Infeções associadas aos cuidados de saúde

A cadeia de transmissão

• Reservatórios: doentes colonizados ou infetados, profissionais e visitas, e o ambiente, sobretudo as superfícies muito tocadas, onde persistem esporos de Clostridioides difficile e bactérias resistentes.
• Transmissão:
  • cruzada, de doente para doente pelas mãos dos profissionais, que é a via dominante;
  • autoinoculação, como a aspiração da flora orofaríngea do próprio;
  • por gotícula (estreptococo do grupo A, muitos vírus respiratórios);
  • por via aérea, rara mas epidémica (varicela, sarampo, tuberculose);
  • por fonte comum, como fluidos endovenosos contaminados.
• Hospedeiro: extremos de idade, diabetes, insuficiência renal, imunossupressão, gravidade da doença e procedimentos que rompem as barreiras.

Dispositivos e biofilme

• O dispositivo ultrapassa a barreira natural (uretra, vias aéreas, pele) e cobre-se de biofilme, uma matriz de polissacárido onde as bactérias aderem e ficam protegidas dos antibióticos e das defesas.
• Daí a regra de ouro de todos os feixes: não colocar o que não é indispensável e retirar cedo o que se colocou.

Pressão antibiótica

• O antibiótico elimina a flora sensível e seleciona as estirpes resistentes e a Clostridioides difficile, que ocupam o nicho vazio.
• A pele dos doentes colonizados por agentes intestinais resistentes (enterococo resistente à vancomicina, enterobactérias produtoras de carbapenemases) fica coberta de flora fecal, o que explica que se passem às mãos e às superfícies.

Precauções básicas

Aplicam-se a todos os doentes, em todos os momentos, porque qualquer doente pode estar colonizado sem se saber. A norma portuguesa tem 10 itens:

1. Colocação dos doentes, com avaliação do risco de transmissão registada até às 24 horas da admissão.
2. Higiene das mãos.
3. Etiqueta respiratória.
4. Equipamento de proteção individual.
5. Descontaminação do equipamento clínico.
6. Controlo ambiental.
7. Manuseamento seguro da roupa.
8. Recolha segura de resíduos.
9. Práticas seguras na preparação e administração de injetáveis.
10. Exposição a agentes microbianos no local de trabalho.

Higiene das mãos

• É a medida isolada mais importante. O modelo é o da Organização Mundial da Saúde, com 5 momentos:
  1. antes do contacto com o doente;
  2. antes de um procedimento limpo ou assético;
  3. depois do risco de exposição a fluidos orgânicos;
  4. depois do contacto com o doente;
  5. depois do contacto com o ambiente envolvente do doente.
• Solução antissética de base alcoólica por rotina, friccionada 20 a 30 segundos até secar. Água e sabão, 40 a 60 segundos, quando as mãos estão visivelmente sujas e nos cuidados a doentes com Clostridioides difficile (os esporos resistem ao álcool) ou com exposição a Bacillus anthracis.
• Sem unhas artificiais nem verniz, sem anéis nem relógio.

Precauções baseadas na via de transmissão

Acrescentam-se às básicas quando se suspeita ou confirma um agente transmissível, e combinam-se quando há mais de uma via (varicela: contacto e via aérea).

Feixes de intervenções

• Um feixe de intervenções é um conjunto pequeno de medidas com evidência, aplicadas todas e ao mesmo tempo, que produz mais efeito do que a soma de cada uma.
• A auditoria é do tipo «tudo ou nada»: se falhou uma medida, o feixe não foi cumprido. As normas exigem auditorias internas pelo menos trimestrais.
• Há quatro normas da DGS, uma por infeção de dispositivo (cateter vesical, intubação, cateter vascular central, local cirúrgico), atualizadas em 2022, cada uma com o seu próprio feixe de intervenções, resumidas na figura.
• Com a aplicação dos feixes nos hospitais portugueses (projeto de 2015 a 2018), a incidência de infeção urinária associada a cateter e de pneumonia associada à intubação por 1000 dias de dispositivo desceu 51%.

Vigilância e programa nacional

• O PPCIRA (Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos) coordena a vigilância nacional; cada unidade tem o seu grupo coordenador local, que vigia taxas, resistências e consumo de antibióticos e investiga surtos.

Uso prudente de antibióticos

• Entre 30 e 50% dos cursos de antibiótico são inadequados.
• Os eixos: restringir fármacos a indicações definidas, dar o curso eficaz mais curto, descalar logo que há cultura e antibiograma, e pedir apoio da infeciologia na bacteriemia por Staphylococcus aureus e na candidemia.
• Reduzir o consumo total e o de antibióticos de alto risco baixa a colite por Clostridioides difficile e as resistências.

Profissionais de saúde

• Imunidade confirmada ou vacinação para hepatite B, sarampo, parotidite, rubéola, varicela e tosse convulsa, e vacinação anual contra a gripe, que protege também o doente.
• Afastamento dos profissionais com doença contagiosa (varicela, gripe, diarreia infeciosa).

Surtos

Passos da investigação: definir caso; confirmar que o surto é real e não um artefacto de vigilância ou de laboratório; rever práticas de assepsia e desinfeção; delimitar a extensão; estudar fonte e modo de transmissão; tipar os isolados (a sequenciação do genoma separa um surto clonal, que aponta para as mãos ou uma fonte comum, de um policlonal, que aponta para a pressão antibiótica e os dispositivos); e reforçar a vigilância para medir o efeito das medidas.

• Via extraluminal: bactérias do períneo e do intestino sobem pelo espaço entre o cateter e a uretra; é a via mais frequente na mulher.
• Via intraluminal: contaminação do sistema de drenagem, sobretudo por quem esvazia o saco, com refluxo para a bexiga.
• No cateter de longa duração formam-se incrustações e biofilme, cuja flora pode ser diferente da que está a causar a infeção.
• Agentes: Escherichia coli, outros bacilos Gram-negativos hospitalares, Enterococcus e Candida.
• Staphylococcus aureus na urina pode ser sementeira hematogénea e denunciar uma bacteriemia oculta.

Critérios

• Sintomas ou sinais compatíveis sem outra causa: febre, arrepios, alteração do estado mental, dor no flanco ou suprapúbica, hematúria, ou, depois de retirado o cateter, disúria, urgência e polaquiúria.
• Urocultura com 10³ UFC/mL ou mais de pelo menos uma espécie (o limiar da bacteriúria assintomática sem cateter é 10⁵ UFC/mL).

Colheita

• Pela porta de amostragem do cateter, com técnica assética, nunca do saco coletor.
• No cateter de longa duração, substitui-se o cateter e colhe-se do cateter novo, para não cultivar o biofilme.

O que não serve

• A piúria e o cheiro ou turvação da urina não distinguem colonização de infeção no algaliado.
• Febre com urocultura positiva num doente algaliado não prova infeção urinária: procurar outra causa.

Bacteriúria assintomática

• Não se pesquisa nem se trata no doente algaliado.
• Exceções em que se rastreia e trata: grávida e doente que vai fazer procedimento urológico endoscópico com lesão da mucosa.

Feixe de intervenções (Norma DGS 019/2015, atualizada em 2022)

Seis intervenções, aplicadas em conjunto:

1. Evitar o cateterismo vesical e registar no processo a indicação apropriada.
2. Técnica assética na colocação e na ligação ao sistema de drenagem.
3. Técnica limpa no manuseamento, com o sistema em circuito fechado.
4. Higiene diária do meato, pelo doente quando possível, com educação do doente e dos cuidadores.
5. Cateter bem fixo, saco abaixo do nível da bexiga e sem tocar no chão, esvaziado quando atinge dois terços da capacidade.
6. Avaliar todos os dias se o cateter pode sair, retirá-lo logo que possível e registar a razão para o manter.

Outras medidas

• Alternativas ao cateter permanente: ecografia vesical para avaliar retenção, cateterismo intermitente (preferível na lesão medular), dispositivo externo no homem sem obstrução.
• Não se irriga o cateter por rotina. Cateteres impregnados com prata ou antimicrobianos não trazem benefício clínico demonstrado.

• Antibiótico guiado pela urocultura; o empírico escolhe-se pelas culturas anteriores do doente e pela epidemiologia local.
• Trocar o cateter durante o tratamento, se ainda for necessário, para remover o biofilme; melhor ainda, retirá-lo.
• Duração habitual de 7 a 14 dias, conforme a resposta.
• Candidúria: sem sintomas, retirar o cateter resolve mais de um terço dos casos e não se trata; trata-se a cistite ou pielonefrite sintomática e o doente de alto risco (neutropénico, manipulação urológica, instabilidade), com fluconazol 200 a 400 mg por dia durante 7 a 14 dias.

Três passos

1. Colonização da orofaringe por agentes patogénicos, favorecida sobretudo pelo antibiótico prévio, pela transmissão cruzada, pela doença grave e pela desnutrição.
2. Microaspiração das secreções que se acumulam acima do balão do tubo. O tubo impede a grande aspiração mas anula a tosse e a depuração mucociliar, lesa a mucosa e cobre-se de biofilme, que se desprende nas aspirações.
3. Falência das defesas perante um inóculo grande. Quase todos os doentes intubados ficam colonizados, mas só cerca de um terço faz pneumonia.

Agentes

• Os agentes sensíveis predominam quando a pneumonia surge nos primeiros 4 dias; a partir do quinto dia, e em qualquer altura se houver antibiótico prévio, pesam os multirresistentes. A distinção precoce e tardia perdeu valor com a subida das resistências: hoje decide-se pelos fatores de risco e pela ecologia da unidade.
• A Pseudomonas aeruginosa quase nunca causa pneumonia em quem não recebeu antibióticos.
• Na pneumonia nosocomial fora da ventilação, os anaeróbios podem participar por macroaspiração, sem necessidade de cobertura específica.

Fatores de risco de multirresistência na pneumonia associada à intubação

• Antibiótico endovenoso nos 90 dias anteriores (o mais forte).
• Internamento de 5 dias ou mais antes da pneumonia.
• Choque sético na altura da pneumonia.
• Síndrome de dificuldade respiratória aguda antes da pneumonia.
• Técnica de substituição renal aguda antes da pneumonia.

Microbiologia

• Amostra respiratória antes de iniciar ou mudar o antibiótico, para estreitar a terapêutica depois.
• Aspirado endotraqueal com cultura semiquantitativa (preferido nas recomendações americanas) ou amostras distais quantitativas por lavado broncoalveolar (sugeridas nas europeias no doente estável, porque poupam antibiótico).
• Limiares das culturas quantitativas: aspirado endotraqueal 10⁵ a 10⁶ UFC/mL; escovado protegido 10³ UFC/mL.
• Um aspirado sem bactérias no Gram torna improvável a pneumonia; a ausência de multirresistentes na cultura permite retirar a cobertura para eles.
• Zaragatoa nasal negativa para MRSA permite dispensar a cobertura de MRSA.
• Hemoculturas: positivas em menos de 15% na pneumonia nosocomial.

Biomarcadores

• A procalcitonina não decide se se começa o antibiótico: a decisão é clínica.

Diagnóstico diferencial

• Infiltrado: edema pulmonar atípico, contusão, hemorragia alveolar, síndrome de dificuldade respiratória aguda, enfarte pulmonar, pneumonite de hipersensibilidade.
• Febre e leucocitose: infeção de cateter, infeção urinária, colite por Clostridioides difficile, sinusite (sobretudo com sondas nasais), pancreatite, febre medicamentosa.

Feixe de intervenções (Norma DGS 021/2015, atualizada em 2022)

Cinco intervenções, todas registadas no processo clínico:

1. Sedação ligeira, de preferência baseada na analgesia, titulada ao mínimo necessário.
2. Prova diária de ventilação espontânea nos candidatos a extubação, de preferência em pressão assistida, e avaliação da extubação, com ou sem ventilação não invasiva.
3. Cabeceira a cerca de 30°, evitando períodos em decúbito dorsal.
4. Higiene oral pelo menos 3 vezes por dia, em todos os doentes com mais de 2 meses de idade que previsivelmente fiquem mais de 48 horas nos cuidados intensivos.
5. Pressão do balão entre 20 e 30 cm H2O, sempre que a pressão das vias aéreas o permita, medida no mínimo 3 vezes em 24 horas e de preferência de forma contínua.

O que a norma afasta

• A clorexidina a 0,2% na higiene oral não é recomendada por rotina (só em estudos). As recomendações europeias também não a recomendam, por um possível aumento da mortalidade.
• Os circuitos do ventilador só se trocam quando visivelmente sujos ou avariados; a troca frequente aumenta o risco.

Medidas adicionais

• Evitar a intubação sempre que possível; a ventilação não invasiva, quando resulta, evita a pneumonia.
• Tubos com aspiração contínua das secreções subglóticas.
• Descontaminação seletiva da orofaringe apenas em unidades com resistências baixas.
• Pesar o transporte para fora da unidade, que aumenta o risco.

Princípios

• Começar o antibiótico logo depois das colheitas: o atraso no antibiótico adequado aumenta a mortalidade.
• A escolha depende de três coisas: gravidade (choque sético), fatores de risco de multirresistência do doente e ecologia da unidade (antibiograma local).

Estratificação (recomendações europeias)

• Cobertura de MRSA (vancomicina ou linezolida) quando há fatores de risco e a proporção local de MRSA é elevada (mais de 10 a 20% nas recomendações americanas, mais de 25% nas europeias).
• Monoterapia para Gram-negativos é aceitável sem choque se houver um antibiótico ativo contra mais de 90% dos Gram-negativos da unidade.
• A linezolida é preferível à vancomicina na insuficiência renal.

Depois das culturas

• Descalar para um só antibiótico dirigido; a combinação só se mantém nos Gram-negativos extensamente resistentes e nas enterobactérias resistentes aos carbapenemos.
• Cultura negativa de amostra colhida antes de mudar o antibiótico: pensar em suspender e procurar outro diagnóstico.
• Na baixa probabilidade de pneumonia sem agravamento, não prolongar o antibiótico além de 3 dias.

Duração

• 7 dias (7 a 8 nas recomendações europeias) quando há boa resposta, mesmo com Pseudomonas, Acinetobacter ou MRSA.
• Mais longo na imunodepressão, empiema, abcesso, cavitação, pneumonia necrotizante ou terapêutica inicial inadequada.

Vias

• Extraluminal: a flora da pele no local de inserção migra pela superfície externa até à ponta, sobretudo na primeira semana; domina nos cateteres de curta duração.
• Intraluminal: contaminação das conexões e dos pontos de acesso, com o tempo; domina nos cateteres de longa duração, tunelizados ou implantados.
• Hematogénea, a partir de outro foco.
• Contaminação do fluido perfundido: rara, mas é a causa mais frequente de surtos.

Agentes

• Estafilococos coagulase-negativos (os mais frequentes), Staphylococcus aureus (muitas vezes resistente à meticilina), enterococos, bacilos Gram-negativos hospitalares e Candida.
• Os estafilococos produzem biofilme de polissacárido, que os fixa ao cateter e os protege dos antibióticos.

• Suspeitar perante febre ou bacteriemia sem outro foco num doente com cateter, ou perante inflamação ou pus no local de inserção.
• Hemoculturas pareadas antes do antibiótico, colhidas ao mesmo tempo do cateter e de veia periférica.

Confirmar que o cateter é a origem

• A hemocultura colhida só pelo cateter dá falsos positivos, por contaminação das conexões.
• Perante febre ou choque de início abrupto ligado a uma perfusão, guardar o fluido ou o produto sanguíneo para cultura.

Contaminação ou infeção

• Um frasco isolado com estafilococo coagulase-negativo (ou Corynebacterium, Bacillus, Cutibacterium, Micrococcus) é provavelmente contaminante; para contar como bacteriemia, o agente da pele tem de crescer em duas colheitas separadas.
• Staphylococcus aureus, Candida e bacilos Gram-negativos valorizam-se sempre.
• Na bacteriemia por Staphylococcus aureus, ecocardiograma para excluir endocardite; cerca de um quarto dos doentes estudados por via transesofágica tinham endocardite.

Feixe de intervenções na colocação (Norma DGS 022/2015, atualizada em 2022)

1. Treino e competência: avaliar e registar a necessidade; escolher o cateter com o número mínimo de lúmenes; colocação feita ou supervisionada por profissional treinado.
2. Higiene das mãos e dos antebraços com a técnica de preparação pré-cirúrgica.
3. Barreira de proteção máxima: bata e luvas estéreis, touca e máscara, e campos estéreis grandes que cubram a maior parte do corpo.
4. Antissepsia da pele com clorexidina a 2% em álcool, deixando secar antes da punção; em pele não íntegra, antissético aquoso com pelo menos 2 minutos de secagem.
5. Evitar o acesso femoral: jugular interna ou subclávia, privilegiando a subclávia quando o risco de complicações o permite.

Feixe de intervenções na manutenção

1. Avaliar diariamente se o cateter pode ser retirado; retirar logo que não seja necessário e registar o motivo para o manter.
2. Higiene das mãos antes de manipular e técnica sem toque nos pontos de acesso.
3. Desinfetar os pontos de acesso com clorexidina a 2% em álcool ou álcool a 70%, friccionando 15 segundos, e deixar secar.
4. Penso com técnica assética: mudar quando sujo, com sangue ou descolado; o de compressa até às 48 horas, o transparente aos 7 dias.
5. Manipulação por profissionais treinados, com avaliação periódica.

Outras medidas

• Banho diário com clorexidina nos cuidados intensivos.
• Não trocar cateteres centrais por fio-guia por rotina: não reduz e pode aumentar a infeção.

Antibiótico empírico

• Vancomicina onde a prevalência de MRSA é elevada.
• Acrescentar cobertura de Gram-negativos (cefalosporina de quarta geração, carbapenemo ou beta-lactâmico com inibidor de beta-lactamases, com ou sem aminoglicosídeo) no doente crítico, séptico ou neutropénico, com cateter femoral, ou com foco Gram-negativo conhecido; e de Candida no doente crítico com cateter femoral.
• A linezolida não se usa empiricamente.

Retirar o cateter

• No cateter de longa duração com agente menos virulento e sem complicações, pode tentar-se preservá-lo com antibiótico sistémico e selo antibiótico (solução concentrada deixada no lúmen); retira-se se as hemoculturas continuarem positivas às 72 horas.

Duração (o dia 1 é o da primeira hemocultura negativa)

• A contaminação vem sobretudo da flora endógena da pele e das mucosas do doente, no intraoperatório; raramente do ar da sala, por um portador na equipa (estreptococo do grupo A, estafilococo).
• Favorecem-na a técnica cirúrgica, o hematoma, o tecido desvitalizado, o corpo estranho, a má perfusão, a diabetes, a obesidade, a idade, os drenos, o internamento pré-operatório prolongado, a tricotomia com lâmina na véspera, a cirurgia longa e a profilaxia fora de tempo.
• Agentes: Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos e, na cirurgia de víscera oca, flora entérica Gram-negativa e anaeróbia.

• Clínico: dor, rubor, calor, edema, drenagem purulenta, deiscência; na profunda e de órgão ou espaço, febre, coleção ou abcesso.
• Cultura do pus ou do tecido colhido de forma assética antes do antibiótico; zaragatoa superficial da ferida tem pouco valor.
• Imagem (ecografia, tomografia) para as coleções profundas.
• Nas próteses e implantes, os agentes escondem-se no biofilme: várias amostras de tecido e a sonicação do implante retirado aumentam o rendimento.

Feixe de intervenções (Norma DGS 020/2015, atualizada em 2022)

Antes da cirurgia

• Rastreio de MRSA e, se positivo, descolonização nas cirurgias de elevado risco de infeção por Staphylococcus aureus.
• Banho com clorexidina a 2 a 4% na noite anterior e no dia da cirurgia, com pelo menos 2 horas de antecedência, salvo contraindicação.

Antes e durante a cirurgia

• Não fazer tricotomia por rotina; se for mesmo necessária, imediatamente antes da cirurgia e com máquina de corte de uso único, nunca lâmina.
• Profilaxia antibiótica nos 60 minutos anteriores à incisão, com repicagem quando indicada; na cirurgia eletiva do cólon e reto, acrescentar profilaxia oral à endovenosa.
• Antissepsia da pele imediatamente antes da incisão com clorexidina a 2% em álcool a 70%.
• Homeostasia: temperatura de 36 °C ou mais, glicemia até 180 mg/dL, saturação periférica de oxigénio de 95% ou mais e perfusão adequada.

Depois da cirurgia

• Manter a normotermia, a glicemia até 180 mg/dL nas primeiras 24 horas e oxigénio para saturação de 95% ou mais depois de anestesia geral com intubação.
• Técnica assética no penso.

Profilaxia antibiótica (Norma DGS 031/2013, atualizada em 2022)

• Cefazolina é a primeira escolha nas cirurgias limpas.
• Nos 60 minutos antes da incisão (120 minutos para a vancomicina), completa antes de incisar.
• Dose inicial igual ao dobro da dose habitual.
• Dose única na maioria das cirurgias, sem continuar depois do fim da operação.
• Repicagem nas cirurgias longas (cefazolina de 4 em 4 horas) ou com perda de sangue acima de 1500 mL.
• Nos doentes de alto risco em cirurgia cardiotorácica, vascular, maxilofacial ou ortopédica pode manter-se até às 24 horas e nunca além.

• A base é o controlo do foco: abrir e drenar a ferida, desbridar tecido necrótico, drenar coleções.
• Na infeção superficial limitada, a abertura e drenagem podem chegar; o antibiótico junta-se quando há celulite extensa, sinais sistémicos ou infeção profunda, dirigido aos agentes prováveis e ajustado às culturas.
• Nas infeções de prótese, a decisão entre desbridamento com retenção e troca do implante depende do tempo desde a cirurgia e do agente.

• O antibiótico altera a microbiota e tira-lhe a resistência à colonização; os esporos ingeridos germinam e a estirpe toxigénica coloniza o cólon.
• As toxinas A e B desorganizam o citoesqueleto do epitélio, com inflamação e pseudomembranas. A toxina B é a principal.
• Antibióticos mais implicados: clindamicina, cefalosporinas de segunda e terceira geração e fluoroquinolonas; qualquer antibiótico pode desencadeá-la.

Quem testar (Norma DGS 019/2014)

• Doentes internados há mais de 72 horas com diarreia, e doentes admitidos com diarreia que não se explique por outra doença ou terapêutica (colite inflamatória, alimentação entérica, laxantes).
• Na comunidade, todos os doentes com diarreia com 65 anos ou mais.
• Só fezes diarreicas: três ou mais dejeções não formadas em 24 horas. Não se testam assintomáticos nem se repete o teste para confirmar a cura.

Como testar

• Nenhum teste isolado chega: usam-se pelo menos dois passos, um teste sensível (glutamato-desidrogenase ou amplificação de ácidos nucleicos) seguido da pesquisa das toxinas.
• Amplificação positiva com toxina negativa pode ser colonização; interpreta-se com a clínica.
• Com forte suspeita e primeiro resultado negativo, nova colheita 24 horas depois.

Gravidade

• Grave: leucócitos de 15 000 por µL ou mais ou creatinina acima de 1,5 mg/dL.
• Fulminante: grave com hipotensão, choque, íleo ou megacólon tóxico.
• O íleo pode fazer parar a diarreia: leucocitose inexplicada num doente internado com antibiótico recente pede tomografia abdominal e endoscopia prudente.

• Uso prudente de antibióticos, sobretudo dos mais implicados: é o que mais reduz a incidência.
• Precauções de contacto com luvas e bata, quarto individual quando possível.
• Higiene das mãos com água e sabão: a solução alcoólica não mata os esporos.
• Desinfeção do quarto com agentes esporicidas, como o hipoclorito.
• Não se rastreiam nem se tratam portadores assintomáticos.

• Suspender o antibiótico desencadeante sempre que possível; hidratar; evitar antiperistálticos e opioides.

• O metronidazol oral deixou de ser primeira linha: fica para a forma não grave quando não há fidaxomicina nem vancomicina.
• A vancomicina endovenosa não trata, porque não chega ao lúmen do cólon.
• A fidaxomicina e a vancomicina curam em proporção semelhante, mas a fidaxomicina recorre menos. A recorrência atinge 15 a 30% dos doentes.
• O anticorpo monoclonal contra a toxina B, que as recomendações de 2021 propunham como adjuvante para prevenir recorrências, deixou de ser produzido pelo fabricante em janeiro de 2025 e já não conta como opção.
• Na forma fulminante que não responde, a colectomia pode salvar a vida.

• Os genes de resistência dos Gram-negativos vêm muitas vezes em plasmídeos, que passam entre espécies.

MRSA (Norma DGS 018/2014)

• Rastreio à admissão, com zaragatoa nasal e de ferida se existir, nos doentes com risco acrescido:
  • transferidos de outro hospital com internamento de mais de 48 horas;
  • com antibiótico ou internamento nos 6 meses anteriores;
  • em hemodiálise, vindos de cuidados continuados ou lar;
  • com dispositivos invasivos, feridas crónicas ou colonização prévia por MRSA.
• Precauções de contacto até ao resultado.
• Doentes colonizados ou infetados: precauções de contacto, quarto individual (idealmente com sanitário) ou coorte, material individualizado.
• Descolonização: mupirocina a 2% nasal 3 vezes por dia com banho de clorexidina, pelo menos 5 dias. Três rastreios de controlo: o primeiro 48 horas depois de acabar, os outros semanais. Nunca mais de dois cursos.
• Banho com toalhetes de clorexidina a 2% nos primeiros 5 dias a todos os doentes internados em cuidados intensivos e hematologia com estadia prevista acima de 48 horas.
• O laboratório notifica o grupo local de cada caso novo em 48 horas.
• A colonização por MRSA não impede a alta nem a transferência para cuidados continuados.

Todos os multirresistentes

• Deteção precoce pelo laboratório e rastreio ativo dos doentes de risco (retal para VRE e enterobactérias resistentes).
• Precauções de contacto, coorte com equipa dedicada nos surtos, limpeza ambiental reforçada.
• Uso prudente de antibióticos e de diagnósticos (não tratar colonização).
• Os duodenoscópios mal descontaminados já causaram surtos de enterobactérias resistentes aos carbapenemos.
• Candida auris: rastreio, precauções de contacto, limpeza intensiva do quarto e do equipamento partilhado, colaboração com a saúde pública.

• A escolha nos resistentes aos carbapenemos depende do mecanismo, que o laboratório deve identificar, e faz-se com a infeciologia.
• A colistina, muito usada, falhou muitas vezes e selecionou resistência por plasmídeo; fica como fármaco de reserva.