Gripe

O vírus

• Família Orthomyxoviridae: vírus com invólucro lipídico e genoma de RNA de cadeia simples e sentido negativo, dividido em oito segmentos.
• Três tipos no homem:
  • Influenza A: infeta o homem, outros mamíferos e as aves, que são o principal reservatório. Conhecem-se 18 hemaglutininas e 11 neuraminidases: 16 e 9 nas aves; as H17, H18, N10 e N11 só se encontraram em morcegos. Classifica-se em subtipos pelas duas glicoproteínas; as epidemias dos últimos 50 anos foram por A(H1N1) e A(H3N2).
  • Influenza B: quase só humano, geneticamente mais estável, sem subtipos; tem duas linhagens, Victoria e Yamagata.
  • Influenza C: doença ligeira e esporádica.

As duas glicoproteínas de superfície

Patogénese

• O vírus entra por endocitose; no endossoma, a clivagem da hemaglutinina expõe o domínio de fusão. A protease que a cliva existe no meio respiratório, o que confina a replicação ao epitélio.
• Infeta sobretudo as células ciliadas. A descamação do epitélio superficial e a perda da função ciliar explicam os sintomas e abrem caminho à infeção bacteriana secundária.
• A febre, o mal-estar e as mialgias são mediados por citocinas; o excesso de citocinas explica a gravidade das estirpes altamente patogénicas, como a de 1918 e a H5N1.

Deriva e salto antigénicos

• Pandemias por salto: 1918 (H1N1), 1957 (H2N2), 1968 (H3N2), 1977 (H1N1) e 2009 (H1N1pdm). À de 1918 atribuem-se cerca de 50 milhões de mortes, com atingimento invulgar de adultos jovens saudáveis.
• O porco serve de recipiente de mistura: o homem tem sobretudo recetores de ácido siálico em ligação alfa-2,6, as aves em alfa-2,3, e o porco tem os dois. O vírus de 2009 tinha genes de origem aviária, suína e humana.

Diagnóstico clínico

• Em época de circulação alta, um quadro respiratório febril agudo típico permite o diagnóstico clínico.
• Fora da época, ou com apresentação menos típica, o diagnóstico só pelos sintomas falha com frequência.

Quando testar

• Quando o resultado muda a conduta: doente de alto risco com sintomas respiratórios, doente internado, imunodeprimido, e controlo de infeção em hospitais e lares.
• Todos os doentes internados com doença respiratória aguda em época gripal são testados à entrada.
• Não se atrasa o antiviral à espera do resultado: em época gripal, o início do tratamento não depende da confirmação laboratorial.

Testes

• Colheita: zaragatoa nasofaríngea, idealmente de ponta flocada. Sem ela, juntam-se zaragatoas nasal e faríngea numa só amostra.
• Analiticamente, leucopenia ligeira. Leucócitos acima de 15 000/µL num doente com pneumonia gripal sugerem componente bacteriano.

Diagnóstico diferencial

• COVID-19: sobreposição quase total de sintomas; a anosmia e a ageusia apontam para ela, mas só numa minoria. Quando os dois vírus circulam, testam-se ambos e admite-se a coinfeção.
• Vírus sincicial respiratório: circula ao mesmo tempo; dá bronquiolite no lactente e, no idoso, um quadro parecido com gripe, com perda de autonomia.

A vacina

• É a melhor forma de prevenir a gripe, e dá-se todos os anos, pela deriva antigénica e porque a proteção é sobretudo específica da estirpe.
• A composição é decidida pela OMS cerca de 10 meses antes do pico, o que pode dar desajuste com as estirpes que acabam por circular.
• Passou a trivalente: para 2026-2027 no hemisfério norte, A(H1N1)pdm09, A(H3N2) e B da linhagem Victoria. A B/Yamagata saiu da vacina porque não há deteções confirmadas desde março de 2020.
• Em Portugal usam-se vacinas inativadas, por via intramuscular, de dose padrão ou de dose elevada.
• Eficácia agrupada de 59% dos 18 aos 65 anos; efetividade de 40 a 60% nas épocas em que a vacina coincide com as estirpes em circulação, menor quando não coincide. Mesmo quando não evita a infeção, reduz a gravidade.

Vacinação gratuita em Portugal (Norma DGS 006/2026)

Campanha de 30 de setembro de 2026 a 31 de março de 2027.

• Patologias de risco: doença respiratória crónica (DPOC, asma sob corticoide inalado contínuo, bronquiectasias, fibrose quística), doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca e cardiopatias estruturais, doença renal crónica com taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m², hepatite crónica e cirrose, doença neurológica que comprometa a função respiratória ou a eliminação de secreções, drepanocitose, diabetes, obesidade de grau III (IMC de 40 kg/m² ou mais no adulto), trissomia 21, imunossupressão (incluindo VIH em qualquer estadio, asplenia, neoplasia ativa e corticoterapia de 20 mg/dia de prednisolona ou mais durante mais de um mês), transplante, e crianças e adolescentes dos 6 meses aos 18 anos sob salicilatos prolongados.
• Na primeira vacinação, as crianças dos 24 meses aos 8 anos com patologia de risco, em contextos vulneráveis ou que convivem com pessoas de alto risco fazem duas doses com 4 semanas de intervalo.
• As farmácias aderentes vacinam gratuitamente os 60 a 84 anos e os 18 a 59 anos com patologia de risco.
• A vacina da gripe pode ser dada no mesmo dia que a da COVID-19 ou que as do Programa Nacional de Vacinação, em locais anatómicos diferentes.

Contraindicações e precauções

• Contraindicação: reação alérgica grave a uma dose anterior ou a um componente da vacina.
• Precauções: doença aguda moderada a grave, com ou sem febre, e síndrome de Guillain-Barré nas 6 semanas seguintes a uma vacina anterior.
• A alergia ao ovo não contraindica, seja qual for a gravidade da reação ao ovo, e não obriga a cuidados além dos de qualquer vacina.
• A vacina inativada não causa gripe; a reação local é o efeito adverso mais frequente.

Quimioprofilaxia

• Não substitui a vacina, reduz o risco mas não o elimina, e a suscetibilidade volta quando se para.
• Não há indicação para profilaxia pré-exposição nem para contactos saudáveis na comunidade.
• Pós-exposição, decidida caso a caso, em pessoas de grupos de risco ou em surtos em instituições: oseltamivir 75 mg uma vez por dia durante 10 dias no adulto; se aparecer síndrome gripal, passa-se à dose de tratamento.
• Eficácia estimada de 70 a 90%.

Medidas não farmacológicas

• Etiqueta respiratória, higiene das mãos, ficar em casa enquanto há sintomas, e isolamento respiratório do doente internado segundo as regras do hospital.

Medidas gerais

• Hidratação e equilíbrio eletrolítico, antipiréticos e analgésicos (paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides), oxigénio se houver hipoxemia.
• Ácido acetilsalicílico nunca abaixo dos 18 anos, pelo risco de síndrome de Reye.
• Antibiótico só quando há infeção bacteriana.
• Corticoides não estão indicados no tratamento da gripe, a não ser por outra razão clínica.

Quem tratar com antiviral

Grupos de risco para tratamento (Orientação DGS 007/2015): 65 ou mais anos; doença crónica pulmonar (incluindo asma sob corticoide inalado diário), cardiovascular (exceto hipertensão isolada), renal, hepática, hematológica (incluindo drepanocitose), neurológica ou neuromuscular, metabólica ou oncológica; imunodepressão, incluindo a causada por fármacos e o VIH; obesidade mórbida (IMC acima de 40 no adulto); salicilatos prolongados até aos 18 anos; grávidas e puérperas até 15 dias após o parto ou a interrupção da gravidez. As recomendações americanas incluem ainda as crianças com menos de 2 anos.

• A vacinação na época não é razão para não tratar.

Fármacos

• Iniciado nas primeiras 48 horas, o antiviral encurta os sintomas em cerca de 1 dia e reduz as complicações; no internado pode reduzir o risco de complicações e de morte.
• A OMS (2024) prefere o baloxavir no doente de alto risco sem doença grave e o oseltamivir na doença grave.
• Doença grave com replicação persistente: em meio hospitalar, pode prolongar-se o oseltamivir até 10 dias.
• Imunodeprimido: oseltamivir seja qual for a duração dos sintomas. Se piora sob oseltamivir, ou se a fonte tinha vírus resistente, pondera-se zanamivir endovenoso, que em Portugal existe em reserva estratégica nacional para uso excecional.

Sobreinfeção bacteriana

• Investiga-se e trata-se empiricamente a coinfeção bacteriana em quem se apresenta logo com doença grave e em quem piora depois de uma melhoria inicial.
• A antibioterapia cobre Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus, incluindo o resistente à meticilina, e o Streptococcus pyogenes.