Endocardite infeciosa

Da lesão endotelial à vegetação

O endotélio valvular intacto resiste à maior parte das bactérias. A vegetação forma-se em quatro passos:

1. Lesão do endotélio, no ponto onde bate um jato de alta velocidade ou no lado de baixa pressão de uma lesão estrutural. As situações que mais o fazem são a insuficiência mitral, a estenose e a insuficiência aórticas, a comunicação interventricular e as cardiopatias congénitas complexas.
2. Trombo estéril de plaquetas e fibrina sobre o endotélio exposto, a chamada endocardite trombótica não bacteriana. Também aparece nos estados de hipercoagulabilidade: é a endocardite marântica das neoplasias e a de Libman-Sacks do lúpus e da síndrome antifosfolipídica.
3. Aderência de bactérias trazidas por uma bacteriemia transitória, através de adesinas de superfície. O S. aureus adere também ao endotélio intacto, com a ajuda do fator de von Willebrand e de proteínas que se ligam à fibronectina, e por isso infeta válvulas previamente normais.
4. Vegetação infetada: as bactérias multiplicam-se, atraem mais plaquetas e fibrina e ficam em densidades muito altas; as das camadas profundas estão quase paradas metabolicamente e toleram o antibiótico.

O que a vegetação explica

• Antibiótico bactericida, em dose alta e durante semanas: não há vasos que tragam fagócitos, e as bactérias em repouso só morrem com exposição prolongada.
• Bacteriemia contínua: a superfície da vegetação liberta bactérias para o sangue o tempo todo, pelo que as hemoculturas não precisam de picos febris.
• Embolia: fragmentos que se soltam causam enfartes e abcessos à distância.
• Fenómenos imunológicos: imunocomplexos circulantes dão glomerulonefrite, nódulos de Osler e manchas de Roth.

Portas de entrada

A escovagem, a mastigação e o fio dentário causam bacteriemias pequenas mas diárias, que no conjunto pesam mais do que as de um tratamento dentário pontual. É a base para restringir a profilaxia antibiótica.

Fatores de risco

Agentes

Hemoculturas negativas

• 5 a 15% dos casos. Em um terço a metade a causa é antibiótico dado antes das colheitas.
• O resto são agentes que não crescem nos meios habituais: Coxiella burnetii (febre Q, com predileção pelas próteses), Bartonella, Brucella, Tropheryma whipplei, Granulicatella e Abiotrophia, grupo HACEK, fungos (Aspergillus).
• Imitam-na o mixoma auricular, a endocardite marântica e a síndrome antifosfolipídica.

Três pilares: suspeição clínica, microbiologia e imagem de lesão cardíaca.

Hemoculturas

• Três conjuntos, com 30 minutos de intervalo, antes do antibiótico, cada um com 10 mL de sangue em frasco aeróbio e anaeróbio, de veia periférica e não do cateter.
• A bacteriemia é contínua: não se espera pelo pico febril, e quase todas as colheitas saem positivas. Uma hemocultura positiva isolada deve ler-se com cautela.
• No doente estável, com quadro subagudo, sobretudo se fez antibiótico nas 2 semanas anteriores, adia-se o antibiótico empírico para colher mais hemoculturas. Com sépsis ou instabilidade hemodinâmica começa logo a seguir aos três conjuntos.
• Hemoculturas negativas às 48 horas: falar com o microbiologista. Serologias para Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella, Legionella, Mycoplasma e Aspergillus, e técnicas moleculares (reação em cadeia da polimerase específica no sangue; sequenciação do gene 16S do ARN ribossómico no tecido valvular ou no êmbolo).
• Sem agente depois de tudo isto: anticorpos antinucleares e antifosfolipídicos, para a endocardite não infeciosa.

Ecocardiograma

• Transtorácico primeiro, logo que haja suspeita; o atraso aumenta a destruição valvular, as embolias e a necessidade de cirurgia.
• Transesofágico recomendado em quase todos: com transtorácico negativo ou inconclusivo e suspeita que se mantém, na prótese e no dispositivo intracardíaco, e mesmo com transtorácico positivo, para procurar complicações. A exceção é a endocardite isolada da tricúspide nativa com transtorácico de boa qualidade e inequívoco.
• Repete-se em 5 a 7 dias quando o primeiro exame é negativo ou duvidoso e a suspeita se mantém.
• Procura: vegetação (o tamanho é o comprimento máximo), abcesso, pseudoaneurisma, fístula, perfuração, deiscência de prótese.
• Deve pedir-se ecocardiograma nas bacteriemias por S. aureus, E. faecalis e alguns estreptococos.

Outros exames de imagem

Critérios de Duke-ISCVID (2023)

A revisão de 2023 da Sociedade Internacional de Doenças Infeciosas Cardiovasculares (ISCVID) substitui os critérios de Duke modificados de 2000.

• Agentes típicos: S. aureus, Staphylococcus lugdunensis, E. faecalis, todos os estreptococos exceto o pneumococo e o Streptococcus pyogenes, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella e grupo HACEK. Com material protésico juntam-se os estafilococos coagulase-negativos, Corynebacterium striatum e jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, micobactérias não tuberculosas e Candida.

• As recomendações europeias de 2023 usam uma versão próxima: juntam a cintigrafia com leucócitos marcados à imagem major, contam a PET-TC da prótese sem intervalo mínimo desde a cirurgia e classificam como possível 1 major com 1 ou 2 minor, ou 3 a 4 minor. A regra da endocardite definitiva é a mesma.

Diagnóstico diferencial

Dois planos: medidas gerais para todos os doentes de risco, e antibiótico só para o alto risco antes de procedimentos dentários invasivos.

Medidas gerais (alto risco e risco intermédio)

• Lavar os dentes duas vezes por dia; higiene oral profissional e revisão pelo menos duas vezes por ano no alto risco e uma vez por ano nos restantes.
• Higiene rigorosa da pele, desinfeção de feridas, tratamento das dermatoses crónicas.
• Antibiótico curativo para qualquer foco bacteriano, sem automedicação antibiótica.
• Desencorajar piercings e tatuagens.
• Limitar cateteres e procedimentos invasivos e cumprir as regras de cuidado dos cateteres.
• Educar o doente: perante febre sem causa, dizer ao médico que tem risco de endocardite, para se colherem hemoculturas antes do antibiótico.

Quem é de alto risco (profilaxia recomendada)

• Endocardite prévia.
• Prótese valvular cirúrgica e qualquer material de reparação valvular cirúrgica (anéis de anuloplastia, por exemplo).
• Prótese valvular transcateter em posição aórtica (implantação valvular aórtica transcateter, TAVI) ou pulmonar.
• Cardiopatia congénita cianótica não tratada, e a tratada com shunts paliativos, tubos ou outras próteses; depois de correção cirúrgica sem defeito residual nem prótese valvular, só nos primeiros 6 meses.
• Dispositivo de assistência ventricular.
• Também: deve considerar-se depois de reparação mitral ou tricúspide transcateter; pode considerar-se no transplantado cardíaco.

Risco intermédio (sem profilaxia por rotina)

• Cardiopatia reumática, valvulopatia degenerativa, anomalias valvulares congénitas incluindo a válvula aórtica bicúspide, dispositivos eletrónicos cardíacos e cardiomiopatia hipertrófica.
• Pode ponderar-se caso a caso, mas o que se insiste é nas medidas gerais.

Procedimentos dentários que pedem profilaxia no alto risco

• Extrações, cirurgia oral (periodontal, implantes, biópsias) e procedimentos com manipulação da gengiva ou da região periapical do dente, incluindo destartarização e tratamento de canais.

Esquema: dose única 30 a 60 minutos antes

• As cefalosporinas não se usam se a alergia à penicilina foi anafilaxia, angioedema ou urticária.
• A clindamicina deixou de ser recomendada, pelo risco de efeitos adversos graves, sobretudo infeção por Clostridioides difficile.

Outros procedimentos

• Procedimentos invasivos respiratórios, digestivos, geniturinários, cutâneos ou musculoesqueléticos: a profilaxia pode considerar-se no alto risco, mas não é de rotina. Em todos, assepsia rigorosa.
• Implantação de prótese valvular, enxerto vascular, oclusor ou dispositivo eletrónico: profilaxia antibiótica perioperatória.
• Antes de cirurgia cardíaca eletiva ou de TAVI, rastreio do S. aureus nasal e descolonização dos portadores com mupirocina e clorexidina.
• Eliminar focos dentários pelo menos 2 semanas antes de implantar uma prótese valvular ou outro material intracardíaco, salvo urgência.

A endocardite complicada (instabilidade, regurgitação grave, prótese, AVC, abcesso, hemoculturas positivas mais de 7 dias, agentes agressivos) trata-se num centro com cirurgia cardíaca e uma equipa de endocardite: cardiologia, cirurgia cardíaca, infeciologia e microbiologia.

Princípios da antibioterapia

• Bactericida, endovenoso, em doses altas. Duração de 2 a 6 semanas na válvula nativa e 6 na prótese.
• A duração conta-se do primeiro dia de antibiótico eficaz, ou seja, da primeira hemocultura negativa, e não do dia da cirurgia. Só se recomeça a contagem se a cultura da válvula operada for positiva.
• Operado de endocardite de válvula nativa e posto uma prótese: continua o esquema da válvula nativa.
• Aminoglicosídeos: já não se usam na endocardite estafilocócica de válvula nativa, porque não trazem benefício e lesam o rim. Onde entram, é em toma única diária e no máximo 2 semanas.
• Rifampicina: só quando há material estranho (prótese), acrescentada depois de 3 a 5 dias de antibiótico eficaz, com a bacteriemia já negativa.
• Daptomicina: em dose alta (10 mg/kg por dia) e sempre associada a outro antibiótico.

Antibiótico empírico

Começa logo que os três conjuntos de hemoculturas estejam colhidos, se o doente estiver séptico ou instável, e muda para o dirigido quando o agente se identifica, habitualmente em 24 a 48 horas.

• A gentamicina do esquema empírico é temporária: se o agente for um estafilococo e a válvula nativa, sai quando chega a identificação.

Antibiótico dirigido

• No estafilococo sensível com alergia não imediata à penicilina, cefazolina; a vancomicina é inferior aos beta-lactâmicos e fica para quando estes não se podem dar.
• A associação ampicilina com ceftriaxona no E. faecalis poupa o rim e funciona mesmo com resistência de alto nível à gentamicina; não serve para o E. faecium.

Hemoculturas negativas

Passagem a via oral ou a tratamento em ambulatório

• Pode considerar-se na endocardite esquerda por estreptococos, E. faecalis, S. aureus ou estafilococos coagulase-negativos, depois de pelo menos 10 dias de antibiótico endovenoso adequado (ou 7 depois da cirurgia), com o doente estável.
• Estabilidade: sem febre há mais de 2 dias, proteína C reativa abaixo de 25% do máximo ou abaixo de 20 mg/L e leucócitos abaixo de 15 × 10⁹/L.
• Ecocardiograma transesofágico antes da mudança, sem abcesso nem nova indicação cirúrgica. Por via oral usam-se dois antibióticos associados.
• Não se faz com agentes de tratamento muito difícil, cirrose Child-Pugh B ou C, embolias cerebrais graves, abcessos extracardíacos grandes por tratar, complicações valvulares ou pós-operatórias graves, nem na endocardite de utilizadores de drogas endovenosas.

Cirurgia

Três indicações: insuficiência cardíaca, infeção não controlada e prevenção de embolia. O momento classifica-se em emergente (nas primeiras 24 horas, seja qual for a duração do antibiótico), urgente (em 3 a 5 dias) e não urgente (no mesmo internamento).

• Insuficiência cardíaca: edema pulmonar refratário ou choque por regurgitação aguda grave, obstrução ou fístula, emergente; insuficiência cardíaca ou má tolerância hemodinâmica, urgente. É a indicação mais frequente.
• Infeção não controlada: abcesso, pseudoaneurisma, fístula, vegetação a crescer, deiscência de prótese ou bloqueio auriculoventricular novo; hemoculturas positivas mais de 1 semana ou sépsis persistente, afastados outros focos; fungos ou multirresistentes; prótese infetada por S. aureus ou Gram-negativo não HACEK.
• Embolia: vegetação de 10 mm ou mais que persiste depois de uma embolia sob antibiótico adequado, ou com outra indicação cirúrgica; pode ponderar-se com vegetação de 10 mm ou mais isolada e risco cirúrgico baixo. O risco embólico é máximo nos primeiros dias, pelo que o benefício da cirurgia também.
• Prótese precoce, nos primeiros 6 meses depois da cirurgia valvular: reoperação com nova prótese e desbridamento completo.

Depois de uma complicação neurológica

• Acidente isquémico transitório: opera-se sem demora.
• Enfarte cerebral isquémico: não se adia a cirurgia indicada por insuficiência cardíaca, infeção não controlada, abcesso ou risco embólico alto, desde que não haja coma e a TC ou RM excluam hemorragia.
• Hemorragia intracraniana: adiar mais de 1 mês, se possível, com reavaliação frequente; as micro-hemorragias da RM não atrasam a cirurgia.

Dispositivos eletrónicos cardíacos

• Extração completa do sistema, sem demora, por via percutânea num centro com experiência; o antibiótico sozinho não chega enquanto o material fica.
• Reimplantação noutro local, depois de hemoculturas negativas durante pelo menos 72 horas se não havia vegetações, ou 2 semanas se havia.

Antitrombóticos

• A endocardite, por si, não é indicação para anticoagular nem para antiagregar.
• Trombólise contraindicada no AVC da endocardite; a trombectomia mecânica pode considerar-se.
• Quem já estava anticoagulado mantém-se, salvo contraindicação. Suspende-se perante hemorragia major, incluindo intracraniana. Sem AVC e com cirurgia provável (S. aureus, por exemplo), passa-se o anticoagulante oral a heparina não fracionada.

Seguimento durante o tratamento

• Hemoculturas repetidas até negativarem, diariamente no S. aureus; hemoculturas ainda positivas às 48 a 72 horas associam-se a maior mortalidade.
• Gentamicina e vancomicina com doseamento e vigilância da função renal (gentamicina: vale abaixo de 1 mg/L, uma vez por semana).
• Eletrocardiograma seriado: bloqueio auriculoventricular novo sugere abcesso do anel.
• Ecocardiograma de novo perante sopro novo, embolia, febre ou bacteriemia persistentes, insuficiência cardíaca ou bloqueio; e no fim do tratamento nos doentes não operados.
• Febre que persiste mais de 7 dias: procurar abcesso perivalvular, abcesso esplénico ou renal, embolia, cateter infetado; pensar também em febre medicamentosa.