Doenças associadas ao viajante

Porque é que a geografia funciona como teste diagnóstico

A distribuição dos agentes não é homogénea. Plasmodium falciparum domina a África subsariana; P. vivax predomina na Ásia do Sul, no Sudeste Asiático e na América Central e do Sul. A febre entérica tem incidência máxima no subcontinente indiano. A doença de Chagas é exclusivamente americana. A encefalite japonesa é asiática e rural, ligada a arrozais e criação de suínos. A esquistossomose é africana, com focos no Médio Oriente, na América do Sul e no Sudeste Asiático. A tripanossomíase africana é focal e ligada a parques e savana.

O mecanismo é simples e vale a pena explicitar: a doença precisa do reservatório, do vetor competente e das condições ambientais que sustentam o ciclo. Onde o vetor não existe, a doença não se adquire — ainda que o doente possa chegar infetado. Daí que a pergunta "onde esteve, exatamente?" tenha de ser respondida ao nível do país e do meio (urbano/rural, litoral/interior, altitude), porque Anopheles transmissor de malária é escasso acima de determinadas altitudes e em grandes centros urbanos de alguns continentes, enquanto Aedes aegypti é francamente urbano e de picada diurna.

O período de incubação: a ferramenta mais poderosa

O intervalo entre a exposição e o início dos sintomas é determinado pela biologia do agente — tempo de replicação, fase hepática, migração larvar, latência imunológica. Como esse tempo é relativamente estável para cada agente, a data de regresso funciona como um filtro biológico. Esta é a ferramenta mais rentável e a mais testada.

Duas consequências práticas:

• Dengue com início > 14 dias após o regresso torna-se muito improvável. Se um doente adoece três semanas depois de sair de uma zona onde havia dengue, o diagnóstico a perseguir é outro — tipicamente malária ou febre entérica.
• O viajante que adoece mais de um ano após o regresso raramente tem doença da viagem, com quatro exceções que convém decorar: malária por P. vivax/ovale (recidiva a partir de hipnozoítos hepáticos), leishmaniose, tuberculose e esquistossomose. Acrescentam-se, com menor frequência, a doença de Chagas crónica e a estrongiloidíase, esta última potencialmente persistente durante décadas por autoinfeção.

O mecanismo dos hipnozoítos, em duas linhas

P. vivax e P. ovale deixam formas hepáticas dormentes (hipnozoítos) que reativam semanas a meses depois. É por isso que a quimioprofilaxia supressiva, que atua nas formas eritrocitárias, não previne a recidiva tardia destas espécies — o doente pode cumprir a profilaxia na perfeição e adoecer meses depois. Este é um ponto de exame recorrente. A cura radical, com fármaco de ação hepática e a necessária avaliação da desidrogenase da glicose-6-fosfato, é tratada no capítulo de zoonoses e artrópodes.

O tipo de exposição

Se a geografia diz "o que existe ali" e a incubação diz "quando", a exposição diz "como entrou". É a terceira coluna do raciocínio e frequentemente a que fecha o diagnóstico.

Mecanismos fisiopatológicos que explicam a clínica

Diarreia do viajante. A perda da barreira ácida gástrica e a exposição a estirpes enteropatogénicas às quais o viajante não tem imunidade mucosa explicam a elevada frequência. Na diarreia secretora, as enterotoxinas termolábil e termoestável da Escherichia coli enterotoxigénica ativam a adenilciclase e a guanilciclase do enterócito, aumentam o AMP e o GMP cíclicos e induzem secreção de cloro com arrastamento de água — daí fezes aquosas, abundantes, sem sangue e sem febre alta. Na diarreia inflamatória/invasiva (Shigella, Campylobacter, Salmonella não tifoide, E. coli enteroinvasiva, Entamoeba histolytica), há invasão da mucosa cólica com resposta inflamatória — fezes de pequeno volume, com muco e sangue, febre e tenesmo. Esta distinção fisiopatológica é a que comanda a decisão terapêutica.

Febre entérica. Salmonella Typhi atravessa a mucosa intestinal pelas células M das placas de Peyer, é fagocitada e sobrevive dentro do macrófago, disseminando-se por via linfática e hematogénea. A doença é, portanto, uma bacteriémia sustentada de localização intracelular — o que explica a febre em patamar progressivamente ascendente, a ausência inicial de diarreia (pode até haver obstipação), a hepatoesplenomegalia, o melhor rendimento da hemocultura e da mielocultura do que da coprocultura na fase inicial, e a necrose das placas de Peyer que produz hemorragia e perfuração na segunda e terceira semanas.

Dengue. O vírus infeta células dendríticas e monócitos; a resposta imunitária, com libertação de citocinas, provoca aumento transitório da permeabilidade capilar e trombocitopenia com disfunção plaquetária. Este mecanismo é imunomediado e atinge o pico quando a virémia já está a cair — por isso a fase crítica coincide com a defervescência, não com o pico febril. Numa segunda infeção por serotipo diferente, anticorpos heterotípicos não neutralizantes podem facilitar a entrada do vírus no macrófago (potenciação dependente de anticorpos), o que aumenta o risco de forma grave.

Esquistossomose aguda (Katayama). A síndrome não resulta da lesão direta do parasita mas de uma reação de hipersensibilidade sistémica à migração das esquistossómulas e ao início da postura de ovos, 2 a 8 semanas após o contacto com água doce. Traduz-se por febre, urticária, tosse e eosinofilia marcada — e, precisamente porque a postura de ovos ainda é escassa ou inexistente, a pesquisa de ovos nas fezes ou na urina é frequentemente negativa nesta fase, o que é uma armadilha clássica.

Eosinofilia. É o marcador da resposta Th2 aos helmintas com fase de migração tecidual. Os protozoários (à exceção de Cystoisospora e Dientamoeba) e as bactérias não causam eosinofilia — daí que a eosinofilia num viajante seja um sinal de elevado valor de orientação. Atenção à leitura inversa: a ausência de eosinofilia não exclui helmintíase. Na estrongiloidíase crónica a eosinofilia falta numa fração importante dos doentes e, na hiperinfeção ou doença disseminada, está tipicamente ausente, sobretudo sob corticoterapia. Por isso, antes de qualquer imunossupressão em quem residiu ou viajou para área endémica, o rastreio é serológico (com parasitológico seriado), independentemente da contagem de eosinófilos.

A anamnese estruturada do viajante

A colheita da história é, aqui, o exame complementar mais rentável. Deve ser sistemática:

1. Itinerário detalhado — países, cidades, meio rural ou urbano, altitude, datas de entrada e de saída de cada local.
2. Cronologia — data de início dos sintomas em relação à data de regresso (para calcular a incubação) e evolução desde então.
3. Exposições — água e alimentos consumidos, banhos em água doce, picadas, contacto com animais, contactos sexuais, cuidados de saúde ou procedimentos no destino, contacto com doentes.
4. Medidas preventivas — vacinas feitas (e quando), quimioprofilaxia (qual, aderência, quando parou), uso de repelente e rede mosquiteira.
5. Antecedentes e imunossupressão, medicação habitual, gravidez.
6. Sintomas acompanhantes — que definem o síndrome de entrada.

Febre no viajante que regressa: a regra de ouro

Toda a febre num doente que esteve em área endémica de malária nos últimos 12 meses é malária até prova em contrário.

A justificação é a letalidade: a malária por P. falciparum pode evoluir para forma grave e para a morte em poucos dias, e a apresentação inicial é inespecífica — febre, cefaleia, mialgias, por vezes diarreia ou tosse, com exame objetivo pobre. Não existe um "padrão de febre" fiável na fase inicial: os clássicos acessos terçãos e quartãos são tardios e frequentemente ausentes no não imune. A ausência de calafrio, a presença de sintomas respiratórios ou gastrintestinais e a toma de quimioprofilaxia não tornam o diagnóstico suficientemente improvável para o dispensar.

Como se investiga. Esfregaço de sangue periférico fino e gota espessa (a gota espessa é mais sensível para deteção, o esfregaço fino permite identificar a espécie e quantificar a parasitémia), ou teste rápido de deteção de antigénio. Regra prática consagrada: se o primeiro exame for negativo e a suspeita se mantiver, repetir a cada 12-24 horas; são necessários três exames negativos ao longo de cerca de 48 horas antes de se considerar a malária razoavelmente afastada. A colheita não tem de esperar pelo pico febril.

O tratamento e a estratificação terapêutica estão no capítulo de zoonoses e infeções transmitidas por artrópodes; aqui interessa reter que a suspeita de malária por P. falciparum é uma urgência médica e que o doente não deve ser mandado para casa a aguardar resultados. O pedido é urgente, não de rotina: o resultado do esfregaço/gota espessa ou do teste rápido deve estar disponível em cerca de 4 horas. Se o serviço não dispuser de microscopia com resposta em urgência, usar teste rápido de imediato e transferir sem esperar pela microscopia. Confirmada malária grave, a primeira dose de artesunato endovenoso não deve ser adiada além da primeira hora. O doente não imune com P. falciparum interna-se, mesmo sem critérios de gravidade.

A segunda prioridade: febre entérica

A febre tifoide e paratifoide são a segunda entidade a excluir ativamente, sobretudo após viagem ao subcontinente indiano. Pistas clínicas:

• Febre progressivamente ascendente, em patamar, sem grandes oscilações.
• Bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura, sinal de Faget) — sugestiva, mas nem sempre presente e não exclusiva.
• Dor abdominal, obstipação inicial mais do que diarreia (a diarreia surge mais tarde), distensão.
• Roséolas tíficas — máculas rosadas de 2 a 4 mm no tronco, evanescentes, difíceis de ver em pele escura.
• Hepatoesplenomegalia; laboratorialmente leucócitos normais ou baixos, com aneosinofilia, e por vezes elevação ligeira das aminotransferases.

Diagnóstico: hemoculturas (várias, de preferência antes do antibiótico) são o exame de primeira linha, com rendimento maior na primeira semana mas globalmente moderado; a mielocultura é mais sensível e mantém-se positiva mesmo após início de antibiótico, sendo reservada para casos de dúvida. A coprocultura é pouco sensível na fase inicial. O teste de Widal não deve ser usado para decidir — tem sensibilidade e especificidade insuficientes e é uma armadilha frequente nas perguntas.

Diferencial da febre por síndrome acompanhante

Exames de primeira linha na febre pós-viagem

• Pesquisa de Plasmodium (esfregaço + gota espessa ou teste rápido), repetida.
• Hemograma com diferencial — a trombocitopenia é altamente sugestiva de malária ou dengue; a eosinofilia aponta para helmintas; a leucopenia para dengue e febre entérica; a leucocitose neutrofílica reorienta para infeção bacteriana comum, leptospirose ou abcesso.
• Bioquímica com função renal e hepática, ionograma, glicémia, lactato, proteína C reativa.
• Hemoculturas (pelo menos dois pares) — cobrem febre entérica e bacteriémias comuns.
• Análise sumária de urina e urocultura; radiografia do tórax.
• Serologias e pesquisa de ácidos nucleicos dirigidas pela hipótese (dengue: NS1 e IgM; leptospirose; riquetsiose; VIH com consentimento informado).
• Testar para VIH deve ser considerado sempre que houve exposição sexual de risco.

Diarreia do viajante e diarreia persistente

Aguda (< 14 dias). Na maioria dos casos não é necessário investigar: é autolimitada e o tratamento é sintomático. Investigar quando há sangue nas fezes, febre alta, sinais de desidratação grave, doente imunodeprimido, duração superior a uma semana ou suspeita de surto. Nesse caso: coprocultura ou painel molecular multiplex de agentes entéricos e pesquisa de toxinas de Clostridioides difficile se houve antibiótico.

Persistente (> 14 dias) ou crónica (> 30 dias). Muda completamente o diferencial:

Regra prática: na diarreia persistente pedir três amostras de fezes em dias diferentes para exame parasitológico, com pesquisa específica de Giardia e Cyclospora, porque a excreção é intermitente.

Lesão cutânea e eosinofilia

Lesão cutânea. As pistas morfológicas são muito discriminativas: trajeto serpiginoso, migratório e pruriginoso nos pés ou nádegas após contacto com areia é larva migrans cutânea; nódulo com orifício central por onde emerge exsudado seroso, com sensação de movimento, é miíase; nódulo doloroso e pruriginoso na região periungueal do pé é tunga; úlcera indolor de bordos elevados, crónica, em área exposta, é leishmaniose cutânea; escara negra de inoculação com adenopatia regional é riquetsiose. A febre acompanhada de exantema exige sempre considerar dengue, chikungunya, Zika, riquetsiose, sarampo e infeção aguda por VIH.

Eosinofilia. Contagem absoluta de eosinófilos > 0,5 × 10⁹/L. A regra é clara: eosinofilia num viajante investiga-se sempre, mesmo em doente assintomático, porque identifica parasitoses tratáveis e potencialmente graves. Causas a procurar: esquistossomose, estrongiloidíase (a mais importante pelo risco de hiperinfeção se o doente vier a ser imunossuprimido), filaríases, toxocaríase, ancilostomíase, ascaridíase, triquinose, fasciolíase. Investigação: parasitológico de fezes seriado, pesquisa de ovos na urina se houver hematúria ou exposição a água doce em África, serologias para Schistosoma e Strongyloides (a serologia é mais sensível que o parasitológico nesta última). Não esquecer as causas não parasitárias — alergia, fármacos, doenças hematológicas.

Armadilha temporal: as serologias podem ser negativas na fase precoce; na suspeita de esquistossomose com exposição recente, repetir a serologia cerca de 3 meses após a exposição.

A consulta pré-viagem: estrutura

Idealmente realizada 4 a 6 semanas antes da partida, para dar tempo a esquemas vacinais com mais de uma dose e à instalação da imunidade — antecedência que, na prática nacional, é também condicionada pelo tempo de marcação. Uma consulta tardia continua a ser útil — não é motivo para não a fazer.

Em Portugal, o acesso faz-se pelas Consultas do Viajante dos cuidados de saúde primários e hospitalares e pelos Centros de Vacinação Internacional autorizados pela DGS, que são os únicos habilitados a administrar a vacina da febre amarela e a emitir o Certificado Internacional de Vacinação. No regresso, o INSA é o laboratório de referência nacional para confirmação diagnóstica.

A consulta assenta numa avaliação de risco individualizada, que cruza:

• O itinerário — países, meio urbano ou rural, época do ano, altitude, duração.
• O tipo de viagem — turismo organizado, mochila, trabalho, voluntariado, VFR, peregrinação, aventura, mergulho.
• O viajante — idade, gravidez, imunossupressão, doença crónica, medicação, alergias, história vacinal, viagens anteriores.
• O comportamento previsto — alimentação de rua, banhos em água doce, contacto com animais, atividade sexual.

Dela decorrem quatro produtos: vacinação, quimioprofilaxia, educação e kit de viagem.

Vacinação

Passo 1 — atualizar o Programa Nacional de Vacinação. Antes de pensar em vacinas exóticas, verificar tétano, difteria, sarampo/parotidite/rubéola (VASPR), poliomielite, hepatite B, vacinação meningocócica e vacinação anual contra a gripe. Nota nacional relevante: desde abril de 2025 (Norma DGS n.º 005/2025, de 14/03/2025), a MenACWY substituiu a MenC aos 12 meses no esquema geral do Programa Nacional de Vacinação, mantendo-se a MenB aos 2, 4 e 12 meses — pelo que no viajante português vacinado ao abrigo desse esquema a proteção ACWY pode já estar assegurada de base, o que muda o aconselhamento. O sarampo continua a ser causa evitável de doença importada e a maioria dos casos ocorre em pessoas não ou mal vacinadas.

Passo 2 — vacinas de viagem.

Contraindicações da vacina da febre amarela — ponto de exame recorrente. É uma vacina viva, pelo que está contraindicada ou exige ponderação cuidadosa em: imunodepressão significativa (incluindo VIH com contagem baixa de linfócitos T CD4+, quimioterapia, corticoterapia sistémica em dose imunossupressora, terapêutica biológica), timoma ou antecedente de timectomia e disfunção do timo (associação com doença viscerotrópica), lactentes com menos de 6 meses (risco de doença neurotrópica), alergia grave à proteína do ovo e gravidez (a evitar; ponderar apenas se o risco de exposição for inevitável e elevado). A idade igual ou superior a 60 anos na primovacinação é uma precaução pelo risco acrescido de efeitos adversos graves. Nas situações em que a vacina não pode ser administrada mas o país a exige, emite-se um certificado médico de isenção, que os serviços de fronteira podem não aceitar — o doente deve ser informado de que pode ser recusada a entrada ou imposta quarentena, e deve ponderar-se alterar o itinerário.

Quimioprofilaxia da malária

Princípio ABCD, útil como mnemónica: Awareness do risco, prevenção da picada (Bite prevention), quimioprofilaxia (Chemoprophylaxis) e diagnóstico precoce (Diagnosis).

A decisão de fazer quimioprofilaxia depende do risco real no itinerário concreto — nem todas as viagens a um país endémico implicam risco (há capitais e zonas turísticas com risco baixo) e nem todas as zonas do mesmo país têm o mesmo risco. A escolha do fármaco depende do padrão de resistência local, da duração da viagem, das comorbilidades, da gravidez e da tolerância.

Dois princípios que a PNA gosta de testar:

1. Nenhuma quimioprofilaxia é 100% eficaz. O viajante tem de ser instruído a procurar assistência médica urgente perante febre durante a viagem ou até 12 meses depois, e a informar que esteve em zona endémica.
2. A profilaxia não previne a recidiva tardia por P. vivax/ovale, porque não erradica os hipnozoítos hepáticos.

Prevenção da picada

É a medida transversal a todas as doenças por vetor, e a única disponível quando não há vacina nem profilaxia (dengue, chikungunya, Zika).

• Repelentes cutâneos com DEET (concentrações mais altas prolongam a duração, não aumentam a eficácia máxima), icaridina ou IR3535. Aplicar depois do protetor solar.
• Rede mosquiteira impregnada com piretroide — essencial onde não há ar condicionado nem janelas com rede. Protege contra Anopheles, de picada noturna.
• Vestuário cobrindo braços e pernas, de cores claras; impregnação do vestuário com permetrina.
• Horários: proteção sobretudo ao anoitecer e à noite para a malária; durante o dia para dengue, chikungunya e Zika.
• Eliminação de água parada em recipientes junto ao alojamento.

A prevenção da picada também se aplica no regresso. Portugal continental tem Aedes albopictus estabelecido e em expansão (Norte desde 2017, Algarve 2018, Alentejo 2022, Lisboa 2023, Centro 2024, com dezenas de concelhos colonizados) e a Madeira tem Aedes aegypti desde 2005, onde causou o surto de dengue de 2012-2013. Existe, portanto, risco de transmissão autóctone a partir de casos importados: o doente virémico (grosso modo, a primeira semana de doença de dengue, chikungunya ou Zika) deve usar repelente e rede mosquiteira também em Portugal, e a notificação deve ser imediata, para permitir a resposta vetorial. A vigilância entomológica nacional é assegurada pela rede REVIVE do INSA.

Segurança alimentar e da água

A regra mnemónica clássica — cook it, boil it, peel it, or forget it — mantém-se pedagogicamente útil, embora os estudos mostrem que a adesão isolada tem eficácia limitada. Recomendar: água engarrafada com selo intacto, fervida ou tratada (filtro adequado, cloro ou iodo); evitar gelo; evitar alimentos crus, lacticínios não pasteurizados, marisco cru e alimentos servidos tépidos; preferir fruta com casca descascada pelo próprio; comida bem cozinhada e servida quente. A higiene das mãos é a medida com melhor relação custo-benefício.

A quimioprofilaxia antibiótica da diarreia do viajante não é recomendada por rotina, pelo risco de efeitos adversos, de seleção de resistências e de colonização por enterobactérias produtoras de betalactamases de espectro alargado. Pode ponderar-se em situações muito específicas (imunodepressão significativa, doença inflamatória intestinal, viagem curta e crítica em que um episódio de diarreia seria inaceitável), preferindo-se então rifaximina.

Outras medidas preventivas

Tromboembolismo venoso. O risco aumenta com voos de longa duração, sobretudo acima de 8 horas, e é modulado pelos fatores de risco individuais. Recomendar mobilização frequente, hidratação e evitar sedativos; meias de compressão graduada nos doentes com risco acrescido. A profilaxia farmacológica reserva-se para risco elevado, decidida caso a caso — não é medida universal.

Jet lag. Ajustar o horário de sono nos dias que antecedem a viagem, procurar exposição à luz natural no destino nos períodos adequados ao sentido da deslocação, e recorrer a melatonina ou a hipnótico de curta ação apenas de forma pontual.

Saúde sexual. Aconselhamento explícito e sem juízo de valor: a viagem associa-se a aumento de comportamentos de risco. Fornecer preservativos, informar sobre profilaxia pré-exposição do VIH quando indicada, e sobre como procurar profilaxia após exposição — que é tanto mais eficaz quanto mais precoce, idealmente nas primeiras horas e até 72 horas. Nos viajantes com indicação (homens que têm sexo com homens e mulheres transgénero com diagnóstico de sífilis, clamídia ou gonorreia nos últimos 12 meses), informar sobre doxi-PEP — doxiciclina 200 mg em dose única até 72 horas após relação oral, vaginal ou anal, com rastreio de infeções sexualmente transmissíveis a cada 3 a 6 meses. Nota prática: muitos destes viajantes já levam doxiciclina como quimioprofilaxia antimalárica diária, o que dispensa doses adicionais durante esse período e deve ser explicitado na consulta.

Acidentes. Aconselhamento sobre trânsito (evitar conduzir à noite, motociclos, veículos sem cinto), álcool, natação em locais sem vigilância e segurança do alojamento. Estas medidas previnem as principais causas de morte do viajante e são as mais esquecidas na consulta.

Kit de viagem. Analgésico e antipirético, sais de reidratação oral, antidiarreico, antibiótico para autotratamento da diarreia quando indicado, anti-histamínico, repelente, protetor solar, material de penso, desinfetante, termómetro, medicação habitual em quantidade suficiente na bagagem de mão e com receita ou relatório médico. Seguro de viagem com cobertura de repatriamento sanitário — em muitos destinos é o determinante prático do prognóstico.

Rastreio pós-viagem do assintomático

Não está indicado rastrear por rotina o viajante de curta duração assintomático. Justifica-se avaliação dirigida quando houve exposição de risco identificada: contacto com água doce em área de esquistossomose (serologia), exposição sexual de risco (VIH, sífilis, hepatites, gonorreia e clamídia), estadia longa ou exposição ocupacional a tuberculose (prova tuberculínica ou ensaio de libertação de interferão gama), transfusão ou procedimento invasivo no destino. Eosinofilia detetada por acaso investiga-se sempre.

Princípio geral

A gestão do viajante doente obedece a uma sequência: estabilizar → definir se é uma das entidades que matam depressa → tratar empiricamente o que não pode esperar → dirigir o resto pelo diagnóstico. As três decisões que importam nas primeiras horas são: internar ou não, isolar ou não e tratar empiricamente ou não.

Febre no viajante: decisões imediatas

Quando internar. Perante febre em viajante que regressa, são critérios de internamento: instabilidade hemodinâmica, alteração do estado de consciência, dificuldade respiratória, oligúria, hemorragia ou trombocitopenia marcada, icterícia, suspeita ou confirmação de malária por P. falciparum (mesmo sem critérios de gravidade, se não houver garantia de vigilância próxima), incapacidade de tolerar via oral, imunodepressão, asplenia ou hipoesplenismo, gravidez, extremos de idade e impossibilidade de reavaliação em 24 horas.

Quando isolar. Isolamento de contacto e gotículas perante suspeita de febre hemorrágica vírica, sarampo (isolamento de via aérea), tuberculose pulmonar, doença respiratória com relevância epidemiológica ou diarreia infeciosa em internamento. A malária e o dengue não se transmitem de pessoa a pessoa e não requerem isolamento — erro comum.

Meningismo — emergência com relógio. Febre com rigidez da nuca, exantema petequial ou alteração do estado de consciência obriga a antibioterapia empírica na primeira hora: ceftriaxona 2 g endovenosa de 12 em 12 horas (associar ampicilina 2 g de 4 em 4 horas se houver risco de Listeria — idade superior a 50 anos, gravidez, imunodepressão), imediatamente após as hemoculturas. Não adiar a antibioterapia à espera da tomografia computorizada crânio-encefálica nem da punção lombar — cada hora de atraso aumenta a mortalidade. Manter em paralelo a pesquisa de Plasmodium, porque a malária cerebral é o diferencial obrigatório e não responde a antibiótico.

Malária. A suspeita justifica investigação urgente e o tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação quando a probabilidade é elevada e o doente está grave. Os esquemas terapêuticos (derivados da artemisinina orais e endovenosos, associações, cura radical dos hipnozoítos) estão desenvolvidos no capítulo de zoonoses e infeções transmitidas por artrópodes. Aqui retém-se: a via endovenosa é obrigatória em qualquer critério de gravidade, e o doente com P. falciparum deve ser vigiado com parasitémia seriada, glicémia e função renal.

Dengue. Não há terapêutica antivírica. O tratamento é de suporte com fluidos, paracetamol para febre e dor, e evitar anti-inflamatórios não esteroides e ácido acetilsalicílico pelo risco hemorrágico e de lesão gástrica. A intervenção decisiva é a vigilância na fase crítica, que coincide com a defervescência — desenvolvida na secção das complicações.

Febre entérica. Antibioterapia dirigida, orientada pelo antibiograma sempre que possível. A resistência às fluoroquinolonas é elevada nas estirpes do subcontinente indiano, pelo que a escolha empírica recai habitualmente sobre uma cefalosporina de terceira geração por via parentérica no doente internado, ou azitromicina na doença não complicada; a existência de estirpes com resistência extensa em algumas regiões obriga a rever o padrão local e a orientar-se pelo antibiograma. A corticoterapia tem lugar apenas na doença grave com alteração do estado de consciência ou choque. Notificar e orientar sobre o estado de portador crónico (vesícula biliar), relevante em manipuladores de alimentos.

Riquetsioses. Tratamento empírico com doxiciclina perante suspeita clínica fundamentada (escara de inoculação, exantema, exposição a carraça) — não se espera pela serologia, que é frequentemente negativa na fase aguda. A doxiciclina é o fármaco de escolha em todas as idades nesta indicação. Em Portugal esta tríade aponta primeiro para doença autóctone, não importada: a febre escaro-nodular por Rickettsia conorii, transmitida pelo Rhipicephalus sanguineus (a carraça do cão), tem predomínio estival e uma das maiores incidências da bacia mediterrânica. A hipótese não exige história de viagem, e a febre escaro-nodular é doença de declaração obrigatória.

Leptospirose. Suporte, atenção à lesão renal e à hemorragia pulmonar; antibioterapia com doxiciclina na doença ligeira e penicilina ou ceftriaxona na doença grave.

Diarreia do viajante: abordagem por gravidade

O agente mais frequente é a Escherichia coli enterotoxigénica, seguida de outras E. coli diarreiogénicas, Campylobacter, Shigella e Salmonella não tifoide; os vírus (norovírus, sobretudo em cruzeiros) e os protozoários completam o quadro. A abordagem, segundo o relatório de peritos de 2017 publicado no Journal of Travel Medicine, estratifica-se pela repercussão funcional, não pelo número de dejeções:

Hidratação. É a base do tratamento em todos os escalões. No adulto sem comorbilidades, líquidos e alimentos salgados são suficientes; sais de reidratação oral são particularmente importantes nas crianças pequenas, nos idosos e na diarreia de alto débito. Reidratação endovenosa na desidratação grave, vómitos incoercíveis ou alteração do estado de consciência.

Antibióticos. A azitromicina é a primeira linha em muitas regiões e é a escolha preferencial no Sudeste Asiático e no Sul da Ásia pela elevada resistência de Campylobacter às fluoroquinolonas; é também a opção na disenteria febril, na gravidez e nas crianças. As fluoroquinolonas mantêm-se opção noutras regiões, com a ressalva dos seus efeitos adversos musculoesqueléticos e neurológicos. A rifaximina é útil na diarreia aquosa não disentérica e sem febre, por não ser absorvida — e é por isso inadequada na doença invasiva. Regimes curtos, de dose única a três dias, são geralmente suficientes.

Exceção que trava o antibiótico — E. coli produtora de toxina Shiga. Disenteria sem febre alta, sobretudo em criança ou com história de contacto com bovinos, água não tratada ou carne mal cozinhada, deve levantar a suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga (O157:H7 e outros serogrupos). Nesse cenário não iniciar antibiótico nem agente antimotilidade empiricamente: hidratar, pedir pesquisa dirigida de toxina Shiga e vigiar hemograma, esfregaço de sangue periférico e função renal durante 5 a 10 dias, pelo risco de síndrome hemolítico-urémico.

Loperamida. Reduz o número de dejeções e a duração dos sintomas e é segura na diarreia aquosa. Regra a decorar: não usar isoladamente na disenteria (fezes com sangue) nem na diarreia com febre alta, pelo risco teórico de prolongar a doença invasiva e, no contexto de E. coli produtora de toxina Shiga, de agravar o risco de síndrome hemolítico-urémico. Contraindicada em crianças pequenas.

Quando referenciar durante a viagem. Fezes com sangue, febre alta persistente, desidratação que não responde, vómitos incoercíveis, dor abdominal intensa e localizada, sintomas com mais de uma semana, doente imunodeprimido, criança pequena ou grávida.

Diarreia persistente

O tratamento é dirigido: giardíase e amebíase intestinal com um nitroimidazol, acrescentando na amebíase um agente luminal para erradicar os quistos e evitar recidiva e transmissão; ciclosporíase e cistoisosporíase com cotrimoxazol; estrongiloidíase com ivermectina. Quando o estudo microbiológico é repetidamente negativo, considerar síndrome pós-infeciosa, intolerância transitória à lactose, sobrecrescimento bacteriano, doença celíaca ou doença inflamatória intestinal desmascarada pela infeção, e orientar em conformidade. Um ensaio empírico dirigido a Giardia é aceitável quando a suspeita é forte e a investigação é negativa.

Lesões cutâneas e parasitoses

• Larva migrans cutânea: autolimitada mas muito sintomática; trata-se com ivermectina em dose única ou albendazol.
• Miíase: oclusão do orifício respiratório da larva com vaselina, seguida de extração; evitar fragmentar a larva.
• Tunga: extração cirúrgica cuidadosa e verificação do estado vacinal contra o tétano.
• Leishmaniose cutânea: orientar para consulta especializada; a decisão terapêutica depende da espécie, do número e da localização das lesões e do risco de envolvimento mucoso nas espécies do Novo Mundo.
• Esquistossomose: praziquantel — com a nota de que, na fase aguda de Katayama, o fármaco é pouco ativo contra as formas imaturas, pelo que é habitual associar corticoterapia para controlar a hipersensibilidade e repetir o praziquantel algumas semanas depois, quando os vermes estão maduros. Este é um ponto de exame.
• Estrongiloidíase: ivermectina. Tratar sempre antes de iniciar corticoterapia ou outra imunossupressão, pelo risco de hiperinfeção e de doença disseminada, que tem letalidade elevada.

Exposições que obrigam a ação imediata

Raiva — profilaxia após exposição. É uma emergência médica, não um procedimento eletivo. Sequência: lavagem imediata e prolongada da ferida com água e sabão durante cerca de 15 minutos, aplicação de antisséptico; vacinação iniciada o mais precocemente possível; e, no indivíduo não previamente vacinado, administração de imunoglobulina antirrábica infiltrada em torno e no interior da ferida. Quem fez profilaxia pré-exposição não necessita de imunoglobulina e faz um esquema de reforço mais curto. Verificar sempre o estado vacinal contra o tétano e ponderar antibioterapia da ferida. Não existe intervalo além do qual a profilaxia deixe de estar indicada se a exposição foi de risco e a doença ainda não se manifestou — o atraso na apresentação não é motivo para não a iniciar.

Enquadramento nacional (essencial, porque muda a execução). Em Portugal a imunoglobulina antirrábica não está comercializada: é obtida através da Reserva Estratégica Nacional, pelo procedimento previsto na Norma DGS n.º 001/2025, com articulação obrigatória com a autoridade de saúde — que deve ser contactada no próprio dia, sem esperar pela vacina. A vacinação após exposição está indicada para completar profilaxia iniciada no estrangeiro, para a iniciar quando não foi feita no país da exposição, e após exposição em Portugal a animal não vacinado ou proveniente de área de risco.

Exposição sexual de risco. Avaliar indicação para profilaxia do VIH após exposição, que deve ser iniciada o mais precocemente possível e até 72 horas; rastrear infeções sexualmente transmissíveis e hepatites; ponderar vacinação contra a hepatite B; contracetivo de emergência quando aplicável.

Ferida contaminada ou mordedura: profilaxia antitetânica de acordo com o esquema vacinal.

Patologia da altitude

O tratamento definitivo de qualquer forma de doença de altitude é a descida. No mal agudo das montanhas ligeiro: parar a subida, repouso, hidratação, analgesia, e acetazolamida para acelerar a aclimatação. Na profilaxia em subida rápida ou com antecedentes, acetazolamida 125 mg de 12 em 12 horas, iniciada no dia anterior à subida. No edema cerebral de altitude, dexametasona e descida imediata; no edema pulmonar de altitude, oxigénio, nifedipina e descida. O oxigénio suplementar e a câmara hiperbárica portátil são medidas de recurso quando a descida é impossível. Prevenção comportamental: subida gradual acima dos 3000 m, evitar álcool e sedativos nas primeiras noites, "subir alto, dormir baixo".

Comunicação e seguimento

Dois gestos simples com grande impacto: entregar por escrito ao doente a informação sobre os sinais de alarme e o prazo em que deve regressar, e registar o itinerário e as datas no processo clínico, para que qualquer colega que o observe nos meses seguintes disponha da informação. Ao doente que esteve em área endémica de malária, dizer-lhe explicitamente: perante febre nos próximos 12 meses, procure assistência e diga que esteve nessa zona.