ou associada a cotrimoxazol

Em ambos, avise o laboratório da suspeita: as culturas exigem condições e tempos distintos, e a Brucella é um risco biológico para os técnicos.

Notificação obrigatória: a tuberculose e a brucelose são doenças de notificação obrigatória em Portugal. O médico notifica através da plataforma SINAVE, sendo a notificação encaminhada para a autoridade de saúde; o laboratório tem notificação laboratorial própria. Na brucelose, valorizar o contexto profissional (criadores, veterinários, matadouros), com eventual dimensão de doença profissional. Na tuberculose, articular com o Centro de Diagnóstico Pneumológico da área e com o Programa Nacional para a Tuberculose, para tratamento e rastreio de contactos.

Feridas penetrantes e mordeduras

Prego através do sapato (sobretudo ténis de sola de borracha): o agente clássico da osteomielite/osteocondrite do pé é Pseudomonas aeruginosa, que coloniza a espuma húmida da palmilha. Requer frequentemente desbridamento e antibiótico antipseudomonas.
Mordedura de gato: penetrante e profunda, com alto risco de artrite sética e osteomielite das articulações da mão. Pasteurella multocida é o agente típico, com celulite de instalação muito rápida (horas). Cobrir com amoxicilina/clavulanato.
Mordedura humana e a "lesão de punho fechado" sobre o dente (articulação metacarpofalângica): Eikenella corrodens e anaeróbios orais. Considerar sempre atingimento articular e avaliação por Cirurgia da Mão; não encerrar primariamente.
Rever sempre a profilaxia antitetânica, de acordo com o esquema do Programa Nacional de Vacinação (Td) e com a norma da DGS para feridas, ponderando imunoglobulina antitetânica nas feridas de alto risco com esquema incompleto ou desconhecido. Quanto à raiva: Portugal é país livre de raiva animal, pelo que uma mordedura por cão ou gato ocorrida em território nacional não motiva, por regra, profilaxia pós-exposição. Esta é ponderada nas exposições ocorridas em países endémicos, com animais importados ou de origem desconhecida, e na exposição a morcegos. A decisão é tomada com a autoridade de saúde, e o acesso à imunoglobulina antirrábica faz-se pela Reserva Estratégica Nacional, nos termos da Norma DGS n.º 001/2025.

Prótese: profilaxia antes de procedimentos

Área que mudou de paradigma e é boa candidata a pergunta:

Durante décadas recomendou-se profilaxia antibiótica antes de procedimentos dentários a todos os portadores de prótese articular.
A Clinical Practice Guideline da AAOS (2024), que substitui formalmente a de 2012 e é endossada pela American Dental Association, pela IDSA e pela MSIS, conclui que a profilaxia antibiótica antes de procedimentos dentários não demonstrou reduzir o risco de infeção periprotésica, e que o rastreio dentário prévio à artroplastia não demonstrou reduzir a infeção pós-operatória.
A prática atual assenta em decisão partilhada: ponderar o risco individual (imunossupressão significativa, infeção prévia da prótese, prótese recente, manipulação gengival extensa) contra os custos e riscos (reações adversas, resistências, C. difficile), com o cirurgião ortopédico e o médico dentista.
O que não mudou: a saúde oral importa, e qualquer infeção bacteriana ativa num portador de prótese deve ser tratada prontamente, pelo risco de sementeira hematogénea tardia.

Não confundir com a profilaxia da endocardite infeciosa, que tem indicações próprias e distintas.

Idoso e articulações axiais

No idoso a apresentação é frequentemente atípica: sem febre, com confusão, quebra funcional ou simples recusa em levantar-se. As articulações axiais (esternoclavicular, sacroilíaca, sínfise púbica) e a coluna ganham peso relativo, e a fonte é muitas vezes urinária ou um cateter. Limiar baixo para imagem dirigida e para hemoculturas.

Osteomielite do crânio, da face e a otite externa maligna

Osteomielite da mandíbula: pós-extração dentária, radioterapia da cabeça e pescoço (osteorradionecrose) ou osteonecrose associada a bifosfonatos e denosumab. Neste último caso o problema primário não é infecioso, mas sobreinfeta; a atitude é conservadora e multidisciplinar.
Osteomielite do crânio: por extensão de sinusite frontal, com tumefação flutuante do escalpe ("tumor tumefacto de Pott"), e risco de abcesso epidural intracraniano.
Otite externa maligna (necrosante): entidade a memorizar. Diabético idoso (ou imunodeprimido), com otalgia intensa desproporcionada, otorreia persistente e tecido de granulação no pavimento do canal auditivo externo na junção osteocartilagínea. O agente é Pseudomonas aeruginosa. Progride para osteomielite da base do crânio, com risco de paralisia do nervo facial e de outros pares cranianos baixos, marcador de mau prognóstico. O diagnóstico apoia-se em tomografia computorizada (erosão óssea), RM (extensão de partes moles) e cintigrafia com tecnécio ou gálio; o tratamento é antibioterapia antipseudomonas prolongada (semanas a meses), com desbridamento local dirigido e controlo metabólico rigoroso. Não é "uma otite externa que não passou": é osteomielite.

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