Infeções da pele e tecidos moles

• A colonização da pele íntegra pelo estreptococo precede a infeção; um pequeno traumatismo (arranhão, picada) inocula-o.
• Na cultura aparece muitas vezes S. aureus ao lado do estreptococo, em parte como colonizador secundário, e é por isso que o tratamento empírico cobre os dois.
• A toxina esfoliativa do S. aureus produz a bolha frágil de teto fino do impetigo bolhoso; a mesma toxina, em circulação, dá a síndrome da pele escaldada.

Sequelas imunológicas

• O impetigo por estirpes nefritogénicas pode ser seguido de glomerulonefrite pós-estreptocócica, 2 a 6 semanas depois (1 a 3 semanas depois de uma faringite), com C3 baixo. O antibiótico não reduz a sua ocorrência.
• A febre reumática não se segue à infeção cutânea, só à faringite.

• Clínico. Gram e cultura do exsudado quando há dúvida, falência do tratamento ou suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA); nos casos típicos trata-se sem cultura.
• Diferencial: herpes simples e varicela-zóster (vesículas agrupadas e discretas, confirmadas por amplificação de ácidos nucleicos), dermatofitose (exame direto com hidróxido de potássio), e, no bolhoso, as dermatoses bolhosas autoimunes.

• O ectima trata-se sempre por via oral.
• Em surtos de glomerulonefrite pós-estreptocócica usa-se antibiótico sistémico, para eliminar as estirpes nefritogénicas da comunidade.

Porque o estafilococo abceda

• O S. aureus é o agente principal. A coagulase converte fibrinogénio em fibrina e ajuda a encapsular o foco, e as leucocidinas formam poros e lisam os leucócitos: o resultado é pus contido.
• A leucocidina de Panton-Valentine associa-se a abcessos necrosantes e de repetição e a fasceíte necrotizante por MRSA da comunidade.
• Até 30% das pessoas saudáveis são portadoras nasais de S. aureus, reservatório das recidivas.

MRSA

• MRSA é o Staphylococcus aureus resistente à meticilina. A resistência vem do gene mecA, que codifica uma proteína de ligação à penicilina alternativa, a PBP2a, de baixa afinidade para os beta-lactâmicos. A resistência à meticilina significa resistência a todas as penicilinas antiestafilocócicas e à generalidade das cefalosporinas.
• As exceções são as cefalosporinas com afinidade para a PBP2a: ceftarolina e ceftobiprol.
• Em Portugal, 25,0% dos S. aureus invasivos eram MRSA em 2022, contra 46,9% em 2015 e 15,2% na média europeia. Nos abcessos da comunidade, mais de metade dos MRSA isolados pertenciam a clones hospitalares, e nenhum produzia leucocidina de Panton-Valentine.

Outros agentes

• Foliculite da banheira de hidromassagem: Pseudomonas aeruginosa em água mal clorada a 37 a 40 °C; autolimitada.
• Abcessos perianais, vulvovaginais e da cabeça e pescoço podem ser polimicrobianos, com flora da mucosa vizinha.
• Abcessos que recidivam desde a infância levam a estudar defeitos dos neutrófilos.

• Clínico: flutuação e pústula central. A ecografia de partes moles confirma a coleção quando o exame é duvidoso e guia a incisão.
• Gram e cultura do pus drenado são recomendados, sobretudo se houver antibiótico, recidiva ou suspeita de MRSA; nos casos típicos pode tratar-se sem eles. Do quisto epidermoide inflamado não se pede cultura.
• Abcesso recidivante no mesmo sítio: procurar causa local, como quisto pilonidal, hidradenite supurativa ou corpo estranho.

Drenar

• Incisão e drenagem é o tratamento do abcesso, do carbúnculo, do furúnculo grande e do quisto epidermoide inflamado: incisão, evacuação do pus e desbridamento das loculações. Os furúnculos pequenos drenam muitas vezes sozinhos ou com calor húmido.
• A aspiração por agulha falha: resolveu só 25% dos abcessos num ensaio, e menos de 10% dos causados por MRSA.
• Basta cobrir com penso seco; o tamponamento com gaze aumenta a dor sem melhorar a cicatrização.

Quando juntar antibiótico

• Associa-se antibiótico dirigido ao S. aureus quando há resposta inflamatória sistémica (temperatura acima de 38 °C ou abaixo de 36 °C, frequência respiratória acima de 24 por minuto, frequência cardíaca acima de 90 por minuto, leucócitos acima de 12 000 ou abaixo de 4000 por µL), imunodepressão marcada, abcessos múltiplos, idades extremas ou falência da drenagem. Nestes casos, a escolha cobre MRSA.
• Mesmo nos abcessos simples, 7 a 10 dias de cotrimoxazol ou clindamicina depois da drenagem aumentaram ligeiramente a cura e reduziram as recidivas em estudos mais recentes; o ganho é modesto e pesa contra os efeitos adversos.

Abcessos recidivantes

• Drenar e cultivar logo no início de cada episódio, e tratar 5 a 10 dias com antibiótico ativo contra o agente isolado.
• Descolonização durante 5 dias: mupirocina nasal duas vezes por dia, lavagens diárias com clorexidina e lavagem de toalhas, lençóis e roupa.

Agentes

• A grande maioria é estreptocócica: grupo A (Streptococcus pyogenes) e também grupos B, C e G. O S. agalactiae (grupo B) atinge sobretudo idosos, diabéticos e doentes com doença vascular periférica.
• O S. aureus é menos frequente e associa-se a ferida aberta, traumatismo penetrante e injeção de drogas.
• O MRSA é causa invulgar de celulite não purulenta: num centro com muito MRSA, os beta-lactâmicos sem cobertura de MRSA curaram 96%.

Porta de entrada

• A barreira é o estrato córneo; a infeção começa numa solução de continuidade, muitas vezes impercetível. Na celulite da perna, os estreptococos vivem muitas vezes nos espaços interdigitais fissurados, macerados ou descamativos da tinha do pé.
• O estreptococo translocado pelos linfáticos explica a propagação superficial rápida da erisipela; a obstrução linfática que se segue explica o edema.

Porque se difunde sem pus

• O S. pyogenes produz estreptoquinase, que dissolve a fibrina, e ADNases e outras enzimas que facilitam a propagação pelos tecidos; a proteína M e a cápsula de ácido hialurónico impedem a fagocitose. O resultado é infeção difusa, sem coleção.
• O número de bactérias no tecido é baixo: o eritema que avança é em boa parte efeito das toxinas e da resposta inflamatória, o que explica o baixo rendimento das culturas e o agravamento transitório depois do início do antibiótico.

• O diagnóstico é clínico. Antes do antibiótico, contornar o eritema com marcador e registar a hora, para comparar na reavaliação.

Exames

• Proteína C reativa e leucócitos estratificam a gravidade e ajudam a seguir, mas não fazem nem afastam o diagnóstico.

Pseudocelulite

Eritema bilateral das pernas quase nunca é celulite.

• O que exige outra abordagem: linfangite marcada, celulite orbitária, osteomielite, artrite sética, fasceíte necrotizante ou sépsis.
• Sem resposta a 2 a 3 dias de antibiótico adequado: rever o diagnóstico e procurar abcesso ou infeção profunda antes de alargar o espetro.

Antibiótico

• Alvo: o estreptococo. Por via oral sempre que o doente a tolere e a gravidade o permita.

• Cobre-se MRSA quando a celulite se associa a traumatismo penetrante, drogas injetadas, colonização ou infeção por MRSA noutro local, drenagem purulenta ou resposta sistémica grave. Doxiciclina e cotrimoxazol isolados não cobrem bem o estreptococo: se forem usados, juntam-se a um beta-lactâmico.
• Na infeção grave com suspeita de infeção profunda ou no imunodeprimido grave: vancomicina com piperacilina e tazobactam ou com um carbapenemo.

Duração

• 5 dias, prolongando se não houver melhoria nesse prazo; a guideline britânica fala em 5 a 7 dias, até 14 conforme a clínica. A pele demora a normalizar e a resolução completa aos 5 a 7 dias não é de esperar.
• Se começou por via endovenosa, rever às 48 horas e passar a oral logo que possível.

Ambulatório ou internamento

• Ambulatório sem resposta inflamatória sistémica, sem alteração do estado de consciência e sem instabilidade hemodinâmica.
• Internar se houver suspeita de infeção profunda ou necrotizante, imunodepressão grave, má adesão, falência do tratamento oral, celulite orbitária ou impossibilidade de tomar por via oral.

Medidas que aceleram a cura e evitam a recidiva

• Elevar o membro, que drena o edema e acelera a melhoria.
• Tratar a tinha interdigital com antifúngico tópico e corrigir edema, insuficiência venosa, eczema e obesidade; depois da fase aguda, contenção elástica.
• Os corticoides sistémicos (prednisona 40 mg por dia durante 7 dias) aceleram a resolução no não diabético, depois de excluída infeção profunda; recomendação fraca.

Profilaxia da recorrência

• Primeiro, tratar os fatores predisponentes. Profilaxia antibiótica quando, apesar disso, há 3 a 4 episódios por ano (a guideline britânica admite-a a partir de 2 episódios tratados no hospital em 12 meses): penicilina oral (fenoximetilpenicilina 250 mg de 12 em 12 horas) ou eritromicina, ou penicilina benzatínica intramuscular de 2 em 2 a 4 em 4 semanas.
• Num ensaio, a penicilina oral durante 12 meses baixou as recorrências de 37% para 22%; o efeito perde-se quando se suspende. Rever a profilaxia pelo menos de 6 em 6 meses.

Porta de entrada

• Tipo I: rotura de uma barreira mucosa (neoplasia, divertículo, hemorroide, fissura anal, lesão uretral) ou ferida cirúrgica, com flora intestinal ou genitourinária; em média 5 agentes por ferida.
• Tipo II: cerca de metade não tem porta de entrada. A infeção nasce no sítio exato de um traumatismo fechado, como uma contusão ou uma distensão muscular, provavelmente semeado por bacteriemia transitória.

Porque a pele engana

• A infeção corre ao longo dos planos fasciais e tromboza os vasos que atravessam a fáscia para a pele. A pele fica isquémica por baixo, o que explica a sequência: dor intensa com pele quase normal, depois equimose, bolhas violáceas e necrose, e por fim anestesia, pelo enfarte dos nervos cutâneos.
• O tecido necrótico não recebe antibiótico em concentração útil: só o desbridamento remove o foco.

Toxinas e choque

• As exotoxinas pirogénicas do estreptococo e a toxina da síndrome do choque tóxico do estafilococo são superantigénios: ligam o recetor da célula T fora do local de reconhecimento do antigénio e ativam de uma vez uma grande fração dos linfócitos T. A tempestade de citocinas explica a toxicidade desproporcionada à lesão local.
• A proteína M protege o S. pyogenes da fagocitose.

Efeito Eagle e clindamicina

• Com inóculo muito elevado, as bactérias entram em fase estacionária e deixam de expressar as proteínas de ligação à penicilina de que os beta-lactâmicos dependem: a penicilina perde eficácia (efeito Eagle).
• A clindamicina inibe a síntese proteica independentemente da fase de crescimento e suprime a produção de toxinas e de citocinas; foi superior à penicilina em modelos animais e em estudos observacionais. Junta-se-lhe penicilina porque há estreptococos resistentes à clindamicina.

O diagnóstico é cirúrgico

• O que decide é o aspeto no bloco: fáscia edemaciada, cinzenta e baça, com necrose em fios, exsudado acastanhado e fino, sem pus verdadeiro, e planos que se descolam com o dedo. Uma pequena incisão exploradora no ponto de maior suspeita confirma ou afasta, com pouca morbilidade.
• Gram e cultura de tecido profundo colhido no bloco e hemoculturas identificam o agente; a zaragatoa superficial engana.

Imagem

• TC: sensibilidade de 88,5% e especificidade de 93,3%; mostra gás e edema ao longo da fáscia. A radiografia simples tem sensibilidade de 48,9%.
• Pedem-se só se não atrasarem o bloco. Na fasceíte estreptocócica pode haver apenas edema.

Índice LRINEC

Índice laboratorial de risco de fasceíte necrotizante, com seis parâmetros:

• Máximo de 13; 6 ou mais levanta suspeita e 8 ou mais é muito sugestivo.
• Numa meta-análise, 6 ou mais teve sensibilidade de apenas 68% (8 ou mais, 41%): um valor baixo não exclui e não deve adiar a exploração.

Diagnóstico diferencial

• Celulite grave, piomiosite, mionecrose clostridiana, síndrome compartimental, trombose venosa profunda e, na perna vermelha sem toxicidade, as pseudocelulites.

Cirurgia urgente

• A cirurgia é o tratamento principal e faz-se perante suspeita, sem esperar confirmação: remover todo o tecido necrótico, ver as estruturas profundas, descomprimir e colher material.
• Reexplorar às 24 a 36 horas e depois diariamente, até não haver mais tecido a remover. As feridas perdem muito líquido: reposição agressiva.

Antibiótico empírico

• Largo espetro, cobrindo aeróbios incluindo MRSA e anaeróbios: vancomicina, linezolida ou daptomicina, associada a piperacilina com tazobactam, a um carbapenemo, ou a ceftriaxona com metronidazol.
• Na fasceíte estreptocócica e na mionecrose clostridiana junta-se clindamicina, pelo efeito antitoxínico.

Antibiótico dirigido

• Mantém-se até não ser preciso mais desbridamento, o doente ter melhorado e estar sem febre há 48 a 72 horas.

Adjuvantes

• A imunoglobulina endovenosa no choque tóxico estreptocócico não tem eficácia demonstrada; pondera-se caso a caso e nunca em vez da cirurgia.
• O oxigénio hiperbárico não se recomenda: não mostrou benefício e pode atrasar a reanimação e o desbridamento.

• Avaliar o animal, as circunstâncias, a hora, o local e a profundidade, e se a pele foi rompida e sangrou; sinais de infeção (dor crescente, inflamação, febre, exsudado, mau cheiro).
• Avaliar sempre o risco de tétano, de raiva e, na mordedura humana, de infeção por vírus de transmissão sanguínea (VIH, hepatites B e C).
• Colher exsudado para cultura se a ferida drenar; hemoculturas e tecido nas infeções graves.
• Radiografia na lesão de punho fechado e sempre que a ferida possa ter atingido osso ou articulação, ou possa ter um dente lá dentro.
• Referenciar ao hospital se houver celulite grave, abcesso, osteomielite, artrite sética, fasceíte, sépsis ou ferida penetrante que atinja artéria, articulação, nervo, músculo, tendão ou osso.

• 5 dias chegam na maioria; 7 dias, com reavaliação, se houver grande destruição tecidular ou atingimento de osso, articulação, tendão ou vasos.
• Os macrólidos evitam-se, pela atividade irregular contra Pasteurella e fusobactérias; a clindamicina não serve sozinha, porque não cobre Pasteurella nem Eikenella.
• Punho fechado: exploração pelo cirurgião da mão, antibiótico endovenoso, e nada de encerrar.
• Reavaliar se não melhorar em 24 a 48 horas, se surgir toxicidade sistémica ou dor desproporcionada.

• Na infeção de uma ferida exposta a água, colher cultura e avisar o laboratório; na suspeita de M. marinum, biópsia com cultura para micobactérias.
• A cobertura empírica usual da celulite, com beta-lactâmico antiestafilocócico ou vancomicina, deixa de fora vários destes agentes.

O diagnóstico de infeção é clínico

• O sufixo (O) junta-se aos graus 3 e 4 quando há osteomielite.
• IWGDF/IDSA: grupo internacional de trabalho sobre o pé diabético e sociedade americana de doenças infeciosas.

Exames

• Proteína C reativa, velocidade de sedimentação ou procalcitonina quando o exame é duvidoso.
• Cultura de tecido profundo, por curetagem ou biópsia depois de limpar a ferida; a zaragatoa superficial não reflete o que está em profundidade e evita-se.
• Suspeita de osteomielite: sonda ao osso, radiografia e velocidade de sedimentação, proteína C reativa ou procalcitonina; ressonância se a dúvida persistir; biópsia óssea para o agente.
• Diferencial: gota, neuro-osteoartropatia de Charcot aguda, fratura, trombose e estase venosa.

• Úlcera não infetada não leva antibiótico.
• Ligeira, sem antibiótico recente, em clima temperado: cobrir só cocos Gram-positivos aeróbios (por exemplo flucloxacilina, cefalexina ou amoxicilina com ácido clavulânico).
• Moderada e grave: largo espetro, com anaeróbios; internar a grave e a moderada com comorbilidades relevantes.
• Pseudomonas não se cobre empiricamente em clima temperado; MRSA só com colonização ou infeção prévia, prevalência local alta ou infeção grave.
• Duração na infeção de pele e partes moles: 1 a 2 semanas; até 3 a 4 se estiver a melhorar mas for extensa ou houver doença arterial grave. Sem resolução às 4 semanas, reavaliar.
• Osteomielite: 6 semanas sem ressecção óssea; até 3 semanas depois de amputação menor com margem óssea positiva.

Cirurgia e revascularização

• Cirurgia urgente na infeção grave, ou moderada com gangrena extensa, infeção necrotizante, abcesso profundo abaixo da fáscia, síndrome compartimental ou isquemia grave; desbridamento nas primeiras 24 a 48 horas nas moderadas e graves.
• Com doença arterial periférica, avaliação vascular urgente para decidir drenagem e revascularização.
• Não se recomendam antibióticos tópicos associados, oxigénio hiperbárico nem fator estimulador de colónias de granulócitos.