Linfomas

Os linfomas são proliferações clonais malignas de linfócitos (B, T ou NK) que se desenvolvem sobretudo em órgãos linfoides secundários (gânglios, baço, MALT), podendo também surgir em locais extranodais. Distinguem-se dois grandes grupos com biologia, disseminação e prognóstico distintos.

• Linfoma de Hodgkin (LH): define-se pela célula de Reed-Sternberg (célula gigante binucleada, imunofenótipo CD15+/CD30+, geralmente CD20 negativo), num microambiente inflamatório rico. Tem distribuição etária bimodal (pico no adulto jovem e outro após os 55 anos), dissemina-se de forma contígua e ordenada entre cadeias ganglionares anatomicamente vizinhas e é muito curável, mesmo em estádios avançados.
• Linfoma não-Hodgkin (LNH): grupo heterogéneo que representa a maioria dos linfomas. A disseminação é não contígua (saltos entre territórios) e o envolvimento extranodal é frequente (tubo digestivo, anel de Waldeyer, pele, SNC, medula óssea). Classificam-se em agressivos (ex.: linfoma difuso de grandes células B, o subtipo mais comum; linfoma de Burkitt) e indolentes (ex.: linfoma folicular).

A apresentação clínica típica é a adenopatia indolor, firme e persistente. Os sintomas B (febre inexplicada, sudorese noturna profusa e perda ponderal superior a 10% em 6 meses) traduzem carga tumoral e associam-se a pior prognóstico. No LH pode observar-se prurido e, de forma característica embora pouco frequente, dor ganglionar desencadeada pela ingestão de álcool.

A classificação de referência é a da OMS (5.ª edição, 2022), complementada pela International Consensus Classification (ICC) 2022, ambas integrando morfologia, imunofenótipo, genética e clínica. A abordagem diagnóstica e terapêutica difere radicalmente entre subtipos, pelo que a caracterização histológica precisa é o passo determinante.

As complicações decorrem da doença, da sua carga biológica e do tratamento.

Relacionadas com a doença:

• Compressão de estruturas: massas volumosas mediastínicas (típicas do LH e do linfoma B primário do mediastino) podem causar síndrome da veia cava superior, dispneia ou derrame; adenopatias abdominais podem provocar uropatia obstrutiva.
• Insuficiência medular: infiltração da medula com anemia, trombocitopenia (risco de hemorragia) e neutropenia (risco infecioso).
• Envolvimento do SNC: sobretudo em linfomas muito agressivos (Burkitt, alguns difusos de grandes células), justificando profilaxia em casos de alto risco.
• Imunossupressão e maior suscetibilidade a infeções, agravada pela quimioterapia.

Relacionadas com o tratamento:

• Síndrome de lise tumoral: sobretudo em linfomas de alta proliferação (Burkitt) no início da terapêutica, com hipercaliemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e lesão renal aguda; exige hidratação, alopurinol ou rasburicase e monitorização.
• Toxicidades tardias, particularmente relevantes no LH pela elevada sobrevivência: cardiotoxicidade (antraciclinas), toxicidade pulmonar (bleomicina), hipotiroidismo e doença cardiovascular pós-radioterapia, e segundas neoplasias (mama após irradiação torácica, tumores sólidos, síndromes mielodisplásicas/leucemia). A infertilidade motiva preservação de gâmetas antes do tratamento.

Prognóstico: globalmente favorável no LH, com elevadas taxas de cura mesmo em estádios avançados. No difuso de grandes células B, doença agressiva mas potencialmente curável com imunoquimioterapia, estratificada pelo IPI. Os linfomas indolentes (folicular) têm curso arrastado, boa sobrevivência a longo prazo mas são geralmente incuráveis, com recidivas e risco de transformação para forma agressiva. Os sintomas B, o estádio avançado, a LDH elevada, a idade e o mau estado funcional são fatores adversos transversais.

Orientação terapêutica breve e atual (o tratamento é definido por hematologia-oncologia; segue-se apenas o essencial examinável).

• Linfoma de Hodgkin clássico: o esquema de referência é o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), com número de ciclos e associação de radioterapia de campo envolvido adaptados ao estádio e à resposta na PET intermédia (estratégia PET-adaptada). Em doença avançada, o ensaio SWOG S1826 mostrou que associar nivolumab (anti-PD-1) ao AVD (N-AVD) em 1.ª linha supera a brentuximab vedotina-AVD (anticorpo anti-CD30 conjugado) em sobrevivência livre de progressão, tornando-se a referência de 1.ª linha em muitos centros; na recidiva/refratariedade mantêm-se os inibidores do checkpoint PD-1 e o transplante autólogo.
• Linfoma difuso de grandes células B: R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona), tipicamente 6 ciclos, é o standard curativo. O rituximab (anti-CD20) transformou o prognóstico. Considera-se profilaxia do SNC em doentes de alto risco. Na recidiva, quimioterapia de salvamento com transplante autólogo e, cada vez mais, células CAR-T anti-CD19.
• Linfoma de Burkitt: regimes de quimioterapia intensiva com rituximab e profilaxia do SNC, sob prevenção rigorosa da síndrome de lise tumoral.
• Linfoma folicular: em doença de baixa carga e assintomática é aceitável a vigilância ativa (watchful waiting); quando há indicação para tratar, usa-se imunoquimioterapia (anti-CD20 com quimioterapia) seguida de manutenção com anti-CD20. Doença localizada pode ser tratada com radioterapia.
• Linfoma MALT gástrico associado a H. pylori: a erradicação da bactéria é a primeira linha e pode induzir regressão da doença localizada.
• Contexto VIH: instituir/otimizar a terapêutica antirretroviral em paralelo com o tratamento oncológico melhora os resultados.

Princípios transversais: avaliação cardíaca antes de antraciclinas, preservação de fertilidade, rastreio e profilaxia de reativação de VHB antes do rituximab, e profilaxia da lise tumoral nos tumores de alta proliferação.