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Leucemias
Matriz PNA:MD · MecanismosD · Diagnóstico
Atualizado em 27 de setembro de 2026 · 17 perguntas neste tema
Em resumo
As leucemias são neoplasias clonais das células progenitoras da medula óssea que invadem o sangue. Organizam-se por dois eixos: a linhagem, mieloide ou linfoide, e a cinética. Nas agudas acumulam-se blastos que não amadurecem e a medula falha em semanas; nas crónicas o clone produz células maduras, o curso é de anos e o diagnóstico nasce muitas vezes de um hemograma pedido por outro motivo.
A idade orienta a suspeita. A leucemia linfoblástica aguda é o cancro mais frequente da criança; no adulto, a grande maioria das leucemias agudas é mieloide, com mediana de idade perto dos 67 anos. A leucemia mieloide crónica atinge o adulto de meia-idade e a leucemia linfocítica crónica é a leucemia mais comum do adulto nos países ocidentais, uma doença do idoso.
As agudas apresentam-se com anemia, infeções e hemorragia, e os leucócitos podem estar altos, normais ou baixos: quem mostra os blastos é o esfregaço. O diagnóstico faz-se no mielograma, com citometria de fluxo, citogenética e biologia molecular, porque a classificação da Organização Mundial da Saúde de 2022 define muitas entidades pela alteração genética, e é essa alteração que escolhe o tratamento.
A leucemia promielocítica aguda é a emergência deste grupo: a coagulação intravascular disseminada mata nos primeiros dias, e o ácido all-trans-retinoico começa à suspeita, antes da confirmação genética. As outras mieloides agudas tratam-se com quimioterapia de indução e transplante alogénico conforme o risco genético, ou com venetoclax e um agente hipometilante no doente que não tolera quimioterapia intensiva. A linfoblástica aguda pede quimioterapia prolongada com profilaxia do sistema nervoso central, e inibidor da tirosina-cinase quando é Filadélfia-positiva.
Na leucemia mieloide crónica, a fusão BCR::ABL1 é o alvo direto dos inibidores da tirosina-cinase, e a esperança de vida aproxima-se da população geral; o tratamento vigia-se pelo transcrito no sangue. Na leucemia linfocítica crónica trata-se a doença ativa e não o número de linfócitos, e antes de tratar pesquisa-se a deleção 17p e a mutação de TP53, que afastam a quimioimunoterapia.
O que não se pode falhar: tomar leucócitos normais como exclusão de leucemia aguda, esperar pela genética para dar ácido retinoico, transfundir eritrócitos a um doente em leucostase, tratar uma leucemia linfocítica crónica assintomática só pela linfocitose, e atrasar o antibiótico na neutropenia febril.
- Leucemia: neoplasia clonal de um progenitor hematopoiético que ocupa a medula e passa para o sangue. Quando a mesma doença vive sobretudo nos gânglios chama-se linfoma: a leucemia linfocítica crónica e o linfoma linfocítico de pequenas células são a mesma doença.
- Aguda: acumulação de blastos, células imaturas que não amadurecem; falência medular em semanas; mortal sem tratamento.
- Crónica: expansão de células maduras e funcionantes; curso de anos; diagnóstico muitas vezes incidental.
| mieloide | linfoide | |
|---|---|---|
| Aguda | leucemia mieloide aguda (LMA): 80 a 90% das leucemias agudas do adulto; mediana de idade cerca de 67 anos | leucemia linfoblástica aguda (LLA): 80 a 90% das leucemias da criança, pico aos 3 a 4 anos |
| Crónica | leucemia mieloide crónica (LMC): cerca de 15% das leucemias; mediana de idade 55 a 65 anos | leucemia linfocítica crónica (LLC): a mais comum no adulto ocidental; mediana de idade cerca de 70 anos |
Leucemogénese
- Acumulação de alterações genéticas adquiridas num progenitor, que lhe dão vantagem proliferativa, resistência à apoptose e, nas agudas, bloqueio da diferenciação. O clone substitui a hematopoiese normal, e as citopenias resultam dessa substituição.
- Nas agudas, a lesão que bloqueia a maturação (por exemplo, uma fusão de fatores de transcrição) coopera com a que dá sinal proliferativo (por exemplo, FLT3 ativado).
- Nas crónicas, a lesão condutora não bloqueia a diferenciação: na LMC, a tirosina-cinase BCR::ABL1 faz proliferar toda a série mieloide; na LLC, linfócitos B maduros acumulam-se porque não morrem.
Fatores de risco
- Hematopoiese clonal relacionada com a idade: mutações de DNMT3A, TET2 ou ASXL1 no sangue de pessoas saudáveis; risco de neoplasia hematológica cerca de 10 vezes maior, e também mais mortalidade cardiovascular.
- Radiação ionizante (LMA, LLA e LMC; a LLC é das poucas leucemias sem ligação à radiação).
- Quimioterapia prévia: alquilantes (4 a 6 anos depois, com alterações dos cromossomas 5 e 7) e inibidores da topoisomerase II (1 a 3 anos depois, com rearranjos de 11q23). Até 10% dos doentes tratados com quimioterapia ou radioterapia mielossupressoras desenvolvem LMA relacionada com a terapêutica.
- Benzeno e outras exposições ocupacionais.
- Síndromes genéticas: trissomia 21, anemia de Fanconi, síndrome de Bloom, ataxia-telangiectasia; predisposição germinal (CEBPA, DDX41, RUNX1, GATA2, entre outros).
- LLC: os familiares em primeiro grau têm risco cerca de 8,5 vezes maior.
Falência medular (agudas e fases avançadas das crónicas)
| linha afetada | manifestação |
|---|---|
| Eritroide | astenia, dispneia de esforço, palidez |
| Granulocítica | febre, infeções bacterianas e fúngicas |
| Megacariocítica | petéquias, equimoses, gengivorragias, hemorragia retiniana |
Infiltração
- Dor óssea (sobretudo na criança com LLA), adenopatias, hepatoesplenomegalia.
- Hipertrofia gengival e nódulos cutâneos: LMA monocítica.
- Massa mediastínica: LLA T.
- Sistema nervoso central (cefaleia, parésias de pares cranianos) e testículo: LLA.
- Esplenomegalia volumosa: LMC.
- Adenopatias indolores generalizadas no idoso: LLC.
Sinais que obrigam a pensar logo em leucemia
- Pancitopenia, ou leucocitose com citopenias das outras linhas, sem causa evidente.
- Hemorragia desproporcionada, com coagulopatia de consumo: leucemia promielocítica aguda até prova em contrário.
Sequência
| passo | o que responde |
|---|---|
| Hemograma com esfregaço de sangue periférico | há blastos? células maduras? que linha? |
| Coagulação (tempo de protrombina, aPTT, fibrinogénio, D-dímeros) | há coagulação intravascular disseminada? |
| Mielograma e biópsia óssea | percentagem de blastos, celularidade, displasia |
| Citometria de fluxo | linhagem (mieloide, B ou T) e maturação |
| Citogenética e biologia molecular | entidade, risco e alvo terapêutico |
- Bioquímica com ácido úrico, potássio, fósforo, cálcio, creatinina e desidrogenase láctica, pela lise tumoral.
- Serologias virais e tipagem HLA nos candidatos a transplante.
O limiar dos 20% de blastos
- Leucemia aguda: 20% ou mais de blastos no sangue ou na medula.
- Classificação da OMS de 2022: nas LMA com alteração genética definidora (PML::RARA, RUNX1::RUNX1T1, CBFB::MYH11, NPM1 mutado, rearranjos de KMT2A, entre outras) o diagnóstico faz-se qualquer que seja a percentagem de blastos. Exceções: LMA com BCR::ABL1 e LMA com mutação de CEBPA, que continuam a exigir 20%.
- A classificação de consenso internacional (ICC) de 2022 usa 10% para as LMA com alteração genética recorrente.
Mieloide ou linfoide
| LMA | LLA | |
|---|---|---|
| Morfologia | grânulos; bastonetes de Auer | sem grânulos |
| Citoquímica | mieloperoxidase positiva | mieloperoxidase negativa |
| Imunofenótipo | CD13, CD33, CD117 | B: CD19, CD22, CD79a, TdT, CD10; T: CD7, CD3 citoplasmático |
Diagnóstico diferencial
- Reação leucemoide (sépsis, infeção grave): neutrófilos maduros e bastonetes, poucos mielócitos, sem basofilia; a LMC tem toda a série granulocítica com basofilia e eosinofilia.
- Linfocitose reativa (mononucleose e outras viroses): linfócitos ativados e policlonais; a LLC é monoclonal, com restrição de cadeia leve kappa ou lambda.
- Pancitopenia sem blastos: anemia aplásica, síndromes mielodisplásicas, défice de vitamina B12 ou de folato, infiltração medular por outra neoplasia.
- Trombocitose ou eritrocitose clonais sem BCR::ABL1: neoplasias mieloproliferativas clássicas (policitemia vera, trombocitemia essencial, mielofibrose primária). A trombocitose clonal sem JAK2 pede pesquisa de BCR::ABL1.
Emergências comuns às leucemias agudas
| emergência | reconhecer | conduta |
|---|---|---|
| Neutropenia febril | febre com neutrófilos abaixo de 0,5 × 10⁹/L, ou abaixo de 1 × 10⁹/L com queda prevista para menos de 0,5 × 10⁹/L em 48 horas | observação completa (local do cateter, região perianal), hemoculturas e antibiótico de largo espectro com cobertura de Pseudomonas logo que surge a febre; vancomicina se infeção de cateter, choque ou gram-positivos no sangue; antifúngico se a febre persiste 4 a 7 dias |
| Síndrome de lise tumoral | hiperuricemia, hipercaliemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia; lesão renal aguda e arritmia | prevenir com hidratação e alopurinol desde o diagnóstico; rasburicase na hiperuricemia grave ou com lesão renal |
| Leucostase | leucócitos habitualmente acima de 100 × 10⁹/L, com dispneia, infiltrados pulmonares, alterações neurológicas ou hemorragia do sistema nervoso central | citorredução imediata com hidroxiureia e início da quimioterapia; leucaferese na LMA (nunca na promielocítica); não transfundir eritrócitos |
| Coagulação intravascular disseminada | hemorragia, fibrinogénio baixo, D-dímeros altos | promielocítica até prova em contrário |
Suporte transfusional na leucemia aguda
- Plaquetas para manter pelo menos 10 × 10⁹/L, mais alto com febre, hemorragia ou coagulação intravascular disseminada.
- Eritrócitos para manter a hemoglobina acima de 70 a 80 g/L.
- Hemoderivados desleucocitados; irradiados para evitar a doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão.
Prognóstico, do melhor para o pior
- Leucemia promielocítica aguda: a mais curável das LMA.
- LMC: esperança de vida próxima da população geral com inibidores da tirosina-cinase.
- LLC: indolente na maioria, pior com deleção 17p ou mutação de TP53.
- LLA: cura de cerca de 90% na criança e muito menor no adulto.
- LMA não promielocítica: depende do risco genético e da idade; sobrevida aos 5 anos de cerca de 27% no registo americano.
- Proliferação clonal de blastos mieloides (granulocíticos, monocíticos, eritroides ou megacariocíticos) que infiltram a medula, o sangue e outros tecidos; mortal sem tratamento.
- A leucemia aguda mais comum do adulto; mediana de idade cerca de 67 anos.
- Na maioria é idiopática. As formas relacionadas com terapêutica, com síndrome mielodisplásica prévia ou com predisposição germinal têm pior prognóstico.
- Na criança com trissomia 21 abaixo dos 4 anos predomina a leucemia megacarioblástica, associada a mutação de GATA1.
Classificação da OMS de 2022
- LMA com alteração genética definidora: PML::RARA (promielocítica), RUNX1::RUNX1T1 e CBFB::MYH11 (as do fator ligador do core), NPM1 mutado, CEBPA mutado, rearranjos de KMT2A e de MECOM, entre outras.
- LMA relacionada com mielodisplasia: 20% ou mais de blastos com história de síndrome mielodisplásica ou com alterações próprias dela (cariótipo complexo, del(5q), monossomia 7 ou del(7q), mutações de SRSF2, SF3B1, U2AF1, ZRSR2, ASXL1, EZH2, BCOR ou STAG2).
- LMA definida pela diferenciação: as restantes (sem maturação, com maturação, mielomonocítica, monocítica, eritroide, megacarioblástica).
Alterações que decidem
| alteração | associação |
|---|---|
| t(8;21), RUNX1::RUNX1T1 | doente mais novo, bastonetes de Auer finos, eosinófilos aumentados, sarcoma mieloide; prognóstico favorável |
| inv(16), CBFB::MYH11 | eosinófilos anómalos na medula; favorável |
| NPM1 mutado | núcleos em forma de taça, leucocitose; favorável sem FLT3-ITD |
| FLT3-ITD | cerca de 30% das LMA do adulto, sobretudo com cariótipo normal; leucocitose; alvo de inibidores de FLT3 |
| 11q23, rearranjos de KMT2A | diferenciação monocítica, infiltração de gengiva e pele |
| IDH1, IDH2 | produzem 2-hidroxiglutarato, que desregula a epigenética; alvo de inibidores |
| TP53, cariótipo complexo, -5, -7 | idoso, LMA secundária; muito mau prognóstico |
Estratificação genética da ELN (European LeukemiaNet, rede europeia de leucemia) de 2022
| risco | alterações |
|---|---|
| Favorável | t(8;21); inv(16) ou t(16;16); NPM1 mutado sem FLT3-ITD; CEBPA com mutação em grelha da região bZIP |
| Intermédio | NPM1 mutado com FLT3-ITD; NPM1 não mutado com FLT3-ITD (sem lesões adversas); t(9;11); alterações citogenéticas não classificadas como favoráveis nem adversas |
| Adverso | t(6;9); outros rearranjos de KMT2A; t(9;22); t(8;16); inv(3) ou t(3;3); -5 ou del(5q); -7; -17 ou alterações de 17p; cariótipo complexo ou monossómico; mutações de ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 ou ZRSR2; TP53 mutado |
- Desde 2022 conta a presença de FLT3-ITD, e não a razão alélica.
- Esta estratificação aplica-se ao doente tratado com quimioterapia intensiva e exclui a promielocítica.
- Sintomas inespecíficos, graduais ou abruptos; quase metade tem sintomas nos 3 meses que antecedem o diagnóstico.
- Astenia é o primeiro sintoma mais frequente; anorexia e perda de peso; febre como sintoma inicial em cerca de 10%.
- Hemorragia e equimoses fáceis; hemorragias retinianas em cerca de 15%.
- Dor óssea, adenopatias e hepatoesplenomegalia são menos frequentes.
- Infiltração de gengiva, pele e meninges: formas monocíticas e com 11q23.
- Sarcoma mieloide: massa extramedular de blastos (pele, gânglio, tubo digestivo, testículo); pode preceder a doença medular e trata-se como LMA.
Sangue periférico
- Mediana de leucócitos cerca de 15 × 10⁹/L; 25 a 40% abaixo de 5 × 10⁹/L e cerca de 20% acima de 100 × 10⁹/L; menos de 5% sem blastos no sangue.
- Anemia normocítica e normocrómica com reticulócitos baixos.
- Plaquetas abaixo de 100 × 10⁹/L em cerca de 75%, abaixo de 25 × 10⁹/L em 25%.
- Blastos com cromatina fina, nucléolos e grânulos; bastonetes de Auer em alguns.
Medula e estudos obrigatórios
- Mielograma e biópsia: 20% ou mais de blastos, salvo as alterações definidoras.
- Citometria de fluxo: CD13, CD33, CD117; a LMA megacarioblástica exprime CD41 ou CD61.
- Cariótipo e pesquisa rápida (em 3 a 5 dias) das alterações acionáveis: FLT3, NPM1, IDH1, IDH2, fusões do fator ligador do core e PML::RARA.
- Coagulação, bioquímica com ácido úrico e função orgânica; ecocardiograma antes das antraciclinas; tipagem HLA para eventual transplante.
- Punção lombar só se houver sintomas neurológicos.
Diagnóstico diferencial
- LLA: mieloperoxidase negativa, marcadores B ou T.
- Síndrome mielodisplásica com excesso de blastos: menos de 20% de blastos e sem alteração definidora.
- Fase blástica da LMC: BCR::ABL1, basofilia, esplenomegalia.
- Reação leucemoide e recuperação medular depois de quimioterapia ou de fatores de crescimento.
Doente apto para quimioterapia intensiva
- Indução «7 mais 3»: citarabina 100 a 200 mg/m² por dia em perfusão contínua durante 7 dias, com daunorrubicina 60 a 90 mg/m² (ou idarrubicina 12 mg/m²) nos dias 1 a 3. A dose de 45 mg/m² de daunorrubicina é inferior; acima dos 65 anos evita-se 90 mg/m².
- Junta-se midostaurina na LMA com FLT3 mutado e gemtuzumab ozogamicina (anticorpo anti-CD33 conjugado) sobretudo nas do fator ligador do core.
- Na LMA relacionada com mielodisplasia: formulação lipossómica de citarabina e daunorrubicina.
- Remissão completa em 60 a 80% dos mais novos e 33 a 60% dos mais velhos.
| remissão completa | critério |
|---|---|
| Medula | menos de 5% de blastos, sem bastonetes de Auer |
| Sangue | neutrófilos 1 × 10⁹/L ou mais, plaquetas 100 × 10⁹/L ou mais, sem blastos circulantes |
| Outros | sem doença extramedular; a hemoglobina não conta |
Consolidação, pelo risco genético
- Favorável: citarabina em dose intermédia (1 a 1,5 g/m² de 12 em 12 horas nos dias 1 a 3), 2 a 4 ciclos.
- Intermédio e adverso: transplante alogénico de progenitores hematopoiéticos em primeira remissão, quando exequível (até cerca dos 75 anos, com dador HLA compatível ou alternativo).
- A doença residual mensurável (citometria, PCR de NPM1 e das fusões) orienta o seguimento.
Doente não apto para quimioterapia intensiva
- Venetoclax (inibidor do BCL2) com um agente hipometilante (azacitidina ou decitabina) ou com citarabina em dose baixa; resposta em cerca de 60% dos idosos ou frágeis.
- Mutações acionáveis: inibidores de IDH1 (ivosidenib) ou de IDH2 (enasidenib).
- Cuidados de suporte isolados só por opção do doente: a sobrevida é melhor com tratamento.
Recidiva ou doença refratária
- Nova caracterização molecular: gilteritinib na LMA com FLT3 mutado; inibidores de IDH; quimioterapia de resgate; transplante alogénico se se obtiver segunda remissão.
- Uma primeira remissão com mais de 12 meses prevê melhor resposta ao resgate.
Suporte
- Cateter venoso central de vários lúmenes; profilaxia com quinolona e posaconazol durante a neutropenia; aciclovir ou valaciclovir se seropositivo para herpes simples ou varicela-zóster.
- Fatores de crescimento mieloides não se usam na indução.
- A infeção é a principal causa de morbilidade e de morte durante a indução e a consolidação.
- Hemorragia por trombocitopenia e disfunção plaquetar; coagulopatia também nas formas monocíticas e na leucocitose extrema.
- Hiperleucocitose acima de 100 × 10⁹/L: hemorragia precoce do sistema nervoso central e leucostase pulmonar.
- Transplante alogénico: doença do enxerto contra o hospedeiro e mortalidade do procedimento, compensadas pelo efeito do enxerto contra a leucemia.
Prognóstico
| grupo | cura com quimioterapia |
|---|---|
| t(15;17) | cerca de 85% |
| t(8;21) e inv(16) | cerca de 55% |
| cariótipo normal | cerca de 40% |
| TP53, cariótipo complexo, t(6;9), inv(3), -7 | muito mau |
- Pior prognóstico: idade avançada, mau estado geral, citopenias com mais de 3 meses antes do diagnóstico, LMA secundária, leucocitose alta.
- LMA com fusão PML::RARA, quase sempre por t(15;17); os blastos são promielócitos anómalos.
- 10 a 15% das LMA do adulto; doentes mais novos, com mediana de idade de cerca de 40 anos.
- Emergência médica pela coagulopatia, e a leucemia aguda do adulto mais curável quando tratada a tempo.
- A t(15;17) funde o gene PML (cromossoma 15) com o gene do recetor alfa do ácido retinoico, RARA (cromossoma 17).
- A proteína PML::RARA reprime a transcrição dos genes da diferenciação granulocítica: a maturação para no promielócito.
- Os grânulos dos promielócitos libertam fatores pró-coagulantes e fibrinolíticos: coagulação intravascular disseminada com hiperfibrinólise, com hemorragia intracraniana, pulmonar ou digestiva, e trombose em alguns doentes.
- A quimioterapia isolada libertava ainda mais conteúdo dos grânulos e agravava a coagulopatia.
- O ácido all-trans-retinoico (ATRA) altera a conformação de PML::RARA e liberta a transcrição: os promielócitos diferenciam-se em neutrófilos. É terapêutica de diferenciação, não citotóxica.
- O trióxido de arsénio induz diferenciação e apoptose; os dois juntos curam sem quimioterapia.
- Hemorragia: equimoses, gengivorragias, hemorragia persistente nos locais de punção, hemorragia digestiva, pulmonar ou intracraniana.
- A pancitopenia é mais típica do que a leucocitose; o doente de alto risco tem leucócitos acima de 10 × 10⁹/L.
- A trombose, menos frequente, também faz parte da coagulopatia.
- Suspeita pelo esfregaço: promielócitos hipergranulares, muitas vezes com numerosos bastonetes de Auer.
- Coagulação: fibrinogénio baixo, D-dímeros e produtos de degradação da fibrina altos, tempo de protrombina prolongado.
- Confirmação obrigatória da fusão PML::RARA por hibridação in situ fluorescente, PCR ou imunomarcação com anticorpo anti-PML, em laboratório experiente. O arsénio só se usa com a fusão confirmada.
- Estratificação: alto risco com leucócitos acima de 10 × 10⁹/L; os restantes são de risco não alto.
- Diferencial: outras LMA com coagulação intravascular disseminada (monocíticas), coagulopatia da sépsis.
À suspeita, antes da genética
- ATRA de imediato.
- Transfusões desde a suspeita, uma ou mais vezes por dia: fibrinogénio ou crioprecipitado, plaquetas e plasma, para manter fibrinogénio acima de 100 a 150 mg/dL, plaquetas acima de 30 a 50 × 10⁹/L e INR abaixo de 1,5. Coagulação pelo menos diária até resolver.
- Heparina e antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) não se usam por rotina.
- Evitar cateter venoso central, punção lombar e outros procedimentos invasivos antes e durante a indução.
- Hiperleucocitose: citorredução imediata (idarrubicina ou gemtuzumab), nunca leucaferese, que pode precipitar hemorragia fatal.
Indução e consolidação (ELN 2019)
| risco | esquema |
|---|---|
| Não alto (leucócitos 10 × 10⁹/L ou menos) | ATRA com trióxido de arsénio, sem quimioterapia: ATRA 45 mg/m² por dia (25 mg/m² na criança) e arsénio 0,15 mg/kg por dia; consolidação com 4 ciclos de arsénio e 7 de ATRA; sem manutenção |
| Alto (leucócitos acima de 10 × 10⁹/L) | ATRA com arsénio e alguma quimioterapia, ou ATRA com quimioterapia baseada em antraciclina |
- Remissão molecular avaliada no fim da consolidação por PCR de PML::RARA; no alto risco, vigilância da doença residual durante 3 anos.
- A subida dos leucócitos acima de 10 × 10⁹/L depois de começar ATRA ou arsénio é efeito da diferenciação e não muda a classe de risco; pode juntar-se hidroxiureia.
Síndrome de diferenciação
- Nas primeiras 3 semanas: febre, retenção de líquidos, dispneia, dor torácica, infiltrados pulmonares, derrames pleural e pericárdico, hipoxemia; nas formas graves, lesão renal.
- Resulta da adesão dos blastos em diferenciação ao endotélio pulmonar.
- Dexametasona 10 mg por via endovenosa de 12 em 12 horas à primeira suspeita; suspender ATRA ou arsénio só nas formas graves.
Cuidados com o arsénio
- Prolonga o intervalo QT: eletrocardiograma pelo menos duas vezes por semana; potássio acima de 4 mEq/L e magnésio acima de 1,8 mg/dL; suspender se o QT passar 500 ms.
- Morte precoce por hemorragia (sobretudo intracraniana), síndrome de diferenciação e infeção: é aqui que a doença se perde.
- Com o tratamento atual, cerca de 85% sobrevivem a longo prazo; no risco não alto, a remissão completa aproxima-se dos 100%.
- A persistência ou o reaparecimento do transcrito PML::RARA prevê recidiva; a recidiva trata-se com arsénio, seguido de transplante autólogo se a PCR ficar negativa.
- Proliferação clonal de linfoblastos B ou T na medula, no sangue e noutros tecidos. Quando é sobretudo ganglionar ou mediastínica chama-se linfoma linfoblástico.
- O cancro mais frequente da criança, com pico aos 3 a 4 anos; no adulto a incidência é de 0,7 a 1,8 por 100 000 por ano, mais alta no adolescente e no adulto jovem, desce e volta a subir no idoso.
- A frequência dos subtipos muda com a idade: a LLA Filadélfia-positiva aumenta com a idade.
- Fatores de risco: radiação, quimioterapia prévia, trissomia 21, síndromes de instabilidade cromossómica.
Subtipos imunológicos do adulto
| subtipo | frequência no adulto | marcadores | notas |
|---|---|---|---|
| B precursor | mais de 70% | CD19, CD22, CD79a, TdT; CD10 na forma comum | inclui pró-B, comum e pré-B |
| B madura (leucemia de Burkitt) | 3 a 4% | imunoglobulina de superfície | t(8;14) com MYC; sem manutenção |
| T | cerca de 25% | CD7, CD3 citoplasmático ou de superfície | massa mediastínica em cerca de 60%; NOTCH1 mutado em mais de metade |
Alterações genéticas
- BCR::ABL1, t(9;22): cerca de 25% das LLA B do adulto e cerca de metade no idoso; na maioria produz a proteína p190.
- Semelhante a BCR::ABL1 (Filadélfia-like): perfil de expressão como a Filadélfia-positiva sem a fusão; deleção de IKZF1, sobre-expressão de CRLF2, rearranjos de cinases (ABL1, JAK2, PDGFRB); 25 a 30% dos adultos jovens; mau prognóstico.
- Rearranjos de KMT2A, t(4;11): pró-B, leucocitose alta, mau prognóstico.
- Na criança, hiperdiploidia e t(12;21), ETV6::RUNX1 são favoráveis; hipodiploidia, KMT2A e BCR::ABL1 são desfavoráveis.
Santuários
- O sistema nervoso central e o testículo são santuários onde a quimioterapia sistémica penetra mal; daí a profilaxia dirigida.
- Falência medular: astenia, infeções, hemorragia; é o que leva o doente ao médico, mais do que as massas.
- Adenopatias, hepatoesplenomegalia, dor óssea.
- Sistema nervoso central: cefaleia, parésias de pares cranianos; envolvimento ao diagnóstico em 5 a 10% dos adultos, mais na Burkitt e na LLA T.
- Massa mediastínica na LLA T.
- Aumento testicular.
Sangue periférico
- Cerca de 40% com leucócitos abaixo de 10 × 10⁹/L; cerca de 16% acima de 100 × 10⁹/L.
- Em cerca de 8% não há blastos circulantes: o contador automático pode não dar pela doença.
- Um quinto dos adultos tem plaquetas abaixo de 20 × 10⁹/L e um quinto tem neutrófilos abaixo de 0,5 × 10⁹/L.
Medula
- Infiltrada por blastos, acima de 90% em cerca de 70% dos doentes.
- Citometria de fluxo para a linhagem e para identificar o imunofenótipo aberrante que servirá à doença residual.
- Citogenética, hibridação in situ fluorescente e PCR em todos os doentes (BCR::ABL1, KMT2A, TCF3::PBX1), e pesquisa do perfil semelhante a BCR::ABL1.
Punção lombar
- Obrigatória: leucemia do sistema nervoso central se houver 5 ou mais células por µL com blastos, ou blastos identificados.
- Só com plaquetas acima de 20 × 10⁹/L e sem hemorragia; administra-se metotrexato intratecal na primeira punção.
Diagnóstico diferencial
- LMA (mieloperoxidase, CD13, CD33).
- Leucemia de fenótipo misto: marcadores mieloides e linfoides nos mesmos blastos.
- Linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico.
Fases
| fase | objetivo e fármacos |
|---|---|
| Pré-fase (5 a 7 dias) | corticoide (prednisona 20 a 60 mg por dia ou dexametasona 6 a 16 mg por dia), com ou sem vincristina ou ciclofosfamida; reduz a massa tumoral, previne a lise e dá tempo à genética |
| Indução | vincristina, corticoide, antraciclina e L-asparaginase (ou a forma peguilada), com ou sem ciclofosfamida ou citarabina; remissão completa em 80 a 90% |
| Consolidação | 6 a 8 ciclos, com metotrexato e citarabina em dose alta, que chegam aos santuários |
| Manutenção | mercaptopurina e metotrexato durante 2 a 2,5 anos (não na Burkitt) |
- Profilaxia do sistema nervoso central em todos: metotrexato intratecal, isolado ou com citarabina e corticoide, quimioterapia sistémica em dose alta e, em casos selecionados, irradiação craniana; a recidiva no sistema nervoso central desce para 2 a 5%.
- A dexametasona é preferida à prednisona porque atravessa a barreira hematoencefálica.
Terapêuticas dirigidas
- Filadélfia-positiva: inibidor da tirosina-cinase desde a indução e na manutenção; o dasatinib atravessa a barreira hematoencefálica e o imatinib não; ponatinib se T315I.
- LLA B: rituximab se CD20 positivo; blinatumomab (anticorpo biespecífico CD19 e CD3) na doença residual positiva e na recidiva; inotuzumab ozogamicina (anti-CD22) na recidiva; células T com recetor quimérico de antigénio (CAR-T) anti-CD19 na doença refratária.
- LLA T: nelarabina.
Doença residual mensurável
- O fator de prognóstico mais importante durante o tratamento. Negativa abaixo de 0,01% (menos de 1 célula leucémica em 10 000).
- Doença residual positiva depois da indução: terapêutica dirigida e transplante alogénico.
Transplante alogénico
- Em primeira remissão no alto risco (clínico, genético ou por doença residual positiva); não no risco padrão com remissão molecular mantida.
- Em toda a recidiva do adulto, é a única opção curativa estabelecida.
Por idade
- Adolescente e adulto jovem (15 a 39 anos): protocolos de inspiração pediátrica, com mais corticoide, vincristina e asparaginase; sobrevida de 70 a 80%.
- Idoso: regimes de menor intensidade, evitando antraciclinas e alquilantes, com inibidor da tirosina-cinase ou imunoterapia.
- Síndrome de lise tumoral na indução (a pré-fase serve para a prevenir).
- Blinatumomab e células CAR-T: síndrome de libertação de citocinas e neurotoxicidade. Inotuzumab: doença veno-oclusiva hepática, sobretudo depois de transplante.
- Recidiva sobretudo nos primeiros 2 anos, na medula, no sistema nervoso central ou no testículo.
Prognóstico
- Cura de cerca de 90% na criança, contra 30 a 40% no adulto e menos de 10% no idoso frágil.
- Pior: idade (no adulto, acima dos 35 anos), leucócitos altos, fenótipo T precoce, KMT2A, hipodiploidia, perfil semelhante a BCR::ABL1, demora a entrar em remissão e doença residual positiva.
- Filadélfia-positiva: sobrevida aos 5 anos de 60 a 70% com inibidor da tirosina-cinase, contra cerca de 10% com quimioterapia isolada.
Criança: fatores de prognóstico
| fator | favorável | desfavorável |
|---|---|---|
| Idade | 2 a 10 anos | abaixo de 2 ou acima de 10 anos |
| Leucócitos ao diagnóstico | abaixo de 30 × 10⁹/L | acima de 50 × 10⁹/L |
| Fenótipo | B precursor | T |
| Genética | hiperdiploidia, t(12;21) | hipodiploidia, KMT2A, BCR::ABL1 |
| Sistema nervoso central | não envolvido | envolvido |
Idoso
- Filadélfia-positiva em cerca de metade; o inibidor da tirosina-cinase com corticoide dá remissão em quase todos, sem quimioterapia intensiva.
- Neoplasia mieloproliferativa definida pela fusão BCR::ABL1, em regra por t(9;22)(q34;q11), o cromossoma Filadélfia.
- Cerca de 15% das leucemias; incidência de 1,6 por 100 000 por ano; ligeiro predomínio masculino (1,6 para 1); mediana de idade de 55 a 65 anos (cerca de 57 nos países ocidentais). Rara na criança: 3% têm menos de 20 anos.
- Sem agregação familiar nem associação a químicos; a radiação ionizante em dose alta aumenta o risco.
- Sem tratamento, evolui de uma fase crónica indolente para fase acelerada e fase blástica.
- A translocação recíproca t(9;22) justapõe o gene ABL1 (cromossoma 9) ao gene BCR (cromossoma 22). O cromossoma 22 encurtado é o cromossoma Filadélfia.
- A proteína de fusão, em regra de 210 kDa (p210), é uma tirosina-cinase constitutivamente ativa: ativa RAS, MAP-cinases, STAT e PI3K, aumenta a proliferação, reduz a apoptose e dá autonomia em relação às citocinas e ao estroma.
- A p190 é a forma da maioria das LLA Filadélfia-positivas e rara na LMC; a p230 associa-se a curso mais indolente.
- A fusão está em todas as linhas mieloides (e por vezes em linfócitos B): a doença nasce numa célula estaminal pluripotente, o que explica que a fase blástica possa ser mieloide ou linfoide.
- A BCR::ABL1 gera instabilidade genética; a progressão acompanha-se de alterações adicionais (trissomia 8, Filadélfia duplo, isocromossoma 17q, alterações de 3q26) e de mutações (TP53, RUNX1).
- Os inibidores da tirosina-cinase (imatinib e seguintes) ocupam o local de ligação do ATP; o asciminib liga-se a outro local, o bolso miristoílo. As mutações do domínio cinase são o principal mecanismo de resistência; a T315I resiste aos inibidores de primeira e segunda geração e responde ao ponatinib e ao asciminib.
- Cerca de 90% diagnosticam-se em fase crónica; 50 a 60% por análises de rotina com poucos sintomas.
- Sintomas: astenia, perda de peso, saciedade precoce, dor ou massa no hipocôndrio esquerdo.
- Esplenomegalia: o achado físico mais frequente; hepatomegalia e adenopatias em 5 a 10%.
- Leucocitose ou trombocitose extremas: priapismo, trombose venosa, enfarte, alterações visuais, confusão, acidente vascular cerebral.
- Basofilia marcada: libertação de histamina com prurido, diarreia, rubor e úlcera péptica.
- Progressão: febre, perda de peso, dor óssea, leucocitose resistente ao tratamento, anemia, trombocitopenia.
Sangue e medula
- Leucocitose de 10 a 500 × 10⁹/L com toda a série granulocítica em maturação (mielócitos, metamielócitos, bastonetes, neutrófilos), blastos habitualmente abaixo de 5%, basofilia e eosinofilia.
- Trombocitose frequente; trombocitopenia é rara e sugere progressão. Anemia em cerca de um terço.
- Fosfatase alcalina leucocitária baixa; vitamina B12, ácido úrico e desidrogenase láctica altos.
- Medula hipercelular, com razão mieloide para eritroide de 15 a 20 para 1.
Confirmação (ELN 2020)
- Mielograma com cariótipo ao diagnóstico: confirma o cromossoma Filadélfia, deteta alterações adicionais e conta blastos e basófilos na medula.
- PCR qualitativa de BCR::ABL1, que identifica o tipo de transcrito; sem ela o seguimento pode dar falsos negativos.
- Hibridação in situ fluorescente só se o cariótipo for Filadélfia-negativo.
- Eletrocardiograma, colesterol, lipase, hemoglobina glicada e serologia da hepatite B, pelos efeitos adversos dos inibidores.
- Risco ao diagnóstico pelo score de sobrevida a longo prazo que a ELN recomenda, calculado a partir da idade, da dimensão do baço abaixo do rebordo costal, dos blastos no sangue e das plaquetas.
Fases
| fase | ELN (usada na decisão terapêutica) | OMS 2022 |
|---|---|---|
| Crónica | não cumpre os critérios das outras | idem |
| Acelerada | blastos 15 a 29%, ou blastos e promielócitos 30% ou mais; basófilos 20% ou mais; plaquetas abaixo de 100 × 10⁹/L sem relação com o tratamento; evolução clonal (alterações cromossómicas adicionais nas células Filadélfia-positivas) | eliminada, substituída por fatores de alto risco |
| Blástica | blastos 30% ou mais no sangue ou na medula, ou proliferação extramedular de blastos | blastos mieloides 20% ou mais, proliferação extramedular de blastos, ou aumento de linfoblastos |
- Fase blástica mieloide em cerca de 60% e linfoide em cerca de 25%.
Diagnóstico diferencial
| entidade | como se distingue |
|---|---|
| Reação leucemoide | neutrófilos maduros, sem basofilia, com causa evidente; BCR::ABL1 negativo |
| Neoplasias mieloproliferativas sem BCR::ABL1 | JAK2, CALR ou MPL; a trombocitose clonal sem JAK2 pede BCR::ABL1 |
| LMC atípica, leucemia neutrofílica crónica, síndromes mielodisplásicas e mieloproliferativas | BCR::ABL1 negativo; mutações de SETBP1 ou CSF3R; não respondem aos inibidores |
Primeira linha em fase crónica
- Inibidor da tirosina-cinase em todos, exceto na gravidez. Hidroxiureia durante poucos dias no doente sintomático com leucocitose ou trombocitose altas, enquanto se espera a confirmação.
| fármaco | dose de primeira linha | efeitos adversos a conhecer |
|---|---|---|
| Imatinib (primeira geração) | 400 mg por dia | edema periorbitário e periférico, retenção de líquidos, dores musculares e ósseas, náuseas, diarreia |
| Dasatinib | 100 mg por dia | derrame pleural (até 37%), hipertensão pulmonar, mielossupressão |
| Nilotinib | 300 mg duas vezes por dia, em jejum | hiperglicemia, doença arterial oclusiva, pancreatite, QT longo |
| Bosutinib | 400 mg por dia | diarreia, hepatotoxicidade |
| Ponatinib (terceira geração) | T315I ou falência de dois inibidores | eventos arteriais oclusivos, hipertensão, pancreatite |
- Os de segunda geração dão respostas mais rápidas e profundas e menos progressão, sem ganho de sobrevida global demonstrado; têm vantagem no risco alto. As comorbilidades escolhem o fármaco.
Monitorização (ELN 2020)
- PCR quantitativa de BCR::ABL1 no sangue, na escala internacional, pelo menos de 3 em 3 meses.
- Resposta molecular major (MMR): BCR::ABL1 igual ou inferior a 0,1%. Resposta molecular profunda: 0,01% (MR4) ou menos.
| tempo | ótimo | alerta | falência |
|---|---|---|---|
| 3 meses | 10% ou menos | acima de 10% | acima de 10%, confirmado em 1 a 3 meses |
| 6 meses | 1% ou menos | acima de 1% até 10% | acima de 10% |
| 12 meses | 0,1% ou menos | acima de 0,1% até 1% | acima de 1% |
| Qualquer altura | 0,1% ou menos | acima de 0,1% até 1%, perda da MMR | acima de 1%, mutações de resistência, alterações adicionais de alto risco |
- Na falência: confirmar a adesão, pesquisar mutações do domínio cinase e mudar de inibidor.
Suspensão (remissão sem tratamento)
- Requisitos mínimos: primeira fase crónica sem falência prévia, transcrito típico quantificável, inibidor há mais de 5 anos (mais de 4 com os de segunda geração), resposta molecular profunda (MR4 ou melhor) há mais de 2 anos, e PCR mensal nos primeiros 6 meses, de 2 em 2 meses até aos 12, e de 3 em 3 meses depois.
- Cerca de metade mantém-se em remissão; quem perde a MMR retoma o inibidor e recupera a resposta.
Transplante alogénico
- Fases acelerada e blástica, e fase crónica com falência de vários inibidores.
- Fase blástica: inibidor com quimioterapia de LMA ou de LLA, conforme a linhagem, e transplante logo que se obtenha nova fase crónica.
- Antes dos inibidores, sobrevida mediana de 3 a 7 anos e progressão para fase blástica na maioria.
- Com imatinib, sobrevida aos 10 anos acima de 85%; com tratamento contínuo, a transformação é rara (menos de 1% por ano entre o 4.º e o 10.º ano).
- Hoje o doente morre mais de doença cardiovascular e de outras causas do que da leucemia; os eventos arteriais oclusivos do nilotinib e do ponatinib pesam na escolha.
- Transformações súbitas raras nos primeiros 2 anos, habitualmente linfoides.
Grávida
- Os inibidores da tirosina-cinase suspendem-se durante a gravidez: há malformações descritas com imatinib e com dasatinib.
- Controlo da leucocitose sintomática com leucaferese no primeiro trimestre e hidroxiureia depois; o interferão alfa é alternativa.
- A mulher em resposta molecular profunda sustentada pode interromper o inibidor para engravidar, com vigilância apertada.
- Proliferação monoclonal de linfócitos B maduros CD5 positivos, que se acumulam no sangue, na medula, nos gânglios e no baço.
- LLC: 5 × 10⁹/L ou mais linfócitos B clonais no sangue, mantidos pelo menos 3 meses. Citopenias por infiltração medular típica também fazem o diagnóstico, qualquer que seja a contagem.
- Linfoma linfocítico de pequenas células: a mesma doença com adenopatias e menos de 5 × 10⁹/L linfócitos B clonais no sangue, sem citopenias por infiltração; trata-se da mesma forma.
- Linfocitose B monoclonal: menos de 5 × 10⁹/L linfócitos B clonais, sem adenopatias, organomegalia, citopenias nem sintomas. Precede todas as LLC; com contagem alta (0,5 a 5 × 10⁹/L) progride 1 a 2% por ano, com contagem baixa (abaixo de 0,5 × 10⁹/L) quase nunca. Não é uma neoplasia maligna: segue-se nos cuidados de saúde primários, com vacinação e o rastreio oncológico próprio da idade.
- A leucemia mais comum do adulto nos países ocidentais; mediana de idade cerca de 70 anos; cerca de 2 homens para 1 mulher; rara na Ásia.
Biologia
- Linfócitos B maduros com sinalização crónica do recetor de célula B (via BTK, SYK e PI3K), estimulada por autoantigénios no microambiente dos gânglios e da medula.
- Resistência à apoptose por sobre-expressão de BCL2; a deleção 13q14 elimina os microRNA 15a e 16, que normalmente reprimem o BCL2.
- Daí os alvos terapêuticos: inibidores da BTK, a tirosina-cinase de Bruton (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib), e o inibidor do BCL2 (venetoclax).
Marcadores de prognóstico
| marcador | significado |
|---|---|
| IGHV mutado (cerca de 60%) | curso indolente |
| IGHV não mutado (cerca de 40%) | progressão mais rápida |
| del(13q) isolada | a mais frequente; favorável |
| Trissomia 12 | intermédia |
| del(11q), ATM | adenopatias volumosas, doente mais novo, pior prognóstico |
| del(17p) e mutação de TP53 | o pior prognóstico e resistência à quimioterapia; del(17p) em 5 a 8% dos doentes não tratados, mais frequente nas fases avançadas |
| Cariótipo complexo (3 ou mais alterações) | pior |
- O clone evolui: a del(17p) pode surgir ao longo da doença.
Desregulação imune
- Hipogamaglobulinemia em cerca de 85% ao longo da doença, com infeções.
- Linfócitos T exaustos, desvio para perfil Th2 e expansão de células T reguladoras; defeitos de neutrófilos, células NK e complemento.
- A mesma desregulação produz autoanticorpos contra eritrócitos e plaquetas: as citopenias autoimunes fazem parte da doença.
- Na maioria, linfocitose num hemograma de rotina num doente assintomático.
- Adenopatias indolores; esplenomegalia e hepatomegalia.
- Infeções bacterianas de repetição (sinusite, bronquite, pneumonia, infeções urinárias) pela hipogamaglobulinemia; herpes zóster.
- Sintomas B: perda de peso, febre, sudorese noturna, astenia marcada.
- Citopenias por infiltração medular nas fases avançadas, ou autoimunes em qualquer fase.
- A leucostase é rara na LLC, mesmo com linfocitose muito alta.
Esfregaço
- Linfócitos pequenos e maduros, citoplasma escasso, núcleo denso sem nucléolo visível, cromatina em grumos.
- Sombras de Gumprecht: restos de linfócitos frágeis esmagados na preparação do esfregaço, característicos da LLC.
Citometria de fluxo do sangue periférico
- Coexpressão de CD5 com os antigénios B CD19, CD20 e CD23.
- Níveis baixos de imunoglobulina de superfície, CD20 e CD79b em comparação com os linfócitos B normais.
- Restrição de cadeia leve kappa ou lambda: prova a clonalidade.
- Nos casos duvidosos ajudam CD43, CD79b, CD81, CD200, CD10 e ROR1.
- O mielograma não é necessário para o diagnóstico; faz-se perante citopenias inexplicadas ou antes de tratar.
Estadiamento de Binet
Contam-se 5 áreas pelo exame físico, cada uma valendo uma, seja uni ou bilateral: gânglios da cabeça e pescoço (incluindo o anel de Waldeyer), axilares, inguinais (incluindo femorais superficiais), baço palpável e fígado palpável. Um gânglio conta se tiver mais de 1 cm.
| estádio | definição |
|---|---|
| A | hemoglobina 10 g/dL ou mais e plaquetas 100 × 10⁹/L ou mais, até 2 áreas |
| B | hemoglobina e plaquetas como em A, 3 ou mais áreas |
| C | hemoglobina abaixo de 10 g/dL ou plaquetas abaixo de 100 × 10⁹/L |
- O estadiamento não usa imagem nem medula; a tomografia computorizada não se pede por rotina no doente assintomático.
Antes de tratar
- Hibridação in situ fluorescente para del(17p), repetida antes de cada linha de tratamento, porque o clone evolui, e pesquisa de mutação de TP53.
- Estado mutacional de IGHV (não muda ao longo da doença).
Diagnóstico diferencial
| entidade | como se distingue |
|---|---|
| Linfoma do manto | CD5 positivo mas CD23 negativo, CD20 e imunoglobulina de superfície fortes, ciclina D1 positiva |
| Linfoma da zona marginal | CD5 habitualmente negativo, CD20 forte |
| Linfoma folicular | CD10 positivo, CD5 negativo |
| Linfocitose reativa | policlonal |
Quando tratar (iwCLL 2018, grupo de trabalho internacional da LLC)
Trata-se a doença ativa; nos restantes, vigilância, porque tratar mais cedo não prolonga a sobrevida. Indicações:
- Falência medular progressiva: hemoglobina abaixo de 10 g/dL ou plaquetas abaixo de 100 × 10⁹/L (plaquetas estáveis abaixo desse valor podem não exigir tratamento).
- Esplenomegalia maciça (6 cm ou mais abaixo do rebordo costal esquerdo), progressiva ou sintomática.
- Adenopatias maciças (10 cm ou mais de maior diâmetro), progressivas ou sintomáticas.
- Linfocitose progressiva: aumento de 50% ou mais em 2 meses, ou tempo de duplicação abaixo de 6 meses.
- Anemia ou trombocitopenia autoimunes que respondem mal aos corticoides.
- Envolvimento extraganglionar sintomático ou com repercussão funcional.
- Sintomas: perda de peso de 10% ou mais em 6 meses, astenia que impede o trabalho, febre de 38 °C ou mais durante 2 semanas sem infeção, sudorese noturna durante mais de 1 mês sem infeção.
Primeira linha
| opção | notas |
|---|---|
| Inibidor da BTK contínuo (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib) | até progressão ou toxicidade; preferido na del(17p) ou com TP53 mutado |
| Venetoclax com obinutuzumab | duração fixa de 1 ano |
| Venetoclax com ibrutinib | duração fixa |
| Quimioimunoterapia (fludarabina, ciclofosfamida e rituximab) | só no doente novo e apto com IGHV mutado e sem disfunção de TP53, onde os fármacos dirigidos não estão disponíveis; nunca com del(17p) ou TP53 mutado |
- Venetoclax: escalada semanal da dose (20, 50, 100, 200 e 400 mg ao longo de 4 a 5 semanas), com prevenção e vigilância da síndrome de lise tumoral.
- Ibrutinib: fibrilhação auricular, hemorragia (sobretudo com anticoagulantes ou cirurgia), hipertensão, artralgias; o acalabrutinib dá menos fibrilhação auricular.
Recidiva
- Repete-se a primeira linha se a remissão durou mais de 3 a 4 anos; se foi mais curta ou há del(17p), muda-se de classe (de inibidor da BTK para venetoclax, ou o inverso).
- Transplante alogénico e células CAR-T em doentes selecionados.
Suporte
- Vacinação contra a gripe e o pneumococo e vacina recombinante contra o herpes zóster; evitar vacinas vivas.
- Imunoglobulina endovenosa na hipogamaglobulinemia com infeções de repetição ou depois de infeção grave.
- Profilaxia de Pneumocystis e antivírica com os regimes baseados em análogos das purinas.
- Vigilância da pele e proteção solar.
Infeções
- Principal causa de morbilidade e de morte (30 a 50% das mortes), por hipogamaglobulinemia, defeitos das células T, dos neutrófilos e do complemento, e pelo tratamento.
Citopenias autoimunes
- Decorrem da desregulação imune da própria LLC.
- Anemia hemolítica autoimune a anticorpos quentes (IgG) é a mais frequente: anemia com reticulocitose, bilirrubina e desidrogenase láctica altas, haptoglobina baixa, teste de Coombs direto habitualmente positivo.
- Trombocitopenia imune é a segunda; aplasia eritroide pura e granulocitopenia autoimune são raras; a anemia hemolítica e a trombocitopenia imune juntas formam a síndrome de Evans.
- Tratamento: corticoides (com imunoglobulina endovenosa na trombocitopenia imune) e rituximab; tratar a LLC nos casos refratários.
Transformação de Richter
- Evolução para linfoma agressivo, quase sempre linfoma difuso de grandes células B (cerca de 0,5% por ano), raramente linfoma de Hodgkin.
- Suspeitar perante crescimento rápido de uma adenopatia, sintomas B e desidrogenase láctica alta.
- PET com FDG para escolher o gânglio mais ávido e biópsia excisional.
- Mau prognóstico quando clonalmente relacionada com a LLC (sobrevida mediana de 6 a 16 meses).
Segundas neoplasias
- Risco global até 3 vezes maior, sobretudo cutâneas (8 a 15 vezes), da próstata e da mama.
Prognóstico
- Muito heterogéneo: muitos doentes nunca precisam de tratamento.
- Sobrevida relativa aos 5 anos de cerca de 88% nos Estados Unidos.
- Pior: estádio avançado, IGHV não mutado, del(17p) ou TP53 mutado, beta-2-microglobulina acima de 3,5 mg/L, idade acima dos 65 anos.
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17 perguntas sobre Leucemias
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
Criar conta e treinar