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Policitemia vera e síndromes mieloproliferativas

Matriz PNA:MD · MecanismosD · Diagnóstico

Atualizado em 27 de setembro de 2026 · 14 perguntas neste tema

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Em resumo

As neoplasias mieloproliferativas crónicas sem BCR-ABL1 são doenças clonais da célula estaminal hematopoiética em que uma mutação adquirida deixa a via JAK-STAT permanentemente ligada. A medula produz em excesso células maduras e funcionais, sem displasia relevante. As três clássicas são a policitemia vera, com eritrocitose; a trombocitemia essencial, com trombocitose isolada; e a mielofibrose primária, com fibrose da medula, citopenias e hematopoiese no baço e no fígado. A mutação JAK2 V617F está em mais de 95% das policitemias vera e em cerca de metade das outras duas, onde as alternativas são CALR e MPL.

São doenças do adulto, sobretudo depois dos 60 anos, e muitas vezes descobrem-se num hemograma de rotina. A policitemia vera denuncia-se pelo prurido depois do banho, pela eritromelalgia e pelas tromboses, que podem ser de localização invulgar, como a trombose das veias supra-hepáticas numa mulher jovem. A trombocitemia essencial é muitas vezes assintomática e, com plaquetas acima de 1000 ×10⁹/L, pode sangrar por doença de von Willebrand adquirida. A mielofibrose apresenta-se com esplenomegalia volumosa, sintomas constitucionais, anemia e um esfregaço leucoeritroblástico com dacriócitos.

A confirmação junta o hemograma, a pesquisa da mutação condutora, a eritropoietina sérica na eritrocitose e a biópsia de medula óssea, segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde e da classificação de consenso internacional de 2022. Perante uma trombocitose sem mutação de JAK2 pesquisa-se sempre o BCR-ABL1, porque a leucemia mieloide crónica pode apresentar-se assim.

Na policitemia vera e na trombocitemia essencial o objetivo é prevenir a trombose: flebotomias até um hematócrito abaixo de 45%, aspirina em dose baixa e citorredução nos doentes de alto risco. Na mielofibrose tratam-se a esplenomegalia e os sintomas com inibidores da JAK e a anemia com medidas de suporte, e o transplante alogénico é a única terapêutica com potencial curativo.

O que não se pode falhar é a eritrocitose tomada por secundária sem se pedir o JAK2, a trombose esplâncnica sem pesquisa de neoplasia mieloproliferativa, a trombocitose extrema tratada com aspirina sem se excluir a doença de von Willebrand adquirida e a leucemia mieloide crónica confundida com trombocitemia essencial.

Doenças clonais da célula estaminal hematopoiética com produção excessiva de uma ou mais linhagens mieloides maduras, sem displasia significativa, e tendência para hematopoiese extramedular, fibrose da medula e transformação em leucemia aguda.
As três clássicas sem BCR-ABL1 são a policitemia vera, a trombocitemia essencial e a mielofibrose primária. Podem transformar-se umas nas outras.
A leucemia mieloide crónica pertence ao mesmo grupo mas nasce da translocação t(9;22), que produz o gene de fusão BCR-ABL1, e tem uma história natural medida em anos; nas três clássicas mede-se em décadas.

Frequência

doença	incidência anual	quem atinge
Policitemia vera	cerca de 2,5 por 100 000, acima de 10 por 100 000 em idades avançadas	mediana de idade de 65 anos
Trombocitemia essencial	1 a 2 por 100 000	predomínio feminino; mediana de 60 a 65 anos, com 10 a 25% abaixo dos 40
Mielofibrose primária	cerca de 0,5 por 100 000, a menos frequente	sobretudo homens a partir da sexta década

A via JAK-STAT

A JAK2 é a cinase de tirosina acoplada aos recetores da eritropoietina e da trombopoietina, e é também usada pelo recetor do fator estimulador de colónias de granulócitos.
Todas as mutações condutoras acabam por ativar esta via de forma constitutiva, sem necessidade do ligando.

As mutações condutoras

mutação	mecanismo	policitemia vera	trombocitemia essencial	mielofibrose primária
JAK2 V617F	troca de valina por fenilalanina no domínio pseudocinase autoinibidor; a cinase fica ativa	mais de 95%	cerca de 50%	cerca de 55%
CALR	a calreticulina mutada liga-se ao recetor MPL e ativa-o	rara, fora dos critérios	cerca de 30%	cerca de 36%
MPL	ativa diretamente o recetor da trombopoietina	fora dos critérios	menos de 10%	cerca de 4%
nenhuma das três (triplo negativa)	clonalidade por outros marcadores	não cumpre os critérios	cerca de 10%	cerca de 10%

Na policitemia vera sem JAK2 V617F, a mutação quase sempre está no exão 12 do JAK2.
O gene JAK2 está no braço curto do cromossoma 9. A perda de heterozigotia nessa região, por dissomia uniparental, torna o clone homozigótico para a mutação: acontece em cerca de 60% das policitemias vera e é rara na trombocitemia essencial.
Uma mesma mutação dá fenótipos diferentes: o JAK2 V617F está nas três doenças. Mutações adicionais (ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1 e IDH2, TP53) associam-se a progressão e a transformação leucémica.

Dos mecanismos às complicações

Eritrocitose autónoma: os progenitores eritroides proliferam sem eritropoietina e são hipersensíveis a ela; a massa eritrocitária aumentada suprime a produção renal de eritropoietina, que fica baixa.
Trombose: hiperviscosidade pela massa eritrocitária, ativação de plaquetas e leucócitos e estado inflamatório do clone.
Hemorragia: com plaquetas muito elevadas, a massa plaquetária adsorve e degrada os multímeros de alto peso molecular do fator de von Willebrand, criando uma doença de von Willebrand adquirida.
Fibrose: os megacariócitos clonais libertam fator de crescimento transformador beta e fator de crescimento derivado das plaquetas, que estimulam os fibroblastos. Os fibroblastos são policlonais: não pertencem ao clone, são recrutados por ele.
Hematopoiese extramedular: a medula fibrosada deixa sair precursores, que se instalam no baço e no fígado. Daí a esplenomegalia e o esfregaço leucoeritroblástico.
Prurido aquagénico: atribuído, pelo menos em parte, à ativação dos mastócitos pelo JAK2 V617F.

Quando suspeitar

Hemoglobina ou hematócrito persistentemente elevados, trombocitose ou leucocitose sem causa reativa, sobretudo se coexistirem ou houver esplenomegalia.
Trombose de localização invulgar, em particular esplâncnica (veias supra-hepáticas, veia porta, veias mesentéricas), mesmo com hemograma normal.
Prurido aquagénico, eritromelalgia, esplenomegalia sem explicação, esfregaço leucoeritroblástico.

Estudo inicial

Hemograma com esfregaço de sangue periférico, ferritina, desidrogenase láctica, ácido úrico e função renal e hepática.
Pesquisa da mutação condutora no sangue periférico: JAK2 V617F; se negativa, JAK2 exão 12 na eritrocitose, ou CALR e MPL na trombocitose e na suspeita de mielofibrose.
Eritropoietina sérica, perante eritrocitose.
BCR-ABL1 perante trombocitose ou leucocitose sem mutação de JAK2; a hibridização in situ por fluorescência é o método preferido quando o cariótipo não mostra o cromossoma Filadélfia.
Biópsia de medula óssea com coloração para reticulina e cariótipo. Na mielofibrose o aspirado é muitas vezes seco, e é a biópsia que faz o diagnóstico.

Os critérios

Usam-se os critérios da Organização Mundial da Saúde (5.ª edição, 2022) ou da classificação de consenso internacional de 2022; nas três doenças são praticamente iguais e mantêm os limiares de 2016. Estão, com os seus números, em cada doença.

Diagnóstico diferencial pelo que domina

achado dominante	pensar em
Eritrocitose	policitemia vera, eritrocitose secundária (hipoxia, tabaco, tumor produtor de eritropoietina, androgénios), eritrocitose relativa
Trombocitose isolada	trombocitose reativa (ferropenia, inflamação, infeção, neoplasia, hemorragia, pós-esplenectomia), trombocitemia essencial, mielofibrose pré-fibrótica, leucemia mieloide crónica, policitemia vera com eritrocitose mascarada
Leucocitose neutrofílica com precursores mieloides	leucemia mieloide crónica (BCR-ABL1), reação leucemoide
Esplenomegalia volumosa com esfregaço leucoeritroblástico	mielofibrose primária ou secundária a policitemia vera ou trombocitemia, leucemia mieloide crónica, infiltração da medula (metástases, tuberculose, linfoma, tricoleucemia)

Leucemia mieloide crónica, a que não se pode confundir

Também é uma neoplasia mieloproliferativa, mas define-se pelo gene de fusão BCR-ABL1 e trata-se com inibidores de tirosina-cinase dirigidos ao BCR-ABL1.
Pode apresentar-se só com trombocitose. Por isso a trombocitemia essencial exige, entre os seus critérios, que não se cumpram os da leucemia mieloide crónica.

Trombose

É a complicação mais frequente e a principal causa de morte na policitemia vera e na trombocitemia essencial.
Arterial (acidente vascular cerebral, acidente isquémico transitório, enfarte do miocárdio, isquemia digital) ou venosa (trombose venosa profunda, embolia pulmonar), com predileção por territórios invulgares: veias supra-hepáticas, porta e mesentéricas.
Pode ser a manifestação que leva ao diagnóstico.

Hemorragia

Por doença de von Willebrand adquirida quando as plaquetas passam de 1000 ×10⁹/L, e por disfunção plaquetária.
Raramente espontânea; responde ao ácido tranexâmico.

Evolução da doença

Mielofibrose secundária, depois de policitemia vera ou de trombocitemia essencial: esplenomegalia progressiva, anemia e sintomas constitucionais.
Leucemia aguda mieloide, pouco frequente sem quimioterapia e habitualmente refratária ao tratamento.

doença	transformação leucémica	sobrevida
Policitemia vera	2,3% aos 10 anos e 5,5% aos 15 anos	longa, com o hematócrito controlado
Trombocitemia essencial	3 a 4%	semelhante à da população da mesma idade
Mielofibrose primária	cerca de 10%	a mais curta das três, dependente do grupo de risco

Outras

Hiperuricemia, gota e litíase úrica, pela renovação celular aumentada.
Na mielofibrose: hipertensão portal, enfartes esplénicos e hematopoiese extramedular sintomática.

JAK2 V617F em mais de 95% dos doentes; a maioria dos restantes tem mutação do exão 12 do JAK2, que se associa mais vezes a eritrocitose isolada.
Os progenitores eritroides formam colónias sem eritropoietina e são hipersensíveis a ela. A massa eritrocitária expandida suprime a eritropoietina, que fica baixa.
Na policitemia vera, ao contrário das outras eritrocitoses verdadeiras, o volume plasmático também aumenta e pode mascarar a massa eritrocitária, sobretudo na mulher e com esplenomegalia volumosa.
A hiperviscosidade explica os sintomas neurológicos e a trombose; a renovação celular explica a hiperuricemia; as citocinas inflamatórias explicam os sintomas constitucionais.

Critérios da Organização Mundial da Saúde e da classificação de consenso internacional de 2022

critério	conteúdo
Major 1	hemoglobina acima de 16,5 g/dL no homem ou de 16,0 g/dL na mulher, ou hematócrito acima de 49% no homem ou de 48% na mulher, ou massa eritrocitária mais de 25% acima do previsto
Major 2	biópsia de medula hipercelular para a idade, com proliferação das três linhagens (panmielose) e megacariócitos maduros pleomórficos
Major 3	mutação JAK2 V617F ou do exão 12 do JAK2
Minor	eritropoietina sérica abaixo do normal

Diagnóstico com os três critérios major, ou com os dois primeiros major e o minor.
A biópsia pode dispensar-se na eritrocitose absoluta mantida (hemoglobina acima de 18,5 g/dL no homem ou 16,5 g/dL na mulher, hematócrito acima de 55,5% ou 49,5%) com mutação de JAK2 e eritropoietina baixa. Mesmo assim, só a biópsia mostra a fibrose inicial, presente em até 20% dos doentes e associada a evolução mais rápida para mielofibrose.

Eritropoietina sérica

Baixa, com hematócrito elevado: orienta para policitemia vera.
Elevada: favorece uma causa secundária.
Normal não exclui policitemia vera.

Causas de eritrocitose

tipo	causas
Relativa, com massa eritrocitária normal	desidratação, diuréticos, consumo de álcool, tabaco (a chamada eritrocitose de stress ou síndrome de Gaisböck)
Secundária por hipoxia	doença pulmonar crónica, síndrome de apneia do sono, altitude, shunt direito-esquerdo cardíaco ou vascular, síndrome hepatopulmonar, intoxicação por monóxido de carbono e tabagismo, hemoglobinas de alta afinidade para o oxigénio
Secundária sem hipoxia	carcinoma de células renais, hepatocarcinoma, hemangioblastoma cerebeloso, mioma uterino, feocromocitoma e outros tumores suprarrenais, meningioma; estenose da artéria renal, quistos renais, glomerulonefrite, pós-transplante renal
Fármacos	androgénios (incluindo testosterona) e eritropoietina recombinante
Congénita	mutações do recetor da eritropoietina, da via de deteção de oxigénio (VHL, PHD2, HIF2)

Pistas de laboratório

Eritrocitose microcítica só aparece em três situações: traço de talassemia beta, eritrocitose hipóxica e policitemia vera com ferropenia. A ferropenia (por exemplo por hemorragia digestiva oculta) pode mascarar a doença.
Leucocitose, trombocitose e esplenomegalia associadas tornam o diagnóstico evidente.
Saturação arterial de oxigénio normal com eritrocitose leva à pesquisa de JAK2.

O objetivo é prevenir a trombose e a hemorragia, controlar os sintomas e atrasar a evolução, segundo as recomendações da rede europeia da leucemia (ELN, European LeukemiaNet) de 2018 e de 2021.

Em todos os doentes

Flebotomias até hematócrito abaixo de 45%: na indução, 300 a 450 mL uma a duas vezes por semana; na manutenção, o intervalo acerta-se pelo hematócrito. Com este alvo houve menos mortes cardiovasculares e tromboses major (2,7%) do que com 45 a 50% (9,8%).
Aspirina em dose baixa, diariamente, salvo contraindicação.
Controlo agressivo dos fatores de risco cardiovascular: tabaco, hipertensão, diabetes, dislipidemia.
A ferropenia induzida pelas flebotomias é desejada; só se dá ferro com sintomas graves de défice tecidular.

Estratificação do risco trombótico

grupo	definição
Baixo risco	idade abaixo de 60 anos e sem trombose prévia
Alto risco	60 anos ou mais, ou trombose prévia

Citorredução

Alto risco: citorredução recomendada; hidroxiureia ou interferão alfa em primeira linha, com prudência no uso da hidroxiureia em doentes jovens.
Baixo risco: citorredução só em situações definidas; a primeira escolha é o interferão peguilado (ropeginterferão alfa-2b ou peginterferão alfa-2a).

Indicações de citorredução no doente de baixo risco:

má tolerância às flebotomias (síncopes repetidas, fobia do sangue, acesso venoso difícil);
esplenomegalia sintomática e progressiva (mais de 5 cm num ano), excluída a mielofibrose;
leucocitose persistente acima de 20 ×10⁹/L, confirmada aos 3 meses; a considerar acima de 15 ×10⁹/L se for também progressiva;
plaquetas acima de 1500 ×10⁹/L, ou hemorragia relacionada com a doença;
necessidade de 6 ou mais flebotomias por ano durante pelo menos 2 anos de manutenção;
a considerar com sintomas ou prurido intensos que não cedem, ou com risco cardiovascular alto.

Segunda linha

Muda-se de hidroxiureia perante intolerância (toxicidade não hematológica grave, citopenias na dose mínima eficaz, cancro cutâneo não melanoma), trombose ou hemorragia, ou resposta insuficiente (sintomas, esplenomegalia progressiva, leucocitose, 6 ou mais flebotomias por ano).
As alternativas são o ruxolitinib (inibidor da JAK1 e da JAK2), que reduz as flebotomias, a esplenomegalia e o prurido, ou o interferão, escolhidos pela idade, pelo baço, pelos sintomas e pela história de cancro cutâneo.

Outras medidas

Anticoagulação quando há trombose.
Alopurinol ao iniciar a citorredução, pela hiperuricemia.
Prurido: anti-histamínicos, fototerapia com psoraleno e ultravioleta A, interferão, ruxolitinib.
Evitar agentes alquilantes e fósforo radioativo, que são leucemogénicos.

Cerca de 50% dos doentes têm JAK2 V617F, cerca de 30% CALR e menos de 10% MPL; cerca de 10% não têm nenhuma das três (triplo negativos).
As mutações condutoras distinguem cerca de 90% das trombocitemias essenciais das trombocitoses reativas, que são muito mais frequentes.
Paradoxalmente, o recetor MPL está menos expresso e a trombopoietina plasmática está aumentada, apesar do excesso de megacariócitos e plaquetas.
Plaquetas acima de 1000 ×10⁹/L retiram de circulação os multímeros de alto peso molecular do fator de von Willebrand: a doença de von Willebrand adquirida explica o risco hemorrágico com contagens extremas.
O subtipo da mutação modula a evolução: MPL e CALR do tipo 1 associam-se a maior risco de progressão para mielofibrose; JAK2 V617F associa-se a mais trombose.

Critérios da Organização Mundial da Saúde e da classificação de consenso internacional de 2022

critério	conteúdo
Major 1	plaquetas iguais ou superiores a 450 ×10⁹/L, de forma mantida
Major 2	biópsia com proliferação sobretudo megacariocítica, megacariócitos grandes e maduros com núcleos hiperlobulados; sem aumento nem desvio esquerdo da granulopoiese ou da eritropoiese; fibrose reticulínica ausente ou, muito raramente, de grau 1
Major 3	não cumprir os critérios de leucemia mieloide crónica BCR-ABL1 positiva, policitemia vera, mielofibrose primária, síndrome mielodisplásica ou outra neoplasia mieloide
Major 4	mutação de JAK2, CALR ou MPL
Minor	outro marcador clonal (por exemplo cariótipo anormal) ou ausência de causa de trombocitose reativa

Diagnóstico com os quatro critérios major, ou com os três primeiros major e o minor.

Causas de trombocitose a excluir

grupo	causas
Reativas	ferropenia, hemorragia, infeção, inflamação (doenças do tecido conjuntivo, doença inflamatória intestinal), neoplasia, cirurgia, hemólise, pós-esplenectomia ou hipoesplenismo, rebound depois de corrigir défice de vitamina B12 ou de folato ou de parar o álcool
Outras neoplasias mieloides	policitemia vera, mielofibrose (sobretudo a pré-fibrótica), leucemia mieloide crónica, síndrome mielodisplásica com deleção 5q, anemia sideroblástica com trombocitose
Familiares	mutações hereditárias da trombopoietina, de JAK2 ou de MPL

O valor das plaquetas não distingue a trombocitose clonal da reativa.
Sem mutação de JAK2, pesquisa-se o BCR-ABL1, de preferência por hibridização in situ por fluorescência.
Ausência de ferro na medula exige explicação: a ferropenia causa trombocitose e pode mascarar uma policitemia vera.
Com esplenomegalia significativa ou JAK2 positivo, pensar em policitemia vera com eritrocitose mascarada.

Mielofibrose pré-fibrótica

30 a 40% das mielofibroses pré-fibróticas apresentam-se com trombocitose que imita a trombocitemia essencial, e em 20 a 30% dos casos são mal classificadas como tal.
Distinguem-se na biópsia: megacariócitos atípicos em aglomerados, celularidade aumentada com proliferação granulocítica. Importa porque a pré-fibrótica tem mais risco de evolução para mielofibrose.

Estratificação: índice prognóstico internacional de trombose na trombocitemia essencial, versão revista (IPSET-trombose revisto)

Usa três itens: idade acima de 60 anos, trombose prévia e mutação JAK2 V617F.

grupo	idade	trombose prévia	JAK2 V617F
Muito baixo risco	60 anos ou menos	não	não
Baixo risco	60 anos ou menos	não	sim
Risco intermédio	mais de 60 anos	não	não
Alto risco	qualquer	sim	qualquer
Alto risco	mais de 60 anos	não	sim

Os fatores de risco cardiovascular (tabagismo, hipertensão, diabetes, dislipidemia) somam risco em todos os grupos e tratam-se sempre.

Aspirina em dose baixa

Recomendada no alto risco e, nos restantes grupos, a partir dos 60 anos, com fatores de risco cardiovascular não controlados ou com JAK2 V617F.
No muito baixo risco sem fatores de risco cardiovascular o risco de trombose é baixo e a aspirina pode dispensar-se.
Com plaquetas acima de 1000 ×10⁹/L pesquisa-se a doença de von Willebrand adquirida (atividade do cofator da ristocetina) antes da aspirina, que nessa situação pode favorecer a hemorragia.

Citorredução

Indicada a partir dos 60 anos, depois de trombose ou hemorragia major, ou com plaquetas acima de 1500 ×10⁹/L.
Primeira linha: hidroxiureia ou interferão alfa.
Segunda linha: anagrelida ou interferão. A anagrelida associada à aspirina aumenta a hemorragia digestiva.
Normalizar as plaquetas não é o objetivo em si: o doente assintomático sem fatores de risco não precisa de tratamento.
Agentes alquilantes e fósforo radioativo não se usam, por serem leucemogénicos.

Hemorragia por doença de von Willebrand adquirida

Raramente espontânea; trata-se com ácido tranexâmico, também útil como profilaxia antes e depois de cirurgia eletiva.

JAK2 V617F em cerca de 55%, CALR em cerca de 36% e MPL em cerca de 4%; a mielofibrose sem nenhuma das três tem o pior prognóstico.
Os megacariócitos clonais, displásicos, produzem fator de crescimento transformador beta e inibidores das metaloproteinases, que levam à fibrose reticulínica e depois colagénica. A osteoprotegerina causa osteosclerose e o fator de crescimento do endotélio vascular causa angiogénese medular.
A fibrose não tem relação direta com a extensão da hematopoiese extramedular.
A anemia tem várias causas: eritropoiese ineficaz, sequestro e hemodiluição pelo baço, hemorragia, défice de folato, inflamação e hemólise autoimune.
As citocinas inflamatórias explicam os sintomas constitucionais.

Sangue periférico e medula

Esfregaço leucoeritroblástico: eritroblastos, mielócitos e promielócitos circulantes, por vezes mieloblastos, com dacriócitos (eritrócitos em lágrima) e plaquetas gigantes.
Desidrogenase láctica e fosfatase alcalina elevadas.
O aspirado é habitualmente seco; a biópsia mostra proliferação e atipia megacariocítica com fibrose reticulínica ou colagénica. A radiografia pode mostrar osteosclerose.
O cariótipo exclui a leucemia mieloide crónica e tem valor prognóstico.

Critérios da Organização Mundial da Saúde e da classificação de consenso internacional de 2022

	mielofibrose pré-fibrótica	mielofibrose manifesta
Major 1	proliferação e atipia megacariocítica, fibrose abaixo do grau 2, celularidade aumentada para a idade com proliferação granulocítica e muitas vezes eritropoiese diminuída	proliferação e atipia megacariocítica com fibrose reticulínica ou colagénica de grau 2 ou 3
Major 2	mutação de JAK2, CALR ou MPL, outro marcador clonal, ou ausência de fibrose reativa	igual
Major 3	não cumprir os critérios de leucemia mieloide crónica, policitemia vera, trombocitemia essencial, síndrome mielodisplásica ou outra neoplasia mieloide	igual
Minor (pelo menos um)	anemia sem outra causa, leucócitos iguais ou superiores a 11 ×10⁹/L, esplenomegalia palpável, desidrogenase láctica acima do normal	os mesmos e leucoeritroblastose

Diagnóstico com os três critérios major e pelo menos um minor; a classificação de consenso internacional exige que o minor se confirme em duas determinações seguidas.

Causas de fibrose da medula a excluir

grupo	causas
Neoplásicas	leucemia mieloide crónica, policitemia vera, leucemias agudas (sobretudo megacarioblástica), tricoleucemia, linfoma, mieloma, síndrome mielodisplásica, mastocitose sistémica, carcinoma metastático
Não neoplásicas	tuberculose e outras micobactérias, fungos, infeção por VIH, sarcoidose, lúpus eritematoso sistémico, esclerose sistémica, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal, défice de vitamina D

Leucocitose, trombocitose com plaquetas grandes e mielócitos circulantes favorecem uma neoplasia mieloproliferativa sobre a fibrose secundária.
Na infiltração da medula por tumor ou granulomas (mieloftise) o esfregaço é igualmente leucoeritroblástico; a biópsia distingue.

Estratificação: sistema prognóstico internacional dinâmico (DIPSS)

item	pontos
Idade acima de 65 anos	1
Sintomas constitucionais	1
Hemoglobina abaixo de 10 g/dL	2
Leucócitos acima de 25 ×10⁹/L	1
Blastos circulantes iguais ou superiores a 1%	1

grupo	pontos
Baixo	0
Intermédio 1	1 a 2
Intermédio 2	3 a 4
Alto	5 a 6

Aplica-se em qualquer momento da doença. No diagnóstico usa-se o índice original (o mesmo, com 1 ponto para a anemia), e acrescentar o cariótipo desfavorável, a dependência transfusional e as plaquetas abaixo de 100 ×10⁹/L refina-o.
Mutações de alto risco (ASXL1, SRSF2) pesam sobretudo na decisão de transplante.

Risco baixo ou intermédio 1

Vigilância, se não houver sintomas, anemia significativa, esplenomegalia volumosa ou leucocitose ou trombocitose marcadas.

Esplenomegalia e sintomas

Ruxolitinib em primeira linha no risco intermédio 2 ou alto e no intermédio 1 com esplenomegalia muito sintomática: reduz o baço e os sintomas constitucionais. Os principais efeitos adversos são a anemia e a trombocitopenia, dependentes da dose.
Fedratinib, inibidor seletivo da JAK2, em doentes sem tratamento prévio com inibidores da JAK ou depois do ruxolitinib.
Momelotinib quando há anemia moderada a grave, em doentes sem tratamento prévio ou depois do ruxolitinib; melhora também a anemia.
Hidroxiureia nas esplenomegalias de doentes de baixo risco ou para controlar leucocitose e trombocitose.
Esplenectomia como paliativo na esplenomegalia refratária, com risco de trombose mesentérica, hemorragia e aumento da transformação blástica. A irradiação do baço alivia só temporariamente.

Anemia

Eritropoietina recombinante, pouco eficaz na dependência transfusional ou com eritropoietina sérica elevada, e pode aumentar o baço.
Danazol ou outros androgénios (evitar com doença da próstata ou hepática), corticoides, talidomida em dose baixa com prednisona, lenalidomida se houver deleção 5q.
Transfusões com quelação do ferro na dependência transfusional.

Transplante alogénico

A única terapêutica com potencial curativo.
Considera-se em todos os doentes elegíveis de risco intermédio 2 ou alto, e no intermédio 1 com anemia dependente de transfusões, blastos circulantes acima de 2%, cariótipo desfavorável ou mutações de alto risco.
Os regimes de condicionamento de intensidade reduzida alargaram-no a doentes mais velhos.

Referências

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European Medicines Agency. Inrebic (fedratinib): EPAR, resumo das características do medicamento. Amesterdão: EMA; 2021.

14 perguntas sobre Policitemia vera e síndromes mieloproliferativas

Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.

Criar conta e treinar

Frequência

A via JAK-STAT

As mutações condutoras

Dos mecanismos às complicações

Quando suspeitar

Estudo inicial

Os critérios

Diagnóstico diferencial pelo que domina

Leucemia mieloide crónica, a que não se pode confundir

Trombose

Hemorragia

Evolução da doença

Outras

Gravidez

Cirurgia

Jovens

Critérios da Organização Mundial da Saúde e da classificação de consenso internacional de 2022

Eritropoietina sérica

Causas de eritrocitose

Pistas de laboratório

Em todos os doentes

Estratificação do risco trombótico

Citorredução

Segunda linha

Outras medidas

Artefactos de laboratório

Critérios da Organização Mundial da Saúde e da classificação de consenso internacional de 2022

Causas de trombocitose a excluir

Mielofibrose pré-fibrótica

Estratificação: índice prognóstico internacional de trombose na trombocitemia essencial, versão revista (IPSET-trombose revisto)

Aspirina em dose baixa

Citorredução

Hemorragia por doença de von Willebrand adquirida

Sangue periférico e medula

Critérios da Organização Mundial da Saúde e da classificação de consenso internacional de 2022

Causas de fibrose da medula a excluir

Estratificação: sistema prognóstico internacional dinâmico (DIPSS)

Risco baixo ou intermédio 1

Esplenomegalia e sintomas

Anemia

Transplante alogénico

Referências

14 perguntas sobre Policitemia vera e síndromes mieloproliferativas