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Doenças sexualmente transmitidas

Matriz PNA:D · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão

Atualizado em 19 de julho de 2026 · 8 perguntas neste tema

Em resumo

As infeções sexualmente transmissíveis (IST) são um dos poucos capítulos da infeciologia em que o diagnóstico começa quase sempre por um síndrome — corrimento, úlcera, verruga, proctite — e não por um agente. Para a PNA (relevância B) o que se testa é precisamente essa lógica sindrómica aplicada aos dois sexos, com as competências de diagnóstico, prevenção e gestão da matriz. Domina quatro coisas: distinguir uretrite/cervicite gonocócica de não gonocócica e saber que a infeção extragenital (faríngea e retal) é maioritariamente assintomática e escapa se só se testar a urina; reconhecer a úlcera genital pelo trio dor/consistência/adenopatia; conhecer a terapêutica atual à luz da resistência (ceftriaxona em monoterapia na gonorreia, doxiciclina preferida à azitromicina na clamídia); e nunca esquecer a camada de saúde pública — testar sempre para VIH e sífilis, notificar e tratar o parceiro, vacinar. As vulvovaginites na ótica ginecológica, a sífilis e o VIH têm capítulos próprios e são aqui apenas referenciados.

As infeções sexualmente transmissíveis (IST) são infeções cuja via de transmissão predominante — não necessariamente exclusiva — é o contacto sexual, incluindo o contacto genital, oral e anal, com transmissão vertical e hematogénica possíveis para vários agentes. A designação IST substituiu "doença sexualmente transmissível" precisamente porque uma proporção muito grande destas infeções nunca chega a produzir doença sintomática, mantendo-se transmissível — o que explica toda a arquitetura da prevenção (rastreio de assintomáticos, notificação do parceiro).

O erro conceptual mais comum do recém-licenciado é organizar mentalmente as IST por agente. Na prática clínica e no exame, o doente apresenta-se com um síndrome, e o mesmo agente pode gerar síndromes diferentes consoante o local inoculado (Chlamydia trachomatis causa uretrite, cervicite, proctite, linfogranuloma venéreo e conjuntivite neonatal). A classificação útil é, portanto, sindrómica.

Classificação sindrómica

Síndrome	Agentes principais	Pista clínica dominante
Uretrite / cervicite	Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum	Corrimento, disúria; frequentemente assintomático na mulher
Úlcera genital	HSV-2/HSV-1, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, C. trachomatis L1-L3, Klebsiella granulomatis	Dor, consistência do bordo, adenopatia
Verrugas anogenitais	HPV 6 e 11	Lesões exofíticas indolores
Proctite / proctocolite	Gonococo, clamídia (incluindo LGV), HSV, T. pallidum	Tenesmo, exsudado, hemorragia retal
Doença inflamatória pélvica	Gonococo, clamídia, flora mista, M. genitalium	Dor pélvica, dor à mobilização cervical
Infeção sistémica	Gonococo disseminado, VIH, vírus da hepatite B, sífilis secundária	Febre, artrite, exantema

Síndrome 1 — uretrite e cervicite

A divisão clássica é entre uretrite gonocócica e uretrite não gonocócica (UNG).

Gonocócica — N. gonorrhoeae, diplococo de Gram negativo intracelular. Incubação curta (2-7 dias), corrimento purulento e abundante, disúria marcada. No homem é sintomática na grande maioria dos casos; na mulher a cervicite gonocócica é frequentemente pouco expressiva.
Não gonocócica — C. trachomatis (serovares D-K) é a causa bacteriana mais frequente de IST na Europa. Incubação mais longa (1-3 semanas), corrimento mucoide, escasso, disúria ligeira. O ponto verdadeiramente testado é que a infeção por clamídia é assintomática na maioria das mulheres e numa fração substancial dos homens — é por isso que se rastreia.
Mycoplasma genitalium — causa reconhecida de UNG persistente ou recorrente e de cervicite, com resistência crescente aos macrólidos. Não tem parede celular, pelo que os betalactâmicos são inúteis.
Trichomonas vaginalis — protozoário flagelado; no homem causa uretrite frequentemente ligeira, na mulher corrimento amarelo-esverdeado espumoso (a vertente ginecológica está desenvolvida no capítulo de vulvovaginites).
Ureaplasma urealyticum — papel patogénico discutível; U. parvum é considerado comensal. Não se rastreia nem se trata rotineiramente.

Armadilha de exame: a distinção gonocócica versus não gonocócica pela clínica é orientadora, não decisória. A coinfeção é frequente e o diagnóstico é sempre microbiológico.

Síndrome 2 — úlcera genital

A abordagem da úlcera genital resolve-se com três variáveis: dor, consistência do bordo e adenopatia.

Entidade	Agente	Úlcera	Adenopatia
Herpes genital	HSV-2, cada vez mais HSV-1	Vesículas agrupadas que ulceram, múltiplas, dolorosas, base eritematosa	Bilateral, dolorosa, na primo-infeção
Sífilis primária	T. pallidum	Cancro duro, único, bordo indurado, indolor, fundo limpo	Bilateral, dura, indolor
Cancroide	Haemophilus ducreyi	Úlcera mole, bordo irregular, muito dolorosa, fundo sujo	Unilateral, dolorosa, pode fistulizar (bubão)
Linfogranuloma venéreo	C. trachomatis L1-L3	Pápula/úlcera fugaz, muitas vezes despercebida	Adenopatia inguinal volumosa com sinal do sulco
Donovanose	Klebsiella granulomatis	Úlcera carnuda, friável, indolor, de crescimento lento	Ausente (pseudobubão)

A sífilis tem capítulo próprio neste lote — aqui fica apenas como diagnóstico diferencial obrigatório de qualquer úlcera genital, com a regra prática de que toda a úlcera genital exige serologia para sífilis e teste para VIH, mesmo quando a clínica parece inequívoca de herpes.

Note-se a inversão epidemiológica do herpes: o HSV-1 é hoje causa crescente de primo-infeção genital, sobretudo em jovens, por transmissão orogenital. Clinicamente é indistinguível na primo-infeção, mas recorre menos e elimina-se menos frequentemente do que o HSV-2 — dado com valor prognóstico ao aconselhar o doente.

Síndrome 3 — verrugas anogenitais e HPV

Os condilomas acuminados são lesões exofíticas, indolores, cor da pele ou acastanhadas, causadas em cerca de nove em cada dez casos pelos HPV de baixo risco, tipos 6 e 11. A dissociação a fixar é conceptual: os tipos que causam verrugas visíveis (6, 11) não são, em regra, os tipos oncogénicos (16, 18 e outros de alto risco), que causam infeção subclínica e persistente. A presença de condilomas não é, por si, indicação para colposcopia nem altera o calendário do rastreio do cancro do colo do útero, que segue o programa organizado nacional e está desenvolvido no capítulo respetivo.

Síndrome 4 — proctite

Em homens que têm sexo com homens (HSH) e em quem pratica sexo anal recetivo, a proctite manifesta-se por tenesmo, dor anorretal, exsudado mucopurulento e hemorragia retal. Os agentes a considerar são o gonococo, a clamídia (incluindo os serovares L1-L3 do LGV, que dão proctite hemorrágica grave, por vezes confundida com doença inflamatória intestinal), o HSV (proctite muito dolorosa, com lesões perianais) e a sífilis. Reconhecer este síndrome é o que justifica o rastreio multi-local.

Síndrome 5 — infeção gonocócica disseminada

Uma minoria das infeções gonocócicas evolui para bacteriémia, com dois padrões que podem coexistir:

Tríade artrite-dermatite — poliartralgias migratórias, tenossinovite (tipicamente punhos, mãos, tornozelos) e lesões cutâneas pustulosas ou vesicopustulosas escassas, de predomínio acral.
Artrite séptica monoarticular purulenta, com cultura do líquido sinovial mais frequentemente positiva do que na forma anterior.

O ponto imunológico obrigatório: a doença gonocócica disseminada recorrente obriga a investigar défice dos componentes terminais do complemento (C5-C9) — o teste de rastreio é o CH50, que estará indetetável ou muito reduzido. A mesma lógica se aplica à doença meningocócica recorrente.

O diagnóstico das IST assenta hoje em testes de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN/NAAT), que deslocaram a microscopia e a cultura para nichos específicos. Compreender que amostra colher, de que local e quando vale mais, no exame e na clínica, do que memorizar sensibilidades.

O TAAN e as suas amostras

O TAAN deteta ADN ou ARN do agente com sensibilidade muito superior à cultura, sobretudo para C. trachomatis, e permite amostras não invasivas.

Situação	Amostra de eleição
Homem, uretrite	Primeiro jato de urina (não a urina do meio)
Mulher	Exsudado vaginal (colhido pela doente ou pelo clínico) — superior à urina
Prática oral recetiva	Exsudado faríngeo
Prática anal recetiva	Exsudado retal

Dois detalhes que geram erro sistemático:

No homem colhe-se o primeiro jato de urina, idealmente com pelo menos uma hora desde a última micção, porque o rendimento depende do arrastamento das células uretrais.
Na mulher, a urina tem sensibilidade inferior ao exsudado vaginal — a amostra vaginal autocolhida é tão boa como a colhida pelo clínico e melhora a adesão.

Ponto muito testado — rastreio extragenital. A infeção faríngea e retal por gonococo e clamídia é maioritariamente assintomática e, em quem tem essas práticas, é frequentemente a única localização positiva. Testar apenas a urina falha uma proporção elevada destas infeções. Em HSH e em qualquer pessoa com sexo oral ou anal recetivo, o rastreio tem de ser multi-local — urina e faringe e reto. É um erro de omissão clássico em vinhetas de exame.

Onde a microscopia e a cultura ainda mandam

Coloração de Gram do exsudado uretral no homem sintomático: diplococos de Gram negativo intracelulares têm elevada sensibilidade e especificidade para gonorreia na uretrite masculina — permite decisão terapêutica imediata. No colo, faringe e reto o Gram é pouco fiável e não deve ser usado para excluir gonorreia.
Uretrite não gonocócica define-se pela evidência de inflamação (leucócitos polimorfonucleares no exsudado ou no primeiro jato de urina) sem diplococos intracelulares.
Cultura de N. gonorrhoeae — insubstituível quando se quer teste de sensibilidade aos antimicrobianos: falência terapêutica, suspeita de estirpe resistente, infeção faríngea persistente, vigilância epidemiológica. Exige meios seletivos (Thayer-Martin) e transporte rápido, porque o gonococo é frágil e sensível ao arrefecimento.

Diagnóstico por síndrome

Uretrite e cervicite

TAAN combinado para gonococo e clamídia em todas as amostras relevantes. Pesquisa de T. vaginalis por TAAN (muito superior ao exame a fresco, cuja sensibilidade é baixa). M. genitalium por TAAN: reservar para UNG persistente ou recorrente, cervicite persistente e DIP, e — quando disponível — pedir teste de resistência aos macrólidos (mutações na região 23S do ARNr), porque é isso que decide o esquema.

Úlcera genital

Teste	Indicação
PCR para HSV da base da lesão	Teste de eleição para herpes; substituiu a cultura viral e o esfregaço de Tzanck
Serologia HSV tipo-específica (glicoproteína G)	Papel limitado; útil em úlcera recorrente com PCR negativa ou aconselhamento de casal serodiscordante. Não se rastreia herpes na população geral
Serologia de sífilis (treponémica + não treponémica)	Obrigatória em toda a úlcera genital — ver capítulo de sífilis
TAAN para C. trachomatis com genotipagem L1-L3	Suspeita de LGV (úlcera + adenopatia com sulco, proctite hemorrágica em HSH)
Cultura em meio específico / PCR para H. ducreyi	Cancroide — pouco disponível; diagnóstico frequentemente clínico e de exclusão
Biópsia ou esfregaço com corpos de Donovan	Donovanose
Teste para VIH	Sempre

O esfregaço de Tzanck aparece ainda em bancos de perguntas: mostra células multinucleadas gigantes, mas não distingue HSV de VZV e tem baixa sensibilidade — não é o teste de eleição.

Verrugas anogenitais

Diagnóstico clínico. Não há indicação para tipagem de HPV nas verrugas. Biópsia se: lesão atípica, pigmentada, indurada, ulcerada, hemorrágica, fixa a planos profundos, se há imunossupressão, ou se não responde ao tratamento — para excluir neoplasia intraepitelial ou carcinoma verrucoso. A aplicação de ácido acético ( "teste do acetobranco") não é recomendada como rastreio de rotina pela baixa especificidade.

Proctite

Anuscopia quando possível, com TAAN retal para gonococo e clamídia com reflexo para genotipagem de LGV se positivo em HSH, PCR para HSV e serologia de sífilis. A histologia da proctite por LGV pode mostrar granulomas e mimetizar doença de Crohn — armadilha diagnóstica com consequências (imunossupressão indevida).

Infeção gonocócica disseminada

Colher hemoculturas e líquido sinovial (Gram, cultura, contagem celular) antes da primeira dose de antibiótico — depois de administrada perde-se o antibiograma, que neste agente é insubstituível — juntamente com TAAN de todos os locais mucosos (genital, faríngeo e retal). Perante monoartrite aguda purulenta, a artrocentese é imediata e o quadro trata-se como artrite sética: a antibioterapia não deve ser adiada para além da colheita e a drenagem articular é urgente, porque a destruição da cartilagem começa em horas. A rentabilidade das hemoculturas e da cultura sinovial na forma artrite-dermatite é modesta, ao passo que os locais mucosos são frequentemente positivos mesmo em doente sem queixas genitais. Este é o padrão que explica muitas vinhetas: jovem com poliartralgias migratórias e pústulas, hemoculturas negativas, TAAN cervical positivo. Complementar com CH50 se houver recorrência ou história familiar.

Cronologia dos testes e janelas

Não repetir TAAN antes de 3-4 semanas após tratamento com intenção de comprovar cura: pode detetar ácido nucleico residual de organismos não viáveis e gerar um falso positivo. Esta é a razão técnica pela qual o "teste de cura" por TAAN precoce é desaconselhado.
Reteste às 3 meses após tratamento de clamídia ou gonorreia — não é teste de cura, é deteção de reinfeção, que é frequente.
Períodos de janela serológica: repetir serologia de VIH e de sífilis após uma exposição de risco recente, mesmo que a primeira colheita seja negativa; a extensão da janela depende do teste usado (os testes combinados antigénio/anticorpo de 4.ª geração encurtam-na substancialmente).

Regra de ouro do capítulo: perante qualquer IST diagnosticada, testar sempre para VIH e sífilis, e ponderar serologias de hepatite B e C. É a pergunta "qual o passo seguinte mais adequado" que mais vezes tem esta resposta.

A prevenção das IST é o domínio onde o médico tem mais impacto populacional e onde, paradoxalmente, mais falha na prática. Organiza-se em cinco camadas: barreira, rastreio de assintomáticos, vacinação, profilaxia farmacológica e intervenção sobre o parceiro.

1. Barreira e aconselhamento

O preservativo (masculino ou interno) usado de forma consistente e correta reduz de forma substancial a transmissão de gonorreia, clamídia, tricomonas e VIH. A proteção é menor para as infeções transmitidas por contacto pele-com-pele que ultrapassa a área coberta — HPV, HSV e sífilis — o que deve ser explicitado ao doente para evitar falsa segurança. Os espermicidas com nonoxinol-9 não previnem IST e podem, por irritação da mucosa, aumentar o risco de aquisição de VIH; não devem ser recomendados com esse fim.

O aconselhamento eficaz é breve, específico e sem juízo de valor: número e tipo de parceiros, práticas (oral, vaginal, anal; insertivo, recetivo), uso de preservativo, consumo de substâncias associado ao sexo, estado vacinal e data do último rastreio. É esta anamnese sexual que determina quais os locais a testar — sem ela, o rastreio multi-local não acontece.

2. Rastreio de assintomáticos

A justificação do rastreio é fisiopatológica: a clamídia é assintomática na maioria das mulheres e, se não tratada, ascende ao trato genital superior e produz lesão tubária irreversível. Rastrear é a única forma de interromper esta cadeia.

População	O quê	Periodicidade (CDC 2021, adaptado)
Mulheres sexualmente ativas <25 anos	Clamídia e gonorreia	Anual
Mulheres ≥25 anos com fatores de risco (novo parceiro, múltiplos parceiros, parceiro com IST)	Clamídia e gonorreia	Anual enquanto o risco persistir
Grávidas	Clamídia, gonorreia, sífilis, VIH, hepatite B	1.º trimestre / 1.ª consulta; em Portugal repetem-se VDRL e anticorpos VIH 1/2 às 32-34 semanas em TODAS as grávidas, independentemente do risco, e AgHBs se não imune (o rastreio universal de AgHBs é o do 1.º trimestre) (Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco); clamídia e gonorreia retestam-se conforme fatores de risco
HSH	Clamídia e gonorreia multi-local (urina, faringe, reto), sífilis, VIH	Pelo menos anual; cada 3-6 meses se múltiplos parceiros ou sob PrEP
Pessoas com VIH	IST bacterianas, multi-local	Anual, mais frequente conforme o risco
Adolescentes e adultos 13-64 anos	VIH pelo menos uma vez na vida	Repetir conforme risco

Enquadramento português: em Portugal não existe programa organizado de rastreio da clamídia ou da gonorreia — o rastreio é oportunista, orientado pelas práticas e fatores de risco identificados na anamnese sexual, e as periodicidades do quadro acima seguem orientações internacionais (CDC/IUSTI). Os rastreios verdadeiramente instituídos a nível nacional são o da grávida e o do cancro do colo do útero.

Não há benefício demonstrado no rastreio serológico universal de herpes (baixa especificidade, ansiedade gerada, ausência de intervenção que altere a história natural) nem no rastreio de Ureaplasma ou de M. genitalium em assintomáticos — testar M. genitalium em assintomáticos leva a tratamento desnecessário e alimenta resistência.

3. Vacinação

HPV

A vacinação contra o HPV é a intervenção com maior potencial de prevenção de cancro em toda a área das IST. Em Portugal, a vacina nonavalente integra o Programa Nacional de Vacinação e é administrada aos 10 anos, em duas doses com seis meses de intervalo, a ambos os sexos (raparigas desde 2008; rapazes desde outubro de 2020, coortes nascidas a partir de 2009) — antes do início da atividade sexual, que é quando a resposta imunitária é maior e a exposição ainda não ocorreu. A extensão aos rapazes acrescenta proteção direta contra os cancros do ânus, pénis e orofaringe e contra os condilomas, além da imunidade de grupo.

Pontos a fixar:

A vacinação não é terapêutica — não trata infeção nem lesões já existentes.
Vacinar não dispensa o rastreio do cancro do colo do útero (remetido para o capítulo respetivo).
Desde 2026, o PNV alargou o acesso gratuito a homens e mulheres até aos 26 anos (Norma DGS n.º 002/2026), permitindo completar o esquema até aos 27 — a vacinação tardia deixou de ser uma oferta excecional a grupos de risco e passou a prestação do programa, ainda que o benefício individual seja menor por exposição prévia provável. O número de doses depende da idade de início e da imunocompetência.

Hepatites B e A

A vacina da hepatite B deve ser assegurada em todos os adultos com IST ou comportamento de risco que não estejam imunizados — está no PNV desde a infância, mas há coortes de adultos não vacinados. A vacina da hepatite A está indicada em HSH e em pessoas que usam drogas, pela transmissão fecal-oral associada a práticas sexuais e pelos surtos documentados nestes grupos.

4. Profilaxia farmacológica

PrEP para o VIH

A profilaxia pré-exposição com antirretrovirais é altamente eficaz na prevenção da aquisição do VIH em pessoas com risco elevado. Tem, no entanto, um efeito colateral epidemiológico bem documentado: a incidência de outras IST bacterianas aumentou nas populações sob PrEP, por redução do uso de preservativo e — em parte — por efeito de deteção, já que o programa de PrEP implica rastreio trimestral sistemático. A leitura correta não é desincentivar a PrEP, mas reconhecer que o programa de PrEP é, ele próprio, uma plataforma de rastreio de IST. Em Portugal, a PrEP está enquadrada pela Norma DGS n.º 001/2024 e é gratuita no SNS, mas a prescrição está reservada à rede hospitalar de referência para o VIH: perante uma pessoa elegível em cuidados de saúde primários, a conduta correta é a referenciação para consulta de PrEP, com rastreio prévio de VIH e de IST, e não a prescrição direta. O VIH tem capítulo próprio.

DOXI-PEP

A doxiciclina pós-exposição consiste na toma de 200 mg de doxiciclina até 72 horas após uma relação sexual sem preservativo. A doxiciclina está contraindicada na gravidez e na amamentação, pelo que a DOXI-PEP não deve ser prescrita a pessoas grávidas ou que possam engravidar sem contraceção eficaz — é uma das razões pelas quais a indicação está limitada a HSH e a mulheres transgénero. Antes de iniciar, testar para VIH e integrar a pessoa num programa de rastreio de IST cada 3-6 meses. Os ensaios mostraram redução importante da incidência de sífilis, clamídia e, de forma menos consistente, de gonorreia (limitada pela resistência do gonococo às tetraciclinas). Os CDC emitiram orientação em 2024 recomendando que seja oferecida a HSH e a mulheres transgénero com IST bacteriana no ano anterior, com aconselhamento partilhado.

As reservas legítimas — e que devem ser mencionadas numa resposta bem construída — são a pressão seletiva sobre o gonococo, o Staphylococcus aureus e a flora comensal, o impacto no microbioma e a ausência de benefício demonstrado noutras populações (nomeadamente em mulheres cisgénero, em que um ensaio não mostrou eficácia, possivelmente por adesão). É por isso uma estratégia recente e ainda em discussão, não uma recomendação universal.

5. Notificação e tratamento do parceiro — o elo que mais falha

Tratar o doente e não tratar o parceiro garante reinfeção. Esta é, de longe, a falha mais frequente na prática real e um alvo previsível de pergunta.

Devem ser avaliados e tratados os parceiros sexuais dos últimos 60 dias (ou o último parceiro, se a última relação foi há mais de 60 dias) no caso de gonorreia, clamídia e uretrite não gonocócica. Para a sífilis o intervalo depende do estádio (ver capítulo próprio).
O parceiro deve ser tratado mesmo que assintomático e mesmo sem teste disponível — o tratamento epidemiológico é a norma.
O tratamento acelerado do parceiro (entregar ao doente índice a medicação ou a prescrição para o parceiro que não pode ser observado) é uma estratégia recomendada pelos CDC nos contextos em que é legalmente permitido, sobretudo para clamídia e gonorreia em parceiros heterossexuais. Não é adequado em HSH, pelo risco elevado de sífilis ou VIH não diagnosticados no parceiro, nem quando há suspeita de violência entre parceiros íntimos. O enquadramento legal varia entre países e deve ser verificado localmente.
Abstinência sexual até 7 dias após o tratamento em dose única (ou até completar o esquema de vários dias) e até à resolução dos sintomas, e até que o parceiro tenha também completado o tratamento. As três condições são cumulativas.
Notificação obrigatória: em Portugal são doenças de declaração obrigatória a gonorreia, a infeção por Chlamydia trachomatis (incluindo o linfogranuloma venéreo), a sífilis, a sífilis congénita e a infeção VIH. A notificação é clínica e laboratorial e faz-se através do SINAVE (Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica), dirigida à Autoridade de Saúde; a infeção VIH pode ser notificada no SINAVE ou no SI.VIDA. A notificação alimenta a vigilância epidemiológica e não substitui a comunicação ao parceiro.

Fecho de segurança: perante qualquer IST diagnosticada, testar sempre VIH e sífilis, verificar o estado vacinal para HPV e hepatites A e B, notificar no SINAVE se for doença de declaração obrigatória (gonorreia, clamídia/LGV, sífilis, VIH) e discutir PrEP se houver risco continuado.

O tratamento das IST bacterianas mudou substancialmente na última década e a razão é uma só: resistência antimicrobiana. Quem responde com esquemas de há dez anos erra. As três mudanças de paradigma a dominar são a monoterapia com ceftriaxona na gonorreia, a doxiciclina preferida à azitromicina na clamídia e a terapêutica guiada por resistência no M. genitalium.

Gonorreia — a monoterapia e o porquê

A N. gonorrhoeae acumulou resistência sequencialmente às sulfamidas, penicilinas, tetraciclinas e fluoroquinolonas (razão pela qual a ciprofloxacina deixou de ser empírica), restando as cefalosporinas de terceira geração como classe fiável.

Esquema atual (CDC 2021): ceftriaxona 500 mg IM em dose única para pessoas com menos de 150 kg; 1 g se ≥150 kg. A dose subiu em relação aos esquemas anteriores (250 mg) precisamente para cobrir estirpes com sensibilidade diminuída às cefalosporinas.

O ponto conceptual mais testado: a associação sistemática de azitromicina foi abandonada nas orientações dos CDC em 2021 (com base na revisão de 2020). Os motivos são três:

A cobertura empírica dupla deixou de se justificar como estratégia antirresistência, uma vez aumentada a dose de ceftriaxona.
A azitromicina exercia pressão seletiva relevante, com aumento documentado da resistência aos macrólidos — em particular no M. genitalium.
A clamídia, quando não excluída, é hoje coberta com doxiciclina (e não com azitromicina).

Assim: se a coinfeção por clamídia não foi excluída, associa-se doxiciclina 100 mg de 12/12 h durante 7 dias. Se o TAAN excluiu clamídia, ceftriaxona isolada basta. Outras orientações divergem quanto à dose: a OMS, na atualização de 2024, recomenda ceftriaxona 1 g IM em dose única, também em monoterapia, e as guidelines europeias (IUSTI 2020) mantêm posições ligeiramente distintas quanto à dose e à terapêutica dupla — se a vinheta citar uma guideline, seguir essa.

Infeção faríngea é a mais difícil de erradicar (má penetração dos antimicrobianos na mucosa faríngea e possibilidade de transferência de material genético a partir de Neisseria comensais). Por isso: teste de cura na gonorreia faríngea, 7 a 14 dias após o tratamento, preferencialmente por cultura (que permite antibiograma) ou por TAAN.

Alternativas quando a ceftriaxona não é opção (alergia, indisponibilidade) — gentamicina IM associada a azitromicina oral, ou cefixima oral em dose única (menos eficaz, sobretudo na faringe) — devem ser vistas como soluções de recurso, com teste de cura obrigatório.

Clamídia — a doxiciclina passou à frente

Esquema preferido (CDC 2021): doxiciclina 100 mg de 12/12 h, 7 dias. A azitromicina 1 g em dose única passou a alternativa.

A razão é sobretudo a infeção retal: os ensaios mostraram superioridade clara da doxiciclina na erradicação da clamídia retal, e a infeção retal é frequente e assintomática — inclusive em mulheres, por autoinoculação, mesmo sem prática anal recetiva. Como não se testa o reto em todas as doentes, a escolha do fármaco com melhor desempenho retal protege quem não foi testada.

A azitromicina mantém-se preferida quando a adesão a sete dias é improvável e, sobretudo, na gravidez (a doxiciclina está contraindicada).

Mycoplasma genitalium — terapêutica guiada por resistência

É o cenário em que o tratamento empírico falha com mais frequência. O esquema, quando há teste de resistência aos macrólidos disponível:

Perfil	Esquema (CDC 2021)
Sensível aos macrólidos	Doxiciclina 100 mg 12/12 h 7 dias, seguida de azitromicina 1 g no dia 1 e depois 500 mg/dia nos dias 2-4
Resistente aos macrólidos ou teste indisponível	Doxiciclina 100 mg 12/12 h 7 dias, seguida de moxifloxacina 400 mg/dia 7 dias

A lógica sequencial é deliberada: a doxiciclina reduz a carga bacteriana e aumenta a taxa de erradicação do segundo fármaco, embora raramente erradique sozinha. Recordar que os betalactâmicos são inúteis — o agente não tem parede celular.

Restantes agentes

Entidade	Esquema de referência
Trichomonas vaginalis	Mulheres: metronidazol 500 mg 12/12 h, 7 dias (o esquema de 2 g em dose única mostrou-se inferior nas mulheres). Homens: metronidazol 2 g em dose única. Tratar sempre o parceiro
Herpes genital, primo-infeção	Aciclovir 400 mg 8/8 h 7-10 dias, ou valaciclovir 1 g 12/12 h 10 dias. Iniciar precocemente; não exigir confirmação laboratorial para começar
Herpes, recorrência	Curso curto (ex.: valaciclovir 500 mg 12/12 h 3 dias), idealmente iniciado pelo doente no pródromo
Herpes, supressão	Terapêutica diária se ≥6 recorrências/ano, recorrências muito sintomáticas, ou para reduzir a transmissão a parceiro serodiscordante
Cancroide	Azitromicina 1 g dose única, ou ceftriaxona 250 mg IM dose única
LGV	Doxiciclina 100 mg 12/12 h durante 21 dias — a duração longa é a chave da pergunta
Donovanose	Azitromicina em curso prolongado, até epitelização completa (≥3 semanas)
Condilomas acuminados	Ver abaixo
Doença inflamatória pélvica	Teste de gravidez (β-hCG) obrigatório antes de iniciar qualquer esquema: um resultado positivo obriga a excluir gravidez ectópica antes de assumir DIP e contraindica a doxiciclina (DIP na gravidez = internamento e antibioterapia IV sem tetraciclinas). Excluída a gravidez: ceftriaxona 500 mg IM + doxiciclina 100 mg 12/12 h 14 dias + metronidazol 500 mg 12/12 h 14 dias
Infeção gonocócica disseminada	Ceftriaxona 1 g IV ou IM cada 24 h, hospitalar, após colheita de hemoculturas e de líquido sinovial, com transição para oral guiada por antibiograma; duração ≥7 dias (mais prolongada na endocardite e na meningite) e drenagem articular urgente — artrocentese repetida, artroscopia ou artrotomia — se artrite purulenta, porque a destruição da cartilagem começa em horas

Condilomas — princípios

Nenhum tratamento erradica o HPV; todos removem a lesão visível, e a recorrência é frequente. Escolhe-se entre:

Aplicados pelo doente: imiquimod (imunomodulador), podofilotoxina (antimitótico), sinecatequinas.
Aplicados pelo clínico: crioterapia, ácido tricloroacético, excisão cirúrgica, eletrocoagulação, laser.

A podofilotoxina e o imiquimod estão contraindicados na gravidez; nesse contexto usam-se ácido tricloroacético, crioterapia ou excisão. A escolha depende do número, dimensão, localização (intra-anal, intrauretral, vaginal) e preferência do doente.

Erros terapêuticos previsíveis (checklist de exame)

Associar azitromicina de rotina à ceftriaxona na gonorreia — abandonado.
Usar ciprofloxacina empírica na gonorreia — resistência elevada; só com antibiograma.
Preferir azitromicina à doxiciclina na clamídia retal — inferior.
Prescrever doxiciclina a uma grávida — ou tratar dor pélvica como DIP sem β-hCG prévio, que é precisamente o passo que evita medicar uma gravidez ectópica.
Tratar M. genitalium com betalactâmico ou com azitromicina isolada.
Esquecer o metronidazol na DIP (cobertura de anaeróbios).
Repetir TAAN demasiado cedo e tratar um falso positivo por ADN residual.
Não tratar o parceiro e ver o doente regressar com "falência terapêutica" que é reinfeção.
Não dar instruções de abstinência (7 dias + resolução dos sintomas + parceiro tratado).
Não pedir VIH e sífilis.

As complicações das IST são, na sua maioria, consequência de infeção não diagnosticada ou tratada tardiamente — o que fecha o argumento a favor do rastreio. Dividem-se em ascendentes, imunomediadas, sistémicas, verticais e neoplásicas.

Doença inflamatória pélvica e as suas sequelas

A doença inflamatória pélvica (DIP) resulta da ascensão de microrganismos do colo para o endométrio, trompas, ovários e peritoneu. Os agentes clássicos são o gonococo e a clamídia, com contributo de M. genitalium e de flora vaginal mista, incluindo anaeróbios. A abordagem ginecológica completa — critérios diagnósticos, imagiologia e indicações de internamento — está desenvolvida no capítulo de ginecologia; aqui interessam o esquema antimicrobiano (ver secção de gestão) e a lesão residual.

O mecanismo é a cicatrização fibrótica da trompa após inflamação, com destruição do epitélio ciliado e formação de aderências. Daqui derivam três sequelas maiores:

Infertilidade tubária — o risco aumenta de forma cumulativa com cada episódio de DIP. É a razão pela qual um segundo ou terceiro episódio é qualitativamente mais grave do que o primeiro.
Gravidez ectópica — a trompa parcialmente permeável mas com transporte ciliar comprometido permite a passagem do espermatozoide e retém o blastocisto. Uma história de DIP é um dos fatores de risco mais robustos para gravidez ectópica.
Dor pélvica crónica — por aderências e por sensibilização, frequentemente subvalorizada e mal explicada à doente.

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

A peri-hepatite por disseminação intraperitoneal do agente (mais classicamente clamídia) a partir da pelve. Manifesta-se por dor no hipocôndrio direito de tipo pleurítico, por vezes dominando o quadro e mascarando os sintomas pélvicos, com provas de função hepática normais ou pouco alteradas. A imagem característica — descrita em laparoscopia — são aderências finas entre a cápsula hepática e a parede abdominal, em "corda de violino". É um diagnóstico diferencial obrigatório de dor no quadrante superior direito na mulher jovem, ao lado da colecistite e da pneumonia de base direita.

Complicações no homem

Epidídimo-orquite — no homem com menos de 35 anos e vida sexual ativa, a causa mais provável é clamídia ou gonococo (nos mais velhos ou em quem pratica sexo anal insertivo, considerar enterobactérias). Apresenta-se com dor e tumefação escrotal unilateral, de instalação subaguda, e alívio da dor com a elevação do testículo (sinal de Prehn positivo) — sinal com utilidade limitada, que não exclui torção testicular. Perante dor escrotal aguda, sobretudo de início súbito, com náuseas, testículo elevado ou horizontalizado e reflexo cremastérico ausente, a torção é o diagnóstico a excluir primeiro: é uma emergência cirúrgica com janela de salvamento de cerca de 6 horas, e a suspeita clínica alta obriga a exploração cirúrgica imediata, sem esperar por imagem. A ecografia com Doppler ajuda nos casos duvidosos, mas fluxo preservado não exclui torção (torção intermitente ou parcial, operador-dependência).
Infertilidade masculina — por obstrução do epidídimo e alterações da qualidade do esperma após epidídimo-orquite; contributo global menor do que o da infertilidade tubária feminina, mas real.
Estenose uretral — sequela fibrótica clássica da uretrite gonocócica repetida ou tratada tardiamente, hoje pouco frequente onde há acesso a tratamento precoce. Manifesta-se por jato urinário fino, esforço miccional e infeções urinárias de repetição.
Abcesso periuretral e fístulas — raros, associados a infeção gonocócica negligenciada.

Artrite reativa pós-clamídia

Distinção que tem de ficar cristalina: a artrite reativa é estéril e imunomediada; a artrite da gonococia disseminada é infeciosa.

A artrite reativa (historicamente designada síndrome de Reiter, designação hoje em desuso) surge dias a semanas após uma infeção genital por C. trachomatis — ou após uma gastroenterite por Shigella, Salmonella, Yersinia ou Campylobacter. A tríade clássica é:

artrite (oligoartrite assimétrica de grandes articulações dos membros inferiores, com entesite e dactilite);
uretrite;
conjuntivite.

Associa-se ao HLA-B27, que confere maior risco e maior gravidade, mas não é necessário nem suficiente para o diagnóstico. Podem surgir manifestações mucocutâneas — queratodermia blenorrágica nas plantas e balanite circinada. O líquido sinovial é inflamatório mas com cultura negativa, o que é a chave diferencial. O tratamento articular é com anti-inflamatórios não esteroides; tratar a infeção por clamídia é indicado por si e para prevenir a transmissão, mas não resolve a artrite já instalada.

Complicações sistémicas da gonorreia

Além da artrite séptica já descrita, a bacteriémia gonocócica pode, raramente, complicar-se de endocardite (classicamente da válvula aórtica, com evolução destrutiva) e de meningite. A endocardite gonocócica é hoje uma raridade, mas mantém-se como resposta possível numa vinheta de doente jovem com febre, sopro de novo e história de IST. Recorda-se de novo: doença gonocócica disseminada recorrente → investigar défice dos componentes terminais do complemento com CH50.

Transmissão vertical

Agente	Quadro neonatal	Cronologia e ação
N. gonorrhoeae	Oftalmia neonatorum gonocócica — conjuntivite hiperaguda, muito purulenta, com edema palpebral marcado	Início precoce (primeiros dias). Emergência oftalmológica: pode perfurar a córnea e causar cegueira — observação por Oftalmologia no próprio dia. Tratamento sistémico imediato com ceftriaxona 25-50 mg/kg IM ou IV em dose única (máx. 125 mg), apenas se o recém-nascido não estiver hiperbilirrubinémico e não estiver a receber (nem vier a receber) soluções IV com cálcio — Ringer lactato, nutrição parenteral — pelo risco de kernicterus e de precipitados de ceftriaxona-cálcio; nessas situações, e sempre que houver dúvida, usar cefotaxima 100 mg/kg em dose única. Associar irrigação ocular com soro fisiológico até desaparecer o exsudado
C. trachomatis	Conjuntivite de início mais tardio do que a gonocócica (5-14 dias de vida) e pneumonia afebril, com tosse em acessos, taquipneia e eosinofilia, esta tipicamente entre as 4 e as 12 semanas	Tratamento sistémico com eritromicina base 50 mg/kg/dia em 4 tomas, durante 14 dias (alternativa: azitromicina 20 mg/kg/dia, 3 dias). A eritromicina em lactentes com menos de 6 semanas associa-se a estenose hipertrófica do piloro — informar os pais de que vómitos em jato, progressivos e com fome mantida obrigam a reavaliação — e a eficácia de um único curso é de cerca de 80%, podendo ser necessário repetir. A profilaxia ocular tópica não previne nem a conjuntivite por clamídia nem a pneumonia
HSV	Herpes neonatal — doença localizada (pele-olho-boca), do sistema nervoso central, ou disseminada, esta com mortalidade elevada	O risco é muito superior na primo-infeção materna próxima do parto do que na doença recorrente. Regra prática: cesariana perante lesões ativas ou pródromo no início do trabalho de parto
VHB, VIH, T. pallidum	Ver capítulos próprios	—

O ponto que gera mais erro: a profilaxia ocular neonatal (com pomada antibiótica) foi concebida contra o gonococo; não protege contra a clamídia, e não substitui o rastreio e tratamento da grávida.

Neoplasias associadas ao HPV

A infeção persistente por HPV de alto risco (16, 18 e outros) é causa necessária do carcinoma do colo do útero e contribui de forma substancial para os carcinomas do ânus, orofaringe, pénis, vulva e vagina. Os mecanismos são as oncoproteínas E6 (degradação da p53) e E7 (inativação da proteína do retinoblastoma, pRb), que desregulam o ciclo celular e permitem a acumulação de lesões genéticas. A maioria das infeções é transitória e resolve espontaneamente; é a persistência que gera risco. Pessoas com imunossupressão — incluindo VIH — têm maior persistência e maior risco de progressão, o que justifica esquemas de vigilância mais apertados.

Note-se a tendência epidemiológica relevante: o carcinoma da orofaringe associado ao HPV tem vindo a aumentar, sobretudo no sexo masculino, e tem melhor prognóstico do que o carcinoma da orofaringe associado ao tabaco e ao álcool.

Facilitação mútua entre IST e VIH

As IST ulcerativas (herpes, sífilis, cancroide) aumentam de forma significativa quer o risco de aquisição quer o risco de transmissão do VIH. O mecanismo é duplo: rutura da barreira epitelial e recrutamento de células CD4 ativadas para a mucosa inflamada, que servem simultaneamente de alvo para a infeção e de fonte de vírus. As IST não ulcerativas (gonorreia, clamídia) também aumentam o risco, por inflamação e maior excreção viral. Esta é a base fisiopatológica de duas afirmações verdadeiras e frequentemente testadas: tratar IST é uma intervenção de prevenção do VIH, e toda a IST obriga a testar o VIH.

Gravidez

O rastreio na gravidez é um dos poucos rastreios de IST verdadeiramente universais, porque a intervenção previne dano fetal e neonatal.

Primeiro trimestre / primeira consulta: VIH, sífilis, hepatite B (AgHBs) e, conforme risco e idade, clamídia e gonorreia. Em Portugal, VDRL (sífilis) e anticorpos VIH 1/2 são repetidos às 32-34 semanas em todas as grávidas, no âmbito da vigilância da gravidez de baixo risco e independentemente do risco individual, repetindo-se o AgHBs apenas se não imune (o rastreio universal de AgHBs é o do 1.º trimestre) — é a colheita que apanha a sífilis e o VIH adquiridos durante a gestação, ainda a tempo de tratar antes do parto. O reteste de clamídia e gonorreia é que se orienta por fatores de risco (novo parceiro, múltiplos parceiros, IST durante a gravidez, região de elevada prevalência).
Fármacos: a doxiciclina está contraindicada (deposição em ossos e dentes fetais). A azitromicina é o esquema de eleição para a clamídia na gravidez. A ceftriaxona é segura para a gonorreia. O metronidazol pode ser usado na tricomoníase. Para o herpes, aciclovir e valaciclovir têm perfil de segurança aceitável na gravidez. As quinolonas devem ser evitadas — o que complica o tratamento do M. genitalium resistente aos macrólidos e obriga a decisão individualizada.
Teste de cura: na grávida com clamídia, repetir o teste cerca de 4 semanas após o tratamento — ao contrário da não grávida, aqui quer-se confirmar erradicação, e não apenas retestar aos 3 meses.
Profilaxia da oftalmia neonatorum: a aplicação de pomada antibiótica ocular ao recém-nascido dirige-se ao gonococo; a prática varia entre países e, em Portugal, a profilaxia universal não é hoje sistemática em todas as maternidades, privilegiando-se o rastreio e tratamento da grávida. Em qualquer cenário, a pomada não previne a infeção por clamídia.
Herpes genital de primo-infeção no terceiro trimestre: é a situação de maior risco de herpes neonatal, porque não há tempo para transferência transplacentária de anticorpos maternos protetores. Conduta: tratamento antivírico, terapêutica supressora a partir das 36 semanas para reduzir recorrências e excreção no termo, e cesariana se houver lesões ativas ou pródromo no início do trabalho de parto. Numa recorrência em mulher com infeção prévia, o risco é substancialmente menor.
Condilomas na gravidez podem crescer; tratar com ácido tricloroacético, crioterapia ou excisão — imiquimod e podofilotoxina estão contraindicados. Os condilomas, por si, não são indicação de cesariana, exceto quando obstruem o canal de parto.

Homens que têm sexo com homens

A especificidade é operacional, não biológica: o rastreio tem de acompanhar as práticas.

Rastreio multi-local obrigatório — urina, faringe e reto — porque a infeção extragenital é maioritariamente assintomática e é frequentemente a única positiva.
Frequência pelo menos anual, passando a cada 3-6 meses com múltiplos parceiros ou sob PrEP.
LGV: perante proctite hemorrágica em HSH, pedir TAAN retal com genotipagem L1-L3 e tratar 21 dias com doxiciclina. Não confundir com doença inflamatória intestinal — a histologia pode ser granulomatosa.
Vacinar contra hepatite A e B além do HPV.
Tratamento acelerado do parceiro não é adequado neste grupo, pelo risco de sífilis ou VIH não diagnosticados no parceiro, que ficariam por avaliar.

Pessoa com VIH

Apresentações atípicas ou mais extensas: úlceras herpéticas crónicas, extensas e dolorosas (critério definidor de sida quando persistem mais de um mês), condilomas volumosos e refratários, maior taxa de recorrência.
A sífilis pode ter evolução acelerada e maior frequência de envolvimento neurológico e ocular; a interpretação serológica pode ser atípica — remete-se para o capítulo próprio.
Maior persistência do HPV e maior risco de neoplasia intraepitelial anal e cervical, justificando vigilância mais apertada.
O rastreio de IST deve ser regular e multi-local, integrado no seguimento. O capítulo de VIH desenvolve o resto.

Vítima de violência sexual

É uma situação de elevada sensibilidade clínica, ética e médico-legal, e a abordagem deve ser conduzida com prioridade à segurança e ao consentimento da pessoa. Nenhum procedimento — exame, colheita, fotografia — deve ser realizado sem consentimento informado, exceto nas circunstâncias legalmente previstas para menores e incapazes. O acompanhamento por profissional treinado e o encaminhamento para apoio psicológico e social fazem parte do ato médico.

Componentes da abordagem:

Profilaxia pós-exposição do VIH — regime antirretroviral iniciado o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras horas e até um limite de 72 horas após a exposição, com duração de 28 dias, após avaliação do risco.
Hepatite B — vacinação (e imunoglobulina específica conforme o estado vacinal da vítima e o risco da fonte).
Profilaxia das IST bacterianas — esquema empírico que cubra gonorreia, clamídia e tricomoníase (tipicamente ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol, com adaptação na gravidez).
Contraceção de emergência, quando aplicável, com discussão das opções e da janela temporal de cada uma.
Preservação de vestígios — a colheita para fins forenses deve seguir a cadeia de custódia e ser articulada com a medicina legal; em Portugal, com o Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses.
Obrigações de comunicação — a suspeita de crime contra a autodeterminação sexual, em particular envolvendo menores ou pessoas particularmente vulneráveis, gera dever de comunicação às autoridades, nos termos legais em vigor. O médico deve conhecer o circuito da sua instituição e, na dúvida, articular-se com o serviço social e com a medicina legal — nunca omitir por receio de errar o procedimento.
Seguimento serológico programado, para cobrir os períodos de janela do VIH, da sífilis e das hepatites.

Adolescência e confidencialidade

Os adolescentes são um grupo de risco elevado e de acesso baixo — e o obstáculo mais frequente é o receio de que a informação chegue aos pais.

Em Portugal, o direito à consulta e à confidencialidade em matéria de saúde sexual e reprodutiva é reconhecido ao adolescente com capacidade de discernimento, sendo que a partir dos 16 anos se presume, em regra, capacidade para consentir atos médicos.
A confidencialidade deve ser explicitamente afirmada no início da consulta e os seus limites explicados — nomeadamente as situações de risco para a vida ou de suspeita de abuso, em que a comunicação é obrigatória.
Oferecer proativamente rastreio, contraceção e vacinação. Não presumir práticas ou orientação sexual: perguntar de forma aberta.

Alergia a betalactâmicos

Alergia à penicilina sem reação grave: a ceftriaxona é geralmente segura, dado o baixo grau de reatividade cruzada entre a penicilina e as cefalosporinas de terceira geração (cadeias laterais distintas). É um ponto frequentemente mal respondido.
Anafilaxia à penicilina ou alergia a cefalosporinas: usar alternativas para a gonorreia (gentamicina IM com azitromicina oral, ou outras opções guiadas por antibiograma), com teste de cura obrigatório. Ponderar avaliação por imunoalergologia e, na sífilis em grávida, a dessensibilização à penicilina é a solução (ver capítulo próprio).

Falência terapêutica e teste de cura

A distinção falência verdadeira versus reinfeção organiza toda a conduta.

Cenário	Quando repetir o teste	Que teste
Gonorreia faríngea	7-14 dias após tratamento	Teste de cura, preferencialmente cultura (permite antibiograma)
Gonorreia genital tratada com esquema recomendado	Não se faz teste de cura por rotina	—
Gonorreia tratada com esquema alternativo	7-14 dias	Teste de cura
Clamídia na grávida	~4 semanas	Teste de cura (TAAN)
Clamídia ou gonorreia, qualquer doente	3 meses	Reteste para detetar reinfeção
M. genitalium	Cerca de 3-4 semanas	Teste de cura, pela elevada taxa de falência

Regras que evitam erros:

Não repetir TAAN antes de 3-4 semanas com intenção de comprovar cura — deteta ADN residual de organismos não viáveis.
Perante sintomas persistentes, antes de assumir resistência verificar, por esta ordem: adesão, reinfeção pelo parceiro não tratado, agente alternativo não pesquisado (M. genitalium, T. vaginalis, HSV) e, só depois, resistência — e nesse caso colher para cultura com antibiograma e notificar, porque a vigilância da resistência gonocócica depende destes casos.
Repetir sempre o aconselhamento sobre abstinência e tratamento do parceiro, que explicam a maioria das "falências".

Referências

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European Centre for Disease Prevention and Control. Gonorrhoea — Annual Epidemiological Report for 2023. Stockholm: ECDC; 2025.

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