Abordagem ao doente com febre

Temperatura normal e febre

• A temperatura central normal ronda os 37 °C, com oscilação diária de cerca de 0,4 °C para cada lado; o máximo é ao fim da tarde e o ritmo mantém-se durante a febre. A média medida hoje é mais baixa, perto de 36,7 °C.
• A temperatura retal é a que melhor reflete a central: é cerca de 0,4 °C mais alta do que a oral e 0,8 °C mais alta do que a axilar.
• A definição de febre mais usada é uma temperatura central de 38,3 °C ou mais, herdada dos estudos da febre de origem indeterminada. O valor de 38,0 °C é tido como o limite superior do normal e é o limiar de várias definições operacionais, como a da neutropenia febril.
• Hiperpirexia é a febre acima de 41,5 °C. Vê-se em infeções graves, mas a causa mais frequente é a hemorragia do sistema nervoso central.

Como se produz a febre

• Pirogénios exógenos (componentes e toxinas de microrganismos, produtos de lesão tecidular) ativam monócitos e macrófagos.
• Estes libertam pirogénios endógenos: interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral.
• As citocinas atuam no órgão vasculoso da lâmina terminal, uma zona do hipotálamo anterior sem barreira hematoencefálica, e induzem a produção de prostaglandina E2 na área pré-ótica, que eleva o ponto de referência.
• O corpo passa a sentir frio em relação ao novo alvo: vasoconstrição periférica, com mãos e pés frios, que por si só sobe a temperatura central 1 a 2 °C, e depois tremor e calafrios. Quando o ponto de referência desce, surgem vasodilatação e sudorese.
• A prostaglandina E2 produzida nos tecidos periféricos explica as mialgias e as artralgias que acompanham a febre.
• Os antipiréticos (paracetamol, ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides) bloqueiam a síntese de prostaglandinas e baixam a temperatura.

O que a febre faz ao doente

• Tem valor defensivo: efeito antimicrobiano direto em algumas infeções e reforço da resposta imunitária humoral e celular. Em idosos com pneumonia, a mortalidade foi de 29% nos que não fizeram febre contra 4% nos que a fizeram.
• Tem custo: a frequência cardíaca sobe 15 a 20 batimentos por minuto por cada grau. O aumento de trabalho cardíaco pode precipitar insuficiência cardíaca ou enfarte em doentes com cardiopatia, e a febre pode causar desorientação no idoso e em quem tem doença cerebral.
• Bradicardia relativa é um pulso mais lento do que o esperado para a temperatura. É pouco sensível e pouco específica, mas é uma pista barata.

Hipertermia

Na hipertermia o ponto de referência não mudou: a temperatura sobe porque se produz calor a mais ou porque não se consegue perdê-lo. Pode passar os 41 °C, não responde a antipiréticos e pode matar depressa.

• Golpe de calor: temperatura central acima de 40 °C, sintomas neurológicos (confusão, convulsões, coma) e exposição a calor ambiental (forma clássica) ou esforço intenso (forma de esforço). A mortalidade ronda os 10% e aproxima-se de um terço quando há hipotensão.
• Hipertermia maligna: reação hereditária a anestésicos voláteis ou à succinilcolina.
• Síndrome neuroléptica maligna: rigidez muscular, hipertermia, alteração do estado mental e instabilidade autonómica sob antipsicóticos, ou ao suspender bruscamente fármacos dopaminérgicos.
• Síndrome serotoninérgica: confusão, hipertermia, taquicardia, tremor, rigidez e sobretudo mioclonias, com dois fármacos serotoninérgicos em associação ou, em pessoas sensíveis, com um só.
• Tóxicos: simpaticomiméticos, ecstasy e anfetaminas, anticolinérgicos e salicilatos.
• Incapacidade de perder calor em doentes com lesão medular ou dermatoses extensas.

Primeiro, a gravidade

• A impressão geral conta: agitação ou ansiedade num doente febril pode anunciar doença crítica.
• Sinais vitais completos, com saturação de oxigénio, e avaliação da via aérea quando há infeção orofaríngea.
• Um doente crítico pode estar hipotérmico, e isso associa-se a falência de órgão e maior mortalidade.

Sinais de alarme

• Pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos, frequência respiratória de 22 por minuto ou mais, alteração do estado mental: são os três itens do qSOFA (avaliação sequencial rápida de falência de órgão); dois ou mais anunciam mau prognóstico.
• Hipoxemia, oligúria, má perfusão periférica, lactato elevado.
• Petéquias ou púrpura, eritrodermia, rigidez da nuca, défice neurológico focal.
• Dor, edema ou alteração da cor de partes moles desproporcionadas.
• Contextos: neutropenia, asplenia, transplante e imunossupressão, infeção por VIH avançada, viagem a área de malária, idade avançada, cirrose, alcoolismo, diabetes, drogas endovenosas.

História

Exame objetivo

• Pele inteira, à frente e atrás: petéquias, escara de inoculação, eritrodermia, hemorragias subungueais, nódulos de Osler, lesões de Janeway, úlceras de pressão.
• Mucosas e conjuntivas (petéquias da meningococemia e da endocardite).
• Gânglios de todas as regiões: gânglios epitrocleares palpáveis são sempre patológicos.
• Sopros cardíacos, fígado e baço, articulações.
• Sinais meníngeos, estado mental, pares cranianos, défices focais.
• Cateteres, drenos e feridas.
• Repetir o exame: os sinais localizadores aparecem muitas vezes mais tarde.

O padrão da febre

• Vale pouco, sobretudo sob antipiréticos.
• Oscilações amplas da temperatura sugerem abcesso.
• Febre alta com calafrios separada por 1 a 3 dias sem febre, depois de estadia em área endémica, sugere malária.

Febre aguda

• Adulto saudável com quadro viral e sem sinais de alarme: muitas vezes nenhum exame.
• Suspeita de infeção bacteriana: hemograma com fórmula e plaquetas, bioquímica com função renal e hepática, proteína C reativa, lactato, urina, hemoculturas e radiografia de tórax. Esfregaço de sangue em quem esteve em área de malária.
• Hemoculturas antes do antibiótico, sem que isso o atrase; três séries se há suspeita de endocardite aguda.
• Suspeita de meningite: punção lombar antes do antibiótico. Com défice focal, depressão da consciência ou edema papilar, colhem-se hemoculturas, dá-se o antibiótico e só depois se faz a tomografia, seguida da punção lombar se for segura.
• Suspeita de abcesso: tomografia ou ressonância imediata, a pensar na drenagem.

Interpretação

• Neutrofilia com formas jovens aponta para bactérias, linfocitose para vírus, eosinofilia para parasitas; muitas viroses dão leucopenia.
• A proteína C reativa muda em horas e pode seguir-se dia a dia; a velocidade de sedimentação muda devagar e não vale a pena repeti-la mais do que uma vez por semana. Uma velocidade de sedimentação acima de 100 mm/h tem valor preditivo de 90% para doença grave subjacente.
• A procalcitonina é um adjuvante: não decide sozinha.

Febre de origem indeterminada

Definição atual: febre de 38,3 °C ou mais em várias ocasiões, durante pelo menos três semanas, num doente imunocompetente, sem explicação depois de um conjunto mínimo de exames. O conjunto mínimo substituiu o critério de tempo das definições antigas. Baixar o limiar para 38,0 °C foi proposto e não reuniu consenso.

Investigação mínima obrigatória

• Hemograma com fórmula, bioquímica com cálcio e provas hepáticas, velocidade de sedimentação, proteína C reativa, ferritina, tirotropina, fator reumatoide, anticorpos antinucleares e anticorpos anticitoplasma dos neutrófilos.
• Serologia do VIH, urina com sedimento, prova tuberculínica ou teste de libertação de interferão gama, três séries de hemoculturas.
• Imagem: ecografia abdominal e radiografia de tórax, ou, de preferência, tomografia computorizada de tórax, abdómen e pélvis.

Classificação clássica, de 1991, ainda usada para o contexto:

Confirmar que há febre: numa série de 347 doentes enviados por febre prolongada, até 35% não tinham febre significativa ou tinham febre factícia. Desconfiar quando falta variação diurna, não há taquicardia, a temperatura oral e a retal simultâneas não batem certo, ou a defervescência é súbita.

Causas, em cinco grupos:

Sequência

• Reler a história e repetir o exame à procura de pistas: são elas que escolhem o exame seguinte. Pedir tudo às cegas gera falsos positivos, custos e atrasos.
• Sem pistas, a tomografia por emissão de positrões com fluorodesoxiglicose é um exame precoce depois da investigação mínima. Quando é negativa, a remissão espontânea é mais provável.
• Ecocardiograma se há sopro e suspeita de endocardite com culturas negativas ou de mixoma.
• Biópsias (gânglio, medula óssea, artéria temporal) quando há suspeita dirigida; a biópsia da artéria temporal considera-se a partir dos 55 anos.

Febre no imunodeprimido e neutropenia febril

• Os sinais inflamatórios estão atenuados: pneumonia sem infiltrado, infeção urinária sem piúria, abdómen sem dor sob corticoides. A febre pode ser o único sinal.
• Neutropenia febril: temperatura oral acima de 38,3 °C, ou duas leituras acima de 38,0 °C ao longo de 2 horas, com neutrófilos abaixo de 500/µL ou com descida prevista para esse valor. As orientações americanas usam 38,3 °C numa medição ou 38,0 °C mantidos durante 1 hora. É uma emergência: hemoculturas, incluindo de cada lúmen do cateter central, e antibiótico na primeira hora, sem esperar por foco. O tratamento e a estratificação de risco estão em febre e infeção no doente imunodeprimido.
• Com défice da imunidade celular a febre prolongada deve-se muitas vezes a fungos e citomegalovírus, e não a bactérias piogénicas.
• Infeção por VIH, pela contagem de linfócitos T CD4:

Febre no viajante

• Excluir malária primeiro em qualquer doente febril que tenha estado em área de malária: a malária por Plasmodium falciparum mata se não for tratada a tempo.
• Gota espessa e esfregaço, que dão a espécie e a parasitemia. Se forem negativos, repetir de 12 em 12 ou de 24 em 24 horas até três séries antes de excluir. O teste rápido de antigénio confirma-se sempre por microscopia.
• As causas mais frequentes continuam a ser as comuns, como infeções respiratórias e urinárias; entre as importadas, dengue, febre tifoide e abcesso hepático amebiano.

O diagnóstico diferencial por destino e incubação está em doenças associadas ao viajante e o da malária em zoonoses e infeções transmitidas por artrópodes.

Doente grave: tratar sem esperar pelo diagnóstico

• Choque sético possível ou sépsis provável: antibiótico imediato, idealmente na primeira hora. Sépsis possível sem choque: investigação rápida e antibiótico nas primeiras 3 horas se a suspeita se mantiver.
• Hipoperfusão ou choque: pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas, noradrenalina como primeiro vasopressor, alvo de pressão arterial média de 65 mmHg, lactato para guiar a reanimação.
• Controlo do foco: drenar o abcesso, retirar o cateter infetado, desbridar. Na fasceíte necrotizante, a cirurgia precede tudo o resto.
• Meningite bacteriana: dexametasona antes ou com a primeira dose de antibiótico.
• Meningococemia: ceftriaxona 2 g de 12 em 12 horas.
• Asplénico com febre: ceftriaxona 2 g de 12 em 12 horas com vancomicina 15 mg/kg de 12 em 12 horas, pelo risco de sépsis fulminante por pneumococo, Haemophilus influenzae e meningococo.
• Neutropenia febril: beta-lactâmico com atividade anti-Pseudomonas em monoterapia (cefepima, piperacilina com tazobactam ou um carbapenemo). Índice de risco de 21 ou mais no score da associação multinacional de cuidados de suporte no cancro identifica o baixo risco, candidato a ciprofloxacina com amoxicilina e ácido clavulânico por via oral. A vancomicina não se junta por rotina, e o antifúngico empírico considera-se se a febre persistir 4 a 7 dias.

A sépsis tem tratamento detalhado em sépsis e choque sético.

Doente estável

• Tratar a causa. Numa virose autolimitada, a atitude é sintomática e de vigilância.
• Na febre de origem indeterminada, não dar antibiótico nem corticoide empíricos ao doente estável e imunocompetente: raramente curam e atrasam o diagnóstico. A prova terapêutica fica para quem falhou todas as abordagens ou está demasiado doente para esperar. O imunodeprimido e o neutropénico são a exceção.
• Num doente em investigação, o antipirético pode suspender-se para seguir a curva e a resposta ao tratamento.

Antipiréticos no adulto

Quando usar: desconforto, doença cardiopulmonar que tolera mal a taquicardia, doença cerebral ou idoso que fica confuso com a febre.

• O ácido acetilsalicílico não se usa como antipirético em crianças e adolescentes, pelo risco de síndrome de Reye.
• Febre que dura mais de 3 dias sob automedicação justifica avaliação médica.

Hipertermia

• Golpe de calor: arrefecer primeiro. Imersão do corpo, do pescoço para baixo, em água fria (1 a 26 °C), até a temperatura central ficar abaixo de 39 °C, idealmente entre 38,5 e 38,0 °C, com o objetivo de lá chegar nos primeiros 30 minutos. Sem temperatura central, manter cerca de 15 minutos ou até os sintomas neurológicos resolverem. Sem imersão, combinar gelo, água pulverizada, ventilação e duche frio. Paracetamol e ácido acetilsalicílico não têm benefício.
• Hipertermia maligna: suspender o agente desencadeante, dantroleno 2,5 mg/kg endovenoso logo que possível, oxigénio a 100% e arrefecimento ativo.
• Síndrome neuroléptica maligna: suspender o antipsicótico; dantroleno, benzodiazepina ou agonista dopaminérgico; suporte em cuidados intensivos.
• Síndrome serotoninérgica: suspender os fármacos serotoninérgicos; benzodiazepinas e ciproheptadina.