Doença dos legionários

Ponto de partida: o laboratório de rotina não faz o diagnóstico

A abordagem imagiológica e sindromática da pneumonia adquirida na comunidade está tratada no capítulo medicina-infeciosa--pneumonia-aguda (incluindo o CURB-65 e a decisão de internamento). Aqui interessa uma regra operacional: o diagnóstico de doença dos legionários exige que alguém pense nele e peça testes específicos. Nem a hemocultura de rotina, nem a coloração de Gram, nem a cultura de expetoração em meios habituais o fazem.

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Achados laboratoriais sugestivos (e o seu valor real)

Nenhum é diagnóstico; todos aumentam a probabilidade pré-teste e devem funcionar como gatilho para pedir antigénio urinário e cultura em BCYE.

A radiografia do tórax mostra infiltrados que podem ser unilaterais e depois progredir rapidamente para consolidação lobar, bilateralização ou padrão intersticial; derrame pleural é comum. Um ponto clinicamente útil: a imagem agrava frequentemente nos primeiros dias apesar de antibiótico adequado, e a resolução radiológica é lenta, arrastando-se por semanas a meses. Não confundir agravamento radiológico precoce com falência terapêutica. Não existe padrão imagiológico que distinga Legionella de outros agentes — a "cavitação em imunodeprimido" é possível, mas não é regra.

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Antigénio urinário — o teste de primeira linha

Deteta o antigénio lipopolissacarídico excretado na urina.

Vantagens:

• Rápido (resultado em minutos a horas), amplamente disponível, barato;
• Positiva precocemente (por vezes já nos primeiros 1–3 dias de sintomas);
• Mantém-se positivo durante semanas após o início do quadro (por vezes meses no imunodeprimido);
• Pouco afetado por antibioterapia prévia — ao contrário da cultura, continua útil no doente já medicado;
• Especificidade muito elevada (superior a 95%): um resultado positivo, no contexto clínico certo, confirma o diagnóstico.

Limitação decisiva — e o ponto mais testado do capítulo:

O antigénio urinário deteta essencialmente Legionella pneumophila serogrupo 1. Um resultado negativo NÃO exclui legionelose, sobretudo se a infeção for por outro serogrupo ou por espécie não-pneumophila — cenário desproporcionadamente frequente na doença nosocomial e no imunodeprimido.

A sensibilidade ronda os 80–90% quando a infeção é por L. pneumophila serogrupo 1 e desce para cerca de 75–80% no conjunto das legioneloses, precisamente por causa dos serogrupos e espécies que o teste não deteta; é maior na doença grave (maior carga antigénica) e menor nas formas ligeiras. Consequência prática: perante forte suspeita clínica e antigénio negativo, não se abandona a hipótese — pede-se cultura em BCYE e/ou PCR e, se a suspeita for elevada, mantém-se cobertura empírica dirigida.

A concentração prévia da urina aumenta a sensibilidade em alguns ensaios. A urina não precisa de ser da primeira micção.

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Cultura em BCYE — padrão de referência

A cultura de secreções respiratórias em meio BCYE (com L-cisteína e ferro, habitualmente com antibióticos seletivos e tratamento ácido da amostra para reduzir a flora acompanhante) é o método de referência.

Porque se deve pedir sempre que possível, mesmo com antigénio urinário já positivo:

1. Deteta todos os serogrupos e todas as espécies, incluindo as que o antigénio não vê.
2. Permite tipagem molecular do isolado (sequence-based typing) e, portanto, a comparação com estirpes obtidas da água ambiental — é isto que estabelece a ligação caso-fonte num surto. Sem isolado clínico, a investigação ambiental fica órfã de comparador. Em Portugal, o laboratório de referência para cultura, pesquisa de DNA e caracterização genotípica por SBT é o INSA (Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge): cultura positiva → enviar o isolado ao INSA; PCR positiva → enviar amostra/DNA ao INSA; a amostra segue com requisição de Pedido de Exame Externo (Orientação DGS n.º 020/2017).
3. Permite estudo de suscetibilidade em situações excecionais.

Limitações: crescimento lento (colónias tipicamente ao fim de 3–5 dias, por vezes mais), exige laboratório com experiência, e a sensibilidade cai marcadamente após início de antibiótico ativo. Atenção: a colheita nunca justifica atrasar o antibiótico. Na pneumonia grave ou com critérios de sépsis, a primeira dose de fluoroquinolona ou macrólido deve ser administrada na primeira hora, colhendo-se as amostras em paralelo ou imediatamente a seguir — nunca à custa de esperar pelo antigénio urinário, por expetoração induzida ou por broncofibroscopia. Perder o isolado é recuperável (serologia, investigação ambiental); perder tempo não é. Muitos doentes têm tosse pouco produtiva — nesses casos, valorizar aspirado traqueal, lavado broncoalveolar ou expetoração induzida. Atenção: a expetoração de má qualidade citológica não deve ser rejeitada para pesquisa de Legionella pelos critérios habituais de celularidade, porque o exsudado pode ser paucicelular em relação ao habitual e o rendimento mantém-se.

Hemoculturas raramente isolam Legionella, mas devem ser colhidas por outras razões na pneumonia grave.

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PCR em amostra respiratória

A amplificação de ácidos nucleicos em amostra do trato respiratório inferior tem sensibilidade igual ou superior à cultura, resultado em horas e capacidade de detetar espécies não-pneumophila conforme o alvo do ensaio (alvos habituais: gene mip, específico de L. pneumophila, e 16S rRNA para o género). Está cada vez mais disponível em painéis sindromáticos multiplex de pneumonia.

Pontos a reter:

• Complementa, não substitui, a cultura, porque não fornece isolado para tipagem — e sem isolado a investigação epidemiológica perde o seu instrumento mais poderoso;
• A PCR em urina ou soro tem desempenho inferior e não é recomendada como método de rotina;
• Um resultado positivo em amostra respiratória de boa qualidade, num doente com pneumonia, basta para tratar como legionelose — mas, para efeitos de classificação de caso em Portugal (Orientação DGS n.º 020/2017), a PCR positiva isolada define caso provável; só a antigenúria ou a cultura positivas confirmam o caso. Mais uma razão para colher amostra respiratória para cultura.

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Serologia — apenas retrospetiva

Exige demonstração de seroconversão com aumento de pelo menos quatro vezes no título de anticorpos entre soro agudo e soro convalescente, colhido tipicamente 3 a 9 semanas depois. Uma proporção significativa dos doentes nunca seroconverte, há reatividade cruzada com outras bactérias e um título único elevado não é aceitável como critério diagnóstico de caso confirmado. Utilidade: investigação epidemiológica e estudos de surto, não decisão terapêutica.

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Quadro-resumo dos testes

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A quem pedir testes de Legionella

Aplicando o racional das guidelines ATS/IDSA de 2019 para a PAC — indicações mantidas na atualização ATS de 2025 (Jones BE et al., Am J Respir Crit Care Med. 2025;212(1):24-44), que não as alterou —, testar:

• Toda a pneumonia grave, em particular a que requer cuidados intensivos;
• Pneumonia internada em enfermaria com fatores de risco individuais — tabagismo, alcoolismo, DPOC, imunossupressão (incluindo corticoterapia), neoplasia, diabetes ou outra doença crónica: critério da Orientação DGS n.º 020/2017, mais amplo do que o das guidelines norte-americanas e o que vigora em Portugal;
• Doentes imunodeprimidos com pneumonia;
• Viagem, alojamento turístico, cruzeiro, spa ou jacuzzi nas 2 semanas prévias — janela clínica ampla para decidir testar; a definição de caso associado a viagem para efeitos de vigilância ECDC/ELDSNet usa os 10 dias anteriores ao início dos sintomas;
• Suspeita ou existência de surto conhecido, e qualquer caso com potencial ligação epidemiológica;
• Pneumonia nosocomial com epidemiologia local compatível;
• Falência de terapêutica com beta-lactâmico numa PAC previamente considerada não complicada — este cenário é uma das vinhetas mais recorrentes.

Em todos estes casos, o pedido ideal é antigénio urinário + cultura em BCYE (com pedido explícito ao laboratório), acrescentando PCR quando disponível.

O princípio: não se previne pessoa a pessoa, previne-se a água

Como não existe transmissão inter-humana nem vacina, toda a prevenção da legionelose é prevenção ambiental. O objetivo não é esterilizar as redes — impossível — mas manter a concentração de Legionella abaixo do limiar de risco, atuando sobre as três condições que a fazem proliferar: temperatura permissiva, estagnação e biofilme/nutrientes. Este é o eixo da competência P da matriz e um alvo natural de perguntas de saúde pública.

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Controlo térmico da rede de água

O pilar mais eficaz e mais barato. As referências técnicas europeias (ESGLI, 2017) e a OMS convergem em valores operacionais:

Conflito clássico a conhecer: manter água ≥ 50 °C nos pontos de utilização aumenta o risco de queimadura, sobretudo em crianças, idosos e doentes com alteração da sensibilidade. A solução recomendada não é baixar a temperatura do sistema, mas instalar válvulas misturadoras termostáticas o mais próximo possível do ponto de saída — o troço a temperatura reduzida fica assim curto e com pouco volume estagnado.

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Controlo hidráulico: estagnação e biofilme

• Eliminar troços mortos ("dead legs") — ramais cegos de canalização, resultado de remodelações, são reservatórios privilegiados.
• Escoar regularmente pontos pouco usados: quartos desocupados, chuveiros de emergência, torneiras de zonas encerradas. Recomendação prática habitual: escoamento semanal de cada ponto raramente utilizado, durante alguns minutos, com precaução para minimizar aerossóis (abrir devagar, retirar o crivo do chuveiro ou usar saco plástico envolvente).
• Reabertura após período de encerramento (férias, obras, hotéis sazonais, alas hospitalares reativadas) — momento de risco máximo; exige protocolo de escoamento e, frequentemente, desinfeção antes de repor o serviço.
• Descalcificar e desinfetar crivos, chuveiros e flexíveis, focos habituais de biofilme.
• Materiais: evitar borrachas naturais e alguns polímeros que favorecem biofilme; manter os depósitos limpos e sem sedimento.

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Desinfeção

Usada de forma contínua (manutenção) ou de choque (após deteção de colonização ou caso associado ao edifício):

• Choque térmico: elevar a água do acumulador a ≥ 70 °C e escoar cada ponto de utilização durante alguns minutos, garantindo temperatura elevada à saída (habitualmente ≥ 60 °C). Eficaz, imediato, sem resíduo químico; risco de queimadura elevado durante o procedimento e efeito temporário se as causas hidráulicas não forem corrigidas.
• Hipercloração de choque: cloro livre em concentração muito superior à de rotina durante um período definido, seguido de escoamento e neutralização. Corrosiva para a rede e igualmente temporária.
• Métodos contínuos: dióxido de cloro, monocloramina, ionização cobre-prata, cloração contínua controlada. Vantagem: penetram melhor o biofilme e mantêm residual; exigem monitorização e podem selecionar resistência ou perder eficácia por má gestão.
• Filtros terminais de 0,2 µm em pontos de utilização: barreira física imediata, útil como medida-ponte em unidades com doentes de altíssimo risco (transplantados, unidades de doentes hemato-oncológicos) enquanto se corrige o sistema. Não resolve a causa.

Regra transversal: nenhuma desinfeção substitui a correção térmica e hidráulica. Sem isso, a recolonização a partir do biofilme é a norma.

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Torres de arrefecimento e equipamentos geradores de aerossóis

As torres de arrefecimento e condensadores evaporativos são a fonte típica dos grandes surtos comunitários, porque geram aerossol fino que pode dispersar-se por vários quilómetros a partir do topo de um edifício — no surto comunitário de Pas-de-Calais (2003-2004) a modelação da dispersão atmosférica demonstrou alcance de pelo menos 6 km —, atingindo pessoas sem qualquer relação com a instalação. Medidas nucleares:

• Registo e georreferenciação dos equipamentos — indispensável para, perante um surto, saber onde procurar;
• Plano de manutenção documentado: limpeza periódica, biocidas, controlo de corrosão e incrustação, eliminadores de gotículas eficientes;
• Localização e orientação das descargas afastadas de tomadas de ar e de zonas de passagem;
• Análises microbiológicas periódicas com registo de resultados e ações corretivas por patamar de contaminação;
• Cuidado com jacuzzis, spas, fontes decorativas e humidificadores, com protocolos próprios de filtração, desinfeção e substituição de água.

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Enquadramento legal e programático em Portugal

Portugal dispõe de um regime jurídico específico de prevenção e controlo da doença dos legionários, estabelecido pela Lei n.º 52/2018, de 20 de agosto (alterada pela Lei n.º 40/2019, de 21 de junho), aprovada na sequência do surto de Vila Franca de Xira e regulamentada pela Portaria n.º 25/2021, de 29 de janeiro, que fixa a classificação de risco das instalações e as medidas mínimas obrigatórias em função dos resultados analíticos. Traços essenciais a reter (o detalhe regulamentar é matéria de saúde ambiental, não de exame clínico):

• Cria um registo nacional de instalações de risco (nomeadamente torres de arrefecimento e sistemas equiparados), com obrigação de comunicação pelos operadores;
• Impõe a elaboração e execução de planos de prevenção e controlo com avaliação de risco e programa de monitorização microbiológica periódica, com registos auditáveis;
• Define obrigações dos proprietários e gestores de edifícios e instalações, incluindo unidades de saúde, hotelaria, termas, ginásios e estabelecimentos com sistemas de água quente e aerossóis;
• Prevê fiscalização e regime sancionatório, e articulação entre autoridades de saúde, ambiente e autarquias.

A legionelose é ainda abrangida pelo enquadramento europeu da qualidade da água destinada ao consumo humano (Diretiva (UE) 2020/2184), que reforçou a abordagem baseada no risco aplicada aos sistemas de distribuição interna de edifícios prioritários — hospitais, lares, hotéis, escolas —, com Legionella expressamente identificada como parâmetro a vigiar.

Operacionalmente, a DGS e as autoridades de saúde locais coordenam a resposta a casos e surtos, e a vigilância epidemiológica corre pelo SINAVE (ver Situações especiais).

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Investigação de surto e ligação caso-fonte

Um caso confirmado desencadeia um raciocínio de saúde pública padronizado:

1. Notificação imediata à autoridade de saúde (obrigação legal).
2. História de exposição estruturada nos 10 dias prévios: alojamento, viagens, cruzeiros, spas e jacuzzis, termas, ginásios, hospital, local de trabalho, obras na rede de água, exposição a torres de arrefecimento na vizinhança do domicílio ou do trajeto habitual.
3. Procura ativa de casos adicionais ligados no tempo e no espaço — inquérito a outros hóspedes, colegas, doentes internados na mesma ala.
4. Colheita ambiental dirigida aos pontos suspeitos (água quente, torres, spas), com quantificação — em Portugal coordenada pela Autoridade de Saúde local e efetuada por técnicos de saúde ambiental ou engenheiros sanitários, com envio aos laboratórios regionais de saúde pública nos casos esporádicos e ao INSA em cluster ou surto; os custos das análises são da unidade (Norma DGS n.º 024/2017).
5. Tipagem molecular comparativa entre o isolado clínico e os isolados ambientais. Só a concordância genotípica estabelece a ligação caso-fonte — e é isto que justifica a insistência em obter cultura clínica em BCYE, mesmo quando o antigénio urinário já deu o diagnóstico.
6. Medidas corretivas imediatas na instalação implicada (encerramento temporário do equipamento, choque térmico ou químico) e verificação da eficácia por nova colheita.

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Rastreio ambiental em unidades de saúde

Duas filosofias coexistem na literatura internacional, e é útil conhecer ambas — mas, em Portugal, a Norma DGS n.º 024/2017 fecha parte da escolha, ao impor um plano de prevenção e controlo a todas as unidades de saúde:

• Cultura ambiental periódica proativa da rede de água hospitalar, independentemente de haver casos, com limiares de ação definidos e resposta escalonada. Argumento: permite intervir antes do primeiro caso e obriga a manter a suspeita clínica elevada. É a orientação preferida em muitos programas europeus e é particularmente defensável em unidades com transplantados, doentes hemato-oncológicos ou cuidados intensivos.
• Vigilância clínica reativa: investigar a água apenas após um caso nosocomial. Mais barata, mas deteta o problema depois de alguém adoecer.

Independentemente da opção, há consensos práticos:

• Todas as unidades prestadoras de cuidados de saúde — não apenas as que têm doentes de alto risco — estão obrigadas, pela Norma DGS n.º 024/2017, a ter um plano de prevenção e controlo ambiental da Legionella, da responsabilidade do órgão de gestão e apoiado por uma estrutura de coordenação (órgão de gestão, instalações e equipamentos, PPCIRA, saúde ocupacional, gestão do risco), integrando cadastro das instalações, avaliação de risco com identificação de pontos críticos, programa de monitorização da água com periodicidade definida, programa de limpeza e desinfeção e registos auditáveis;
• Detetada colonização, aumenta o dever de suspeição clínica: baixar o limiar para pedir antigénio urinário e cultura/PCR em qualquer pneumonia nosocomial;
• Não usar água da rede para lavar ou encher equipamento de terapia respiratória, nebulizadores ou humidificadores — usar água estéril;
• Cuidado com gelo, duches e banhos em doentes com disfagia ou risco de aspiração — a microaspiração é uma via de infeção tão relevante como o aerossol.

Não existe quimioprofilaxia para expostos, nem vacina disponível. A única "profilaxia" adicional relevante é individual e modificável: cessação tabágica.

A regra que explica tudo: o alvo é intracelular

Legionella replica-se dentro do macrófago alveolar. Consequência terapêutica direta e absoluta:

Só são úteis antibióticos que atingem concentrações intracelulares elevadas. Os beta-lactâmicos — penicilinas, cefalosporinas, carbapenemos — e os aminoglicosídeos são clinicamente ineficazes — não atingem concentrações úteis dentro do macrófago, onde a bactéria se replica, e a maioria das estirpes produz ainda beta-lactamase —, apesar de a suscetibilidade in vitro poder parecer favorável.

É este o mecanismo por trás da vinheta mais repetida do tema: doente com PAC medicado com amoxicilina ou amoxicilina-ácido clavulânico que não melhora ao terceiro dia, ou agrava, com diarreia, confusão e hiponatrémia — a resposta esperada é pesquisar Legionella e mudar para um fármaco com penetração intracelular.

Nota importante para não gerar confusão com o capítulo da PAC: os esquemas empíricos habituais de pneumonia adquirida na comunidade já cobrem agentes atípicos (beta-lactâmico associado a macrólido, ou fluoroquinolona respiratória isolada). O problema clínico surge quando se opta por beta-lactâmico em monoterapia — escolha legítima em muitas PAC ligeiras, mas que deixa Legionella descoberta. A abordagem empírica geral da PAC está desenvolvida em medicina-infeciosa--pneumonia-aguda.

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Fármacos de primeira linha

Outras opções, hoje de segunda linha: doxiciclina (razoável na doença ligeira), rifampicina (nunca em monoterapia; ver adiante) e cotrimoxazol em situações particulares. Nenhuma destas alternativas serve a grávida nem a criança pequena: a doxiciclina evita-se a partir do segundo trimestre e abaixo dos 8 anos (deposição óssea e dentária) e o cotrimoxazol no primeiro trimestre (antagonismo do folato) e perto do termo (risco de kernicterus) — nestas populações a escolha é a azitromicina (ver Situações especiais). A eritromicina, historicamente o fármaco de referência, foi abandonada como primeira escolha por pior tolerância digestiva, flebite, prolongamento do intervalo QT e mais interações.

Levofloxacina ou azitromicina? Não há evidência robusta de superioridade de uma sobre a outra em ensaios aleatorizados; séries observacionais sugerem eventual vantagem das fluoroquinolonas na doença grave (defervescência e estadia hospitalar mais curtas), mas o dado não é definitivo. A escolha faz-se sobretudo por contraindicações, interações e perfil do doente:

• Preferir azitromicina se: risco elevado de tendinopatia/rotura tendinosa, aneurisma da aorta ou disseção aórtica conhecida ou fatores de risco, doença do sistema nervoso central com risco convulsivo, miastenia gravis, gravidez, idade pediátrica.
• Preferir levofloxacina se: interações relevantes com macrólidos, intolerância a macrólidos, ou preocupação com prolongamento do QT por macrólido (embora as quinolonas também o prolonguem — avaliar caso a caso).
• Ambas prolongam o intervalo QT: rever a medicação concomitante e o ionograma (a hipocaliémia e a hipomagnesiémia frequentes nestes doentes agravam o risco).

Terapêutica combinada (fluoroquinolona + macrólido, ou associação de rifampicina) não está recomendada por rotina. Pode ponderar-se, caso a caso, na doença muito grave sem resposta, no imunodeprimido profundo ou em formas extrapulmonares como a endocardite. A rifampicina nunca se usa isolada (seleção rápida de resistência) e traz um problema prático relevante: é um potente indutor enzimático, com interações graves em transplantados sob inibidores da calcineurina.

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Via de administração e transição para oral

• Iniciar por via endovenosa na doença grave, na intolerância oral (frequente, pelos vómitos e diarreia) e no doente com absorção comprometida.
• Tanto a levofloxacina como a azitromicina têm boa biodisponibilidade oral, permitindo transição precoce (habitualmente às 48–72 horas) assim que o doente esteja hemodinamicamente estável, apirético em tendência, com melhoria clínica e a tolerar via oral.
• Cuidado com a absorção das quinolonas: separar da toma de cálcio, magnésio, alumínio, ferro, zinco e sucralfato (quelação) por algumas horas.

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Duração

Duas advertências práticas: a duração deve ser individualizada pela resposta, e o curso curto de 5 dias, transposto da PAC não complicada, é inadequado na doença grave ou no imunodeprimido, onde a recidiva sob curso curto está descrita.

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O que esperar na evolução — e o que não é falência

• A febre pode persistir 3 a 5 dias após início de terapêutica adequada; a defervescência mais lenta do que noutras pneumonias bacterianas é a regra, não a exceção.
• A radiografia pode agravar nos primeiros dias, mesmo com boa resposta clínica; a resolução radiológica é lenta, arrastando-se por semanas a meses.
• Portanto: não trocar antibiótico apenas por persistência de febre ou por agravamento radiológico isolado nas primeiras 48–72 horas, se houver estabilização hemodinâmica e melhoria dos parâmetros de perfusão.
• Reavaliar a sério se houver: agravamento hemodinâmico, necessidade crescente de oxigénio ou de suporte ventilatório, aparecimento de derrame volumoso (excluir empiema), ou surgimento de novos focos. Nesse caso, considerar coinfeção (a coinfeção com outros agentes está descrita), complicação local ou diagnóstico alternativo.

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Suporte e cuidados associados

• Oxigenoterapia titulada; ponderar suporte não invasivo ou ventilação invasiva conforme a evolução (ver Complicações).
• Correção cuidadosa da hiponatrémia: avaliar primeiro o estado de volémia e a perfusão. No doente hipotenso, taquicárdico ou hipoperfundido, repor volume — a restrição hídrica está contraindicada nesse contexto, mesmo que o perfil analítico sugira SIADH. Só depois de restaurada a estabilidade hemodinâmica, e se a hiponatrémia persistir com euvolemia, se considera restrição hídrica, com reavaliação da natrémia às 6–12 horas. Respeitar os limites de correção da natrémia para evitar desmielinização osmótica, sobretudo na hiponatrémia crónica ou de duração indeterminada.
• Vigiar CK e função renal — a rabdomiólise é uma causa evitável de agravamento renal; hidratação adequada quando indicada.
• Rever a medicação para risco de QT longo, corrigir hipocaliémia e hipomagnesiémia.
• Reavaliar a corticoterapia crónica: não se suspende abruptamente, mas a dose imunossupressora deve ser reponderada com a equipa que a prescreve. Os corticoides como adjuvante da pneumonia grave seguem o racional geral discutido no capítulo da pneumonia; não há indicação específica de corticoterapia dirigida à legionelose.
• Sem isolamento respiratório — vale a pena repetir, porque é erro frequente: as precauções são as padrão. A ausência de transmissão inter-humana significa que o doente pode partilhar enfermaria e não há necessidade de quarto individual por este motivo.

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O que fazer imediatamente a seguir ao diagnóstico

O tratamento do doente é apenas metade da gestão. No mesmo ato clínico:

1. Notificar — legionelose é doença de declaração obrigatória em Portugal (detalhe na secção seguinte);
2. Pedir cultura em BCYE se ainda não foi colhida, mesmo com antigénio urinário positivo, para permitir tipagem e ligação à fonte;
3. Registar a história de exposição dos 10 dias prévios com detalhe suficiente para a autoridade de saúde trabalhar: nomes de hotéis, datas, spas, hospitais, local de trabalho;
4. Se o caso for nosocomial, comunicar ao grupo de coordenação local do programa de prevenção e controlo de infeções e de resistência aos antimicrobianos e desencadear a investigação da rede de água da instituição.