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Distúrbios das plaquetas e da parede vascular
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 22 perguntas neste tema
Em resumo
A hemostase primária forma o rolhão de plaquetas sobre a parede lesada, com o fator de von Willebrand a fazer a ponte. Quando falha, seja por poucas plaquetas, por plaquetas que não funcionam, por falta de fator de von Willebrand ou por uma parede frágil, a hemorragia é da pele e das mucosas e começa logo após o trauma: petéquias, equimoses, epistaxes, gengivorragia, menorragia. É o contrário da coagulopatia, que sangra em profundidade e mais tarde.
Perante uma contagem baixa, o primeiro passo é confirmar no esfregaço que não se trata de aglutinação pelo EDTA, e o segundo é ler o próprio esfregaço: esquizócitos apontam para microangiopatia trombótica, outras citopenias ou blastos para a medula, e uma trombocitopenia isolada num doente bem para trombocitopenia imune, fármaco ou infeção. Os fármacos são a causa mais frequente.
Quatro trombocitopenias não se podem falhar. A trombocitopenia imune é de exclusão e trata-se pela hemorragia e pelo risco, com corticoide abaixo de 30 x 10⁹/L no adulto. A púrpura trombocitopénica trombótica, por défice grave da ADAMTS13, trata-se com plasmaférese, corticoide, rituximab e caplacizumab antes de haver resultado. O síndrome hemolítico-urémico típico, da criança com diarreia por Escherichia coli produtora de toxina Shiga, trata-se com suporte e sem antibiótico. A trombocitopenia induzida pela heparina não sangra, trombosa: suspende-se toda a heparina e anticoagula-se com outro fármaco. Nas duas microangiopatias e na trombocitopenia da heparina, as plaquetas transfundidas alimentam a trombose.
Com contagem normal, a hemorragia de tipo plaquetar é quase sempre um fármaco (o ácido acetilsalicílico inibe a plaqueta por toda a vida dela), a urémia ou a doença de von Willebrand, a doença hemorrágica hereditária mais frequente, que se diagnostica pelo antigénio, pela atividade e pelo fator VIII e se trata com desmopressina no tipo 1. As púrpuras vasculares têm plaquetas e coagulação normais e diagnosticam-se pela clínica: a vasculite por IgA, o escorbuto, a púrpura senil, o Ehlers-Danlos e a telangiectasia hemorrágica hereditária. A trombocitose é quase sempre reativa; a trombocitemia essencial fica para quando não há causa e há uma mutação clonal.
- A hemostase primária é a formação do rolhão plaquetar: as plaquetas aderem ao subendotélio exposto através do fator de von Willebrand (recetor GPIb-IX-V) e agregam-se através da glicoproteína IIb/IIIa. A coagulação estabiliza depois esse rolhão com fibrina.
- Contagem normal de 150 a 450 x 10⁹/L; a plaqueta vive 7 a 10 dias e cerca de um terço das plaquetas está no baço, proporção que cresce com a esplenomegalia.
- A trombopoietina, produzida sobretudo no fígado, regula a produção; sobe quando a massa de plaquetas e megacariócitos cai.
Padrão de hemorragia
| hemostase primária (plaquetas, fator de von Willebrand, parede) | coagulopatia (fatores da coagulação) | |
|---|---|---|
| Local | pele e mucosas: petéquias, equimoses superficiais, epistaxe, gengivorragia, menorragia, hemorragia digestiva | profundo: hemartroses, hematomas musculares, hemorragia intracraniana |
| Início | imediato após o trauma ou a cirurgia | muitas vezes tardio |
Três famílias
- Número: trombocitopenia (produção, sequestro, destruição ou consumo, diluição) ou trombocitose.
- Função: contagem normal com plaquetas incompetentes, hereditária ou, muito mais vezes, adquirida (fármacos, urémia).
- Parede e fator de von Willebrand: púrpuras vasculares e doença de von Willebrand, com contagem normal.
As que não se podem falhar
| situação | pista |
|---|---|
| Púrpura trombocitopénica trombótica e síndrome hemolítico-urémico | esquizócitos, hemólise, lesão renal ou neurológica |
| Trombocitopenia induzida pela heparina | heparina há 5 a 10 dias, queda de mais de 50%, trombose |
| Coagulação intravascular disseminada | sépsis, neoplasia, trauma; tempos de coagulação prolongados, fibrinogénio a descer |
| Leucemia aguda ou aplasia medular | outras citopenias, blastos no esfregaço |
| Trombocitopenia imune com hemorragia húmida | bolhas hemorrágicas na boca, hemorragias retinianas |
| Síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas) | grávida no fim da gestação, hipertensão |
Por mecanismo
| mecanismo | causas |
|---|---|
| Menor produção | quimioterapia, radioterapia, álcool, défice de vitamina B12, folato ou cobre, aplasia, mielodisplasia, infiltração medular (leucemia, linfoma, metástases, mielofibrose, tuberculose miliar) |
| Sequestro | esplenomegalia, sobretudo por doença hepática crónica; raramente abaixo de 40 x 10⁹/L |
| Destruição imune | trombocitopenia imune primária ou secundária (lúpus, vírus da imunodeficiência humana, hepatite C, leucemia linfocítica crónica), fármacos, púrpura pós-transfusional, trombocitopenia aloimune fetal e neonatal |
| Consumo | coagulação intravascular disseminada, microangiopatias trombóticas, trombocitopenia da heparina, síndrome hemofagocítico |
| Diluição | transfusão maciça, grandes volumes de fluidos |
| Hereditária, rara | macrotrombocitopenias por variantes do MYH9, síndrome de Bernard-Soulier, síndrome de Wiskott-Aldrich (plaquetas pequenas, eczema, imunodeficiência, ligado ao X) |
| Falsa | pseudotrombocitopenia por EDTA |
Fármacos e infeções
- Os fármacos são a causa mais frequente de trombocitopenia, incluindo produtos de ervanária e de venda livre. Os anticorpos dependentes do fármaco são clássicos com a quinina e as sulfonamidas; vancomicina, piperacilina, carbamazepina, fenitoína e trimetoprim-sulfametoxazol são outros exemplos confirmados.
- Surgem em regra ao fim de cerca de 21 dias (mediana) da primeira exposição, ou logo na reexposição, e resolvem 7 a 10 dias depois de suspender. Os inibidores da GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) podem baixar a contagem nas primeiras 24 horas.
- As infeções são a causa não iatrogénica mais frequente: afetam a produção e a sobrevida das plaquetas e podem desencadear coagulação intravascular disseminada.
História e exame
- Hemorragias prévias em cirurgias, extrações dentárias e partos: nunca ter sangrado a um desafio hemostático favorece causa adquirida.
- Contagens anteriores e história familiar, para as formas hereditárias.
- Lista completa de fármacos, incluindo de venda livre e de ervanária; exposição a heparina nos últimos 100 dias.
- Febre, emagrecimento, adenopatias, hepatoesplenomegalia e estigmas de doença hepática; a esplenomegalia ligeira escapa muitas vezes à palpação e vê-se na ecografia.
- Adulto jovem saudável com trombocitopenia isolada tem um diferencial curto; o doente internado com vários fármacos tem um diferencial largo.
Relação com a contagem
- Entre 50 e 150 x 10⁹/L a maioria não sangra espontaneamente, mas a causa investiga-se.
- Abaixo de 100 x 10⁹/L pode haver problemas no trauma e na cirurgia.
- A hemorragia espontânea é rara acima de 20 x 10⁹/L, salvo se houver disfunção plaquetar associada (antiagregantes, anti-inflamatórios não esteroides, mielodisplasia).
- Cerca de 5 a 10 x 10⁹/L chegam para manter a integridade da microcirculação; as petéquias aparecem primeiro onde a pressão venosa é maior, tornozelos e pés no doente que anda.
Sinais de alarme
- Púrpura húmida (bolhas hemorrágicas na mucosa oral) e hemorragias retinianas: anunciam hemorragia com risco de vida.
- Sinais neurológicos.
- Esquizócitos, anemia ou febre associadas.
- Trombose num doente com contagem a descer.
Passo 1: confirmar que é real
- Pseudotrombocitopenia: anticorpos que aglutinam as plaquetas in vitro quando o EDTA baixa o cálcio do tubo. No esfregaço veem-se agregados; repete-se a contagem em citrato ou heparina, ou num esfregaço de sangue sem anticoagulante.
Passo 2: hemograma e esfregaço
| achado | aponta para | seguinte |
|---|---|---|
| Trombocitopenia isolada, eritrócitos normais, plaquetas normais ou grandes | trombocitopenia imune, fármaco, infeção, forma hereditária | causas secundárias; contagens antigas e família |
| Esquizócitos com anemia | microangiopatia trombótica ou coagulação intravascular disseminada | tempos de coagulação, fibrinogénio, desidrogenase láctica, haptoglobina, ADAMTS13 |
| Outras citopenias, blastos, eritroblastos, dacriócitos | doença medular | mielograma e biópsia óssea |
| Plaquetas gigantes com família afetada | macrotrombocitopenia hereditária, Bernard-Soulier | estudo da função e genética |
| Plaquetas pequenas | Wiskott-Aldrich | expressão de CD43 nos linfócitos T |
Passo 3: coagulação
- Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada normais na púrpura trombocitopénica trombótica e no síndrome hemolítico-urémico.
- Prolongados, com fibrinogénio a descer e D-dímeros altos, na coagulação intravascular disseminada.
Passo 4: medula, quando
- Não é precisa perante uma trombocitopenia isolada sem outros achados no exame e no esfregaço.
- Faz-se se houver outras citopenias ou células anómalas, falta de resposta ao tratamento inicial, recaída, antes de esplenectomia ou quando o diagnóstico não é seguro.
- Tratar a causa e suspender o que baixa as plaquetas ou lhes tira função: fármacos suspeitos, antiagregantes e anti-inflamatórios não esteroides.
- A necessidade de tratamento depende da hemorragia e do risco, não só da contagem.
Transfusão de plaquetas no adulto (Norma DGS 010/2012)
| situação | transfundir se |
|---|---|
| Profilaxia na trombocitopenia central estável de longa evolução | abaixo de 5 x 10⁹/L |
| Profilaxia com febre, infeção, mucosite ou coagulopatia | abaixo de 10 x 10⁹/L |
| Profilaxia com anticoagulação, descida brusca em 24 horas ou hipertensão | abaixo de 20 x 10⁹/L |
| Biópsia hepática, endoscopia com biópsia, cateter venoso central, punção lombar | abaixo de 50 x 10⁹/L |
| Cirurgia do sistema nervoso central ou do globo ocular | abaixo de 100 x 10⁹/L |
| Hemorragia atribuível à trombocitopenia; politrauma, transfusão maciça, coagulação intravascular com hemorragia | manter acima de 50 x 10⁹/L |
| Trombocitopatia | a contagem é irrelevante para decidir |
- Um adulto recebe habitualmente um pool de 4 a 6 concentrados ou um concentrado unitário de aférese.
- Contraindicadas: na púrpura trombocitopénica trombótica, exceto hemorragia com risco de vida; na trombocitopenia induzida pela heparina; na trombocitopenia imune, exceto trombocitopenia extrema ou hemorragia com risco de vida.
- Refratariedade: contagem sem subida logo após a transfusão sugere causa imune (aloanticorpos anti-HLA, trombocitopenia imune); subida inicial que se perde depressa sugere consumo (febre, sépsis, esplenomegalia, coagulação intravascular disseminada).
- Trombocitopenia adquirida, abaixo de 100 x 10⁹/L, isolada, por destruição imune das plaquetas.
- Primária ou secundária: lúpus eritematoso sistémico, vírus da imunodeficiência humana, hepatite C, leucemia linfocítica crónica, outras doenças autoimunes. A associação ao Helicobacter pylori varia com a geografia.
- Fases: recém-diagnosticada até 3 meses, persistente de 3 a 12 meses, crónica para lá dos 12 meses.
- Criança: aguda, muitas vezes depois de uma infeção viral, e autolimitada em mais de 80%. Adulto: tende à cronicidade, com remissão espontânea em alguns, em regra nos primeiros meses.
- Autoanticorpos, sobretudo contra a GPIIb/IIIa e menos vezes contra a GPIb, revestem as plaquetas, que são fagocitadas pelos macrófagos através dos recetores Fc, no baço e em menor grau no fígado.
- A sobrevida da plaqueta cai de 7 a 10 dias para menos de 1 dia.
- Os anticorpos também dificultam a libertação de plaquetas pelos megacariócitos: a produção é inadequada para o grau de destruição, e por isso os agonistas do recetor da trombopoietina funcionam.
- As plaquetas jovens são maiores e mais funcionantes, o que ajuda a explicar a pouca hemorragia para contagens muito baixas.
- Petéquias e equimoses, ou achado casual num hemograma.
- Hemorragia mucosa: gengivas, nariz, menorragia, digestiva.
- Contagem muitas vezes abaixo de 10 x 10⁹/L, com bom estado geral e sem esplenomegalia.
- A hemorragia com risco de vida, incluindo intracraniana, é rara; púrpura húmida e hemorragias retinianas anunciam-na.
- Cansaço marcado é frequente e subestimado.
- Diagnóstico de exclusão: não há teste confirmatório. Os anticorpos antiplaquetários têm baixa sensibilidade e especificidade e não se pedem.
- Hemograma com trombocitopenia isolada (pode haver anemia ferropénica pela perda); esfregaço com plaquetas normais ou grandes e sem outras alterações; excluir a pseudotrombocitopenia.
Estudo inicial no adulto
- Vírus da imunodeficiência humana, hepatite C e hepatite B.
- Imunoglobulinas quantitativas (imunodeficiência comum variável; antes de imunoglobulina endovenosa) e grupo sanguíneo Rh.
- Teste de antiglobulina direta se houver anemia: a trombocitopenia imune com anemia hemolítica autoimune é o síndrome de Evans.
- Helicobacter pylori (teste respiratório da ureia ou antigénio fecal) nos adultos com forma típica, sintomas digestivos ou origem em zona de alta prevalência.
- Conforme o contexto: anticorpos antinucleares, função tiroideia, anticorpos antifosfolipídicos, teste de gravidez, eletroforese das proteínas.
- Mielograma só com achados atípicos, falta de resposta, recaída ou antes de esplenectomia.
Diferencial
- Pseudotrombocitopenia, fármacos, infeção, sequestro esplénico, mielodisplasia, trombocitopenias hereditárias (contagens antigas baixas, família), microangiopatia trombótica, gravidez.
Quando tratar, no adulto
- Recém-diagnosticada com plaquetas abaixo de 30 x 10⁹/L e sem hemorragia ou só ligeira: corticoide.
- 30 x 10⁹/L ou mais sem hemorragia relevante: vigiar, sem corticoide.
- Internar a recém-diagnosticada abaixo de 20 x 10⁹/L.
- O objetivo é uma contagem hemostática, cerca de 20 a 30 x 10⁹/L, não uma contagem normal; pode ser preciso mais no idoso, no doente ativo ou anticoagulado.
Primeira linha
- Prednisolona 0,5 a 2 mg/kg/dia ou dexametasona 40 mg/dia durante 4 dias; curso total até 6 semanas, nunca prolongado.
- Imunoglobulina endovenosa (1 g/kg num ou dois dias, ou 0,4 g/kg/dia durante 5 dias) quando é preciso subir depressa: hemorragia, alto risco, cirurgia, ou falta de resposta ao corticoide.
Hemorragia com risco de vida
- Associar corticoide endovenoso e imunoglobulina endovenosa, e transfundir plaquetas sem adiar, sobretudo na hemorragia intracraniana.
Segunda linha (dependência ou falha do corticoide)
- Agonistas do recetor da trombopoietina: romiplostim subcutâneo semanal; eltrombopag e avatrombopag orais. Preferidos ao rituximab.
- Rituximab (anti-CD20): remissões duradouras em cerca de 30%.
- Esplenectomia: adiar pelo menos 1 ano desde o diagnóstico, porque há remissões espontâneas; vacinar contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae antes.
- Outras: fostamatinib (inibidor da Syk), micofenolato, azatioprina, danazol.
Criança
- Sem hemorragia ou com hemorragia ligeira (só cutânea): observar, qualquer que seja a contagem.
- Se precisar de tratamento: prednisolona 2 a 4 mg/kg/dia (máximo 120 mg/dia) durante 5 a 7 dias, ou imunoglobulina endovenosa 0,8 a 1 g/kg em dose única.
Gravidez
- A trombocitopenia imune é a causa mais frequente de trombocitopenia no início da gravidez; tende a agravar com a gestação.
- Uma contagem de 20 a 30 x 10⁹/L sem hemorragia é segura durante a maior parte da gravidez; para o parto prefere-se 50 x 10⁹/L ou mais, e para a anestesia do neuroeixo recomenda-se 70 x 10⁹/L ou mais.
- Tratamento: corticoide oral ou imunoglobulina endovenosa; a imunoglobulina serve para subir depressa para o parto.
- O mielograma e os anticorpos antiplaquetários não se pedem.
Idoso
- Mais recaídas e complicações da esplenectomia depois dos 60 anos, e mais hemorragia e trombose; a contagem alvo pode ter de ser mais alta.
- Microangiopatia trombótica (anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos, trombocitopenia e tromboses da microcirculação) causada por défice grave da ADAMTS13, a protease que cliva o fator de von Willebrand.
- Imune (adquirida), a forma habitual, por autoanticorpos contra a ADAMTS13; congénita (síndrome de Upshaw-Schulman), por variantes do gene, com episódios desencadeados, por exemplo, pela primeira gravidez.
- Mais frequente na mulher, na gravidez e na infeção pelo vírus da imunodeficiência humana.
- Associações a fármacos: por anticorpos (ticlopidina) ou por toxicidade endotelial direta (ciclosporina, tacrolímus, mitomicina C, quinino), estas últimas geralmente sem défice grave da ADAMTS13 e a melhorar com a suspensão.
- O endotélio liberta o fator de von Willebrand em multímeros ultragrandes, que a ADAMTS13 corta em formas menores.
- Sem ADAMTS13, os multímeros ultragrandes ficam ancorados ao endotélio e agregam plaquetas sob o fluxo: microtrombos ricos em plaquetas.
- Consequências simultâneas: consumo de plaquetas, fragmentação dos eritrócitos (esquizócitos) e isquemia de órgão, sobretudo do cérebro e do rim.
- O défice só por si não chega: na forma congénita os episódios são intermitentes e precisam de um desencadeante.
- A pêntade clássica (anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, alterações neurológicas, disfunção renal e febre) está completa em menos de 5%.
- Trombocitopenia muitas vezes grave, com petéquias; anemia, icterícia.
- Alterações neurológicas, por oclusão da microcirculação cerebral.
- A lesão renal existe mas é habitualmente menos marcada do que no síndrome hemolítico-urémico.
Laboratório
- Hemólise: esquizócitos no esfregaço, desidrogenase láctica e bilirrubina indireta altas, haptoglobina baixa, reticulocitose.
- Teste de antiglobulina direta negativo.
- Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada normais, o que afasta a coagulação intravascular disseminada.
- Atividade da ADAMTS13 abaixo de 10%, com anticorpos anti-ADAMTS13 ou inibidor, confirma. Colhe-se antes da plasmaférese, mas o tratamento não espera pelo resultado, que na maioria dos laboratórios demora.
Score PLASMIC (um ponto cada)
| item | critério |
|---|---|
| Plaquetas | abaixo de 30 x 10⁹/L |
| Hemólise | reticulócitos acima de 2,5%, haptoglobina indoseável ou bilirrubina indireta acima de 2 mg/dL |
| Sem neoplasia ativa | no último ano |
| Sem transplante | de órgão sólido ou de células estaminais |
| Volume globular médio | abaixo de 90 fL |
| INR | abaixo de 1,5 |
| Creatinina | abaixo de 2,0 mg/dL |
- 0 a 4 baixa probabilidade, 5 intermédia, 6 a 7 alta. Ajuda a decidir tratar enquanto não há ADAMTS13, mas uma pontuação baixa não exclui sozinha.
Diferencial das microangiopatias
| púrpura trombocitopénica trombótica | síndrome hemolítico-urémico | coagulação intravascular disseminada | |
|---|---|---|---|
| ADAMTS13 | abaixo de 10% | normal ou pouco baixa | não é o que decide |
| Tempos de coagulação e fibrinogénio | normais | normais | prolongados, fibrinogénio baixo |
| Órgão dominante | cérebro e rim | rim | depende da causa |
- Outras: pré-eclâmpsia e HELLP, transplante de medula, fármacos, infeções, vasculites, prótese valvular, hipertensão maligna.
Forma imune
- Plasmaférese urgente: remove os anticorpos e os multímeros e repõe a ADAMTS13. Mantém-se até a contagem normalizar e a hemólise estar resolvida há pelo menos 2 dias.
- Corticoides associados à plasmaférese.
- Rituximab: encurta a plasmaférese e reduz as recaídas; é o que ataca o autoanticorpo.
- Caplacizumab (nanocorpo anti-fator de von Willebrand, que bloqueia a ligação às plaquetas): reduz a mortalidade e o tempo de plasmaférese, com aumento do risco hemorrágico. Inicia-se com probabilidade clínica alta e mantém-se se a ADAMTS13 vier abaixo de 10%.
- Não transfundir plaquetas, salvo hemorragia com risco de vida.
Forma congénita
- Repor ADAMTS13: ADAMTS13 recombinante, onde existir, e plasma fresco congelado como alternativa.
Em remissão
- Atividade da ADAMTS13 que se mantém baixa sem sinais clínicos prevê recaída: sugere-se rituximab profilático; na gravidez, plasmaférese profilática.
- Sem tratamento, a mortalidade era de 85 a 100%; com plasmaférese desceu para 10 a 30%.
- Recaídas: 25 a 45% nos 30 dias seguintes à remissão e 12 a 40% tardias, mais quando o défice inicial é grave.
- A ADAMTS13 persistentemente baixa associa-se a sequelas, incluindo acidente vascular cerebral.
- Microangiopatia trombótica com lesão renal aguda dominante, anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia.
- Típico: depois de uma diarreia, muitas vezes com sangue, sobretudo em crianças, por Escherichia coli produtora de toxina Shiga, na maioria do serótipo O157:H7. A toxina lesa diretamente o endotélio, sobretudo o glomerular.
- Atípico: sem diarreia, por ativação crónica da via alternativa do complemento, com variantes nos genes reguladores (fatores H, I e B) ou anticorpos contra o fator H.
- A ADAMTS13 é normal ou só ligeiramente baixa; está diminuída em menos de 3% dos casos.
- Tríade: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal aguda, com esquizócitos, desidrogenase láctica alta, haptoglobina baixa, antiglobulina direta negativa e coagulação normal.
- A trombocitopenia e a microangiopatia são em regra menos marcadas, e o envolvimento neurológico menos frequente, do que na púrpura trombocitopénica trombótica.
- Típico: pesquisa de Escherichia coli produtora de toxina Shiga nas fezes.
- Atípico: diagnóstico de exclusão (ADAMTS13 normal, sem toxina Shiga, sem outra causa); estudo genético do complemento, sem teste funcional que o confirme.
Típico
- Suporte da lesão renal aguda; cerca de 40% das crianças precisam de diálise durante algum tempo.
- Evitar antibióticos na infeção por Escherichia coli O157 e nas estirpes produtoras de toxina Shiga 2, e evitar antidiarreicos: aumentam o risco de síndrome hemolítico-urémico.
- A plasmaférese não altera o curso.
Atípico
- Eculizumab, anticorpo contra o C5 que bloqueia o complemento terminal, ou ravulizumab, de semivida mais longa: resolvem a microangiopatia e preservam a função renal.
- Enquanto se espera pela ADAMTS13 pode iniciar-se plasmaférese, que tem benefício sobretudo quando há anticorpos contra o fator H.
- Típico: mortalidade abaixo de 5%.
- Sem diarreia (atípico), a mortalidade foi de cerca de 26% e muitos evoluíam para doença renal terminal antes dos inibidores do complemento.
- Anticorpos IgG contra o complexo heparina e fator 4 plaquetário ativam as plaquetas pelo recetor FcγRIIa e ativam também monócitos e endotélio: geram trombina, consomem plaquetas e criam um estado pró-trombótico.
- Muitos doentes expostos desenvolvem anticorpos sem doença; após cirurgia com circulação extracorporal, cerca de 50% têm anticorpos no pós-operatório.
- Mais frequente com heparina não fracionada do que com as de baixo peso molecular, mas acontece com ambas.
- Formas raras sem heparina recente: tardia (começa dias depois de parar a heparina), espontânea, e a trombocitopenia trombótica imune induzida por vacina com adenovírus (tromboses em locais invulgares, como os seios venosos cerebrais, e D-dímeros muito altos).
- Queda das plaquetas entre os dias 5 e 14 de heparina (no score, dias 5 a 10); logo no primeiro dia se houve exposição nos últimos 100 dias, com anticorpos ainda em circulação.
- A trombocitopenia é moderada, com nadir raramente abaixo de 20 x 10⁹/L, e não dá hemorragia.
- Trombose em até 50%, venosa ou arterial, mesmo depois de parar a heparina.
- Necrose cutânea no local da injeção e reação sistémica aguda depois de um bólus endovenoso.
Score dos 4 T
| 2 pontos | 1 ponto | 0 pontos | |
|---|---|---|---|
| Trombocitopenia | queda de mais de 50% e nadir de 20 x 10⁹/L ou mais | queda de 30 a 50% ou nadir de 10 a 19 x 10⁹/L | queda de menos de 30% ou nadir abaixo de 10 x 10⁹/L |
| Tempo | início claro entre os dias 5 e 10, ou no 1.º dia com heparina nos últimos 30 dias | compatível mas pouco claro, depois do dia 10, ou no 1.º dia com heparina há 30 a 100 dias | antes do dia 4 sem exposição recente |
| Trombose ou outras sequelas | trombose nova, necrose cutânea, reação sistémica após bólus | trombose progressiva ou recorrente, lesões cutâneas não necróticas, trombose suspeita | nenhuma |
| ouTras causas | nenhuma aparente | possível | evidente |
- 0 a 3: probabilidade baixa. Não se pede o teste nem se trata; mantém-se a heparina.
- 4 a 5 intermédia, 6 a 8 alta: suspende-se a heparina, inicia-se anticoagulante não heparínico e pede-se o teste.
- O score é muito bom a excluir; nos cuidados intensivos, onde trombocitopenia e trombose por outras causas são comuns, sobrediagnostica.
Laboratório
- Imunoensaio anti-fator 4 plaquetário e heparina: sensível, pouco específico.
- Teste funcional de ativação plaquetar (libertação de serotonina): mais específico, confirma.
- O diagnóstico continua a ser clínico e laboratorial em conjunto.
- Suspender toda a heparina, também a de baixo peso molecular, que reage de forma cruzada.
- Anticoagulante não heparínico em dose terapêutica, mesmo sem trombose: argatroban, bivalirudina, danaparóide, fondaparinux ou anticoagulante oral direto, conforme a função renal e hepática, o risco hemorrágico e a disponibilidade.
- Não transfundir plaquetas por rotina.
- Varfarina só depois de a contagem recuperar, em regra 150 x 10⁹/L ou mais, e sobreposta ao anticoagulante não heparínico. Se o doente já estava com antagonista da vitamina K, suspende-se e dá-se vitamina K endovenosa. A varfarina isolada baixa depressa a proteína C e pode precipitar gangrena venosa dos membros.
- Ecografia de compressão dos dois membros inferiores a todos, para procurar trombose proximal assintomática.
- Duração: sem trombose, até à recuperação da contagem (não 3 meses ou mais); com trombose, 3 a 6 meses.
- A contagem média desce na gravidez, cerca de 10% na segunda metade, por hemodiluição, ativação e consumo e sequestro placentar.
- Trombocitopenia gestacional: cerca de 10% das grávidas têm menos de 150 x 10⁹/L no parto; abaixo de 100 x 10⁹/L é pouco frequente (1%) e abaixo de 80 x 10⁹/L é rara (0,1%). Aparece no fim da gravidez, não causa hemorragia materna nem fetal nem trombocitopenia no recém-nascido, e não se trata.
| causa | quando | pistas |
|---|---|---|
| Gestacional | 3.º trimestre | ligeira, sem hemorragia, sem história prévia |
| Trombocitopenia imune | qualquer altura, a mais frequente no início | contagens mais baixas, história prévia |
| Pré-eclâmpsia e HELLP | fim do 3.º trimestre, periparto | hipertensão, proteinúria, hemólise, transaminases altas; reverte com o parto |
| Púrpura trombocitopénica trombótica | qualquer altura | esquizócitos, ADAMTS13 abaixo de 10% |
| Coagulação intravascular disseminada | sépsis, hemorragia maciça | coagulação alterada, fibrinogénio baixo |
- O esfregaço é obrigatório para excluir esquizócitos; coagulação e função hepática ajudam a separar HELLP e coagulação intravascular.
- Geração sistémica e descontrolada de trombina: fibrina na microcirculação com lesão de órgão e, em simultâneo, consumo de plaquetas e de fatores com hemorragia.
- Causas: sépsis, sobretudo por bacilos Gram-negativos (a endotoxina faz monócitos e endotélio exprimir fator tecidular), neoplasias (adenocarcinoma, leucemia promielocítica aguda), trauma e lesão tecidular extensa, doença hepática avançada.
- Forma crónica: aneurismas, hemangiomas gigantes e neoplasias, com tromboflebite migratória (síndrome de Trousseau) ou endocardite trombótica não bacteriana.
- Clínica: hemorragia difusa das mucosas e dos locais de punção, com disfunção de órgão.
- Laboratório: plaquetas baixas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada prolongados, D-dímeros e produtos de degradação da fibrina altos, fibrinogénio a descer e esquizócitos no esfregaço.
- O fibrinogénio pode estar normal no início, por ser proteína de fase aguda: um valor normal não exclui.
- O score da International Society on Thrombosis and Haemostasis (sociedade internacional de trombose e hemostase) soma plaquetas, D-dímeros, prolongamento do tempo de protrombina e fibrinogénio, até 8 pontos; 5 ou mais é coagulação intravascular disseminada declarada, e só se aplica com uma doença de base compatível.
- Tratar a causa: antibiótico na sépsis, tratamento da neoplasia.
- Suporte só se houver hemorragia ou procedimento: plaquetas para manter acima de 50 x 10⁹/L na hemorragia, crioprecipitado para o fibrinogénio, plasma fresco congelado para os fatores.
- Anticoagulação apenas quando a trombose predomina (tromboflebite migratória, trombos murais), e na forma crónica associada a neoplasia preferem-se as heparinas à varfarina.
- Plaquetas acima de 450 x 10⁹/L.
- Reativa, de longe a mais frequente: ferropenia, inflamação (incluindo doenças autoimunes), infeção e neoplasia. A trombopoietina sobe com a inflamação, por ação da interleucina 6. É policlonal e não se associa claramente a trombose.
- Clonal: neoplasias mieloproliferativas, sobretudo a trombocitemia essencial e a policitemia vera, e raramente a mielodisplasia com deleção 5q.
- Primeiro procurar a causa reativa: sinais de inflamação ou infeção, cinética do ferro, pesquisa de neoplasia oculta conforme a idade e os sintomas.
- Pensar em clonal quando a trombocitose persiste sem causa, há esplenomegalia, trombose ou hemorragia inexplicadas, ou outras linhas alteradas.
| reativa | trombocitemia essencial | |
|---|---|---|
| Contexto | inflamação, ferropenia, infeção, neoplasia | sem causa aparente, mediana de 60 a 65 anos |
| Evolução | resolve com a causa | persistente |
| Mutações | nenhuma | JAK2 V617F (cerca de metade), CALR ou MPL |
| Medula | não é precisa | proliferação predominante da linha megacariocítica |
| Complicações | raras | trombose e hemorragia |
- Com contagens muito altas, acima de 1000 x 10⁹/L, a trombocitemia essencial pode sangrar por doença de von Willebrand adquirida: os multímeros grandes ligam-se às plaquetas e são removidos.
- Reativa: tratar a causa; não precisa de antiagregação nem de citorredução.
- Trombocitemia essencial: controlar os fatores de risco cardiovascular e ácido acetilsalicílico em dose baixa; hidroxiureia nos de alto risco (mais de 60 anos ou trombose prévia), com anagrelide como segunda linha.
Adquirida, muito mais frequente
| causa | mecanismo |
|---|---|
| Ácido acetilsalicílico | inibe de forma irreversível a ciclo-oxigenase 1: sem tromboxano A2 durante toda a vida da plaqueta, 7 a 10 dias |
| Anti-inflamatórios não esteroides | inibição reversível; a função volta cerca de 48 horas depois de parar |
| Clopidogrel, prasugrel | bloqueio irreversível do recetor P2Y12 do difosfato de adenosina |
| Penicilinas em dose alta, outros antibióticos, dextranos, hidroxietilamido | inibição moderada |
| Urémia | toxinas retidas e óxido nítrico endotelial alterando adesão e ativação |
| Circulação extracorporal | lesão das plaquetas no circuito |
| Paraproteínas, mieloproliferativas, mielodisplasia | interferência inespecífica ou defeito intrínseco |
Hereditária, rara
| doença | defeito | pistas |
|---|---|---|
| Trombastenia de Glanzmann | falta de GPIIb/IIIa: não agrega | autossómica recessiva; contagem e tamanho normais; agregação ausente a todos os agonistas exceto a ristocetina |
| Síndrome de Bernard-Soulier | falta de GPIb-IX-V: não adere ao fator de von Willebrand | autossómica recessiva; plaquetas gigantes, trombocitopenia ligeira; aglutinação ausente com ristocetina |
| Défice do pool de armazenamento | grânulos densos | autossómica dominante; hemorragia em regra ligeira; Hermansky-Pudlak com albinismo oculocutâneo |
| Defeitos de secreção | libertação dos grânulos | os mais comuns entre os hereditários |
- Hemorragia de tipo plaquetar com contagem normal ou quase, e coagulação normal.
- Rever sempre os fármacos, incluindo os de venda livre que contêm ácido acetilsalicílico, e a função renal.
- Agregometria por transmissão de luz com vários agonistas (difosfato de adenosina, colagénio, ácido araquidónico, epinefrina, ristocetina) caracteriza os defeitos hereditários
- Excluir antes a doença de von Willebrand, bem mais frequente.
- Na urémia não há teste formal: o diagnóstico é clínico.
- Fármaco: suspendê-lo perante hemorragia moderada ou grave; com o ácido acetilsalicílico, só as plaquetas novas funcionam. Transfusão de plaquetas se a hemorragia for grave.
- Urémia: diálise (o que mais melhora), subir o hematócrito para 27 a 32%, desmopressina 0,3 µg/kg, estrogénios conjugados; as plaquetas transfundidas ganham depressa o mesmo defeito e não são primeira linha.
- Hereditárias: desmopressina e antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) nas formas ligeiras e na hemorragia mucosa; transfusão de plaquetas nas graves, com cuidado para limitar a aloimunização; fator VIIa recombinante em Glanzmann e Bernard-Soulier.
- Evitar antiagregantes e anti-inflamatórios; controlo hormonal da menorragia.
- A doença hemorrágica hereditária mais frequente: forma sintomática em 1 em 1000 a 1 em 10 000 pessoas.
- Transmissão autossómica, pelo que atinge os dois sexos.
- O grupo sanguíneo O tem níveis de fator de von Willebrand cerca de metade dos do grupo AB, e o intervalo normal do grupo O sobrepõe-se ao que se considerava diagnóstico.
- O fator de von Willebrand tem duas funções: prende a plaqueta ao subendotélio (a função adesiva depende dos multímeros grandes) e transporta e protege o fator VIII, prolongando-lhe a semivida.
- Por isso a hemorragia é de tipo plaquetar e, quando o fator VIII cai muito, também de tipo hemofílico.
| tipo | defeito | pistas |
|---|---|---|
| 1 | défice parcial quantitativo; antigénio, atividade e fator VIII baixam em paralelo | pelo menos 80% dos casos; hemorragia mucosa; responde à desmopressina |
| 2A | perda dos multímeros grandes e intermédios | atividade desproporcionadamente baixa |
| 2B | ganho de função: liga-se de mais à GPIb e é removido com as plaquetas | trombocitopenia; desmopressina contraindicada |
| 2M | ligação à GPIb diminuída, multímeros normais | hemorragia digestiva mais frequente |
| 2N | não liga o fator VIII | fator VIII muito baixo, «hemofilia autossómica» |
| 3 | ausência quase total | fator VIII abaixo de 10%, hemartroses; pode desenvolver anticorpos ao fator infundido |
Forma adquirida
- Doenças linfoproliferativas, sobretudo gamapatia monoclonal de significado indeterminado, mieloma e macroglobulinemia de Waldenström, e trombocitemia essencial: hemorragia mucosa nova num idoso.
- Estenose aórtica (síndrome de Heyde): o fluxo turbulento desenrola o fator, que é clivado; perdem-se os multímeros grandes e há hemorragia por angiodisplasias digestivas, que corrige com a substituição da válvula.
- Hemorragia mucocutânea: equimoses em sítios pouco expostos a traumatismo, epistaxes prolongadas, gengivorragia.
- Menorragia, muitas vezes com anemia ferropénica, e hemorragia pós-parto.
- Hemorragia depois de extrações dentárias (sobretudo dos terceiros molares), amigdalectomia e cirurgia; pode ser a primeira manifestação.
- Pouca hemorragia na primeira infância; aparece mais tarde na infância.
- Tipo 3 e 2N: hemartroses e hematomas musculares, como na hemofilia.
Rastreio
- Na suspeita baixa (cuidados primários), um questionário validado de avaliação da hemorragia é o primeiro passo e decide quem estudar.
- Hemograma e tempos de coagulação: o tempo de tromboplastina parcial ativada é normal ou prolongado, conforme o fator VIII; um valor normal não exclui.
Testes específicos
- Antigénio do fator de von Willebrand, atividade dependente das plaquetas (preferem-se os ensaios que medem a ligação à GPIb, como o VWF:GPIbM, ao clássico cofator da ristocetina) e fator VIII.
- Tipo 1: fator abaixo de 0,30 UI/mL, com ou sem hemorragia, ou abaixo de 0,50 UI/mL num doente com hemorragia anómala.
- Tipo 2: razão atividade/antigénio abaixo de 0,7; depois, multímeros e, no 2B, estudo genético dirigido.
- Os níveis sobem com a gravidez, os estrogénios, a inflamação, o stresse e a idade, e variam entre colheitas: repetir antes de excluir.
Diferencial
- Disfunção plaquetar hereditária (se o estudo de von Willebrand for normal), hemofilia A ligeira (sobretudo contra o tipo 2N), défice de fator XI, púrpuras vasculares.
Desmopressina
- Liberta o fator de von Willebrand e o fator VIII dos reservatórios endoteliais. Base do tratamento do tipo 1.
- 0,3 µg/kg endovenosa (máximo de 20 µg) ou por via intranasal; pico ao fim de cerca de 30 minutos por via endovenosa e 2 horas por via nasal.
- Prova terapêutica antes de a usar: uma subida de duas a quatro vezes permite usá-la em procedimentos de risco baixo a moderado.
- Repetir de 12 em 12 a 24 em 24 horas; taquifilaxia com doses repetidas.
- Hiponatremia: restrição hídrica nas 24 horas seguintes a cada dose, com mais cuidado nos muito novos e nos muito velhos.
- Contraindicada no tipo 2B. No tipo 3 e na maioria dos tipos 2 usa-se concentrado de fator.
Concentrados de fator de von Willebrand
- Derivados do plasma (trazem fator VIII) ou recombinante (sem fator VIII, que se junta se estiver baixo).
- Para o tipo 3, a maioria dos tipos 2, cirurgia major e quem não responde à desmopressina.
Antifibrinolíticos
-
Ácido tranexâmico, isolado ou associado, na hemorragia mucosa, extrações dentárias, amigdalectomia e menorragia (1300 mg de 8 em 8 horas).
-
Contraindicado na hemorragia do trato urinário superior, pelo risco de obstrução ureteral por coágulos.
-
Evitar ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroides; controlo hormonal da menorragia.
- Gravidez: o fator sobe e as formas ligeiras e moderadas raramente sangram durante a gestação; a hemorragia aparece dias a semanas depois do parto, quando os níveis voltam ao basal. A puérpera deve saber reconhecê-la e não a confundir com os lóquios.
- Idoso com hemorragia mucosa nova: procurar doença de von Willebrand adquirida (gamapatia monoclonal, estenose aórtica).
- Hemorragia por defeito da parede ou do tecido de suporte, com plaquetas e coagulação normais. A lesão vascular grave pode, ainda assim, consumir plaquetas e fatores.
| grupo | exemplos | mecanismo |
|---|---|---|
| Inflamatória | vasculite por IgA, crioglobulinemia mista, vasculites | imunocomplexos na parede |
| Infeciosa | riquétsias, virémias | lesão endotelial direta ou por imunocomplexos |
| Paraproteínas | gamapatias monoclonais, macroglobulinemia de Waldenström, mieloma | lesão da parede |
| Metabólica | escorbuto | sem vitamina C não se forma hidroxiprolina e o colagénio fica frágil |
| Atrofia do suporte | púrpura senil, corticoterapia prolongada, síndrome de Cushing | atrofia do tecido conjuntivo perivascular |
| Hereditária do tecido conjuntivo | Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico, Marfan | colagénio ou fibras elásticas anómalos |
| Hereditária vascular | telangiectasia hemorrágica hereditária | vasos displásicos (telangiectasias e malformações arteriovenosas) |
Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)
- Vasculite autolimitada, sobretudo em crianças e adultos jovens, muitas vezes depois de uma infeção respiratória alta (frequentemente estreptocócica) ou desencadeada por fármacos ou alimentos.
- Púrpura palpável nas faces de extensão, com predomínio nos membros inferiores, com artralgias ou artrite, dor abdominal e hematúria por glomerulonefrite focal.
Escorbuto
- Hemorragias perifoliculares dolorosas, pelos em saca-rolhas, equimoses nas coxas em distribuição de sela, hemorragias mais sistémicas.
- As gengivas sangram por gengivite: o doente sem dentes não tem gengivorragia, e isso não exclui o diagnóstico.
Púrpura senil e por corticoides
- Equimoses planas depois de traumatismos mínimos, em pele fina e danificada pelo sol; o sangue espalha-se sob a epiderme.
Ehlers-Danlos
- Equimoses fáceis em todas as formas. A forma vascular, por variantes do COL3A1 (colagénio tipo III), tem pele fina e translúcida e risco de rotura arterial, intestinal e uterina na gravidez; em cerca de 70% a primeira manifestação é uma rotura.
- O pseudoxantoma elástico dá, além das equimoses, hemorragia digestiva.
Telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler-Weber)
- Autossómica dominante, cerca de 1 em 5000; variantes em genes da via do TGF-β, sobretudo ENG e ACVRL1.
- Epistaxes espontâneas e recorrentes, que começam em média aos 12 anos e atingem mais de 95% na meia-idade.
- Telangiectasias nos lábios, cavidade oral, dedos e nariz, que aumentam com a idade.
- Hemorragia digestiva em cerca de 25%, em regra depois dos 50 anos.
- Malformações arteriovenosas pulmonares, cerebrais e hepáticas.
- Contagem, função plaquetar e coagulação normais; o diagnóstico é clínico e da doença de base.
- Púrpura palpável aponta para vasculite; púrpura plana com contagem normal aponta para fragilidade da parede ou fármaco.
Vasculite por IgA (critérios pediátricos de classificação de Ancara, 2008)
- Obrigatório: púrpura ou petéquias com predomínio nos membros inferiores.
- Mais pelo menos um de: dor abdominal; histologia com depósitos de IgA; artrite ou artralgia; envolvimento renal (hematúria ou proteinúria).
- Pesquisar sempre hematúria e proteinúria.
Telangiectasia hemorrágica hereditária (critérios de Curaçao)
- Epistaxes espontâneas recorrentes; telangiectasias múltiplas em locais típicos; lesões viscerais (telangiectasias digestivas, malformações arteriovenosas pulmonares, cerebrais, hepáticas, medulares); familiar em primeiro grau com a doença.
- 3 ou mais: definitiva; 2: possível; 0 ou 1: improvável. O teste genético confirma.
- Rastreio de malformações pulmonares por ecocardiografia transtorácica com contraste de soro agitado ou TC de tórax de baixa dose; rastreio de malformações cerebrais, também nas crianças na altura do diagnóstico.
Ehlers-Danlos vascular
- Confirma-se pela variante patogénica no COL3A1.
- Vasculite por IgA: suporte; os corticoides aliviam os sintomas (dor abdominal, artrite) mas não mudam o curso; vigiar a função renal e a proteinúria.
- Escorbuto: repor a vitamina C.
- Púrpura senil e por corticoides: proteger a pele; não precisa de estudo hemostático.
- Ehlers-Danlos vascular: evitar procedimentos invasivos desnecessários; seguimento vascular e gravidez de alto risco.
- Telangiectasia hemorrágica hereditária:
- Epistaxes: hidratação tópica da mucosa; ácido tranexâmico oral se não chegar.
- Hemorragia digestiva: ácido tranexâmico nas ligeiras; bevacizumab endovenoso ou outro antiangiogénico sistémico nas moderadas a graves.
- Tratar as malformações pulmonares e cerebrais que o rastreio encontrar.
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- Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 010/2012: Utilização clínica de concentrados plaquetários no adulto. Lisboa: DGS; 2012.
22 perguntas sobre Distúrbios das plaquetas e da parede vascular
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
Criar conta e treinar