Infeções das vias respiratórias superiores

Agentes e patogénese

Constipação comum

O agente mais frequente é o rinovírus (mais de uma centena de serótipos, o que explica as reinfeções repetidas ao longo da vida), seguido de coronavírus sazonais, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus. O vírus infeta o epitélio respiratório e desencadeia libertação de mediadores inflamatórios (bradicinina, prostaglandinas, citocinas), que causam vasodilatação, edema da mucosa e hipersecreção. Grande parte dos sintomas resulta desta resposta inflamatória do hospedeiro, não de lesão citopática direta. A rinorreia pode tornar-se mucopurulenta (amarela ou esverdeada) ao fim de alguns dias no decurso normal da doença vírica, pela presença de neutrófilos e restos celulares; cor da secreção não indica infeção bacteriana nem justifica antibiótico.

Faringoamigdalite

A maioria é vírica (rinovírus, adenovírus, vírus Epstein-Barr na mononucleose, vírus influenza, enterovírus, e o quadro inicial da primo-infeção por VIH). A bactéria clinicamente decisiva é o Streptococcus pyogenes, ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GAS), responsável por cerca de 5 a 15% das faringites do adulto e até 20 a 30% na criança em idade escolar. É raro antes dos 3 anos.

A patogénese das complicações do GAS assenta em dois eixos:

• Toxinas e invasão local: a escarlatina deve-se a exotoxinas pirogénicas (superantigénios) que produzem o exantema; a extensão local origina complicações supurativas (abcesso periamigdalino, adenite cervical, otite, sinusite).
• Fenómenos imunomediados pós-infeciosos: a febre reumática aguda resulta de mimetismo molecular entre proteína M do estreptococo e antigénios do miocárdio/articulações; a glomerulonefrite pós-estreptocócica resulta de deposição de imunocomplexos no glomérulo. Ponto de exame: o antibiótico previne a febre reumática mas não previne a glomerulonefrite.

Rinossinusite

A rinossinusite aguda é quase sempre a extensão de uma infeção vírica das vias respiratórias altas. O edema da mucosa obstrui o complexo osteomeatal, retém secreções e prejudica a depuração mucociliar; nesse meio, pode instalar-se sobreinfeção bacteriana em cerca de 0,5 a 2% dos casos. As bactérias mais frequentes são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis.

Otite média aguda

Nasce da disfunção da trompa de Eustáquio, geralmente após uma IVRS vírica: a pressão negativa e a retenção de secreções no ouvido médio favorecem crescimento bacteriano. A trompa mais curta e horizontal da criança pequena explica a incidência máxima nos primeiros anos. Agentes: S. pneumoniae, H. influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis, com contribuição vírica frequente.

Laringite e epiglotite

A laringite aguda é quase sempre vírica, por inflamação das cordas vocais, com disfonia como sintoma dominante. A epiglotite é uma celulite bacteriana da epiglote e estruturas supraglóticas, historicamente causada por Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Com a vacinação universal anti-Hib, tornou-se rara na criança e desviou-se para o adulto, hoje com etiologia mais variada (estreptococos, S. aureus, outros). O edema supraglótico progride rapidamente e pode causar obstrução total da via aérea, o que domina toda a abordagem.

Avaliação e diagnóstico

O diagnóstico das IVRS é clínico na maioria dos casos. O esforço diagnóstico concentra-se em dois pontos: reconhecer os sinais de alarme que mudam a abordagem (epiglotite, abcesso, complicações orbitárias) e, na faringoamigdalite, estimar a probabilidade de GAS para decidir a quem testar.

Constipação comum

Diagnóstico clínico, sem exames. Rinorreia, obstrução nasal, espirros, odinofagia ligeira e tosse, com evolução benigna ao longo de 7 a 10 dias. A febre alta persistente, a dor facial localizada ou a dispneia devem fazer reconsiderar o diagnóstico.

Faringoamigdalite: score de Centor/McIsaac

O objetivo do score não é diagnosticar GAS clinicamente (é impossível distinguir com fiabilidade vírica de estreptocócica só pela observação), mas estratificar quem deve fazer teste. O sistema mais usado é o McIsaac (Centor modificado), que acrescenta a idade ao Centor original:

Interpretação e conduta (alinhada com a IDSA):

Pistas a favor de etiologia vírica (e que reduzem a probabilidade de GAS): tosse, rinorreia, disfonia, conjuntivite, úlceras orais, diarreia. A sua presença deve fazer descer o limiar para não testar.

Confirmação microbiológica no GAS

• Teste rápido de deteção de antigénio (TDAR): alta especificidade; resultado imediato. Se positivo, confirma GAS.
• Cultura do exsudado orofaríngeo: padrão de referência, mais sensível. Nas crianças e adolescentes, um TDAR negativo deve ser confirmado por cultura (a febre reumática, alvo da prevenção, é uma preocupação pediátrica); no adulto, com baixíssima incidência de febre reumática, um TDAR negativo geralmente dispensa cultura.
• Não pesquisar GAS em crianças com menos de 3 anos de forma rotineira, nem em quadros claramente víricos: a portação assintomática é frequente e um teste positivo nesse contexto conduz a tratamento desnecessário.
• A serologia (ASO, anti-DNase B) documenta infeção prévia e serve para o diagnóstico retrospetivo de febre reumática ou glomerulonefrite, não para o diagnóstico da faringite aguda.

Considerar mononucleose infeciosa (EBV) perante faringite exsudativa com adenopatias generalizadas, esplenomegalia e linfocitose atípica, sobretudo no adolescente; nesse contexto, a amoxicilina provoca exantema e é um erro clássico.

Rinossinusite: vírica vs bacteriana

A distinção é temporal e evolutiva, não imagiológica. Não pedir TC nem radiografia dos seios perinasais na rinossinusite aguda não complicada; a imagem reserva-se para suspeita de complicação. Critérios que sugerem etiologia bacteriana:

1. Sintomas persistentes ≥ 10 dias sem melhoria; ou
2. Sintomas graves no início (febre ≥ 39 ºC e secreção nasal purulenta ou dor facial por 3 a 4 dias consecutivos); ou
3. Agravamento em duas fases (double worsening): melhoria inicial de uma IVRS vírica seguida de recrudescimento (nova febre, cefaleia ou aumento da rinorreia).

Otite média aguda

Diagnóstico por otoscopia: exige derrame no ouvido médio (abaulamento da membrana timpânica, mobilidade reduzida na otoscopia pneumática, ou otorreia não atribuível a otite externa) com sinais de inflamação aguda (eritema marcado ou otalgia). O simples eritema timpânico, sem abaulamento, não basta. A otorreia recente com perfuração é diagnóstica.

Epiglotite

Suspeita clínica: início rápido de febre alta, odinofagia intensa desproporcionada ao observado, disfagia, sialorreia (não consegue engolir a saliva), voz "abafada" e posição de tripé, sem a tosse ladrante da laringotraqueíte. Não instrumentar nem examinar a orofaringe com espátula, e não deitar o doente: qualquer estímulo pode precipitar laringospasmo e obstrução total. O diagnóstico confirma-se por laringoscopia em ambiente controlado (bloco/UCI, com via aérea preparada); a radiografia cervical de perfil pode mostrar o sinal do polegar mas não deve atrasar a proteção da via aérea.

Prevenção

A prevenção das IVRS assenta em três pilares: vacinação, medidas de higiene e uso racional de antibióticos (prevenir dano iatrogénico e resistências é, também, prevenção).

Vacinação

Várias das complicações bacterianas graves foram praticamente eliminadas pela vacinação incluída no Programa Nacional de Vacinação (PNV):

• Vacina anti-Haemophilus influenzae tipo b (Hib): praticamente eliminou a epiglotite por Hib na criança e a doença invasiva associada. É a razão pela qual a epiglotite hoje é rara em pediatria e relativamente mais frequente no adulto.
• Vacina antipneumocócica conjugada (PCV): reduz a otite média aguda por serótipos vacinais e a doença pneumocócica invasiva; contribui para menos otites e sinusites bacterianas.
• Vacina contra a gripe (influenza): reduz a incidência de síndromes respiratórias e das suas sobreinfeções bacterianas. Recomendada anualmente pela DGS aos grupos de risco (idade ≥ 65 anos, doença crónica, grávidas, profissionais de saúde), sendo a época e os grupos-alvo definidos a cada ano.

Não existe vacina para o rinovírus (a constipação comum), pela enorme diversidade de serótipos; a prevenção da constipação é comportamental.

Higiene e medidas de contenção

• Higiene das mãos (lavagem com água e sabão ou solução alcoólica) é a medida isolada mais eficaz para reduzir a transmissão de vírus respiratórios.
• Etiqueta respiratória: cobrir a boca e o nariz ao tossir/espirrar, uso de lenços descartáveis.
• Evitar contacto próximo com doentes e não partilhar utensílios; arejar espaços.
• Em contexto de faringite estreptocócica, o doente deixa de ser contagioso cerca de 24 horas após início de antibiótico eficaz, período habitual de afastamento escolar/laboral.

Uso racional de antibióticos como prevenção

A DGS tem norteado o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. Prescrever antibiótico apenas quando há indicação (GAS confirmado, rinossinusite/otite que cumprem critérios) é prevenção primária de resistências, de efeitos adversos (diarreia, reações, Clostridioides difficile) e de medicalização. As estratégias de prescrição diferida (dar receita com instrução de só a usar se não houver melhoria em 48 a 72 horas) reduzem o consumo mantendo a segurança em quadros de baixa probabilidade bacteriana.

Abordagem terapêutica

O princípio transversal é claro: sintomático por defeito, antibiótico só nas indicações definidas. A analgesia e o controlo da febre (paracetamol ou ibuprofeno) aplicam-se a praticamente todos os quadros, independentemente da etiologia.

Constipação comum

Nunca antibiótico. Tratamento sintomático: hidratação, repouso, analgésico/antipirético, lavagem nasal com soro fisiológico. Descongestionantes tópicos por curtos períodos (risco de rinite medicamentosa se usados mais de 3 a 5 dias). Explicar ao doente a evolução natural (7 a 10 dias, com secreção que pode mudar de cor) evita prescrições desnecessárias.

Faringoamigdalite estreptocócica (GAS)

Antibiótico apenas com GAS confirmado por TDAR ou cultura (ou score muito alto em protocolo que o permita). Objetivos: encurtar sintomas, reduzir transmissão e, sobretudo, prevenir a febre reumática e as complicações supurativas.

• Primeira linha: amoxicilina oral (ou penicilina V oral) durante 10 dias. É o tratamento de eleição do GAS confirmado (IDSA 2012; norma da DGS). A penicilina G benzatínica em toma única intramuscular é opção reservada aos casos de má adesão ou intolerância à via oral (garante a toma completa numa única administração), não a primeira escolha de rotina. O GAS mantém-se universalmente sensível à penicilina (não há resistência descrita), pelo que não se justificam antibióticos de largo espectro.
• Alergia à penicilina: macrólido (azitromicina, claritromicina) ou uma cefalosporina de primeira geração se a alergia não for do tipo anafilático. Atenção às resistências crescentes dos macrólidos.
• Duração: 10 dias (exceto benzatínica em dose única e azitromicina em curso curto) para erradicação e prevenção de febre reumática.
• Evitar amoxicilina/ampicilina se houver suspeita de mononucleose (EBV) pelo exantema associado.

Otite média aguda (OMA)

A decisão central é entre vigilância expectante (watchful waiting, 48 a 72 horas com reavaliação e antibiótico só se não melhorar) e antibiótico imediato:

Antibiótico de escolha: amoxicilina em alta dose (80 a 90 mg/kg/dia). Usar amoxicilina-clavulanato se houve antibiótico nos últimos 30 dias, se coexiste conjuntivite purulenta (sugere H. influenzae) ou se falha da amoxicilina às 48-72 h. Analgesia sempre.

Rinossinusite

Sintomático (lavagem nasal salina, analgesia, corticoide nasal na componente inflamatória). Antibiótico só quando cumpre critérios de provável etiologia bacteriana (≥ 10 dias sem melhoria, início grave ou dupla fase). Escolha: amoxicilina-clavulanato (a IDSA prefere o clavulanato pela cobertura de H. influenzae produtor de betalactamase); amoxicilina isolada é aceitável em muitos contextos de baixo risco. Duração habitual 5 a 10 dias.

Laringite

Quase sempre vírica: repouso vocal, hidratação, evitar irritantes, analgesia. Antibiótico não indicado. Disfonia > 2 a 3 semanas obriga a observação da laringe (excluir outras causas, incluindo neoplásicas).

Epiglotite: emergência

Prioridade absoluta: proteção da via aérea. Manter o doente calmo e sentado, oxigénio, não instrumentar a orofaringe, e transferir para ambiente controlado (bloco/UCI) para intubação ou via aérea cirúrgica por equipa preparada. Só depois de assegurada a via aérea se colhem análises e se inicia antibiótico endovenoso com cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima), com cobertura de S. aureus (incluindo MRSA) conforme o contexto. Corticoide e adrenalina são adjuvantes possíveis. Não atrasar a proteção da via aérea para fazer exames.