Infeções gastrintestinais

Três padrões

Toxinas

• Enterotoxinas atuam sobre a secreção sem destruir a mucosa. A toxina colérica tem uma subunidade A e cinco B: as B ligam-se ao gangliósido GM1 do enterócito e a A ativa de forma persistente a adenilato ciclase. O AMP cíclico sobe, a secreção de cloreto aumenta e a absorção de sódio diminui.
• A E. coli enterotoxigénica usa duas toxinas: a termolábil funciona como a colérica; a termoestável ativa a guanilato ciclase e sobe o GMP cíclico.
• Citotoxinas destroem o epitélio e dão disenteria: toxina Shiga, toxinas do C. difficile.
• Neurotoxinas pré-formadas são produzidas no alimento, fora do doente, e atuam no sistema nervoso central para provocar vómito (Staphylococcus aureus, forma emética do Bacillus cereus). Por isso a latência é de horas.

Invasão

• Shigella e E. coli enteroinvasiva invadem o epitélio do cólon, multiplicam-se dentro das células e passam de célula em célula.
• A Salmonella não tifoide invade a mucosa e atrai neutrófilos, mas raramente dá disenteria completa.
• Salmonella Typhi e Yersinia atravessam a mucosa intacta, multiplicam-se nas placas de Peyer e nos gânglios mesentéricos e disseminam-se pelo sangue: é a febre entérica, com febre, cefaleia, bradicardia relativa, dor abdominal, esplenomegalia e leucopenia.

Dose infetante

• 10 a 100 organismos chegam para Shigella, E. coli produtora de toxina Shiga, Giardia e Entamoeba: daí a transmissão de pessoa a pessoa em infantários e famílias.
• O Vibrio cholerae precisa de 10⁵ a 10⁸, e transmite-se sobretudo pela água.

Defesas do doente

• Ácido gástrico: inibidores da bomba de protões, antiácidos, gastrectomia e acloridria aumentam as infeções por Salmonella e Giardia e baixam a dose infetante da cólera.
• Microbiota: o antibiótico retira a resistência à colonização e abre caminho ao C. difficile.
• Motilidade: os opiáceos e antimotilidade prolongam a febre e a excreção na shigelose e aumentam a bacteriemia na salmonelose.
• Imunidade celular (VIH, transplante): salmonelose invasiva, listeriose, criptosporidiose. Hipogamaglobulinemia: giardíase e colite por C. difficile.

Quem não precisa de exames

• A maioria das diarreias agudas aquosas, sem febre, sem sangue e sem sinais de gravidade resolve sozinha, e grande parte melhora no primeiro dia. Não se pede exame nenhum.

Quem precisa

• Febre, sangue ou muco nas fezes, cólica ou dor abdominal intensa, ou sinais de sépsis: pesquisa de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile e E. coli produtora de toxina Shiga.
• Diarreia intensa (seis ou mais dejeções por dia), que dura mais de uma semana, que obriga a internamento, e casos agrupados num surto.
• Imunodeprimido: espetro largo, com cultura, vírus e parasitas.
• Diarreia com 14 dias ou mais: parasitas.
• Diarreia que começa durante o internamento, ou depois de antibiótico: primeiro o C. difficile; a coprocultura para outros agentes rende muito pouco.

Exames

• Coprocultura para Salmonella, Shigella e Campylobacter (este último precisa de meio seletivo).
• Toxina Shiga: cultura em meio de sorbitol-MacConkey para o serótipo O157 e, ao mesmo tempo, pesquisa da toxina ou dos genes, porque a cultura sozinha falha os outros serótipos.
• Painéis moleculares multiplex: rápidos e sensíveis, mas detetam ADN e não organismos viáveis, e não deixam isolado para antibiograma nem para detetar surtos. Um resultado positivo para bactéria deve seguir para cultura.
• Hemoculturas: lactente com menos de 3 meses, sinais de sépsis, suspeita de febre entérica, imunodepressão, anemia hemolítica, e viajante febril vindo de zona endémica de febre tifoide.
• Pesquisa de parasitas por antigénio, amplificação de ácidos nucleicos ou microscopia (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba).
• Não se usam leucócitos fecais nem lactoferrina para identificar a causa, nem serologias, nem o hemograma com esse fim.
• Coproculturas de controlo depois da cura não se fazem por rotina; pede-as a autoridade de saúde para o regresso ao trabalho ou ao infantário em certas infeções.

Diagnóstico diferencial

• Doença inflamatória intestinal: a enterite por Campylobacter imita-a clinicamente e na biópsia, e é muito mais frequente. Não se diagnostica doença inflamatória sem excluir a infeção. Sintomas com 14 dias ou mais e sem causa pedem avaliação para doença inflamatória e para síndrome do intestino irritável pós-infecioso.
• Colite isquémica, apendicite (a Yersinia imita-a), invaginação (a colite por toxina Shiga sem febre é confundida com ela), fármacos e intolerância à lactose.
• No viajante febril, a diarreia pode ser parte de uma malária.
• Intoxicações pelo peixe (escombroide, ciguatera), pelos cogumelos e o botulismo.

Higiene das mãos e das superfícies

• Água e sabão é o método mais eficaz. A solução alcoólica pode complementar mas não substitui a lavagem no norovírus, que não tem invólucro, nem no C. difficile, porque não mata os esporos.
• Superfícies contaminadas por norovírus ou C. difficile: hipoclorito de sódio. Para o norovírus usa-se uma concentração de 1000 a 5000 ppm, depois de limpar a matéria orgânica.

Segurança alimentar

• Os esporos do Bacillus cereus sobrevivem à fervura: o arroz cozinhado vai logo para o frigorífico. Reaquecer ou fritar não destrói a toxina emética, que é termoestável.
• O Staphylococcus aureus forma toxina quando os alimentos arrefecem devagar à temperatura ambiente, e a contaminação vem de manipuladores portadores.
• Ovos cozinhados até a gema solidificar, produtos de ovo pasteurizados, carne picada bem passada, leite e sumos pasteurizados.
• A Listeria cresce no frigorífico, a temperaturas tão baixas como 4 °C.

Viajante

• Comer apenas comida quente e acabada de cozinhar, evitar vegetais crus, saladas e fruta que não se descasca, beber água fervida ou tratada e evitar o gelo.
• Não se faz profilaxia antibiótica por rotina. Reserva-se para viajantes com doença de base que os põe em risco de complicações, e o fármaco indicado é a rifaximina. As fluoroquinolonas não se usam como profilaxia.

Afastamento

• Quem tem vómitos ou diarreia não trabalha com alimentos nem com doentes e não vai ao infantário até 48 horas depois do último episódio.
• Manipuladores de alimentos, profissionais de saúde, crianças pequenas e quem cuida delas podem precisar de coproculturas negativas antes de regressar, sobretudo na infeção por toxina Shiga e na febre tifoide e paratifoide, e também na shigelose e na salmonelose não tifoide. O número e o intervalo das amostras definem-nos a autoridade de saúde.

Vacinas

• Rotavírus: no Programa Nacional de Vacinação desde 2020, apenas para crianças de grupos de risco. Vacina oral viva. A monovalente dá-se em duas doses (2 e 4 meses), com a primeira antes das 16 semanas e a última antes das 24; a pentavalente dá-se em três doses (2, 4 e 6 meses), com a primeira até às 12 semanas e a última antes das 33. Contraindicada com antecedentes de invaginação, malformação intestinal ou imunodeficiência combinada grave.
• Febre tifoide e cólera: vacinas para viajantes com risco, com proteção incompleta. Não dispensam os cuidados com a água e os alimentos.

Notificação obrigatória em Portugal

• Notificam-se, clínica e laboratorialmente, no SINAVE (Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica): botulismo, campilobacteriose, cólera, criptosporidíase, febre tifoide e paratifoide, giardíase, hepatite A, hepatite E, infeção por E. coli produtora de toxina Shiga (incluindo o síndrome hemolítico-urémico), listeriose, salmoneloses não Typhi e não Paratyphi, shigelose, triquinelíase e yersiniose.
• Não estão na lista a amebíase, o norovírus, o rotavírus e o C. difficile.

Hidratar

• A solução de reidratação oral de baixa osmolaridade é a primeira linha na desidratação ligeira a moderada, em qualquer idade e qualquer causa.
• Funciona porque o cotransporte de sódio e glicose no delgado continua intacto mesmo com a toxina colérica ativa: a glicose leva o sódio e a água segue-o. Por litro tem 2,6 g de cloreto de sódio, 2,9 g de citrato trissódico, 1,5 g de cloreto de potássio e 13,5 g de glicose.
• Sonda nasogástrica quando o doente não consegue beber o suficiente mas está consciente.
• Via endovenosa (lactato de Ringer ou soro fisiológico) na desidratação grave, no choque, na alteração do estado de consciência, na falência da via oral e no íleo. Mantém-se até o pulso, a perfusão e a consciência normalizarem, e o défice restante repõe-se por via oral.
• Manter o aleitamento materno e retomar a alimentação habitual logo que o doente esteja hidratado.

Sintomáticos

• Loperamida: pode dar-se ao adulto imunocompetente com diarreia aquosa. Nunca abaixo dos 18 anos, e evita-se em qualquer idade com febre ou sangue nas fezes, pelo risco de megacólon tóxico.
• Ondansetrom: facilita a reidratação oral na criança acima dos 4 anos e no adolescente com vómitos.
• Probióticos podem encurtar os sintomas no imunocompetente; a evidência é fraca.
• Zinco: a Organização Mundial da Saúde (2024) recomenda zinco oral na diarreia aquosa aguda da criança até aos 10 anos, e sugere a dose de 5 mg por dia durante 10 a 14 dias, que dá menos vómitos do que as doses antigas de 10 a 20 mg. O benefício foi demonstrado em países onde o défice de zinco é frequente; na Europa, onde é raro, as recomendações pediátricas europeias não esperam benefício.

Antibiótico empírico

• Diarreia aquosa, sem viagem recente: não se dá antibiótico. As exceções são o imunodeprimido e o lactente com mau estado geral.
• Diarreia com sangue: também não, enquanto se esperam os resultados, exceto em três situações:
  • lactente com menos de 3 meses e suspeita de causa bacteriana;
  • doente com febre medida, dor abdominal e disenteria bacilar (dejeções frequentes e escassas com sangue, febre, cólicas e tenesmo), presumivelmente por Shigella;
  • viajante recente com temperatura de 38,5 °C ou mais ou sinais de sépsis.
• Imunodeprimido com doença grave e sangue nas fezes: considerar.
• Escolha no adulto: azitromicina ou uma fluoroquinolona, conforme as resistências locais e a viagem. Na criança, azitromicina, ou cefalosporina de terceira geração abaixo dos 3 meses ou com envolvimento neurológico.
• Suspeita de toxina Shiga: sem antibiótico.
• Contactos assintomáticos não se tratam; recebem conselhos de higiene.
• Quando o agente é identificado, o antibiótico ajusta-se ou suspende-se.

• Staphylococcus aureus: a contaminação vem quase sempre de um manipulador portador. A bactéria multiplica-se numa larga gama de temperaturas e forma enterotoxina quando o alimento cozinhado arrefece devagar à temperatura ambiente.
• Bacillus cereus, forma emética: o bacilo é comum no arroz cru e os esporos resistem à fervura. Se o arroz cozinhado não vai para o frigorífico, os esporos germinam e produzem cereulida, uma toxina termoestável que fritar ou reaquecer não destrói.
• Bacillus cereus, forma diarreica: enterotoxina semelhante à termolábil da E. coli, com latência de 8 a 16 horas.
• Clostridium perfringens: os esporos sobrevivem à cozedura insuficiente de carne, aves e leguminosas; a toxina é produzida já dentro do intestino, e por isso a latência é intermédia.
• Botulismo: a neurotoxina bloqueia a libertação de neurotransmissor nos neurónios motores. Os esporos resistem à fervura e germinam em conservas mal esterilizadas; no lactente os esporos germinam no próprio intestino, e daí não se dar mel antes de 1 ano.

• As intoxicações por S. aureus, B. cereus e C. perfringens tratam-se só com hidratação. Não há indicação para antibiótico nem para coprocultura, a não ser na investigação de um surto.
• Botulismo: vigilância da capacidade vital e ventilação mecânica logo que necessária, e antitoxina o mais cedo possível, com base no diagnóstico clínico. A confirmação laboratorial demora e não se espera por ela.
• Suspeita de amatoxinas: contactar o centro de informação antivenenos e vigiar a função hepática.

• O reservatório é o gado bovino. A transmissão faz-se por carne picada mal passada, leite cru, vegetais e rebentos contaminados por estrume, água e visitas a quintas, e também de pessoa a pessoa, porque menos de 100 bactérias bastam.
• O serótipo O157:H7 é o mais conhecido, mas muitos outros produzem a toxina.
• A bactéria adere ao epitélio do cólon sem o invadir e liberta a toxina Shiga. A toxina liga-se a glicolípidos da membrana (globotriaosilceramida) e bloqueia a síntese proteica ao cortar o ARN ribossómico, levando a célula à morte.
• A toxina entra na circulação e lesa o endotélio dos pequenos vasos do rim e do cérebro. A toxina Shiga 2 associa-se mais ao síndrome hemolítico-urémico do que a 1.
• Muitos antibióticos induzem os bacteriófagos que transportam o gene da toxina e aumentam a produção de toxina: é esta a base da proibição do antibiótico.
• A Shigella dysenteriae tipo 1 produz a mesma toxina e também dá síndrome hemolítico-urémico.

• Sempre que a clínica ou a epidemiologia sugiram toxina Shiga: cultura em meio de sorbitol-MacConkey (o O157 não fermenta o sorbitol) e, ao mesmo tempo, pesquisa da toxina ou dos seus genes, que apanha os serótipos não O157.
• Com o diagnóstico feito, hemograma, plaquetas, eletrólitos, ureia e creatinina frequentes, porque as alterações hematológicas e renais precedem a lesão renal. Perante suspeita de síndrome hemolítico-urémico, esfregaço de sangue periférico à procura de esquizócitos.
• Diferencial: shigelose, colite por C. difficile, Campylobacter e Salmonella, invaginação, colite isquémica e doença inflamatória intestinal.

• Hidratação. A expansão de volume adequada na fase da diarreia protege o rim e melhora o prognóstico.
• Sem antibiótico quando se suspeita ou confirma infeção por O157 ou por estirpe produtora de toxina Shiga 2 (ou de tipo desconhecido).
• Sem antimotilidade: associam-se a síndrome hemolítico-urémico e a megacólon.
• Vigilância analítica até ao fim do risco, com instruções claras para voltar.

• Salmonella Typhi e Paratyphi só existem no homem: transmitem-se por água e alimentos contaminados por doentes ou portadores crónicos, e causam a febre entérica (tifoide e paratifoide).
• Salmonella não tifoide: centenas de serótipos com reservatório animal, sobretudo ovos, aves, carne mal cozinhada, laticínios, vegetais contaminados e contacto com répteis e pintos.
• A dose infetante vai de 200 a 10⁶ bactérias; a acidez gástrica reduzida, a doença inflamatória intestinal, a quimioterapia e o antibiótico aumentam a suscetibilidade.
• Typhi e Paratyphi atravessam o epitélio pelas células M das placas de Peyer, sobrevivem dentro dos macrófagos e disseminam-se pelos linfáticos para fígado, baço, gânglios e medula. A hiperplasia e necrose das placas de Peyer explica a hemorragia e a perfuração.
• A não tifoide provoca infiltração maciça de neutrófilos no delgado e no cólon, e daí a diarreia inflamatória.
• A bactéria forma biofilme nos cálculos da vesícula, que é o nicho do portador crónico.

• Não tifoide: coprocultura; hemoculturas se febre prolongada ou recorrente. Suspeitar de infeção endovascular com bacteriemia de alto grau (mais de metade de três ou mais hemoculturas positivas).
• Febre entérica: o diagnóstico definitivo é o isolamento da bactéria.
  • Hemoculturas: sensibilidade de cerca de 60%, menor com pouco volume de sangue ou antibiótico prévio.
  • Mielocultura: mais de 80%, e não baixa com até 5 dias de antibiótico.
  • Coprocultura: negativa em 60 a 70% na primeira semana, positiva mais tarde, na terceira semana.
• Leucopenia e neutropenia em 15 a 25%, e subida moderada das transaminases.
• A reação de Widal não se usa, nem outras serologias, pela baixa sensibilidade e especificidade.

Salmonella não tifoide

• A gastrenterite sem complicações não se trata com antibiótico: não encurta a doença e prolonga o estado de portador e aumenta as recaídas.
• Tratar quem tem risco de doença invasiva: recém-nascidos e lactentes até aos 3 meses, mais de 50 anos com aterosclerose, imunodeprimidos, doentes com prótese valvular ou vascular, doença valvular ou endovascular, doença articular significativa e hemoglobinopatias. Também a doença grave que obriga a internamento.
• Opções: fluoroquinolona, azitromicina, ceftriaxona ou, com sensibilidade, cotrimoxazol ou amoxicilina. Bacteriemia: 7 a 14 dias; endocardite ou arterite: 6 semanas e cirurgia precoce; infeção por VIH com bacteriemia: 1 a 2 semanas por via endovenosa e 4 semanas por via oral.

Febre entérica

• As fluoroquinolonas já não se usam empiricamente em infeções adquiridas no subcontinente indiano, pela resistência.
• As cefalosporinas de primeira e segunda geração e os aminoglicosídeos não funcionam, apesar da sensibilidade no laboratório.
• Febre entérica grave com choque ou obnubilação: dexametasona, uma das poucas indicações de corticoide numa infeção bacteriana aguda.
• Portador crónico: 4 semanas de ciprofloxacina, com erradicação de cerca de 80%; com cálculos, pode ser precisa colecistectomia.

• A Shigella tem resistências crescentes; há estirpes multirresistentes, incluindo às fluoroquinolonas e à azitromicina, e na doença grave o tratamento empírico pode exigir um carbapenemo até haver antibiograma.
• O Campylobacter é frequentemente resistente às fluoroquinolonas, sobretudo quando adquirido em viagem, e é naturalmente resistente ao trimetoprim e à maioria das cefalosporinas. O macrólido é a escolha.
• Antimotilidade proibida nas duas: prolongam a febre e associam-se a megacólon tóxico.

Cólera

• A morte vem da hipovolemia: o tratamento é repor volume. Na desidratação grave, lactato de Ringer endovenoso, 100 mL por kg nas primeiras 3 horas (6 horas abaixo dos 12 meses) e 200 mL por kg nas primeiras 24 horas; depois, solução de reidratação oral a acompanhar as perdas.
• A solução de reidratação oral baixou a mortalidade da cólera de mais de 50% para menos de 1%.
• Antibiótico nos doentes com desidratação moderada ou grave, porque reduz a duração e o volume da diarreia:
  • doxiciclina 300 mg em dose única é a primeira escolha quando a estirpe local é sensível, incluindo na criança (dose por peso) e na grávida;
  • alternativas: azitromicina em dose única (1 g no adulto, 20 mg por kg na criança) ou ciprofloxacina.
• Zinco na criança com cólera.

Diarreia do viajante

• Os esquemas de dose única são aceitáveis (azitromicina 1 g).
• A azitromicina é a escolha na disenteria e na diarreia com febre, e em viagens ao sudeste asiático, pela resistência do Campylobacter às fluoroquinolonas.
• O antibiótico encurta a diarreia de 3 a 4 dias para 24 a 36 horas, mas facilita a colonização por bactérias multirresistentes; por isso fica para os casos moderados a graves.

• O antibiótico altera a microbiota e abre a porta; os esporos ingeridos resistem ao ácido, germinam e colonizam o cólon.
• A doença depende de três acontecimentos: exposição ao antibiótico, aquisição de uma estirpe toxigénica e uma resposta imunitária insuficiente contra a toxina.
• As toxinas A e B glucosilam as proteínas Rho que regulam o citoesqueleto de actina: as células perdem a forma e as junções apertadas, há exsudação de líquido e inflamação com neutrófilos. A toxina B é a mais importante para a doença.
• A lesão avançada é a colite pseudomembranosa: placas branco-amareladas de 1 a 2 mm que confluem, com o reto poupado em cerca de 10%.
• Algumas estirpes (como a 027) produzem muito mais toxina e a toxina binária, e associaram-se a surtos graves.

• Testar só quem tem diarreia: três ou mais dejeções não formadas em 24 horas, sem outra causa. Não se testam assintomáticos.
• Uma amostra de fezes diarreicas chega; várias amostras não aumentam o rendimento.
• Não se repete o teste para confirmar a cura: mais de metade continua a ter a bactéria e a toxina depois de a diarreia acabar.
• Nenhum teste sozinho é ao mesmo tempo rápido, sensível e específico, e por isso usam-se algoritmos de dois passos: um teste sensível (glutamato desidrogenase ou amplificação de ácidos nucleicos) seguido de pesquisa da toxina. A amplificação sozinha pode apanhar colonização numa diarreia com outra causa.
• Endoscopia: mostra pseudomembranas em cerca de metade; útil no doente grave sem diarreia, mas negativa não exclui.
• Tomografia abdominal na forma fulminante: espessamento da parede, ascite, dilatação.
• Abaixo dos 2 anos não se testa por rotina.

• Uso prudente de antibióticos, sobretudo restrição de clindamicina, cefalosporinas de segunda e terceira geração e fluoroquinolonas: é o que mais controlou os surtos.
• Lavagem das mãos com água e sabão, porque as soluções alcoólicas não matam esporos; luvas e bata; isolamento de contacto.
• Descontaminação do quarto com hipoclorito.
• Não se rastreiam nem se tratam portadores assintomáticos.

• Suspender o antibiótico desencadeante sempre que possível. Hidratação; evitar antiperistálticos e opiáceos.
• Gravidade (critérios americanos): grave se leucócitos de 15 000 por µL ou mais ou creatinina acima de 1,5 mg/dL; fulminante se, além disso, hipotensão, choque, íleo ou megacólon tóxico.

• O metronidazol oral deixou de ser primeira linha: fica só para a forma não grave quando não há fidaxomicina nem vancomicina.
• A fidaxomicina e a vancomicina curam em proporção semelhante, mas a fidaxomicina recorre menos.
• A vancomicina endovenosa não trata a infeção, porque não chega ao lúmen do cólon.
• Na forma fulminante que não responde, a colectomia pode salvar a vida, idealmente antes de o lactato chegar a 5 mmol/L.
• Não se considera falência antes de 6 dias de tratamento.

• Norovírus: lavar as mãos com água e sabão, afastar doentes da preparação de alimentos e dos cuidados, desinfetar superfícies com hipoclorito e lavar a roupa suja no ciclo mais longo.
• Rotavírus: vacina oral viva, com eficácia de 85 a 98% contra a doença grave nos países de rendimento elevado. Existe um risco baixo de invaginação, que não muda a relação benefício-risco; os limites de idade para a primeira e a última dose existem por causa dele. Em Portugal está no PNV para crianças de grupos de risco.

• Giardia e Cryptosporidium: antigénio nas fezes, imunofluorescência ou amplificação de ácidos nucleicos, mais sensíveis do que a microscopia. O Cryptosporidium, a Cystoisospora e a Cyclospora coram com colorações ácido-resistentes.
• Entamoeba histolytica: pesquisa de antigénio ou amplificação de ácidos nucleicos nas fezes. A microscopia não distingue a E. histolytica da E. dispar, que não é patogénica.
• Abcesso hepático amebiano: imagem (ecografia ou tomografia) e serologia, positiva em mais de 95%. A punção não é necessária para o diagnóstico; quando se faz, sai líquido espesso castanho, em «pasta de anchova», em que raramente se veem trofozoítos.
• Diferencial do abcesso: abcesso piogénico, que é o que mais obriga a drenagem.

• O metronidazol trata o tecido mas não elimina os quistos do lúmen; sem o agente luminal, cerca de 10% recaem.
• A drenagem do abcesso amebiano não é rotina. Considera-se quando não há resposta ao fim de 3 a 5 dias, no abcesso do lobo esquerdo (risco de rotura para o pericárdio), com risco de rotura ou quando o diagnóstico com abcesso piogénico não está claro.