Doenças sexualmente transmitidas

A amostra certa

• A amplificação de ácidos nucleicos é o exame de eleição para gonococo, clamídia, Mycoplasma genitalium e Trichomonas, e a única fiável na faringe e no reto.
• Testam-se todos os locais expostos: a infeção retal e faríngea é quase sempre assintomática e escapa a quem só testa a urina.

Por síndrome

O Gram

• No homem com corrimento, diplococos gram-negativos dentro dos neutrófilos confirmam a gonorreia na hora, com sensibilidade de 90 a 95% e especificidade acima de 99%.
• Tem sensibilidade baixa no homem sem sintomas, no colo e no reto, e não se usa na faringe: aí, um Gram negativo não exclui nada.

Úlcera com serologia negativa

• A serologia da sífilis é negativa nos primeiros dias do cancro. Com suspeita de sífilis primária, repete-se às 1, 2 e 6 semanas ou trata-se logo, sobretudo quando o seguimento é incerto.

Tratamento empírico, depois das colheitas

• Trata-se na primeira consulta quando há corrimento purulento, cervicite mucopurulenta, proctite, úlcera suspeita, doença inflamatória pélvica ou contacto com uma infeção confirmada: esperar pelos resultados perde doentes.

Parceiros

• Testar e tratar os parceiros é parte do tratamento: sem isso a reinfeção é a regra.

• As recomendações norte-americanas usam um período único de 60 dias para gonorreia, clamídia e doença inflamatória pélvica.
• A entrega de tratamento ao parceiro sem consulta só se faz onde a lei o permite e não substitui a sua avaliação, que pode revelar sífilis ou VIH.

Abstinência

• Na gonorreia e na clamídia, sem relações sexuais até 7 dias depois de o doente e os parceiros terminarem o tratamento e de os sintomas desaparecerem.
• No Mycoplasma genitalium, até ao teste de cura negativo.

Notificação

• São de notificação obrigatória em Portugal, no sistema nacional de vigilância epidemiológica (SINAVE): sífilis, sífilis congénita, gonorreia, infeção por Chlamydia trachomatis incluindo o linfogranuloma venéreo, VIH, hepatite B e hepatite C. Herpes, papilomavírus e tricomoníase não são.

Quando os sintomas persistem

• Confirmar que há uretrite objetiva; depois, por ordem de probabilidade: falta de adesão, reexposição a parceiro não tratado, agente que não foi procurado (Mycoplasma genitalium, Trichomonas) e, por fim, resistência, que obriga a cultura com antibiograma.

Preservativo

• Protege bem contra gonorreia, clamídia, tricomoníase e VIH, e menos contra herpes, papilomavírus e sífilis, que passam por contacto com pele fora da zona coberta.
• O espermicida nonoxinol-9 não previne infeções e pode aumentar o risco de VIH, por lesar a mucosa.

Rastreio

• Não se rastreia: serologia do herpes na população geral, Mycoplasma genitalium sem sintomas, Ureaplasma e Mycoplasma hominis, nem clamídia na faringe.

Vacinação

• Papilomavírus: vacina nonavalente no Programa Nacional de Vacinação aos 10 anos, em ambos os sexos, com duas doses aos 0 e 6 meses (Norma DGS 002/2026). Há esquema tardio de duas doses em ambos os sexos até aos 18 anos, no sexo feminino até aos 26 anos e, no sexo masculino, nas coortes nascidas entre 2000 e 2002; nas pessoas imunocomprometidas, incluindo as que vivem com VIH, são três doses (0, 1 a 2 e 6 meses) dos 10 aos 26 anos. É profilática: não trata lesões nem dispensa o rastreio do colo.
• Hepatite B a quem não está imune; hepatite A aos homens que têm sexo com homens e a quem inicia profilaxia pré-exposição sem imunidade.

Profilaxia pré-exposição do VIH (Norma DGS 001/2024)

• Para pessoas com 16 ou mais anos e risco acrescido: relações sem preservativo nos últimos 6 meses com parceiro de estado serológico desconhecido ou com VIH sem carga viral indetetável garantida, diagnóstico de infeção sexualmente transmitida, uso repetido de profilaxia pós-exposição, sexo sob efeito de drogas, trabalho sexual e partilha de material de injeção.
• Emtricitabina e tenofovir disoproxil (200 mg e 245 mg), um comprimido por dia. Nos homens cisgénero que têm sexo com homens admite-se o esquema intermitente: dois comprimidos 2 a 24 horas antes do sexo e um comprimido a cada 24 horas até 48 horas depois da última exposição.
• Antes de começar: teste de VIH de 4.ª geração no próprio dia ou até 7 dias antes, rastreio de sífilis, gonococo e clamídia, hepatites A, B e C, função renal e teste de gravidez.
• Não se prescreve com VIH positivo ou desconhecido, sintomas de infeção aguda por VIH ou depuração da creatinina abaixo de 60 mL/min.
• Seguimento de 3 em 3 meses, com teste de VIH e serologia da sífilis.

Doxiciclina pós-exposição

• Doxiciclina 200 mg em dose única depois de sexo sem preservativo, idealmente nas primeiras 24 horas e até às 72 horas, sem ultrapassar 200 mg em cada 24 horas.
• Reduz a sífilis e a clamídia em mais de 70% nos ensaios feitos em homens que têm sexo com homens e mulheres transgénero; o efeito na gonorreia foi de cerca de 50% nos Estados Unidos e ausente em França, onde o gonococo resistente às tetraciclinas é frequente, como no resto da Europa.
• Para quem: homens que têm sexo com homens e mulheres transgénero com pelo menos uma infeção bacteriana (sífilis, clamídia ou gonorreia) nos últimos 12 meses, segundo as recomendações norte-americanas de 2024; a Organização Mundial da Saúde recomendou-a em 2026, de forma condicional, para os mesmos grupos, dando prioridade a quem teve sífilis recente.
• Na Europa, a posição de 2024 da IUSTI (União Internacional contra as Infeções Sexualmente Transmitidas) reconhece o benefício individual, mas pede decisão caso a caso, dentro de programas que vigiem a resistência antimicrobiana e sem desviar recursos do rastreio, do tratamento e da profilaxia do VIH.
• Não há evidência que a sustente em mulheres cisgénero nem em homens heterossexuais, e não se usa na gravidez, onde as tetraciclinas se evitam.

Depois de violência sexual

• Profilaxia pós-exposição do VIH iniciada o mais cedo possível e até às 72 horas, mantida 28 dias; vacina da hepatite B e do papilomavírus a quem não as completou; contraceção de emergência; e tratamento empírico com ceftriaxona intramuscular, doxiciclina 7 dias e, na mulher, metronidazol 7 dias, a par das colheitas e da articulação com a medicina legal.

Laboratório

• Amplificação de ácidos nucleicos: o exame de eleição em todos os locais, e muito mais sensível do que a cultura na faringe e no reto.
• Gram uretral no homem sintomático: diagnóstico imediato. Pouco sensível no colo e no reto, e não se usa na faringe.
• Cultura em meio seletivo (Thayer-Martin) sempre que se possa e obrigatoriamente na falência terapêutica, porque é a única que dá o antibiograma.
• Pedir também clamídia, sífilis, VIH e hepatites; Mycoplasma genitalium só se houver sintomas.

Gonococia disseminada

• Hemoculturas e líquido sinovial antes do antibiótico, e amplificação na uretra ou no colo, no reto e na faringe, que são muitas vezes os únicos positivos.

Teste de cura

• Um teste de cura positivo pode ser falência, reinfeção ou ácido nucleico residual; antes de retratar, colhe-se cultura.
• Independentemente disso, repete-se o rastreio 3 meses depois, à procura de reinfeção.

Diagnóstico diferencial

• Outras causas de uretrite e cervicite (clamídia, Mycoplasma genitalium, Trichomonas, herpes), cistite e prostatite.
• Na gonococia disseminada: artrite reativa, que é estéril e surge semanas depois, e artrite sética por outros agentes.

Infeção não complicada (uretra, colo, reto, faringe)

• A monoterapia com 1 g é a recomendação de 2024 da Organização Mundial da Saúde, também para a grávida. A recomendação europeia de 2020 aceita-a onde a vigilância local não mostra resistência à ceftriaxona, o teste de cura é obrigatório e se dá doxiciclina se a clamídia não foi excluída; fora dessas condições, junta-lhe azitromicina 2 g.
• As recomendações norte-americanas usam 500 mg (1 g a partir de 150 kg), também em monoterapia.
• A azitromicina de rotina deixou de se juntar porque seleciona resistência no gonococo e no Mycoplasma genitalium, e não aumenta a cura.
• A ceftriaxona tem reatividade cruzada desprezível com as penicilinas: uma alergia não grave à penicilina não a impede.

Infeção complicada

• Amplificação de ácidos nucleicos, no primeiro jato de urina do homem, na zaragatoa vulvovaginal e, conforme as práticas, no reto. Não precisa de teste de confirmação.
• A cultura e os testes rápidos não moleculares não se usam; a serologia não serve para a infeção anogenital não complicada.
• A faringe não se testa por rotina.
• Linfogranuloma venéreo: genotipagem de todas as amplificações retais positivas em homens que têm sexo com homens, com ou sem sintomas.
• Com exposição nas últimas 2 semanas, repete-se a amplificação 2 semanas depois da exposição.

Depois do tratamento

• Teste de cura não é de rotina com doxiciclina. Faz-se na gravidez, na infeção complicada, com sintomas persistentes, com esquemas de segunda linha, com má adesão ou suspeita de reexposição, e pelo menos 4 semanas depois de terminar o tratamento: antes disso, o ácido nucleico de bactérias mortas dá falsos positivos.
• Reteste de reinfeção 3 a 6 meses depois nas mulheres com menos de 25 anos, e cerca de 3 meses depois nos restantes.

Diagnóstico diferencial

• Gonorreia e Mycoplasma genitalium, que dão o mesmo quadro e coexistem.
• Proctite do linfogranuloma venéreo: doença inflamatória intestinal e herpes.

• A doxiciclina passou a primeira linha em todas as recomendações atuais porque cura a infeção retal em 94 a 100%, contra 74 a 85% com a azitromicina 1 g, e a infeção retal é frequente e assintomática também na mulher.
• A azitromicina em dose única seleciona resistência no Mycoplasma genitalium, que coexiste em 3 a 15% das infeções por clamídia.

• Amplificação de ácidos nucleicos no primeiro jato de urina do homem ou na zaragatoa vaginal, seguida sempre de pesquisa de mutações de resistência aos macrólidos.

• Teste de cura em todos, não antes de 3 semanas depois do tratamento, pela resistência que pode existir ou surgir durante o tratamento.

• A doxiciclina sozinha cura só 30 a 40%, mas reduz a carga bacteriana. Por isso, algumas recomendações, como as norte-americanas, dão primeiro doxiciclina 7 dias enquanto se espera pela pesquisa de resistência, seguida de moxifloxacina ou de azitromicina conforme o resultado.
• Abstinência até ao teste de cura negativo.
• A moxifloxacina tem os efeitos adversos graves das quinolonas, para os quais a EMA (Agência Europeia de Medicamentos) alertou; na grávida com estirpe resistente, o tratamento pode adiar-se para depois do parto.

• Amplificação de ácidos nucleicos, com sensibilidade de 95 a 100%, na zaragatoa vaginal, no primeiro jato de urina ou na zaragatoa uretral do homem.
• O exame a fresco, com tricomonas móveis, tem sensibilidade de só 44 a 68%: um negativo não exclui.
• Diagnóstico diferencial com a vaginose bacteriana, que também sobe o pH e dá cheiro, e com a candidíase, que dá prurido e não altera o pH.

• O metronidazol pode usar-se em qualquer fase da gravidez e na amamentação.
• Tratar ao mesmo tempo todos os parceiros atuais e manter abstinência até ambos terminarem o tratamento e ficarem sem sintomas.
• Retestar a mulher cerca de 3 meses depois, pela reinfeção frequente.

Deteção direta

• PCR para Treponema pallidum no exsudado da lesão, que substituiu o exame em campo escuro.

Serologia

• Pede-se sempre um teste de cada tipo. Muitos laboratórios começam pelo treponémico e, se for positivo, fazem o não treponémico quantitativo; outros fazem o inverso.
• O não treponémico quantifica-se diluindo pelo menos até 1:8 ou 1:16, para não falhar o fenómeno de prozona, em que o excesso de anticorpos dá um falso negativo na sífilis secundária.
• O título do dia do tratamento é a referência para o seguimento.

Punção lombar

• Indicada em qualquer estadio com sinais neurológicos, oculares ou otológicos, e na sífilis terciária. Faz-se fundoscopia antes.
• Não indicada na sífilis precoce sem sintomas neurológicos, com ou sem VIH.
• Alguns peritos pedem-na ainda no doente com VIH e sífilis tardia com CD4 até 350 por mm³ ou VDRL acima de 1:32, e na falência serológica.
• O VDRL no líquor é específico mas positivo em cerca de um terço das neurossífilis: negativo não exclui. Um treponémico negativo no líquor torna a neurossífilis muito improvável. Pleocitose e proteínas elevadas apoiam o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

• Cancro: herpes, cancroide, traumatismo, doença de Behçet, carcinoma epidermoide.
• Exantema secundário: pitiríase rósea, toxidermia, eritema multiforme, sarampo, dermatite seborreica, tinha.

• A penicilina benzatínica não atinge concentrações treponemicidas no líquor e não trata a neurossífilis.
• A azitromicina deixou de ser alternativa em qualquer estadio, pela resistência do treponema aos macrólidos.
• Os contactos sexuais dos últimos 3 meses de um caso de sífilis precoce tratam-se como sífilis precoce, mesmo com serologia negativa.
• O doente com VIH trata-se da mesma forma.

Reação de Jarisch-Herxheimer

• Febre, arrepios, cefaleias e mialgias nas horas seguintes à primeira dose, pela libertação de lipoproteínas dos treponemas mortos; resolve em 24 horas.
• É frequente na sífilis precoce e não é alergia: não contraindica a penicilina. Na grávida pode desencadear contrações e sofrimento fetal.

Seguimento

• Sífilis precoce: clínica e título não treponémico 1, 3, 6 e 12 meses depois. Espera-se uma descida de 4 vezes (2 diluições) em 6 meses; cerca de 15% não a atingem aos 6 meses e reavaliam-se aos 12.
• Sem descida de 4 vezes aos 6 a 12 meses (falência serológica): considerar punção lombar e retratamento, excluindo reinfeção.
• Na sífilis tardia, a resposta serológica falta muitas vezes, e só uma subida do título ou a clínica pedem retratamento.
• Na neurossífilis com líquor alterado, repete-se a punção entre 6 semanas e 6 meses depois.

• PCR para herpes simplex, com tipagem, numa zaragatoa da base da lesão, destapando a vesícula; é o padrão, mais sensível e específico do que a cultura e com maior rendimento nas lesões recentes.
• O esfregaço de Tzanck é insensível e inespecífico e não se usa.
• A serologia específica de tipo (anticorpos contra a glicoproteína G) não serve de rastreio na população geral. Tem lugar na doença recorrente ou atípica com PCR negativa e na grávida sem história de herpes cujo parceiro o tem.
• Diagnóstico diferencial: sífilis primária (pedir sempre a serologia), cancroide, doença de Behçet, eritema pigmentado fixo, traumatismo.

• O tratamento supressivo oferece-se a quem tem recorrências frequentes: reduz-as em 70 a 80%, e o valaciclovir diário reduz para cerca de metade a transmissão ao parceiro não infetado.
• Nenhum antiviral elimina o vírus latente nem altera a história natural.
• Abstinência durante as lesões e informação sobre a transmissão assintomática.
• Na pessoa com VIH e imunossupressão avançada, doses mais altas e cursos mais longos; lesões que não cicatrizam fazem pensar em resistência ao aciclovir.

• Diagnóstico clínico: pápulas ou vegetações moles, em couve-flor, na vulva, no pénis, no meato uretral, no ânus e no períneo, habitualmente indolores; às vezes pruriginosas ou dolorosas.
• Biópsia se a lesão for atípica, pigmentada, endurecida, fixa, ulcerada ou sangrante, se não responder ao tratamento ou se a pessoa for imunodeprimida.
• A pesquisa de papilomavírus não se usa para diagnosticar nem para orientar o tratamento das verrugas.
• Ter condilomas não muda a periodicidade do rastreio do cancro do colo.
• Diagnóstico diferencial: condiloma plano da sífilis secundária, molusco contagioso, pápulas perláceas do pénis, neoplasia intraepitelial e carcinoma epidermoide.

• O tratamento remove as lesões mas não erradica o vírus e provavelmente só reduz a infecciosidade.
• Sem tratamento, as verrugas podem regredir espontaneamente em até um ano, manter-se ou crescer: esperar é aceitável para algumas pessoas.
• As recidivas são frequentes, sobretudo nos primeiros 3 meses.
• Na gravidez, a podofilotoxina e as sinecatequinas estão contraindicadas e o imiquimod evita-se; usam-se a crioterapia, o ácido tricloroacético e a excisão. A cesariana só se indica se as verrugas obstruírem o canal de parto ou arriscarem hemorragia, e não para prevenir a papilomatose respiratória.
• A prevenção é a vacina nonavalente, que protege também contra os tipos 6 e 11.

• Infeção que sobe do colo ao endométrio, às trompas e ao peritoneu pélvico: endometrite, salpingite, abcesso tubo-ovárico, pelviperitonite. Gonococo, clamídia e Mycoplasma genitalium iniciam-na, com participação de anaeróbios e de flora da vaginose.
• Fatores de risco: idade jovem, vários parceiros, parceiro novo nos últimos 3 meses, infeção sexualmente transmitida prévia, e manipulação do colo (interrupção da gravidez, colocação de dispositivo intrauterino nas semanas anteriores).

Critérios clínicos

• Mínimos, para tratar numa mulher sexualmente ativa com dor pélvica ou abdominal baixa sem outra causa: dor à mobilização do colo, dor uterina ou dor anexial.
• Adicionais, que aumentam a especificidade: febre acima de 38,3 °C, corrimento mucopurulento ou colo friável, leucócitos abundantes no exame a fresco, velocidade de sedimentação ou proteína C reativa elevadas, gonococo ou clamídia confirmados.

Exames

• Teste de gravidez sempre; amplificação para gonococo, clamídia e Mycoplasma genitalium; ecografia se houver massa ou doença grave; laparoscopia se o diagnóstico ficar em dúvida.

Diagnóstico diferencial

• Gravidez ectópica, apendicite, torção ou rotura de quisto do ovário, endometriose, infeção urinária.

• Internar se: emergência cirúrgica não excluída, abcesso tubo-ovárico, gravidez, doença grave com febre acima de 38,5 °C, náuseas e vómitos que impeçam a via oral, ou ausência de resposta às 72 horas.
• Reavaliar às 72 horas: sem melhoria, rever o diagnóstico, passar à via endovenosa e ponderar laparoscopia ou drenagem.
• O dispositivo intrauterino pode ficar na doença ligeira a moderada; retira-se se não houver melhoria.
• Testar e tratar os parceiros e manter abstinência até todos terminarem o tratamento.