Infeções das vias respiratórias superiores

• O rinovírus causa mais de metade dos casos e tem mais de 100 serótipos, o que explica as reinfeções e a ausência de vacina.
• Outros: coronavírus sazonais, vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório, influenza, adenovírus, metapneumovírus e bocavírus.
• O vírus infeta o epitélio nasal e desencadeia uma resposta inflamatória inespecífica: vasodilatação, edema da mucosa e hipersecreção. Os sintomas vêm sobretudo desta resposta.
• O edema pode obstruir o óstio dos seios e a trompa de Eustáquio, e é por aí que surgem a rinossinusite e a otite média bacterianas.

• Higiene das mãos com água e sabão ou solução alcoólica, etiqueta respiratória, máscara e afastamento de quem está doente.
• Limpeza das superfícies partilhadas.
• Não há vacina para o rinovírus, pela diversidade de serótipos.
• A vacina contra a gripe protege dos quadros por influenza e das suas complicações; é anual e dirigida aos grupos de risco definidos em cada época pela DGS.
• O doente é contagioso enquanto tem sintomas.

Sintomático

• Paracetamol ou ibuprofeno para a febre, as mialgias e a odinofagia.
• Descongestionante nasal tópico, como a oximetazolina, no máximo 5 dias, pelo risco de rinite medicamentosa.
• Hidratação e repouso; explicar que o pico é precoce e que os sintomas podem durar até 14 dias.

O que não se faz

• Antibiótico: não encurta a doença e causa mais efeitos adversos do que complicações previne.
• Antitússicos e antigripais abaixo dos 6 anos, pelos efeitos adversos. Acima de 1 ano, o mel alivia a odinofagia.
• Sem benefício demonstrado: vitamina C, zinco, equinácea, anti-histamínicos, inalação de vapor e antivíricos.

Agentes

Porque o estreptococo tem complicações

• Toxinas: as exotoxinas pirogénicas causam o exantema da escarlatina.
• Invasão local: a extensão aos tecidos vizinhos dá o abcesso periamigdalino, o retrofaríngeo e a adenite cervical.
• Resposta imune: a febre reumática resulta de reação cruzada entre antigénios do estreptococo e tecidos do doente; a glomerulonefrite, da deposição de imunocomplexos no glomérulo por estirpes nefritogénicas.

O score

O score de Centor soma 1 ponto por cada critério: febre, ausência de tosse, adenopatias cervicais anteriores dolorosas e exsudado ou tumefação amigdalina. A modificação de McIsaac junta a idade: mais 1 ponto dos 3 aos 14 anos, 0 dos 15 aos 44 e menos 1 a partir dos 45. Serve para decidir a quem se faz o teste, não para diagnosticar.

As probabilidades assumem uma prevalência de 10% nos adultos com odinofagia. Com 0 ou 1 ponto, um teste positivo é quase sempre falso positivo ou portador.

Testes

• Colheita correta: esfregar as duas amígdalas e a parede posterior, incluindo o exsudado.
• Na criança, o score é menos específico: confirma-se sempre por teste, e um teste rápido negativo confirma-se por cultura. A norma da DGS pede confirmação a partir dos 3 anos.
• No adulto, a cultura não se faz por rotina.
• Nenhum teste distingue infeção de portador: a portação chega a 20% nas crianças em idade escolar e a cerca de 5% nos adolescentes e adultos jovens. Por isso não se testa quem tem um quadro claramente vírico.

Mononucleose

• Linfocitose absoluta acima de 4000 por µL ou relativa acima de 50%, com mais de 10% de linfócitos atípicos.
• Anticorpos heterófilos positivos em só 40% na primeira semana e em 80 a 90% à terceira.

Para todos

• Paracetamol ou anti-inflamatório não esteroide, alimentos moles e hidratação.
• O corticoide não se recomenda: alivia a dor nas primeiras 24 horas mas não reduz faltas nem recaídas, e expõe a efeitos adversos.

Estreptococo do grupo A confirmado

O antibiótico encurta os sintomas, reduz o contágio e previne as complicações supurativas e a febre reumática. O estreptococo do grupo A nunca mostrou resistência à penicilina.

• Ao contrário de quase todas as outras infeções, aqui os cursos curtos de betalactâmico são menos eficazes: mantêm-se os 10 dias.
• A resistência do estreptococo aos macrólidos e à clindamicina está a aumentar: são alternativa, não primeira linha.
• Os estreptococos dos grupos C e G tratam-se quando a cultura os isola numa faringite persistente.

• O vírus inflama a mucosa, e o edema obstrui a drenagem dos seios e compromete a depuração mucociliar. As secreções retidas, contaminadas pela flora nasal, permitem a proliferação bacteriana.
• Bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
• É esta sequência que explica a dupla pioria: o doente melhora da constipação e volta a agravar dias depois.
• Fatores de risco: idade dos 45 aos 65 anos, tabagismo, asma, alergia e viagens de avião. Na criança, pensar em corpo estranho perante sintomas unilaterais.

Quando é bacteriana

A distinção é clínica, pelo tempo e pela gravidade, e nunca pela cor da secreção. Pela EPOS 2020, a rinossinusite bacteriana exige pelo menos 3 de:

• febre acima de 38 °C;
• dupla pioria;
• doença unilateral, com secreção purulenta de um lado;
• dor local intensa, sobretudo unilateral;
• velocidade de sedimentação ou proteína C reativa elevadas.

Os três padrões clássicos continuam a servir de alerta, sobretudo na criança: persistência de 10 dias ou mais sem melhoria; início grave, com febre acima de 38,9 °C e secreção purulenta ou dor facial durante 3 a 4 dias seguidos; e dupla pioria, com febre, cefaleia ou secreção nova depois de uma infeção que durou 5 a 6 dias e estava a melhorar.

Imagem

• Não se pede radiografia nem TC na rinossinusite aguda não complicada.
• A TC sem contraste é o exame quando há suspeita de complicação, falha de duas linhas de antibiótico ou diagnóstico alternativo; a ressonância com gadolínio quando se suspeita de extensão intracraniana ou de sinusite fúngica invasiva.

Diferencial

• Rinite alérgica, rinite vasomotora, rinite medicamentosa por descongestionante tópico, rinite por fármacos (ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios, bloqueadores beta).
• Granulomatose com poliangeíte e fístula de líquido cefalorraquidiano.
• Dor facial sem rinossinusite: cefaleias primárias, disfunção temporomandibular e patologia dentária.

Vírica e pós-vírica: sem antibiótico

• Paracetamol ou anti-inflamatório, soro fisiológico nasal e descongestionante tópico por curtos períodos (no máximo 5 dias).
• Corticoide nasal na pós-vírica: reduz os sintomas, com efeito pequeno.
• Explicar a evolução natural e os sinais que fazem voltar: febre alta recorrente, agravamento depois de melhorar, dor facial que agrava depressa.

Bacteriana: antibiótico, e por pouco tempo

• Criança: amoxicilina 80 a 90 mg/kg/dia (máximo 3 g/dia) durante 10 dias; amoxicilina com clavulanato abaixo dos 2 anos, com amoxicilina nos últimos 30 dias, imunossupressão, sem vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b, ou na sinusite etmoidal ou frontal.
• Macrólidos e cotrimoxazol não se usam: a resistência do pneumococo é alta.
• Sem melhoria ao fim de 2 a 3 dias de antibiótico, ou com suspeita de complicação, referencia-se ao hospital.

• Uma infeção vírica inflama a nasofaringe e a trompa de Eustáquio; o líquido acumula-se no ouvido médio e as bactérias da nasofaringe sobem por ela.
• Na criança pequena a trompa é mais curta, mais larga e mais horizontal, e a imunidade está em desenvolvimento.
• Bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis. Vírus: sincicial respiratório, rinovírus, enterovírus, coronavírus, influenza, adenovírus e metapneumovírus.

Critérios na criança

• Abaulamento moderado a intenso da membrana timpânica, ou otorreia de início recente que não seja de otite externa.
• Ou abaulamento ligeiro com otalgia há menos de 48 horas, ou com eritema intenso da membrana.
• Sem derrame no ouvido médio não há otite média aguda; o eritema isolado não chega.
• A imobilidade na otoscopia pneumática confirma o derrame.

Diferencial

• A vacina pneumocócica conjugada do Programa Nacional de Vacinação reduz a otite por serótipos vacinais e a doença pneumocócica invasiva.
• A vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b não protege das otites, que são por estirpes não tipáveis.
• Vacina da gripe e redução da exposição ao fumo do tabaco.
• Não há papel para o antibiótico profilático na otite recorrente; considera-se tubo de ventilação transtimpânico na recorrente.

Dor

• Paracetamol ou ibuprofeno sempre, independentemente do antibiótico: o antibiótico não alivia a dor nos primeiros dias.

Vigiar ou tratar

Sem antibiótico, até 80% das crianças curam. O benefício do antibiótico é modesto (é preciso tratar 20 para 1 ter menos dor ao 2.º ou 3.º dia) e os efeitos adversos são frequentes.

A vigilância exige reavaliação garantida às 48 a 72 horas.

Qual antibiótico

• Amoxicilina em dose alta, 80 a 90 mg/kg/dia (máximo 3 g/dia), de 12 em 12 horas.
• Amoxicilina com clavulanato (80 a 90 mg/kg/dia do componente amoxicilina) se houve amoxicilina nos 30 dias anteriores, se coexiste conjuntivite purulenta, que sugere Haemophilus influenzae, ou se falha a amoxicilina às 48 a 72 horas.
• Alergia: cefuroxima se não for anafilática; azitromicina durante 3 dias se for imediata.
• Duração (norma DGS 006/2014): 5 a 7 dias, e 7 dias abaixo dos 2 anos.
• Sem melhoria com a segunda linha, referenciar.

• Voz rouca, áspera ou soprada, até à afonia, com tosse seca, dor na face anterior do pescoço e necessidade de pigarrear.
• O diagnóstico é clínico. Se for preciso ver, a laringoscopia mostra cordas vocais eritematosas e edemaciadas.
• Dura 3 a 7 dias, até 14.

• Repouso vocal, humidificação e hidratação.
• Se houver refluxo laringofaríngeo, medidas antirrefluxo e antissecretor.
• O antibiótico não melhora a laringite.
• Referenciar à otorrinolaringologia quem depende da voz para trabalhar e toda a disfonia com mais de 3 semanas.

• Vírus parainfluenza, o mais frequente; também vírus sincicial respiratório, influenza, adenovírus, metapneumovírus.
• Na criança pequena o ponto mais estreito da via aérea é a subglote, ao nível da cartilagem cricoide, que é um anel completo: o edema só pode crescer para dentro, e pouco edema reduz muito o calibre.
• O estridor é inspiratório porque a obstrução é extratorácica; torna-se bifásico quando é grave.

• Pródromo de constipação com febre baixa, seguido de tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório, que agravam à noite e com o choro.
• O diagnóstico é clínico. Examina-se a criança ao colo, sem a agitar.

Gravidade

O score de Westley soma cinco sinais: estridor (0 ausente, 1 em repouso só com estetoscópio, 2 em repouso sem estetoscópio), tiragem (0 a 3, de ausente a grave), entrada de ar (0 normal, 1 diminuída, 2 muito diminuída), cianose (0 ausente, 4 com agitação, 5 em repouso) e consciência (0 normal, 5 alterada). Usa-se sobretudo em investigação; os pontos de corte variam entre protocolos, e na prática decide-se pelos sinais da tabela.

Diagnóstico diferencial

• A radiografia não é precisa e não deve atrasar o tratamento.

• Depois de adrenalina, vigilância de 2 a 4 horas: tem alta se o estridor em repouso não voltar.
• Internamento se persistir dificuldade respiratória, se precisar de mais de duas doses de adrenalina depois do corticoide, se não conseguir hidratar-se ou se viver longe do hospital. Na falência iminente, adrenalina repetida, corticoide e equipa preparada para intubar.

• Criança: o Haemophilus influenzae tipo b continua a ser o agente mais frequente, sobretudo nas não vacinadas; também Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus.
• Adulto: Haemophilus influenzae é menos frequente, e ganham peso o pneumococo, o Streptococcus pyogenes e o Staphylococcus aureus.
• A epiglote da criança é mais alta, mais oblíqua e menos rígida, o que torna a obstrução mais rápida e mais grave.

• Início súbito, habitualmente nas últimas 24 horas: febre alta, aspeto tóxico e odinofagia intensa.
• Sialorreia, disfagia e dificuldade respiratória; voz abafada, de batata quente; o doente senta-se inclinado para a frente, em tripé, com o pescoço em extensão.
• Não há tosse ladrante, o que a separa do crupe.
• O estridor inspiratório traduz obstrução grave e colapso iminente.

Como se confirma

• Não se examina a orofaringe com espátula, não se colhem zaragatoas, não se deita o doente: qualquer destas manobras pode desencadear laringospasmo e obstrução total.
• A observação da epiglote faz-se em ambiente controlado, de preferência no bloco operatório, com alguém capaz de assegurar a via aérea de imediato.
• A radiografia lateral do pescoço pode mostrar a epiglote aumentada (sinal do polegar), mas não é necessária e nunca deve atrasar a via aérea.

• A vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b faz parte do Programa Nacional de Vacinação desde os 2 meses: vai na hexavalente aos 2 e aos 6 meses e na pentavalente aos 4 e aos 18 meses.
• Perante um quadro compatível pergunta-se sempre pelo estado vacinal; uma criança bem vacinada pode ter epiglotite por outros agentes.
• Os contactos domiciliários, exceto grávidas, fazem profilaxia oral com rifampicina quando há em casa, além do caso, uma criança com menos de 4 anos incompletamente vacinada. Em creches, um caso isolado não justifica profilaxia; alarga-se a todos os frequentadores e ao pessoal só perante dois ou mais casos de doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b em 60 dias.

Via aérea primeiro

• Manter o doente sentado, calmo e na posição que escolheu, com oxigénio que não o agite.
• Intubação por quem tenha mais experiência, com material para via aérea difícil (fibroscopia) e para via aérea cirúrgica. Na criança é a regra.
• No adulto estável, a maioria fica bem com vigilância apertada no hospital, onde se possa intubar a qualquer momento, mas a intubação ou a traqueostomia podem ser precisas a qualquer momento.

Depois da via aérea

• Hemoculturas e cultura da epiglote.
• Ceftriaxona (50 mg/kg/dia na criança), ajustando ao resultado das culturas; 1 a 2 semanas conforme a resposta.
• No adulto usam-se também humidificação, corticoide e adrenalina nebulizada como adjuvantes, com pouca evidência de benefício, e nunca em vez da via aérea segura.