Suporte transfusional de sangue e hemoderivados

O sangue de dador é fracionado em componentes, cada um com uma indicação distinta. A transfusão moderna é dirigida ao défice, evitando o sangue total.

• Concentrado eritrocitário (CE): elevar a capacidade de transporte de oxigénio na anemia sintomática ou hemorragia. Cada unidade sobe a hemoglobina cerca de 1 g/dL (ou o hematócrito ~3%) num adulto sem hemorragia ativa.
• Concentrado plaquetário: prevenir ou tratar a hemorragia por trombocitopenia ou disfunção plaquetária. Uma dose de adulto (pool de 4-6 unidades ou 1 aférese) sobe a contagem cerca de 30-50 ×10⁹/L.
• Plasma fresco congelado (PFC): repor fatores da coagulação de forma global (défices múltiplos, coagulopatia da hemorragia maciça, reversão de varfarina quando não há concentrado de complexo protrombínico). Dose habitual 10-15 mL/kg.
• Crioprecipitado: fração rica em fibrinogénio, fator VIII, fator de von Willebrand e fator XIII; usado sobretudo na hipofibrinogenémia (hemorragia, CID, contexto obstétrico).

A base de toda a prática segura é o sistema ABO/Rh. Os anticorpos anti-A e anti-B são naturais (presentes sem exposição prévia), o que torna a incompatibilidade ABO no CE potencialmente fatal. O grupo O é o dador universal de eritrócitos e o AB o recetor universal de eritrócitos; para o plasma a lógica inverte-se (AB é dador universal de plasma). O antigénio RhD é o mais imunogénico dos Rh: a mulher RhD-negativa em idade fértil deve receber, sempre que possível, componentes RhD-negativos para evitar aloimunização e futura doença hemolítica do recém-nascido.

A racionalização do uso (patient blood management) reduz exposição a dador, aloimunização e reações, favorecendo alternativas como o ferro endovenoso e a correção da causa da anemia antes de transfundir.

As complicações dividem-se em imunológicas e não imunológicas, agudas ou tardias.

Reações agudas:

• Reação hemolítica aguda: a mais temida; quase sempre por incompatibilidade ABO decorrente de erro de identificação. Os anticorpos naturais destroem os eritrócitos transfundidos, com febre, dor lombar, hemoglobinúria, hipotensão, insuficiência renal e CID. Emergência médica.
• Reação febril não hemolítica: a mais frequente; febre e calafrios por citocinas ou anticorpos anti-leucócitos. Benigna, mas obriga a excluir hemólise e sépsis. A leucorredução reduz a incidência.
• Reação alérgica/anafilática: desde urticária ligeira a anafilaxia; a forma grave associa-se ao défice de IgA (o recetor tem anti-IgA).
• TRALI: lesão pulmonar aguda por anticorpos anti-HLA/anti-HNA do dador; edema pulmonar não cardiogénico nas primeiras horas, com normovolémia.
• TACO: sobrecarga circulatória por volume/velocidade excessivos, com hipertensão e edema pulmonar cardiogénico; risco em idosos, cardiopatas e doença renal. TRALI e TACO estão entre as principais causas de mortalidade transfusional.
• Contaminação bacteriana: febre alta, calafrios e choque durante a transfusão; risco maior nas plaquetas (conservadas à temperatura ambiente).

Reações tardias:

• Reação hemolítica tardia por resposta anamnéstica a aloanticorpos (dias depois).
• Aloimunização eritrocitária ou plaquetária.
• Doença do enxerto contra hospedeiro associada à transfusão: rara mas quase sempre fatal; linfócitos do dador atacam o recetor imunocomprometido. Previne-se com irradiação dos componentes celulares.
• Sobrecarga de ferro na transfusão crónica.

O risco de transmissão viral (VIH, hepatites B e C) é hoje muito baixo graças ao rastreio serológico e de ácidos nucleicos.

Hemorragia maciça: ativar protocolo institucional com reposição equilibrada de CE, plasma e plaquetas em proporções próximas, monitorizar fibrinogénio (repor com crioprecipitado) e cálcio, e tratar a causa. O ácido tranexâmico precoce reduz a mortalidade por hemorragia no trauma e na hemorragia obstétrica.

Componentes especiais:

• Irradiados: para doentes com risco de doença do enxerto contra hospedeiro (imunodeprimidos profundos, transplante de progenitores hematopoiéticos, doença de Hodgkin, uso de análogos das purinas, transfusão intrauterina/neonatal e componentes de dador familiar).
• CMV-seguros (leucorreduzidos ou de dador CMV-negativo): grávidas CMV-negativas, recém-nascidos prematuros e doentes gravemente imunodeprimidos.
• Lavados: reações alérgicas graves recorrentes ou défice de IgA.

Contexto obstétrico: manter alvos de fibrinogénio mais altos na hemorragia pós-parto e privilegiar componentes RhD-negativos na mulher RhD-negativa; administrar imunoglobulina anti-D após exposição a sangue RhD-positivo.

Recusa de transfusão (Testemunhas de Jeová): respeitar a autonomia do doente adulto competente e otimizar alternativas (ferro endovenoso, agentes eritropoiéticos, técnicas de conservação de sangue, ácido tranexâmico).

Orientação terapêutica de doenças hematológicas transfusão-dependentes (nota breve e atual):

• Síndromes mielodisplásicas de baixo risco com anemia dependente de transfusão: agentes estimuladores da eritropoiese; nas formas com sideroblastos em anel/mutação SF3B1, o luspatercept melhora a anemia. Estratificação pelo IPSS-R.
• Talassemia major: regime de transfusão crónica com quelação de ferro (deferasirox, deferoxamina) para prevenir sobrecarga; o luspatercept reduz necessidades transfusionais em doentes selecionados.
• Doença falciforme: transfusão simples ou exsanguíneo-transfusão na síndrome torácica aguda e no AVC; a hidroxiureia reduz crises e necessidade transfusional. Nestes doentes crónicos privilegia-se sangue fenotipado (Rh, Kell) para reduzir aloimunização.