Infeções das vias urinárias, pielonefrite e prostatite

Vias de entrada

• Ascendente, na grande maioria: a flora intestinal coloniza o intróito e a região periuretral, sobe pela uretra e, pelos ureteres, até ao rim. A distância curta entre a uretra e o ânus é a principal razão de a ITU ser uma doença da mulher jovem.
• Hematogénea, em menos de 2%: agentes virulentos como Staphylococcus aureus e Salmonella, que dão abcessos ou focos de pielonefrite. Isolá-los na urina de um doente sem cateter nem instrumentação obriga a procurar a bacteriemia de origem.
• A Candida é a exceção: na urina de um doente imunocompetente não algaliado é contaminação genital ou sinal de disseminação.

Agentes

Fatores do agente

• Fímbrias tipo 1: ligam a manose do urotélio vesical e iniciam a cistite.
• Fímbrias P: ligam o antigénio P do epitélio renal e associam-se à pielonefrite e à bacteriemia.
• Toxinas, sistemas de captação de ferro, cápsula e biofilme completam a virulência.

Fatores do hospedeiro

• Relações sexuais frequentes, parceiro novo, espermicida com diafragma, primeira ITU antes dos 15 anos e mãe com ITU recorrente.
• O espermicida (nonoxinol-9) mata os lactobacilos vaginais e facilita a colonização pela E. coli.
• Na pós-menopausa os lactobacilos são substituídos por bactérias Gram-negativas; cistocelo, incontinência e resíduo pós-miccional pesam.
• Tudo o que faz estase ou obstrução: refluxo vesicoureteral, hipertrofia prostática, bexiga neurogénica, derivação urinária.
• Corpos estranhos (cálculo, cateter) dão superfície inerte ao biofilme, onde o antibiótico não chega.
• Na grávida, a menor peristalse e o menor tónus dos ureteres favorecem o refluxo e a pielonefrite.
• A diabetes duplica a triplica a bacteriúria e a ITU na mulher, por esvaziamento incompleto e má função vesical.

Tira-teste e sedimento

Urocultura

A Norma DGS 015/2011 recomenda urocultura antes do tratamento na grávida, na criança, no homem, na infeção complicada ou recidivante da mulher adulta e na pielonefrite. Na algaliação de longa duração não se pede por rotina, porque a bacteriúria é quase constante.

• A urina tem de ter estado pelo menos 2 horas na bexiga e ser semeada logo, ou refrigerada até 8 horas.
• Cultura com várias espécies é contaminação, exceto na algaliação prolongada, na retenção crónica e na fístula para o intestino ou o trato genital.

Diagnóstico diferencial da disúria

• Cervicite por C. trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae, sobretudo abaixo dos 25 anos e com vários parceiros.
• Vaginite por Candida ou Trichomonas, uretrite herpética, irritação vulvar não infeciosa, atrofia urogenital.
• Cistite intersticial: dor vesical com uroculturas repetidamente negativas.
• No homem jovem, disúria com corrimento uretral é uretrite; o corrimento purulento faz suspeitar de gonococo.
• A síndrome de dor pélvica crónica no homem é muito mais frequente do que a prostatite bacteriana e não tem bacteriúria.

• Na mulher jovem, não grávida, com sintomas típicos e sem corrimento, o diagnóstico é clínico: não precisa de tira-teste nem de urocultura, e pode ser feito à distância.
• A tira-teste serve quando a história é pouco clara: nitritos ou esterase positivos numa mulher com um sintoma sobem a probabilidade de 50% para cerca de 80%.
• Tira negativa com sintomas não exclui: pede-se urocultura, reavalia-se e, se for caso disso, faz-se exame ginecológico.
• Urocultura se há suspeita de resistência, recorrência, gravidez, sintomas atípicos ou sintomas que persistem ou voltam depois do tratamento.

Norma DGS 015/2011

• A EAU dá como primeira linha a fosfomicina 3 g em dose única, a nitrofurantoína de libertação modificada 100 mg de 12 em 12 horas durante 5 dias e, onde existe, o pivmecilinam; o cotrimoxazol durante 3 dias só onde a resistência da E. coli é inferior a 20%, o que não é o caso de Portugal. Cursos de 3 dias de nitrofurantoína não chegam.
• Quinolonas só com contraindicação ou intolerância às restantes (DGS): cerca de 30% de resistência nos agentes frequentes em Portugal, seleção de resistências e efeitos adversos graves (rutura de tendões, neuropatia que pode ser irreversível, aneurisma e disseção da aorta).
• A EAU desaconselha também as aminopenicilinas: os beta-lactâmicos erradicam pior e recidivam mais, porque não eliminam o reservatório vaginal.

Cuidados com cada fármaco

• Nitrofurantoína: não atinge concentração nos tecidos, pelo que não trata pielonefrite; Proteus, Pseudomonas, Serratia e Enterobacter são intrinsecamente resistentes; não se prescreve com pH urinário acima de 7, por exemplo nas infeções por Proteus; precaução no idoso.
• Fosfomicina: mais diarreia, melhor atividade contra Gram-positivos; Pseudomonas é resistente e a Klebsiella inconstante. Conserva atividade contra a maioria das E. coli produtoras de beta-lactamases de espectro alargado.
• A nitrofurantoína não se usa com depuração de creatinina abaixo de 45 mL/min (entre 30 e 44, só em ciclo curto e sem alternativa); a fosfomicina evita-se abaixo de 10 mL/min e em hemodiálise.
• Recidiva depois do tratamento: muda-se empiricamente de grupo e ajusta-se ao antibiograma.

Quem se rastreia

• Grávida: urocultura no primeiro trimestre (Norma DGS 037/2011, atualizada em 2013, e Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco, 2015). A Norma DGS 015/2011 falava numa urocultura por trimestre; a norma da gravidez atualizada fixou-a no primeiro. Fora disso, a urocultura repete-se depois de tratar e perante sintomas.
• Antes de cirurgia urológica que atravessa a mucosa, como a resseção transuretral da próstata.

Quem não se rastreia nem se trata

• Mulher sem fatores de risco, pós-menopáusica, diabética bem controlada, idoso institucionalizado, algaliado, trato urinário reconstruído, transplantado renal, antes de artroplastia e mulher com ITU recorrente, em quem tratar faz mal (EAU).
• A grávida com Streptococcus agalactiae (grupo B) na urina, em bacteriúria ou infeção, não precisa do rastreio vaginal e retal das 35 a 37 semanas: tem já indicação para profilaxia intraparto.

• Na grávida escolhe-se pelo antibiograma, em curso curto habitual ou fosfomicina em dose única (EAU), e repete-se a urocultura depois do tratamento.
• No idoso com delírio e urocultura positiva, sem sintomas urinários locais nem sinais sistémicos, procuram-se outras causas e vigia-se em vez de tratar.

Laboratório

• Tira-teste e urocultura com antibiograma antes da primeira dose, sempre.
• Hemoculturas na doença grave, na suspeita de sépsis e no internamento.
• Cilindros leucocitários no sedimento confirmam a origem renal.

Imagem

• Ecografia renal como primeiro exame, para excluir obstrução e outra doença urológica urgente.
• Tomografia computorizada (TC) ou ressonância se a febre persiste mais de 72 horas ou o doente piora: procura-se obstrução, abcesso renal ou perinéfrico e pielonefrite enfisematosa.
• No homem, a primeira ITU febril leva imagem (ecografia ou TC).
• Na grávida prefere-se ecografia ou ressonância, para poupar radiação ao feto.

Diagnóstico diferencial

• Cólica renal com ou sem infeção, colecistite, apendicite, pancreatite, doença inflamatória pélvica, pneumonia da base, enfarte renal.

Ambulatório ou internamento

• Em casa, por via oral: formas ligeiras a moderadas, sem comorbilidades nem obstrução (DGS).
• Considera-se o internamento (DGS): na grávida, nas comorbilidades, na obstrução urinária e nos casos graves. A sépsis é internamento sempre, com antibiótico precoce depois de urocultura e hemoculturas.
• Também internam os vómitos que impedem a via oral e a dor que não se controla.

Esquemas da Norma DGS 015/2011

• A EAU dá as quinolonas como primeira linha oral (ciprofloxacina 7 dias, levofloxacina 5 dias); em Portugal não são terapêutica empírica (DGS), pela resistência de cerca de 30%, e ficam para quando o antibiograma as permite.
• Doente com internamentos ou pielonefrites prévias, manipulação urinária recente ou risco de multirresistência: piperacilina-tazobactam ou carbapenem, sempre guiados pela cultura.
• Nitrofurantoína, fosfomicina oral e pivmecilinam não tratam pielonefrite.
• Reavaliar às 48 a 72 horas com a cultura, descalonar para o agente de menor espectro e passar a oral quando melhora.
• Sem melhoria às 72 horas: imagem. Obstrução com infeção é urgência urológica e drena-se, por nefrostomia percutânea ou cateter ureteral.

• Urocultura com antibiograma em todas, porque os agentes e as sensibilidades variam muito; uroculturas prévias orientam o empírico.
• No algaliado, a urocultura colhe-se do cateter novo, depois da troca, e nunca do saco.
• Febre num doente algaliado com bacteriúria não é, só por isso, infeção urinária: procuram-se primeiro as outras causas.
• Imagem para procurar obstrução, cálculo ou coleção.

• A melhor prevenção é não algaliar sem indicação e retirar o cateter logo que deixe de ser preciso.
• Inserção assética, sistema fechado, cuidados de rotina com o cateter.
• Não se dá antibiótico profilático a quem tem cateter, nem se rastreia a urina por rotina.
• Cateteres impregnados de prata ou de nitrofurazona não mostraram benefício clínico relevante.
• A cateterização intermitente é preferível à algália permanente em alguns grupos, como os lesionados medulares.

Infeção complicada

• Antibiótico empírico sem demora, depois ajustado à cultura, e correção do fator: desobstruir, drenar, retirar ou trocar o dispositivo.
• Duração de 5 a 10 dias conforme a resposta (EAU); com bacteriemia, 7 dias não são inferiores a 14.

Infeção associada a cateter

• Antibiótico só com sintomas, decidido pela urocultura (DGS).
• Se o cateter está colocado há mais de 2 semanas e ainda é necessário, troca-se antes de começar o antibiótico, para retirar o biofilme; retirá-lo, quando possível, é o que mais pesa no sucesso.
• 7 dias se os sintomas resolvem depressa; 10 a 14 dias se a resposta é lenta.
• Levofloxacina durante 5 dias pode servir no doente pouco grave; na mulher até 65 anos, sem sintomas altos, depois de retirada a algália, podem bastar 3 dias.

Candidúria

• Retirar o cateter resolve a candidúria em mais de um terço dos casos assintomáticos; tratar a assintomática não reduz as recorrências.
• Trata-se a cistite ou a pielonefrite sintomática e o doente de alto risco: neutropenia, manipulação urológica, instabilidade clínica, recém-nascido de baixo peso.
• Fluconazol 200 a 400 mg por dia, 7 a 14 dias.

• Aguda: urocultura e hemoculturas antes do antibiótico. A massagem prostática está contraindicada, pelo risco de bacteriemia.
• O antigénio específico da próstata (PSA) sobe na infeção e a ecografia pode mostrar próstata e vesículas seminais aumentadas; um PSA alto nessa altura não se lê como suspeita de neoplasia.
• Imagem (ecografia transretal ou TC) se a febre não cede, à procura de abcesso prostático.
• Crónica: teste de Meares-Stamey (dois ou quatro copos), que compara urina e secreção prostática antes e depois da massagem.
• No homem jovem, pensar em uretrite ou prostatite por C. trachomatis ou gonococo.
• Sintomas de retenção, recorrência precoce, hematúria no seguimento e dificuldade miccional preveem doença urológica corrigível; retenção ou recorrência pedem avaliação por urologia.

Prostatite aguda

• Antibiótico começado logo depois da urocultura e das hemoculturas; endovenoso se o doente está séptico, com cobertura de bacilos Gram-negativos.
• Passagem a oral com fluoroquinolona ou cotrimoxazol, fármacos que penetram na próstata, ajustados à cultura, para completar 2 a 4 semanas.
• Retenção urinária obriga a drenagem vesical.
• Abcesso prostático: drenagem e antibiótico.

Prostatite bacteriana crónica

• Fluoroquinolona durante 4 a 6 semanas; as recorrências, frequentes, justificam muitas vezes 12 semanas.

ITU febril no homem sem prostatite aguda evidente

• Pelo menos 2 semanas (EAU), porque 7 dias são inferiores; a cistite sem envolvimento prostático faz 7 a 10 dias (DGS).

• Confirma-se o padrão com urocultura.
• Procuram-se fatores corrigíveis: espermicida e diafragma, resíduo pós-miccional, prolapso, atrofia, litíase.
• Não se faz investigação extensa por rotina (cistoscopia, ecografia abdominal) na mulher com menos de 40 anos sem fatores de risco (EAU); fica para a suspeita de obstrução, cálculo ou neoplasia, para a recidiva precoce e para o homem.

A prevenção faz-se quando as infeções interferem com a vida da doente, e começa pelo que não é antibiótico (EAU).

Sem antibiótico

• Beber mais água: acrescentar 1,5 L por dia na pré-menopáusica que bebe pouco reduz os episódios.
• Trocar o espermicida por outro método contracetivo.
• Estrogénio vaginal, em creme ou óvulo, na pós-menopáusica; o estrogénio oral não se usa para isto.
• Hipurato de metenamina, na mulher sem alteração do trato urinário.
• Arando: pode oferecer-se, avisando que a evidência é de baixa qualidade e contraditória. D-manose, probióticos com lactobacilos e imunoestimulação oral: evidência fraca ou contraditória.

Com antibiótico, quando o resto falha

• Contínua em dose baixa: nitrofurantoína 50 ou 100 mg uma vez por dia, fosfomicina 3 g por semana ou trimetoprim 100 mg por dia, habitualmente durante 6 meses. Quando se para, a frequência volta muitas vezes ao nível anterior.
• Pós-coital, em toma única, quando as infeções se ligam às relações.
• Autotratamento: a doente fiável colhe urina para cultura e começa um curso curto aos primeiros sintomas.