Distúrbios das plaquetas e da parede vascular

A PTI (púrpura trombocitopénica imune) resulta de autoanticorpos (tipicamente anti-GPIIb/IIIa) que opsonizam as plaquetas, promovendo destruição macrofágica esplénica e também produção medular inadequada por lesão dos megacariócitos. É uma trombocitopenia isolada (restante hemograma normal) e um diagnóstico de exclusão.

A PTT (púrpura trombocitopénica trombótica) é uma microangiopatia trombótica por defeito da ADAMTS13, a metaloprotease que cliva os multímeros ultragrandes do FvW. A forma adquirida deve-se a autoanticorpos anti-ADAMTS13; a atividade cai tipicamente abaixo de 10%. Os multímeros não clivados formam microtrombos plaquetários na microcirculação, causando anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos no esfregaço, trombocitopenia de consumo e isquemia de órgão. A pêntade clássica (trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, alterações neurológicas, disfunção renal, febre) surge completa numa minoria; a díade de trombocitopenia mais hemólise microangiopática sem outra causa basta para agir.

A SHU (síndrome hemolítico-urémico) típica associa-se à toxina Shiga de E. coli O157:H7, sobretudo em crianças após diarreia hemorrágica; a toxina lesa o endotélio, com predomínio de lesão renal aguda. O SHU atípico deve-se a desregulação do complemento.

A HIT (trombocitopenia induzida pela heparina) é mediada por anticorpos IgG contra o complexo heparina-fator plaquetário 4 (PF4), que ativam plaquetas via recetor FcγRIIa, gerando um estado pró-trombótico. Ocorre queda plaquetária tipicamente entre os dias 5 a 10 de exposição, com trombose paradoxal (venosa ou arterial) apesar da trombocitopenia.

Na disfunção qualitativa, a Glanzmann é defeito da GPIIb/IIIa (agregação) e a Bernard-Soulier da GPIb-IX-V (adesão ao FvW, com plaquetas gigantes); a urémia altera a função plaquetária por toxinas retidas; a aspirina inibe irreversivelmente a COX-1. A pseudotrombocitopenia por EDTA é um artefacto in vitro (aglutinação), sem doença real.

A avaliação começa pelo hemograma completo e pelo esfregaço de sangue periférico, o passo mais rentável. Antes de investigar, confirmar que a trombocitopenia é real: pedir esfregaço e, se houver agregados plaquetários, repetir a colheita em tubo com citrato para excluir pseudotrombocitopenia por EDTA.

No esfregaço procuram-se pistas decisivas:

• Esquizócitos (eritrócitos fragmentados): sinal de microangiopatia trombótica (PTT, SHU). A sua presença com trombocitopenia obriga a considerar PTT como emergência.
• Plaquetas gigantes: sugerem destruição periférica acelerada (PTI) ou Bernard-Soulier.
• Blastos, células imaturas ou citopenias múltiplas: apontam para doença medular e afastam a PTI isolada.

Na PTI, o diagnóstico é de exclusão: trombocitopenia isolada, restante hemograma e esfregaço normais, sem esplenomegalia; não existe teste confirmatório. Excluem-se causas secundárias relevantes (VIH, VHC, H. pylori, fármacos, lúpus). Na PTT, colher atividade de ADAMTS13 e inibidor antes de iniciar plasmaférese, mas nunca aguardar o resultado para tratar; o score PLASMIC ajuda a estimar a probabilidade pré-teste. Na HIT, aplicar o score 4Ts (Trombocitopenia, Timing 5-10 dias, Trombose, ausência de outra causa): baixa probabilidade (0-3) torna a HIT improvável; probabilidade intermédia/alta motiva ensaio imunológico anti-PF4 e, se positivo, teste funcional confirmatório (libertação de serotonina). Na avaliação da disfunção qualitativa, o tempo de hemorragia e os estudos de agregação plaquetária caracterizam Glanzmann e Bernard-Soulier. Nas púrpuras vasculares, a contagem e a função plaquetárias são normais; o diagnóstico de vasculite por IgA é clínico (púrpura palpável de predomínio nos membros inferiores mais artralgia, dor abdominal ou envolvimento renal), apoiado pelos critérios EULAR/PRINTO/PRES 2010 e, se necessário, por biópsia com depósitos de IgA.

A abordagem depende do diagnóstico e da gravidade; várias entidades são emergências.

PTI: tratar quando há hemorragia ou plaquetas abaixo de 30 x 10⁹/L (as guidelines ASH 2019 sugerem observação em adultos assintomáticos com contagem igual ou superior a 30 x 10⁹/L). A primeira linha são os corticoides (prednisolona 1 mg/kg/dia ou dexametasona 40 mg/dia durante 4 dias). A imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou a anti-D usam-se quando é necessária subida rápida (hemorragia grave, pré-procedimento). Nas linhas seguintes: agonistas do recetor da trombopoetina (eltrombopag, romiplostim), rituximab e esplenectomia (habitualmente diferida).

PTT: emergência com plasmaférese (troca plasmática) urgente, que remove os anticorpos e repõe a ADAMTS13, associada a corticoides. Acrescenta-se caplacizumab (nanobody anti-FvW) e rituximab conforme as guidelines ISTH 2020 (mantidas na atualização de 2025). Regra examinável: NÃO transfundir plaquetas salvo hemorragia com risco de vida, por poderem agravar a trombose microvascular.

HIT: suspender toda a heparina de imediato (incluindo lavagens) e iniciar anticoagulante não-heparínico em dose terapêutica (argatroban, danaparóide, fondaparinux ou um DOAC). Não transfundir plaquetas de rotina e não iniciar varfarina até recuperação plaquetária (risco de gangrena venosa). Evitar heparina no futuro.

SHU típico: suporte (hidratação, gestão da lesão renal aguda, diálise se necessária); antibióticos são desaconselhados na infeção por E. coli O157:H7, por poderem aumentar a libertação de toxina. O SHU atípico trata-se com eculizumab.

Disfunção plaquetária: na urémia, otimizar a diálise, corrigir a anemia e usar desmopressina (DDAVP); suspender antiagregantes quando possível. Nas hemorragias graves das trombocitopatias hereditárias, transfusão de plaquetas.

Vasculite por IgA: geralmente autolimitada, com suporte e analgesia; corticoides nos casos com dor abdominal intensa ou nefrite significativa.