Infeção VIH-SIDA

Vírus e patogénese

O vírus: um retrovírus

O VIH é um retrovírus da família Retroviridae, género Lentivirus. O termo retrovírus deriva da enzima transcriptase reversa, que copia o genoma de RNA viral em DNA, invertendo o fluxo habitual da informação genética. Este DNA integra-se no genoma da célula hospedeira sob a forma de provírus, o que explica dois factos fundamentais: a infeção é permanente (o provírus fica alojado nas células) e existe um reservatório latente que impede a cura com os fármacos atuais, que apenas suprimem a replicação sem eliminar o genoma integrado.

O virião contém três enzimas essenciais, todas alvos terapêuticos: a transcriptase reversa, a integrase (integra o DNA viral no genoma) e a protease (cliva as poliproteínas para maturar novos viriões). A elevada taxa de erro da transcriptase reversa, somada a uma replicação extremamente rápida, gera enorme variabilidade genética, base da resistência aos fármacos e do obstáculo ao desenvolvimento de vacina.

Tropismo e entrada na célula

O VIH infeta células que expressam o recetor CD4: sobretudo linfócitos T CD4+ (T helper), mas também macrófagos, monócitos e células dendríticas. A entrada é um processo em etapas:

1. A glicoproteína de superfície gp120 liga-se ao recetor CD4.
2. Segue-se a ligação a um correcetor de quimiocinas, o CCR5 (estirpes R5, predominantes na transmissão e fases iniciais) ou o CXCR4 (estirpes X4, associadas a fases mais avançadas).
3. A gp41 medeia a fusão do invólucro viral com a membrana celular, libertando o core no citoplasma.

O papel do CCR5 tem duas consequências clínicas relevantes: indivíduos com a mutação homozigótica CCR5-Δ32 são naturalmente resistentes à infeção pelas estirpes R5, e existe uma classe farmacológica (antagonistas do CCR5, como o maraviroc) que bloqueia esta porta de entrada.

Ciclo de replicação e alvos terapêuticos

Depois da entrada, o ciclo prossegue de forma que espelha diretamente as classes de antirretrovirais:

Compreender este mapa é o atalho para dominar a terapêutica: cada esquema combina fármacos que atacam etapas diferentes do ciclo, para maximizar a supressão e criar barreira à resistência.

Depleção imunitária e história natural

A destruição dos linfócitos T CD4+ ocorre por vários mecanismos: efeito citopático direto do vírus, morte de células infetadas por resposta imune (linfócitos T citotóxicos), morte de células não infetadas por ativação imunitária crónica e piroptose, e disfunção da regeneração linfocitária. O resultado é a queda progressiva da contagem de CD4 e a inversão do quociente CD4/CD8. A ativação imunitária persistente é hoje entendida como motor central da patogénese, contribuindo também para o excesso de eventos cardiovasculares, renais e neurocognitivos observado mesmo em doentes tratados.

A história natural, na ausência de tratamento, evolui em três fases:

1. Infeção aguda (retroviral aguda): 2 a 4 semanas após a exposição, com viremia muito elevada (pico de RNA), queda transitória de CD4 e alta infecciosidade. Manifesta-se, na maioria, como síndrome mononucleose-like (febre, adenopatias, faringite, exantema maculopapular, mialgias, por vezes ulcerações mucocutâneas). Passa frequentemente despercebida.
2. Latência clínica: equilíbrio parcial entre replicação viral e resposta imune. O doente está assintomático durante anos, mas a replicação e a lesão imunitária continuam. A contagem de CD4 declina de forma lenta e mantida.
3. Imunodepressão sintomática / SIDA: quando os CD4 descem abaixo de limiares críticos, surgem infeções oportunistas e neoplasias definidoras. Sem tratamento, a progressão da seroconversão para SIDA demora, em média, cerca de uma década, com grande variabilidade individual (existem controladores de elite e progressores rápidos).

A carga viral (velocidade de progressão) e a contagem de CD4 (estado imunitário atual) são, por isso, os dois marcadores que resumem simultaneamente o passado, o presente e o prognóstico da infeção.

Avaliação e diagnóstico

Quem rastrear

O diagnóstico precoce é a prioridade de saúde pública, porque quase metade das transmissões parte de pessoas que desconhecem o seu estado. As recomendações internacionais (CDC, OMS) e as Normas da DGS apontam para rastreio alargado e desligado do risco percebido:

• Oferta de teste, pelo menos uma vez, a todos os adultos e adolescentes que contactam com os serviços de saúde.
• Rastreio em todas as grávidas (no 1.º trimestre e repetido no 3.º em situações de risco).
• Rastreio dirigido e periódico a populações de maior risco (homens que têm sexo com homens, pessoas que usam drogas injetáveis, parceiros de pessoas com VIH, outras ISTs, trabalhadores do sexo).
• Teste perante quadros clínicos sugestivos: síndrome mononucleose-like, ISTs, tuberculose, herpes zóster no jovem, candidíase oral inexplicada, citopenias, entre outros.

O teste deve ser feito com consentimento e aconselhamento, mas de forma normalizada e opt-out sempre que possível.

Testes de diagnóstico e o período de janela

O algoritmo moderno assenta em testes combinados de 4.ª geração, que detetam simultaneamente o antigénio p24 e os anticorpos anti-VIH-1/2. A vantagem é encurtar o período de janela (intervalo entre a infeção e a positividade do teste), porque o antigénio p24 surge antes dos anticorpos:

Um teste de rastreio negativo, se a exposição foi recente, não exclui infeção: deve repetir-se após o período de janela (habitualmente reteste às 4 a 6 semanas e confirmação aos 3 meses, conforme o tipo de teste).

Algoritmo de confirmação

Um rastreio reativo nunca é diagnóstico por si só e obriga a confirmação num algoritmo sequencial (padrão CDC/APHL, seguido pela DGS):

1. Imunoensaio combinado de 4.ª geração (Ag/Ac) como teste inicial.
2. Se reativo, imunoensaio diferenciador de anticorpos VIH-1/VIH-2 (por exemplo Geenius), que confirma e distingue os dois tipos, com implicações terapêuticas importantes.
3. Se o teste diferenciador for indeterminado ou negativo apesar de rastreio reativo (cenário típico da infeção aguda, em que há antigénio mas ainda não há anticorpos), faz-se teste de ácido nucleico (carga viral/RNA). RNA positivo com serologia negativa/indeterminada confirma infeção aguda.

Este desenho abandonou o antigo Western blot como confirmação de rotina, precisamente porque o Western blot é insensível na infeção aguda e atrasava o diagnóstico das fases mais transmissíveis.

Avaliação inicial após diagnóstico

Confirmada a infeção, a avaliação laboratorial de base orienta o tratamento e a profilaxia:

• Contagem de linfócitos T CD4+: define o estado imunitário atual e o risco de infeções oportunistas (ver secção respetiva). É o marcador de estadiamento.
• Carga viral (RNA VIH-1): quantifica a replicação, serve de base para monitorizar a resposta à terapêutica; o objetivo é torná-la indetetável.
• Teste de resistência genotípica basal (transcriptase reversa, protease e, quando indicado, integrase), sobretudo se houve exposição prévia a PrEP.
• Serologias e rastreios associados: hepatite B (AgHBs, anti-HBc, anti-HBs) e C, sífilis, outras ISTs, toxoplasmose (IgG), CMV, tuberculose latente (IGRA/prova tuberculínica), rastreio de gravidez.
• Tipagem HLA-B*5701 antes de usar abacavir (risco de hipersensibilidade grave).
• Bioquímica com função renal e hepática, perfil lipídico e glicémico (basais e para escolha de INTR).

Estadiamento por CD4 e definição de SIDA

O estadiamento clínico-imunológico articula a contagem de CD4 com as manifestações clínicas. A definição de SIDA cumpre-se por um de dois critérios:

• Imunológico: CD4 < 200/µL (ou CD4 < 14% dos linfócitos totais).
• Clínico: presença de uma doença definidora de SIDA, qualquer que seja a contagem de CD4.

A contagem de CD4 é, além disso, o mapa que antecipa quais as infeções oportunistas prováveis e, por isso, quais as profilaxias a instituir, tema desenvolvido na secção de complicações.

Prevenção

A prevenção do VIH é hoje combinada: junta medidas comportamentais, biomédicas e estruturais. O princípio organizador é que existe uma barreira eficaz para cada momento, antes, durante e depois da exposição, e que o tratamento das pessoas infetadas é, em si mesmo, prevenção.

O tratamento como prevenção (I=I)

O pilar mais transformador é o I=I (indetetável = intransmissível): uma pessoa com VIH em terapêutica antirretroviral e com carga viral suprimida de forma mantida não transmite o vírus por via sexual. Daqui decorre a estratégia de tratar todas as pessoas com VIH o mais cedo possível (ver secção de tratamento), que reduz a viremia comunitária e, com ela, novas infeções. É o fundamento do conceito de tratamento como prevenção (TasP).

PrEP (profilaxia pré-exposição)

A PrEP é a toma de antirretrovirais por pessoas sem VIH mas em risco aumentado, para prevenir a aquisição. É altamente eficaz quando há adesão. Antes de iniciar, é obrigatório excluir infeção por VIH (evita resistência por monoterapia num infetado não diagnosticado) e avaliar função renal, VHB e outras ISTs; durante o uso, faz-se rastreio periódico. Em Portugal a PrEP está disponível pelo SNS ao abrigo de norma da DGS. Opções atuais:

A PrEP não protege contra outras ISTs nem substitui o preservativo nessa vertente; integra-se num pacote de prevenção combinada com rastreio regular.

PEP (profilaxia pós-exposição)

A PEP destina-se a exposições pontuais e recentes de risco (ocupacionais, como picada com material contaminado, ou não ocupacionais, como agressão sexual ou rutura de preservativo). Regras essenciais:

• Iniciar o mais cedo possível, idealmente nas primeiras horas e até 72 horas após a exposição. Depois desse limite a eficácia é muito baixa.
• Esquema de três fármacos durante 28 dias (tipicamente 2 INTR, por exemplo TDF/FTC, mais um INSTI como dolutegravir ou raltegravir).
• Avaliar a fonte, testar o exposto no início e repetir a serologia no seguimento; ponderar profilaxia de outras ISTs e contraceção de emergência quando aplicável.

Uma pessoa que recorre repetidamente a PEP é candidata a discutir PrEP.

Prevenção da transmissão vertical

A transmissão mãe-filho é largamente evitável e é um dos maiores êxitos da prevenção. O objetivo é a carga viral materna indetetável, que reduz o risco para valores próximos de zero. Componentes:

• TAR na grávida durante toda a gestação (iniciada ou mantida), com esquemas seguros na gravidez.
• Via de parto guiada pela carga viral: com viremia indetetável perto do termo, o parto pode ser vaginal; com carga viral elevada ou desconhecida, indica-se cesariana eletiva e zidovudina intraparto endovenosa.
• Profilaxia do recém-nascido com antirretroviral nas primeiras semanas, ajustada ao risco.
• Aleitamento: em países de recursos elevados, incluindo Portugal, recomenda-se evitar a amamentação e usar leite artificial, dado o risco residual pela via do leite materno (mesmo sob supressão, o risco não é zero e há alternativa segura).

Medidas gerais e estruturais

Completam a prevenção: uso de preservativo, rastreio e tratamento de outras ISTs (as ulcerativas aumentam a transmissão), programas de redução de riscos com troca de seringas e tratamento de substituição opióide, segurança transfusional e precauções universais nos cuidados de saúde. A vacinação das pessoas em risco e das que vivem com VIH (hepatite B, hepatite A, pneumococo, gripe, entre outras) integra também a estratégia preventiva global.