Endocardite infeciosa

Agente e patogénese

A endocardite infeciosa nasce do encontro de três condições: um endotélio valvular lesado, uma bacteriemia que semeia esse ponto e a capacidade do microrganismo de aderir e persistir, formando a vegetação. Compreender esta sequência explica os fatores de risco, o espectro de agentes e a lógica do diagnóstico.

A cascata da vegetação

O endotélio valvular normal e intacto é notavelmente resistente à colonização bacteriana. O primeiro passo é quase sempre uma lesão endotelial, mecânica (fluxo turbulento sobre uma válvula já anómala, jacto de regurgitação, roçar de elétrodos ou cateteres) ou inflamatória. Sobre o endotélio exposto deposita-se fibrina e plaquetas, formando uma endocardite trombótica não bacteriana (ETNB), uma vegetação estéril. É esta ETNB que serve de matriz de aterragem.

Quando ocorre uma bacteriemia transitória, os microrganismos com maior capacidade de adesão fixam-se à ETNB. As bactérias multiplicam-se e ficam envolvidas por camadas sucessivas de plaquetas e fibrina, criando um santuário avascular onde escapam em grande medida às células fagocitárias e onde atingem densidades muito elevadas com baixa atividade metabólica. Esta arquitetura tem duas consequências examináveis: explica a necessidade de antibióticos bactericidas, em dose alta e por tempo prolongado (semanas) para esterilizar a lesão, e explica a propensão para embolização quando fragmentos se destacam.

As bacteriemias transitórias que semeiam a válvula surgem da manipulação de superfícies mucosas colonizadas: a cavidade oral (escovagem, mastigação, procedimentos dentários), o trato gastrointestinal e o geniturinário, a pele e, de forma muito relevante hoje, os acessos vasculares (cateteres, hemodiálise) e a injeção endovenosa de drogas. Note-se que a maioria das bacteriemias que causam EI resulta de atividades quotidianas repetidas e não de procedimentos médicos pontuais, um argumento central para restringir a profilaxia antibiótica.

Fatores de risco

Os fatores de risco organizam-se conforme facilitam a lesão endotelial, a bacteriemia, ou ambas:

A doença reumática, historicamente o principal substrato, mantém peso nos países de baixo rendimento mas recuou nos desenvolvidos. O ponto de viragem conceptual é que hoje a EI atinge muitas vezes válvulas com lesão degenerativa ligeira, próteses e dispositivos, num doente mais velho e mais frágil.

Espectro de agentes

O microrganismo prediz o comportamento clínico, a porta de entrada e o prognóstico. Vale memorizar o mapa:

Um capítulo à parte é a endocardite com hemoculturas negativas, que ronda 5 a 10% dos casos. A causa mais comum é a administração prévia de antibióticos. Fora isso, deve pensar-se em microrganismos intracelulares ou exigentes que não crescem nos meios habituais: Coxiella burnetii (febre Q, exposição a gado), Bartonella (sem-abrigo, contacto com gatos), Brucella e Tropheryma whipplei. Estes agentes diagnosticam-se por serologia e por técnicas moleculares (PCR), não pela cultura convencional, o que mudou a abordagem diagnóstica moderna.

Avaliação e diagnóstico

O diagnóstico de endocardite infeciosa é um exercício de integração, não depende de um único exame. Assenta em três pilares que se reforçam: uma suspeição clínica apoiada em fatores de risco, as hemoculturas e o ecocardiograma. Os critérios de Duke modificados, na versão atualizada de 2023 (Duke-ISCVID, adotada pelas recomendações ESC 2023), formalizam esta integração.

Clínica

A apresentação é enganadora porque combina uma síndrome infeciosa inespecífica com sinais cardíacos e fenómenos à distância. A febre é o sintoma mais frequente e por vezes o único, pelo que uma febre sem foco num doente com fator de risco (prótese, dispositivo, drogas EV, valvulopatia) obriga a pensar em EI e a colher hemoculturas antes de qualquer antibiótico. O sopro cardíaco está quase sempre presente; o achado clássico é a combinação de febre com sopro novo ou com agravamento de um sopro conhecido, sobretudo de regurgitação. Sintomas constitucionais (astenia, anorexia, perda ponderal, suores) dominam a forma subaguda e podem arrastar-se semanas.

Os fenómenos periféricos dividem-se em embólicos (vasculares) e imunológicos, e valem pontos nos critérios de Duke:

O truque mnemónico útil: Osler dói (imune), Janeway não dói (embólica). Estes sinais periféricos são hoje relativamente raros por diagnóstico mais precoce, mas continuam muito cotados no exame.

Hemoculturas

As hemoculturas são o exame microbiológico central e o que identifica o agente para dirigir a terapêutica. A regra prática é colher três conjuntos (sets) de hemoculturas de venipunções distintas, antes de iniciar antibiótico sempre que a situação clínica o permita. Como a bacteriemia na EI é contínua (a fonte está no compartimento vascular), não é obrigatório aguardar picos febris. A versão Duke-ISCVID 2023 aligeirou os requisitos rígidos de intervalo temporal e de venipunções separadas que constavam da versão anterior, mas a boa prática mantém múltiplos sets para distinguir infeção verdadeira de contaminação.

Um erro grave e frequente é iniciar antibiótico empírico antes de colher hemoculturas num doente estável: pode negativar as culturas e transformar o caso numa endocardite de hemoculturas negativas, cegando a terapêutica dirigida. Perante hemoculturas persistentemente negativas, pede-se serologia e PCR para Coxiella burnetii, Bartonella e Brucella, e revê-se a história de antibioterapia recente.

Ecocardiograma

O ecocardiograma demonstra as lesões (vegetação, abcesso, pseudoaneurisma, fístula, nova deiscência de prótese, perfuração valvular) e avalia a repercussão hemodinâmica. Há uma sequência lógica entre as duas modalidades:

• O ecocardiograma transtorácico (ETT) é o primeiro exame, rápido e não invasivo. Uma imagem positiva num doente de baixa complexidade pode bastar, mas a sua sensibilidade é limitada, sobretudo para vegetações pequenas, abcessos e para tudo o que envolva prótese.
• O ecocardiograma transesofágico (ETE) tem sensibilidade e resolução muito superiores. Está indicado quando o ETT é negativo ou inconclusivo mas a suspeita persiste, em toda a EI de prótese ou de dispositivo, e quando se procuram complicações perivalvulares (abcesso do anel).

Uma regra de ouro: um ETT ou ETE negativo não exclui EI quando a suspeição clínica é alta. Nesse caso repete-se o ecocardiograma (habitualmente ETE) 5 a 7 dias depois. As recomendações ESC 2023 incorporaram ainda novas modalidades de imagem para os casos difíceis, sobretudo em prótese: a PET/TC com 18F-FDG e a TC cardíaca, hoje reconhecidas como critérios major de imagem.

Critérios de Duke modificados (Duke-ISCVID 2023)

Os critérios estruturam o diagnóstico em major e minor:

Critérios major

• Microbiológico: microrganismo típico de EI isolado em pelo menos 2 hemoculturas separadas; ou hemoculturas persistentemente positivas; ou uma única hemocultura para Coxiella burnetii / serologia compatível; ou deteção por técnicas moleculares de agentes típicos.
• Imagem: ecocardiograma ou TC cardíaca com lesão anatómica (vegetação, abcesso, pseudoaneurisma, fístula, perfuração, nova deiscência de prótese); ou PET/TC 18F-FDG com captação anómala em prótese valvular.
• Cirúrgico (novo em 2023): evidência direta de EI na inspeção intraoperatória.

Critérios minor

• Condição cardíaca predisponente ou uso de drogas endovenosas.
• Febre ≥ 38 °C.
• Fenómenos vasculares: embolias arteriais, enfartes pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, lesões de Janeway.
• Fenómenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide.
• Evidência microbiológica que não cumpre o critério major.

A partir daqui:

A grande vantagem da versão 2023 é a maior sensibilidade face aos critérios anteriores, sem perda relevante de especificidade, à custa da expansão dos agentes considerados típicos, das novas modalidades de imagem e da inclusão do achado cirúrgico. Na prática do exame, o essencial é reconhecer que o diagnóstico exige a combinação de microbiologia e imagem, e que nenhum dos dois isolado costuma bastar.

Prevenção

A prevenção da endocardite infeciosa sofreu uma mudança de paradigma nas últimas duas décadas e continua a ser uma das áreas mais cotadas do tema, precisamente porque a prática mudou face ao que constava dos manuais mais antigos. A ideia-chave, sustentada pelas recomendações ESC 2023, é que a profilaxia antibiótica sistemática, tal como se praticava, gerava mais risco (reações adversas, resistências) do que benefício, e que a maior parte das bacteriemias que causam EI resulta de atividades quotidianas e não de procedimentos.

Daí decorre uma estratégia em dois planos, com pesos muito diferentes: a higiene e as medidas gerais, que valem para toda a gente e provavelmente têm mais impacto real, e a profilaxia antibiótica, hoje restrita a um grupo estreito de doentes de alto risco antes de procedimentos dentários bem definidos.

Medidas gerais (para todos os doentes de risco)

A base da prevenção é reduzir a carga e a frequência das bacteriemias no dia a dia:

• Higiene oral e dentária rigorosa, com consultas de medicina dentária regulares. Provavelmente a medida individual mais eficaz, porque a cavidade oral é a principal fonte de bacteriemias de repetição.
• Higiene cutânea e cuidado com feridas.
• Assepsia estrita na manipulação de cateteres e acessos vasculares, desencorajando cateteres desnecessários e prolongados.
• Desencorajar piercings e tatuagens nos doentes de risco.
• Evitar a automedicação com antibióticos, que dificulta o diagnóstico ao negativar hemoculturas.

Profilaxia antibiótica: só alto risco, só procedimentos dentários invasivos

A profilaxia antibiótica está indicada (recomendação classe I na ESC 2023) apenas na interseção de duas condições: um doente de alto risco que vai ser submetido a um procedimento dentário invasivo.

Consideram-se de alto risco apenas:

1. Prótese valvular (cirúrgica ou transcateter) ou qualquer material protésico usado na reparação valvular.
2. Episódio prévio de endocardite infeciosa.
3. Cardiopatia congénita cianótica não corrigida, ou corrigida com material protésico (nos primeiros 6 meses após colocação, ou indefinidamente se persistir shunt/regurgitação residual).

Fora deste grupo (por exemplo, valvulopatia degenerativa, prolapso mitral, cardiopatia congénita reparada sem material residual), não há indicação para profilaxia, por muito extenso que seja o procedimento.

Os procedimentos dentários que justificam profilaxia nos doentes de alto risco são os que envolvem manipulação da gengiva ou da região periapical do dente, ou perfuração da mucosa oral: extrações, cirurgia oral, destartarização (limpeza) e tratamentos endodônticos (canal). Procedimentos como anestesia local em tecido não infetado, radiografias, colocação/ajuste de aparelhos ou a queda de dentes de leite não exigem profilaxia.

Esquema

O esquema recomendado é uma dose única de amoxicilina, 30 a 60 minutos antes do procedimento:

Uma nota importante e atual: a ESC 2023 deixou de recomendar a clindamicina para profilaxia, pelo risco de reações graves e de infeção por Clostridioides difficile. Este é um ponto que distingue a recomendação atual das versões mais antigas e é terreno fértil para perguntas.

Para procedimentos não dentários (respiratórios, digestivos, geniturinários, cutâneos), a profilaxia não é recomendada de rotina mesmo em doentes de alto risco; pode ser ponderada apenas em situações selecionadas (classe IIb) ou quando o próprio procedimento decorre sobre tecido infetado, caso em que se cobre o agente provável.

Contexto português

Em Portugal, as decisões seguem o alinhamento com as recomendações europeias (ESC). Não existe uma norma da DGS específica dedicada à profilaxia de endocardite que substitua este enquadramento, pelo que a referência prática é a ESC 2023, articulada com a boa prática de saúde oral. A mensagem para levar é dupla: higiene oral para todos os doentes de risco e antibiótico só na combinação alto risco + procedimento dentário invasivo.

Abordagem terapêutica

O tratamento da endocardite infeciosa assenta em dois pilares que muitas vezes se combinam no mesmo doente: antibioterapia prolongada e bactericida, dirigida ao agente, e a cirurgia nos casos com indicação. Uma terceira ideia atravessa toda a abordagem moderna: a decisão deve ser tomada por uma equipa de endocardite (Endocarditis Team) multidisciplinar, que reúne cardiologia, infecciologia, cirurgia cardíaca e imagem, porque melhora o prognóstico e a adequação da referenciação cirúrgica.

Princípios da antibioterapia

A arquitetura avascular da vegetação, com bactérias em alta densidade e baixa atividade metabólica protegidas por fibrina, impõe três regras:

• Bactericidas, não bacteriostáticos.
• Dose alta e por via parentérica (pelo menos na fase inicial), para atingir concentrações eficazes dentro da vegetação.
• Duração prolongada, tipicamente 4 a 6 semanas. A contagem faz-se a partir do primeiro dia de antibioterapia eficaz ou da primeira hemocultura negativa, e prolonga-se para o extremo superior nas próteses e nos agentes difíceis.

Terapêutica empírica (antes do agente conhecido)

Quando o doente está grave e não se pode esperar pela identificação, inicia-se terapêutica empírica depois de colhidas as hemoculturas, guiada pelo contexto:

Terapêutica dirigida

Logo que o agente e a suscetibilidade são conhecidos, ajusta-se o esquema. Os padrões a memorizar:

Dois princípios úteis: no MSSA a (flu)cloxacilina é claramente preferível à vancomicina (reservada à alergia ou ao MRSA); e nas infeções de material protésico acrescenta-se rifampicina pela ação sobre o biofilme, nunca em monoterapia (risco rápido de resistência).

Uma evolução recente e examinável é a terapêutica oral parcial: em doentes com EI do coração esquerdo já estabilizados após uma fase inicial endovenosa, é possível completar o tratamento por via oral (com base no ensaio POET), estratégia acolhida pelas recomendações ESC 2023 em casos selecionados, muitas vezes articulada com antibioterapia parentérica em ambulatório (OPAT).

Indicações cirúrgicas

Cerca de metade dos doentes com EI acaba por necessitar de cirurgia. A ESC 2023 organiza as indicações em três grandes categorias, cada uma com um grau de urgência associado:

Traduzindo para o raciocínio de exame: perante EI, três perguntas disparam a referenciação cirúrgica. O doente está em insuficiência cardíaca por lesão valvular? A infeção está descontrolada (abcesso, hemoculturas que não negativam, fungo)? Há risco embólico alto (vegetação grande, já embolizou)? Uma resposta afirmativa a qualquer delas coloca a cirurgia na mesa, e a decisão do timing (emergente, urgente ou eletiva) faz-se em equipa. Nas EI de dispositivos cardíacos, a regra é a extração completa do sistema (elétrodos incluídos), sem a qual não se erradica a infeção.

Seguimento

Durante o tratamento vigiam-se a resposta clínica e microbiológica (repetir hemoculturas até negativarem), a função valvular e o surgimento de complicações (ecocardiogramas seriados, atenção a novo bloqueio no ECG que sugere abcesso do anel), e a toxicidade dos antibióticos (função renal, audição com aminoglicosídeos). Após a alta, mantém-se educação para a prevenção, otimização da saúde oral e alerta precoce para recidiva, que é mais provável no primeiro ano.