Abordagem ao doente com febre

Mecanismos e fisiopatologia

O termóstato hipotalâmico

A temperatura corporal é regulada pela área pré-óptica do hipotálamo anterior, que funciona como um termóstato: integra a informação térmica que chega dos termorrecetores cutâneos e centrais e compara-a com um valor de referência interno, o set-point. Se a temperatura real fica abaixo do set-point, o hipotálamo ativa mecanismos de produção e conservação de calor (vasoconstrição cutânea, tremor, comportamento de procura de calor, termogénese); se fica acima, ativa mecanismos de dissipação (vasodilatação cutânea, sudorese). Na febre, o que muda não é a temperatura desejada por acaso: é o próprio set-point que é deslocado para cima de forma regulada.

Pirogénios exógenos e endógenos

O processo começa com um pirogénio, uma substância capaz de induzir febre. Dividem-se em dois grupos.

Os pirogénios exógenos vêm de fora do organismo, tipicamente componentes de microrganismos. O protótipo é o lipopolissacárido (LPS ou endotoxina) da parede das bactérias Gram-negativas, mas também o ácido lipoteicoico e o peptidoglicano dos Gram-positivos, exotoxinas (como as toxinas superantigénicas de Staphylococcus e Streptococcus), componentes de fungos e vírus. Estes padrões moleculares são reconhecidos por recetores da imunidade inata, sobretudo os recetores Toll-like (TLR), à superfície de macrófagos, monócitos e outras células.

Os pirogénios exógenos raramente atuam diretamente no cérebro. O que fazem é estimular as células imunes a produzir os pirogénios endógenos, que são as verdadeiras moléculas mensageiras da febre. São citocinas pirogénicas: sobretudo a interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6), o fator de necrose tumoral (TNF) e os interferões. A IL-6 é considerada o mediador circulante mais diretamente correlacionado com a subida da temperatura.

Da citocina à prostaglandina E2

As citocinas pirogénicas circulam no sangue mas, sendo moléculas grandes, não atravessam livremente a barreira hematoencefálica. Atuam sobre o órgão vasculoso da lâmina terminal (OVLT), uma região do hipotálamo anterior desprovida de barreira, e sobre as células endoteliais dos microvasos cerebrais. Aí induzem a enzima ciclo-oxigenase-2 (COX-2), que catalisa a conversão do ácido araquidónico em prostaglandina E2 (PGE2).

A PGE2 é o mediador final comum da febre. Difunde-se para a área pré-óptica e liga-se aos seus recetores (subtipo EP3) nos neurónios termorreguladores, elevando o set-point. Todos os pirogénios, exógenos ou endógenos, convergem nesta via final. É também aqui que se entende o mecanismo dos antipiréticos: paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides inibem a ciclo-oxigenase, cortam a produção de PGE2, o set-point regressa ao normal e a febre cede. Como a PGE2 basal é fisiológica, estes fármacos não provocam hipotermia num indivíduo sem febre, apenas normalizam o set-point elevado.

A resposta à febre e as fases da curva

Elevado o set-point, o corpo comporta-se como se estivesse "com frio" em relação ao novo alvo. Na fase de subida (calafrio) há vasoconstrição cutânea (sensação de frio, extremidades frias e pálidas), tremor (os calafrios rigorosos podem gerar rapidamente calor) e piloereção, até a temperatura atingir o novo set-point. Segue-se a fase de plateau, em que a temperatura se mantém no novo valor e o doente já não sente frio. Quando a causa se resolve ou se administra antipirético, o set-point baixa: o corpo passa a estar "quente demais" e ativa a dissipação, com vasodilatação e sudorese (defervescência). Compreender isto explica sinais frequentes: o calafrio anuncia a subida, a sudorese anuncia a descida.

Para que serve a febre e por que pode fazer mal

A resposta febril é filogeneticamente antiga e conservada, o que sugere valor adaptativo. Temperaturas mais altas podem restringir o crescimento de alguns microrganismos, potenciar funções imunes (mobilidade e atividade de neutrófilos e linfócitos, produção de anticorpos) e a própria resposta de fase aguda. Este é um dos argumentos para não suprimir a febre de forma automática.

Por outro lado, a febre tem custos metabólicos: cada grau acima do normal aumenta o consumo de oxigénio e o gasto energético em cerca de 10 a 13%, aumenta a frequência cardíaca (subida de cerca de 10 a 15 bpm por grau, com exceções úteis como a bradicardia relativa da febre tifoide, brucelose ou febre medicamentosa) e as necessidades de água. Em doentes com reserva cardiorrespiratória limitada, coronariopatia, insuficiência cardíaca ou lesão cerebral aguda, este acréscimo de trabalho pode ser deletério, o que justifica tratar a febre nesses contextos. As convulsões febris na criança pequena são outra consequência específica da idade.

Por que a hipertermia é mecanicamente diferente

Fechando o círculo com a definição, na hipertermia não há PGE2 elevada nem set-point deslocado. A temperatura sobe por desequilíbrio térmico puro: produção excessiva de calor (contração muscular sustentada na hipertermia maligna e na síndrome neuroléptica maligna, atividade muscular e ambiente quente no golpe de calor por esforço) ou falência da dissipação (desidratação, ambiente quente e húmido, fármacos que inibem a sudorese, idade avançada). Como a via da COX-PGE2 não está envolvida, os antipiréticos são ineficazes, e a lógica terapêutica passa a ser remover a fonte de calor, arrefecer ativamente e, quando existe, bloquear o mecanismo muscular com dantroleno (que inibe a libertação de cálcio do retículo sarcoplasmático).

Avaliação e diagnóstico

A abordagem ao doente febril é um exercício de raciocínio probabilístico, não de aplicação de uma bateria fixa de exames. O primeiro passo, e o mais importante, não é pedir análises: é decidir se o doente está estável ou em risco de vida, porque isso determina se há tempo para investigar com calma ou se é preciso agir de imediato (ver red flags e sepsis, adiante). Estabelecida a estabilidade, a história e o exame dirigidos afunilam as hipóteses e guiam os exames complementares.

História clínica: a peça central

Na maioria dos doentes febris, é a história que faz o diagnóstico ou que aponta o caminho. Além da caracterização da febre (início, duração, padrão, calafrios com tremor rigoroso que sugerem bacteriémia) e dos sintomas localizadores por sistemas, há uma história epidemiológica dirigida que é específica das doenças infeciosas e não pode ser omitida:

• Viagens: destinos, datas, meio rural ou urbano, período de incubação compatível, profilaxias e vacinas feitas. Uma viagem a área endémica de malária no último ano obriga a excluí-la.
• Contactos: doentes com sintomas semelhantes, contacto com tuberculose, contexto de surto, frequência de infantário, contactos sexuais (número, novos parceiros, uso de proteção) que orientam para infeções sexualmente transmissíveis e VIH.
• Animais e vetores: exposição a gado, aves, gatos (doença da arranhadura, toxoplasmose), roedores, picadas de carraça (febre escaro-nodular, doença de Lyme), mosquitos.
• Fármacos e substâncias: antibióticos recentes (podem mascarar ou causar febre medicamentosa), imunossupressores e corticoides, quimioterapia, drogas endovenosas (endocardite do lado direito), fármacos serotoninérgicos ou antipsicóticos (hipertermia).
• Ocupação e ambiente: profissão, hobbies, água estagnada (leptospirose, legionela), alimentos de risco (não pasteurizados, marisco).
• Antecedentes e estado imunitário: neutropenia, VIH, transplante, esplenectomia (risco de sepsis fulminante por encapsulados), próteses e cateteres, imunobiológicos, cirurgia recente.

Exame objetivo dirigido

O exame deve ser completo mas orientado pelas hipóteses da história, e repetido ao longo do tempo, porque sinais localizadores podem surgir só depois. Alguns achados de alto rendimento: exame cutâneo minucioso (exantema, petéquias que sugerem meningococcémia, escara de inoculação, estigmas de endocardite como nódulos de Osler, lesões de Janeway e hemorragias subungueais), sopros cardíacos novos, adenopatias (localizadas vs generalizadas), hepatoesplenomegália, sinais meníngeos, exame osteoarticular, exame genital e retal, fundo de olho, e inspeção de todos os cateteres e feridas cirúrgicas. A avaliação dos sinais vitais integra a gravidade: taquicardia, taquipneia, hipotensão e alteração do estado de consciência são os sinais que fazem escalar a urgência.

Padrões e curvas de febre: valor limitado

Classicamente descrevem-se padrões (contínua, remitente, intermitente, recorrente, febre de Pel-Ebstein no linfoma de Hodgkin, terçã e quartã na malária). Na prática moderna, com uso frequente de antipiréticos que distorcem a curva, o valor diagnóstico dos padrões de febre é limitado e não deve ser sobrevalorizado. São pistas fracas, úteis apenas quando muito características. Duas exceções com maior rendimento merecem retenção: a bradicardia relativa (pulso desproporcionalmente baixo para a febre, sugerindo febre tifoide, brucelose, leptospirose, legionela ou febre medicamentosa) e a periodicidade da malária. No mais, é mais rentável raciocinar sobre a epidemiologia e os localizadores do que sobre a forma da curva.

Exames complementares por probabilidade

O princípio é testar segundo a probabilidade pré-teste, não em cascata indiscriminada. Numa infeção viral autolimitada num jovem saudável, muitas vezes não é preciso nenhum exame. Num doente com sinais de gravidade ou sem foco, a investigação escalona-se.

Base habitual num doente febril que justifica estudo: hemograma com fórmula, proteína C reativa, e conforme o contexto função renal e hepática, ionograma, lactato (se suspeita de sepsis), sedimento e urocultura, e hemoculturas antes do antibiótico sempre que se pondera bacteriémia. A radiografia de tórax é o exame de imagem de primeira linha na maioria. O restante é dirigido: procalcitonina como adjuvante na decisão sobre etiologia bacteriana e duração de antibiótico (nunca como critério isolado), serologias e testes específicos (VIH, com rastreio recomendado de forma alargada pela DGS), exames microbiológicos do foco suspeito, imagem dirigida (ecografia, TC, RM) e, na endocardite, ecocardiograma com critérios de Duke modificados.

Um erro comum é pedir "tudo" à cabeça. Serologias em painel, autoanticorpos e imagem avançada sem hipótese clínica geram falsos positivos, atrasam e encarecem. A regra é deixar a história e o exame gerarem a hipótese, e só então escolher o teste que a confirma ou exclui.

Investigação da febre de origem indeterminada

Quando a febre persiste ≥3 semanas sem diagnóstico após avaliação inicial apropriada (FOI clássica), a investigação torna-se sistemática e faseada. Reavaliar repetidamente a história (incluindo fármacos e viagens) e o exame, procurando pistas diagnósticas potenciais que orientem exames específicos, é mais rentável do que repetir cegamente análises. Excluem-se as três grandes famílias: infeção (hemoculturas prolongadas, serologias, prova tuberculínica/IGRA, imagem à procura de abcessos e endocardite), neoplasia (sobretudo linfoma) e doença inflamatória (velocidade de sedimentação e PCR muito elevadas apontam para arterite de células gigantes no idoso, a excluir com ecodoppler das temporais ou biópsia). A PET-TC com FDG tem hoje um papel central na FOI, por localizar focos inflamatórios, infeciosos ou neoplásicos ocultos e orientar a biópsia. Uma proporção significativa de FOI permanece sem diagnóstico, com evolução habitualmente benigna.

Red flags e ligação a sepsis

O objetivo transversal da avaliação é não perder o doente grave no meio dos muitos doentes febris banais. As red flags que obrigam a escalar de imediato incluem: hipotensão, taquicardia e taquipneia mantidas, alteração do estado de consciência, hipoxémia, oligúria, marmoreado ou má perfusão periférica, exantema petequial/purpúrico (meningococcémia), rigidez da nuca, hiperpirexia, e o contexto de neutropenia, asplenia, imunodepressão ou pós-operatório. Idade avançada e comorbilidades aumentam o limiar de preocupação.

A febre é a porta de entrada mais comum para o reconhecimento de sepsis. Pela definição Sepsis-3 (2016), sepsis é uma disfunção de órgão potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infeção, operacionalizada por um aumento de ≥2 pontos no score SOFA; o choque séptico é o subgrupo com necessidade de vasopressores para manter pressão arterial média ≥65 mmHg e lactato >2 mmol/L apesar de reanimação com fluidos, associado a mortalidade muito superior.

Quanto ao rastreio, importa conhecer a atualização de paradigma da Surviving Sepsis Campaign 2021: recomenda contra o uso do qSOFA como instrumento único de rastreio de sepsis, pela sua baixa sensibilidade (muitos doentes com sepsis têm qSOFA <2). Um qSOFA positivo (≥2 de: frequência respiratória ≥22/min, alteração do estado mental, pressão sistólica ≤100 mmHg) deve alertar, mas a sua negatividade não exclui sepsis. Preferem-se ferramentas de rastreio mais sensíveis (por exemplo sistemas de alerta precoce tipo NEWS/SIRS combinados com juízo clínico), e o lactato é usado como adjuvante (a sua elevação sinaliza gravidade), nunca como teste isolado. Reconhecida a sepsis, aplica-se o pacote da primeira hora descrito na secção de conduta.

Abordagem terapêutica

A conduta perante a febre organiza-se em três decisões que não se confundem: tratar a causa, decidir se e como baixar a temperatura (antipirese), e reconhecer a hipertermia, onde a lógica se inverte. A pior armadilha é gastar energia a "tratar o termómetro" e esquecer que a febre é um sinal cuja causa manda no prognóstico.

Tratar a causa, não o número

A prioridade é sempre a doença subjacente. Numa infeção viral autolimitada, a atitude é sintomática e vigilância. Numa infeção bacteriana, o antibiótico dirigido é o tratamento; a febre é apenas o marcador que se seguirá para avaliar resposta. Precipitar antipiréticos ou antibióticos sem raciocínio pode mascarar a evolução e dificultar o diagnóstico. Por isso, num doente estável e sob vigilância, deixar a febre evoluir tem valor: a defervescência com o antibiótico certo é informação clínica útil.

Antipirese: quando tratar e quando não mascarar

Os antipiréticos baixam a temperatura ao inibir a ciclo-oxigenase e a síntese de PGE2, corrigindo o set-point elevado. O ponto central, e frequentemente mal compreendido, é que a antipirese trata sobretudo o desconforto, e não existe evidência de que baixar a febre por si melhore o prognóstico da infeção ou reduza a mortalidade no doente crítico. Não é, portanto, um objetivo obrigatório em todo o doente febril.

Indicações razoáveis para tratar a febre:

• Desconforto sintomático (mialgias, cefaleia, mal-estar), a razão mais comum e legítima.
• Doentes com reserva cardiorrespiratória limitada (coronariopatia, insuficiência cardíaca), em que o acréscimo metabólico e a taquicardia são mal tolerados.
• Lesão neurológica aguda (AVC, traumatismo cranioencefálico), em que a febre agrava o dano; aqui o alvo é a normotermia ativa.
• Crianças com história de convulsões febris e com desconforto (o antipirético alivia, embora não previna de forma fiável a recorrência da convulsão).
• Grávidas, pelo potencial teratogénico da hipertermia sustentada no primeiro trimestre.

Fármacos. O paracetamol é o antipirético de primeira linha pela boa margem de segurança (respeitando a dose máxima e a cautela na doença hepática). Os AINE (ibuprofeno) são alternativa eficaz, com as suas contraindicações habituais (doença renal, úlcera, risco hemorrágico). O ácido acetilsalicílico não deve ser usado como antipirético em crianças e adolescentes pelo risco de síndrome de Reye, sobretudo em contexto de varicela ou gripe. Medidas físicas (ambiente fresco, hidratação) são adjuvantes de conforto.

Quando NÃO mascarar. Em doentes sob investigação diagnóstica de febre (por exemplo suspeita de FOI ou monitorização da resposta ao antibiótico), a antipirese sistemática apaga um sinal valioso e pode atrasar decisões. A regra prática é individualizar: tratar quando há desconforto ou risco associado, e ponderar poupar o antipirético quando a evolução térmica é informação clínica que se quer preservar. Há ainda um cenário em que baixar a temperatura é urgente e não é "antipirese": a hipertermia, tratada adiante.

Febre e sepsis: o pacote da primeira hora

Quando a febre sinaliza sepsis, a conduta deixa de ser eletiva e passa a emergência tempo-dependente. A Surviving Sepsis Campaign estrutura as intervenções iniciais como um pacote a completar de forma célere (idealmente na primeira hora de reconhecimento do choque séptico):

1. Medir o lactato e repetir se elevado (>2 mmol/L), como marcador de hipoperfusão e guia de reanimação.
2. Colher hemoculturas antes de iniciar antibiótico (sem, contudo, atrasar significativamente o antibiótico para as obter).
3. Antibiótico de largo espectro precoce: no choque séptico e na sepsis com alta probabilidade, administrar de imediato, idealmente na primeira hora. A escolha empírica cobre os agentes prováveis segundo foco e epidemiologia local, com desescalada logo que haja microbiologia.
4. Reanimação com cristaloides: 30 mL/kg de cristaloide equilibrado nas primeiras 3 horas na hipoperfusão/hipotensão, com reavaliação dinâmica da resposta (não em bólus fixo cego).
5. Vasopressores se a hipotensão persistir apesar dos fluidos, para manter PAM ≥65 mmHg; a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha.

O controlo da fonte (drenagem de abcesso, remoção de cateter infetado, desbridamento) é parte essencial e não deve ser adiado quando indicado. A febre nesta fase é secundária: baixá-la não é prioridade sobre reanimar, colher culturas e antibiotizar.

Hipertermia: a lógica invertida

Perante suspeita de hipertermia (temperatura muito alta, contexto sugestivo, ausência de resposta a antipiréticos), a abordagem é radicalmente diferente e os antipiréticos são inúteis, porque o set-point está normal e não há PGE2 para inibir. As prioridades são:

• Remover o agente ou a fonte de calor: retirar do ambiente quente, suspender o fármaco desencadeante (antipsicótico na síndrome neuroléptica maligna, agente serotoninérgico na síndrome serotoninérgica, agente anestésico volátil/succinilcolina na hipertermia maligna).
• Arrefecimento físico ativo e agressivo: no golpe de calor, arrefecimento imediato por evaporação/convecção ou imersão, com meta de baixar rapidamente a temperatura central para menos de 39 °C; medidas de suporte de órgão.
• Antídoto específico quando existe: dantroleno na hipertermia maligna e na síndrome neuroléptica maligna (inibe a libertação de cálcio do retículo sarcoplasmático, quebrando a contração muscular geradora de calor); cipro-heptadina na síndrome serotoninérgica; benzodiazepinas para agitação e rigidez em vários destes quadros.

Reconhecer que se está perante hipertermia e não febre é, em si, a intervenção que salva vidas, porque redireciona a equipa de "dar mais paracetamol" para "arrefecer e dar o antídoto".

Casos particulares de conduta

Alguns contextos alteram o limiar de agir de imediato, mesmo antes de todos os resultados. No neutropénico febril, o antibiótico anti-pseudomonas é uma emergência (detalhado nas situações especiais). Na suspeita de meningite bacteriana, o antibiótico empírico e a dexametasona (0,15 mg/kg de 6/6 h, iniciada antes ou com a primeira dose de antibiótico, mantida se se confirmar pneumococo) não devem esperar pela punção lombar se esta for diferida. No doente asplénico com febre, o risco de sepsis fulminante por bactérias encapsuladas justifica antibiótico imediato. Em todos, a febre é o gatilho para uma ação que não pode ser adiada pela investigação.