Meningite, encefalite e abcesso cerebral

Agentes e mecanismos de doença

Saber que agente esperar por faixa etária e por contexto é o que permite escolher o antibiótico empírico certo antes de qualquer cultura. Esta secção parte da patogénese e termina no mapa de agentes que fundamenta a terapêutica.

Como o agente chega às meninges

A maioria das meningites bacterianas resulta de disseminação hematogénica. O agente coloniza primeiro a nasofaringe, atravessa o epitélio, sobrevive na corrente sanguínea (facilitado pela cápsula polissacárida que resiste à fagocitose e ao complemento) e atinge o plexo coroideu e o espaço subaracnoideu, onde o líquido cefalorraquidiano (LCR) é um meio pobre em defesas, com poucas imunoglobulinas e complemento. Multiplica-se então com relativa liberdade. Vias alternativas incluem a extensão por contiguidade a partir de focos otorrinolaringológicos (otite média, mastoidite, sinusite), a inoculação direta por traumatismo cranioencefálico com fístula de LCR ou por neurocirurgia, e defeitos anatómicos que abrem comunicação com o exterior.

O dano não vem só do micróbio. A lise bacteriana liberta componentes da parede (lipopolissacárido, ácido teicoico) que desencadeiam uma resposta inflamatória intensa no espaço subaracnoideu, com libertação de citocinas, aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, edema, alteração do fluxo sanguíneo cerebral e hipertensão intracraniana. É esta cascata inflamatória, e não apenas a bactéria, que produz grande parte da lesão neuronal. Aqui reside o racional da dexametasona: ao atenuar a inflamação desencadeada pela lise bacteriana (sobretudo quando esta é maciça após a primeira dose de antibiótico), reduz complicações no pneumococo, o que explica porque tem de ser dada antes ou com o antibiótico, não depois.

Agentes por faixa etária e contexto

A composição etiológica muda com a idade e com o estado imunitário. O quadro seguinte resume os agentes dominantes e a lógica da cobertura empírica.

Três leituras a fixar. Primeira: no adulto imunocompetente o duelo é entre pneumococo e meningococo, sendo o pneumococo o mais frequente e o de pior prognóstico (mais mortalidade e sequelas), e o meningococo o que dá surtos e o exantema petequial/purpúrico. Segunda: o Listeria entra em cena no idoso, no imunodeprimido (defeitos da imunidade celular, corticoterapia, transplante), na grávida e no alcoólico, e não é coberto pelas cefalosporinas de 3.ª geração, o que obriga a acrescentar ampicilina nestes grupos. Terceira: a vancomicina empírica cobre a hipótese de pneumococo com sensibilidade reduzida às cefalosporinas, ajustando-se depois ao antibiograma.

O impacto das vacinas na epidemiologia

A vacinação alterou profundamente o mapa etiológico. A vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae tipo b praticamente eliminou uma causa outrora major na criança. As vacinas pneumocócicas conjugadas reduziram a doença invasiva pelos serotipos vacinais, e as vacinas meningocócicas (C, ACWY e B) diminuíram a incidência dos respetivos grupos. Por isso, o agente que se espera num doente depende também do seu estado vacinal, dado que reorienta a probabilidade a priori.

Agentes da encefalite e do abcesso

Na encefalite infeciosa aguda esporádica, o agente tratável mais importante é o vírus herpes simplex (HSV-1), com predileção pelos lobos temporais, seguido de outros herpesvírus (VZV) e de arbovírus. A relevância do HSV é desproporcionada face à frequência, porque tem tratamento eficaz (aciclovir) e prognóstico devastador se não tratado.

O abcesso cerebral é habitualmente polimicrobiano, refletindo a via de origem: estreptococos (incluindo Streptococcus do grupo anginosus/viridans) e anaeróbios quando a fonte é otogénica, sinusal ou dentária; Staphylococcus aureus na via hematogénica ou pós-traumática; e agentes oportunistas (Toxoplasma, Nocardia, fungos) no imunodeprimido. A antibioterapia empírica cobre este espectro largo (tipicamente cefalosporina de 3.ª geração + metronidazol, mais vancomicina se houver risco de S. aureus).

Avaliação e diagnóstico

O diagnóstico organiza-se para responder a duas perguntas em simultâneo: isto é meningite bacteriana (que obriga a antibiótico imediato)? E, se sim, dá para fazer a punção lombar em segurança ou é preciso imagem primeiro? A ordem correta das ações vale mais do que qualquer exame isolado.

Clínica

A tríade clássica da meningite reúne febre, rigidez da nuca e alteração do estado mental. É muito sugestiva quando presente, mas surge completa numa minoria dos doentes, pelo que a sua ausência não exclui a doença. A esmagadora maioria apresenta pelo menos dois de quatro achados: febre, rigidez da nuca, cefaleia e alteração do estado de consciência. A cefaleia é intensa e generalizada, e são comuns as náuseas, os vómitos e a fotofobia.

Os sinais meníngeos de irritação, embora clássicos, têm sensibilidade baixa e não devem afastar o diagnóstico quando negativos:

• Rigidez da nuca: resistência à flexão passiva do pescoço.
• Sinal de Kernig: resistência ou dor à extensão do joelho com a anca fletida.
• Sinal de Brudzinski: flexão involuntária das ancas e joelhos ao fletir passivamente o pescoço.

Há dados que reorientam a suspeita. O exantema petequial ou purpúrico aponta fortemente para doença meningocócica e, associado a hipotensão, sinaliza meningococcemia com risco de púrpura fulminante, uma emergência dentro da emergência. Sinais de envolvimento parenquimatoso (crises epilépticas, défices focais, alteração marcada do comportamento) deslocam a suspeita para encefalite ou complicação da meningite. No idoso e no imunodeprimido o quadro pode ser frustre, por vezes só confusão e febre, o que obriga a limiar baixo de suspeita.

A sequência de ações (o mais examinável)

Perante suspeita de meningite bacteriana, a sequência importa mais do que cada peça:

1. Hemoculturas (2 pares) de imediato.
2. Decidir se é preciso TC-crânio antes da punção lombar (PL).
3. Se houver indicação para TC, iniciar antibiótico empírico + dexametasona ANTES da imagem e da PL, sem esperar.
4. Fazer a PL logo que seja seguro e colher LCR.

A mensagem central é que o antibiótico nunca é atrasado por causa da PL ou da TC. Uma dose administrada antes da colheita pode reduzir o rendimento da cultura do LCR, mas as hemoculturas prévias, a citoquímica do LCR, as técnicas de deteção antigénica e a PCR mantêm valor diagnóstico, e o prognóstico do doente pesa mais do que a rentabilidade microbiológica.

Quando fazer TC-crânio antes da punção lombar

A PL sem imagem prévia é segura na maioria dos doentes. Faz-se TC-crânio antes apenas quando há risco de lesão ocupando espaço ou de herniação, ou seja, na presença de qualquer um dos seguintes:

• Défice neurológico focal de novo.
• Alteração do estado de consciência significativa (coma).
• Crises epilépticas de novo (nomeadamente na semana anterior).
• Imunodepressão (VIH, transplante, imunossupressores).
• História de doença do SNC (lesão ocupando espaço, AVC, infeção focal).
• Papiledema no fundo ocular.

Fora destas situações, a PL pode ser feita diretamente. Antes da PL confirmam-se ainda a ausência de coagulopatia significativa e a estabilidade hemodinâmica. A TC não substitui a PL: serve apenas para excluir contraindicação à punção.

Interpretação do LCR

A análise do LCR é o exame que confirma o diagnóstico e orienta a etiologia. A pressão de abertura, a celularidade e o seu predomínio, a glicose (sempre lida como razão LCR/soro, sendo o valor normal cerca de 0,6) e as proteínas desenham padrões reconhecíveis.

O padrão a ancorar: bacteriana = neutrófilos + glicose baixa + proteínas altas + LCR turvo; vírica = linfócitos + glicose normal; TB e fúngica = linfócitos MAS glicose baixa (é a chave que as separa da vírica). Cuidados de interpretação: nas primeiras horas a meningite bacteriana pode ter predomínio inicial de neutrófilos com celularidade ainda modesta; a vírica muito precoce (enterovírus) pode iniciar-se com neutrófilos antes de virar a linfócitos; e a antibioterapia prévia pode alterar parcialmente o quadro (meningite "decapitada").

O exame direto com coloração de Gram dá orientação imediata do agente (diplococos Gram-positivos, pneumococo; diplococos Gram-negativos, meningococo) e a cultura confirma e fornece o antibiograma. As técnicas de deteção antigénica e a PCR (incluindo painéis multiplex) aumentam o rendimento, sobretudo após antibiótico. No VIH com suspeita de criptococose, o antigénio criptocócico no LCR e no soro é altamente sensível e específico.

Diagnóstico da encefalite e do abcesso

Na suspeita de encefalite herpética, o LCR mostra tipicamente pleocitose linfocítica com glicose normal e a confirmação faz-se por PCR para HSV no LCR. Como a PCR pode ser negativa nas primeiras 72 horas, um resultado inicial negativo com alta suspeita não deve levar a suspender o aciclovir. A RM-crânio é o exame de imagem de eleição e revela alterações nos lobos temporais com grande valor sugestivo; o EEG pode mostrar descargas periódicas temporais.

O abcesso cerebral diagnostica-se por TC ou RM com contraste, que mostra uma lesão com realce anelar e edema perilesional; a RM com difusão ajuda a distinguir abcesso (restrição da difusão) de tumor necrosado. A punção lombar é geralmente contraindicada no abcesso pelo efeito de massa e risco de herniação, e além disso tem baixo rendimento; o material para microbiologia obtém-se por aspiração da lesão. Deve procurar-se sempre o foco de origem (otorrinolaringológico, dentário, endocardite, foco à distância).

Abordagem terapêutica

O princípio que organiza tudo é a precocidade: na meningite bacteriana aguda cada hora de atraso do antibiótico piora o prognóstico, e o alvo é administrar a primeira dose na primeira hora após a suspeita. A investigação organiza-se em torno do tratamento, e não o contrário.

Antibioterapia empírica precoce

Assim que se coloca a hipótese de meningite bacteriana e se colhem as hemoculturas, inicia-se antibiótico empírico endovenoso em doses altas, escolhido pela faixa etária e pelo contexto (ver secção de agentes). No adulto imunocompetente, o esquema de referência combina uma cefalosporina de 3.ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima), que cobre pneumococo e meningococo e penetra bem no LCR, com vancomicina, para a hipótese de pneumococo com sensibilidade reduzida às cefalosporinas.

O acrescento decisivo é a ampicilina para cobrir Listeria monocytogenes nos grupos de risco: idade superior a 50 anos, imunodepressão, gravidez e alcoolismo. A Listeria não é coberta pelas cefalosporinas, pelo que esquecer a ampicilina nestes doentes é uma falha clássica. Nos contextos pós-neurocirurgia, traumatismo penetrante ou derivação de LCR, cobre-se Staphylococcus (vancomicina) e Gram-negativos incluindo Pseudomonas (cefepima, ceftazidima ou meropenem).

A terapêutica é depois dirigida pelo Gram, pela cultura e pelo antibiograma, e a duração ajusta-se ao agente (por regra cerca de 7 dias no meningococo, 10-14 dias no pneumococo, e mais prolongada na Listeria e nos Gram-negativos).

Dexametasona: quando, como e para quê

A dexametasona adjuvante reduz as complicações neurológicas e a mortalidade na meningite bacteriana do adulto, com benefício mais consistente e demonstrado na meningite pneumocócica. O ponto examinável é o timing: deve ser administrada antes ou em simultâneo com a primeira dose de antibiótico (dose habitual 0,15 mg/kg de 6 em 6 horas, durante 4 dias). O racional é atenuar a explosão inflamatória que se segue à lise bacteriana provocada pelo antibiótico; dada depois, perde eficácia.

Se, no decurso do tratamento, se confirmar que o agente não é o pneumococo, a dexametasona deve ser suspensa. Em particular, no caso de meningite por Listeria não há benefício e há sinais de possível dano, pelo que se descontinua. Ou seja: começa-se empiricamente cedo em quem tem suspeita de bacteriana e ajusta-se conforme a etiologia.

Medidas de suporte

Ao antibiótico juntam-se as medidas gerais: estabilização hemodinâmica e fluidoterapia, controlo de crises epilépticas, monitorização e tratamento da hipertensão intracraniana quando presente, e vigilância de complicações. Na meningococcemia com púrpura fulminante e choque, o suporte hemodinâmico agressivo é tão determinante como o antibiótico.

Encefalite: aciclovir empírico não espera pela PCR

Perante suspeita de encefalite (febre, alteração do estado mental ou do comportamento, défices focais, crises), inicia-se aciclovir endovenoso empírico de imediato, sem aguardar a confirmação por PCR para HSV, dado que o HSV é a causa tratável que não pode ser perdida e o atraso do aciclovir aumenta a mortalidade e as sequelas. A dose habitual no adulto é 10 mg/kg de 8 em 8 horas por via endovenosa, com hidratação adequada pela nefrotoxicidade e ajuste à função renal. Se a PCR inicial for negativa mas a suspeita mantém-se alta, não se suspende o aciclovir e repete-se a PCR, porque pode ser falsamente negativa nas primeiras 72 horas. Quando há dúvida entre meningite bacteriana e encefalite herpética, cobrem-se ambas (antibiótico + aciclovir) até esclarecer.

Abcesso cerebral: drenar e antibiótico prolongado

O tratamento do abcesso cerebral combina duas frentes. A cirúrgica, por aspiração estereotáxica ou drenagem da coleção, tem valor terapêutico (reduz o efeito de massa) e diagnóstico (fornece material para microbiologia que orienta a terapêutica). A antibioterapia é empírica de largo espectro e prolongada, cobrindo estreptococos, anaeróbios e, conforme o contexto, S. aureus (esquema típico: cefalosporina de 3.ª geração + metronidazol, mais vancomicina se risco de S. aureus/MRSA), com duração habitual de várias semanas (frequentemente 6-8 semanas) guiada pela evolução clínica e imagiológica. É essencial tratar o foco de origem (otite/mastoidite, sinusite, foco dentário, endocardite). Lesões pequenas, múltiplas ou de acesso difícil podem ser tratadas apenas com antibiótico sob vigilância imagiológica apertada.

Quimioprofilaxia dos contactos na doença meningocócica

A doença meningocócica invasiva exige, além do tratamento do doente, a profilaxia pós-exposição dos contactos próximos, cujo objetivo é erradicar o estado de portador na nasofaringe e prevenir casos secundários. Deve ser dada o mais precocemente possível (idealmente nas primeiras 24 horas), a quem teve contacto próximo e prolongado nos dias anteriores ao início da doença: coabitantes, contactos íntimos, e profissionais de saúde apenas se houve exposição direta a secreções respiratórias (por exemplo, ventilação/entubação sem proteção). As opções são:

• Ciprofloxacina: dose única oral, prática no adulto.
• Rifampicina: 2 dias, com as ressalvas de interações e de coloração alaranjada de secreções (evitar na gravidez).
• Ceftriaxona: dose única intramuscular, preferida na gravidez.

O próprio doente-índice, se tratado com um antibiótico que não erradica de forma fiável o estado de portador, deve receber também quimioprofilaxia antes da alta. Recorde-se que a doença meningocócica é de notificação obrigatória e que o rastreio de contactos é coordenado com a saúde pública. Na doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b há indicações específicas de profilaxia com rifampicina para contactos em contextos de risco (por exemplo, agregados com crianças não vacinadas).

Vacinação como prevenção

A prevenção populacional assenta na vacinação, integrada no Programa Nacional de Vacinação (PNV). Estão disponíveis vacinas contra os principais agentes: meningocócicas (grupo C, grupo B e conjugada tetravalente ACWY), pneumocócicas conjugadas e contra o Haemophilus influenzae tipo b. Além da imunização de rotina, a vacinação tem papel no controlo de surtos e na proteção de grupos de risco (por exemplo, asplénicos e doentes com défices do complemento, particularmente suscetíveis a doença meningocócica). Num contexto de surto, a vacinação dos contactos complementa a quimioprofilaxia.