Leucemias

As leucemias são neoplasias malignas com origem em precursores hematopoiéticos da medula óssea, caracterizadas por proliferação clonal e, frequentemente, passagem de células neoplásicas para o sangue periférico. A classificação combina dois eixos: a linhagem (mieloide vs linfoide) e a cinética (aguda vs crónica).

• Leucemias agudas: proliferação de blastos (células imaturas). Definem-se, na medula, por uma proporção elevada de blastos (limiar clássico de ≥20%, hoje matizado pela classificação da OMS 2022 para subtipos com alterações genéticas definidoras). Causam falência medular rápida com a tríade de anemia, neutropenia (infeções) e trombocitopenia (hemorragia).
• Leucemias crónicas: expansão de células mais maduras e diferenciadas, com curso mais arrastado e, muitas vezes, deteção incidental.

As quatro entidades clássicas e o seu perfil epidemiológico típico:

• Leucemia mieloide aguda (LMA): sobretudo no adulto e idoso; leucemia aguda mais comum na idade adulta.
• Leucemia linfoblástica aguda (LLA): predomina na criança, sendo a neoplasia mais frequente da infância.
• Leucemia mieloide crónica (LMC): adulto de meia-idade; associada ao cromossoma Filadélfia.
• Leucemia linfocítica crónica (LLC): doença do idoso, frequentemente indolente e diagnosticada por linfocitose incidental.

A epidemiologia orienta a hipótese inicial (blastos numa criança sugerem LLA; linfocitose madura num idoso sugere LLC), mas o diagnóstico definitivo e a subclassificação dependem sempre da caracterização imunofenotípica e genética. As classificações de referência atuais são a classificação da OMS 2022 (5.a edição) e a classificação de consenso internacional (ICC) 2022, que integram morfologia, imunofenotipo, citogenética e biologia molecular.

As complicações decorrem da falência medular, da carga tumoral e das alterações metabólicas associadas ao tratamento.

Complicações das leucemias agudas:

• Infeções: a neutropenia (agravada pela quimioterapia) predispõe a infeções bacterianas e fúngicas; a neutropenia febril é uma emergência que exige antibioticoterapia empírica imediata.
• Hemorragia: por trombocitopenia e, na LPA, por CID com hiperfibrinólise (risco de hemorragia intracraniana e pulmonar).
• Síndrome de lise tumoral: hiperuricemia, hipercaliemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, com risco de lesão renal aguda e arritmia; mais provável em doenças com alta carga proliferativa.
• Hiperleucocitose e leucostase: leucócitos muito elevados podem causar compromisso da microcirculação (dispneia, alterações neurológicas), sobretudo na LMA.

Complicações das leucemias crónicas:

• LMC: risco de progressão para fase acelerada e crise blástica (transformação em leucemia aguda), sobretudo sem terapêutica dirigida eficaz.
• LLC: imunossupressão com infeções de repetição e hipogamaglobulinemia; citopenias autoimunes (anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia imune); e a transformação de Richter (evolução para linfoma agressivo), pouco frequente mas de mau prognóstico.

Prognóstico:

• É muito heterogéneo e depende do subtipo, da genética e da idade. A LPA, outrora das LMA mais letais pela CID, tornou-se das mais curáveis com terapêutica de diferenciação. A LMC tem hoje sobrevida próxima da população geral com ITC. A LLC é frequentemente indolente, mas alterações como del(17p)/TP53 conferem pior prognóstico. Na LLA, o prognóstico pediátrico é globalmente favorável e superior ao do adulto.

Orientação terapêutica breve e atual por entidade (síntese; a decisão concreta é individualizada e por equipa especializada).

Leucemia promielocítica aguda (LPA):

• Emergência médica. Iniciar ATRA ao primeiro sinal de suspeita, sem aguardar a confirmação genética, dado o risco de CID.
• O esquema de referência para doença de baixo risco associa ATRA + trióxido de arsénio (ATO), combinação livre de quimioterapia que torna a LPA altamente curável; no alto risco pode juntar-se antraciclina.
• Suporte transfusional agressivo da coagulopatia (plaquetas, fibrinogénio).

LMA (não promielocítica):

• Quimioterapia de indução (esquema clássico com citarabina e antraciclina) seguida de consolidação. Transplante alogénico de progenitores hematopoiéticos em doentes de risco intermédio/alto elegíveis.
• Terapêuticas dirigidas conforme o perfil molecular (p.ex. inibidores de FLT3; associação de venetoclax com hipometilantes em doentes não candidatos a quimioterapia intensiva).

LLA:

• Quimioterapia multiagente faseada (indução, consolidação, manutenção) com profilaxia dirigida ao SNC (quimioterapia intratecal).
• Na doença Filadélfia-positiva, associar inibidor da tirosina-cinase. Transplante alogénico em subgrupos de alto risco; imunoterapia (p.ex. anticorpos biespecíficos, células CAR-T) na doença recidivante/refratária.

LMC:

• Inibidores da tirosina-cinase (ITC) dirigidos ao BCR-ABL1 (p.ex. imatinib e ITC de gerações seguintes) são a base do tratamento na fase crónica, com resposta profunda e sobrevida próxima do normal. Monitorização molecular seriada do transcrito BCR-ABL1.

LLC:

• Muitos doentes assintomáticos mantêm vigilância ativa (watch and wait); trata-se na doença sintomática/progressiva.
• Terapêutica atual centrada em fármacos-alvo: inibidores da BTK e inibidores de BCL2 (venetoclax), com escolha condicionada por comorbilidades e por alterações como del(17p)/TP53.