Hematológica›Distúrbios da coagulaçãoPublicado (Premium)
Distúrbios da coagulação
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 14 perguntas neste tema
Em resumo
Os distúrbios da coagulação são falhas da hemostase secundária: falta um fator, um anticorpo inibe-o, ou um fármaco bloqueia a cascata. Sangram de forma diferente da trombocitopenia. Em vez de petéquias e hemorragia imediata das mucosas, dão hemartroses, hematomas musculares e hemorragia diferida, horas depois de uma cirurgia ou de um traumatismo, quando o rolhão plaquetar sem fibrina se desfaz.
As adquiridas são as mais frequentes: a doença hepática, a coagulação intravascular disseminada, o défice de vitamina K e os anticoagulantes. Entre as hereditárias, a doença de von Willebrand é a mais comum, com hemorragia de mucosas e menorragia, e as hemofilias A e B, ligadas ao X, são as que dão hemartroses espontâneas nos rapazes com doença grave.
O laboratório lê-se com duas provas. O tempo de protrombina alargado isolado aponta para o fator VII, o início da varfarina ou o défice de vitamina K; o aPTT alargado isolado, para as hemofilias, o défice de fator XI ou XII, a heparina ou o anticoagulante lúpico; as duas alargadas, para a via comum, o fígado ou a coagulação intravascular disseminada. O estudo de mistura separa o défice, que corrige, do inibidor, que não corrige, e o fator V separa o fígado, em que desce, do défice de vitamina K, em que não desce. Duas provas alargadas não sangram, o défice de fator XII e o anticoagulante lúpico, e provas normais não excluem von Willebrand ligeiro nem défice de fator XIII.
O tratamento repõe o que falta: fator VIII ou IX em profilaxia na hemofilia grave, ou emicizumab na hemofilia A, desmopressina no von Willebrand tipo 1, vitamina K e complexo protrombínico na varfarina, antídotos específicos nos anticoagulantes orais diretos. Na coagulação intravascular disseminada trata-se a causa, e os hemoderivados só entram se o doente sangrar.
O que não se pode falhar é o hemofílico com cefaleia depois de um traumatismo, que recebe fator antes da imagem, a hemofilia adquirida no idoso ou na puérpera com equimoses extensas e aPTT que não corrige, e a hemorragia grave sob anticoagulante, que se reverte sem esperar pelas análises.
- A hemostase primária forma o rolhão de plaquetas, com o fator de von Willebrand a prendê-las ao subendotélio. A hemostase secundária consolida-o com fibrina, através da cascata da coagulação, que gera trombina e converte o fibrinogénio.
- Os distúrbios da coagulação, em sentido estrito, são defeitos desta segunda fase. A doença de von Willebrand atravessa as duas, porque o fator também transporta o fator VIII.
Padrão de hemorragia
| hemostase primária (plaquetas, fator de von Willebrand) | coagulopatia (fatores da coagulação) | |
|---|---|---|
| Local | pele e mucosas: petéquias, equimoses superficiais, epistaxe, gengivorragia, menorragia | profundo: hemartroses, hematomas musculares, hemorragia intracraniana |
| Início | imediato após o corte ou a cirurgia | muitas vezes diferido, quando o rolhão plaquetar sem fibrina se desfaz |
| Exemplos | trombocitopenia, doença de von Willebrand | hemofilias, défice de vitamina K |
O modelo das duas vias, para ler as provas
- Via extrínseca, medida pelo tempo de protrombina (e pela razão normalizada internacional, INR): fator tecidular e fator VII.
- Via intrínseca, medida pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT): fatores XII, XI, IX e VIII.
- Via comum, que alarga as duas provas: fatores X, V, II e fibrinogénio. O tempo de trombina mede só a conversão do fibrinogénio em fibrina.
- O modelo não descreve o que acontece no vaso (a trombina gerada pela via extrínseca ativa diretamente o fator XI), mas é o que explica os resultados do laboratório.
Hereditárias e adquiridas
- As adquiridas são muito mais frequentes: doença hepática, coagulação intravascular disseminada, défice de vitamina K e anticoagulantes.
- Entre as hereditárias, a doença de von Willebrand é a mais frequente e as hemofilias A e B são os défices de fator que se seguem; os défices de fibrinogénio, II, V, VII, X, XI e XIII são raros e autossómicos recessivos.
As que não se podem falhar
| situação | pista |
|---|---|
| Coagulação intravascular disseminada | sépsis, trauma, complicação obstétrica, leucemia promielocítica; plaquetas e fibrinogénio a descer |
| Hemorragia grave sob anticoagulante | varfarina, anticoagulante oral direto ou heparina na lista de fármacos |
| Hemofilia adquirida | idoso ou puérpera sem passado hemorrágico, equimoses extensas, aPTT alargado que não corrige na mistura |
| Hemorragia intracraniana na hemofilia | cefaleia depois de traumatismo mínimo; trata-se antes da imagem |
| Doença hemorrágica do recém-nascido | sem vitamina K intramuscular ao nascer, má absorção ou antibioterapia prolongada; hemorragia intracraniana às semanas de vida |
Por mecanismo
| mecanismo | causas |
|---|---|
| Défice hereditário de fator | hemofilias A e B, défice de fator XI, défices raros (fibrinogénio, II, V, VII, X, XIII) |
| Défice adquirido de síntese | doença hepática, défice de vitamina K, varfarina |
| Consumo e diluição | coagulação intravascular disseminada, hemorragia maciça, transfusão só de eritrócitos |
| Inibidor | aloanticorpo na hemofilia tratada, autoanticorpo na hemofilia adquirida |
| Fármaco | heparinas, anticoagulantes orais diretos, varfarina, fibrinolíticos |
| Fator de von Willebrand | doença de von Willebrand hereditária ou adquirida |
História
- Onde sangra e quando: mucocutâneo e imediato, ou profundo e diferido.
- Desafios hemostáticos anteriores: extrações dentárias, amigdalectomia, circuncisão, parto, cirurgias. Ter passado por eles sem hemorragia aponta para causa adquirida; hemorragia desde sempre, para hereditária.
- Família: um padrão ligado ao X (tios maternos, avô) aponta para hemofilia; um padrão autossómico, para von Willebrand. Cerca de um terço das hemofilias não tem história familiar, por mutação nova.
- Fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, anti-inflamatórios não esteroides, antibióticos de largo espetro.
- Doença de base: hepatopatia, má absorção, colestase, sépsis, neoplasia, gravidez.
- Um questionário validado de avaliação da hemorragia ajuda a decidir quem estudar quando a suspeita é baixa.
Exame
- Hemartroses, hematomas musculares, artropatia crónica; petéquias e equimoses; estigmas de doença hepática.
- Uma hemartrose aguda pode não se distinguir de uma artrite sética sem imagem e laboratório.
Sinais de alarme
- Hemorragia intracraniana, da orofaringe ou do pescoço (via aérea), retroperitoneal, ou instabilidade hemodinâmica.
- Hemorragia difusa dos locais de punção num doente grave.
- Na hemorragia com risco de vida trata-se ao mesmo tempo que se investiga.
Painel inicial
- Hemograma com plaquetas e esfregaço, tempo de protrombina com INR, aPTT e fibrinogénio. Uma prova alterada repete-se antes de estudar.
- O esfregaço confirma a trombocitopenia (afasta a aglutinação pelo EDTA) e procura esquizócitos.
Ler o padrão
| tempo de protrombina | aPTT | pensar em |
|---|---|---|
| alargado | normal | défice de fator VII, início da varfarina, défice precoce de vitamina K |
| normal | alargado | hemofilia A ou B, défice de fator XI ou XII, doença de von Willebrand com fator VIII baixo, heparina não fracionada, anticoagulante lúpico, inibidor |
| alargado | alargado | doença hepática, coagulação intravascular disseminada, défice avançado de vitamina K, varfarina em excesso, défice de X, V, II ou fibrinogénio |
| normal | normal | doença de von Willebrand ligeira, défice de fator XIII, défices ligeiros, disfunção plaquetar, causa vascular |
Estudo de mistura
- O plasma do doente mistura-se a 1 para 1 com plasma normal.
- Corrige: défice de fator, porque o plasma normal fornece o que falta. Segue-se o doseamento dos fatores.
- Não corrige: inibidor, que neutraliza também o fator adicionado, ou anticoagulante no tubo. O ensaio de Bethesda identifica e titula o inibidor de um fator; o tempo do veneno de víbora de Russell diluído é positivo no anticoagulante lúpico e negativo no inibidor de um fator.
Duas provas alargadas que não sangram
- Défice de fator XII: alarga o aPTT e não dá hemorragia.
- Anticoagulante lúpico: alarga o aPTT in vitro e associa-se a trombose, não a hemorragia.
Fator V e fator VII
- O fator V é feito no hepatócito e não depende da vitamina K: baixo na doença hepática, normal no défice de vitamina K, em que só descem os fatores II, VII, IX e X.
- O fator VIII é feito sobretudo no endotélio: normal ou alto na doença hepática; baixo nela sugere coagulação intravascular disseminada sobreposta.
Princípios
- Trata-se a hemorragia e o risco, não o número: sem hemorragia e sem procedimento, provas alteradas não se corrigem.
- Suspender antiagregantes e anti-inflamatórios não esteroides.
O que cada produto repõe
| produto | contém | usa-se em |
|---|---|---|
| Plasma fresco congelado | todos os fatores, diluídos | défices múltiplos, défice de fator V ou XI sem concentrado; dose de 10 a 15 mL/kg |
| Concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores | fatores II, VII, IX e X, proteínas C e S | reversão da varfarina; alternativa nos inibidores do fator Xa |
| Concentrado de fibrinogénio ou crioprecipitado | fibrinogénio (o crioprecipitado traz também fator VIII, fator de von Willebrand e fator XIII) | hipofibrinogenemia com hemorragia |
| Concentrados específicos | fator VIII, IX, von Willebrand, XIII, VIIa recombinante | défices hereditários e inibidores |
| Ácido tranexâmico | antifibrinolítico | hemorragia mucosa, trauma, hemorragia obstétrica; evitar na hematúria alta |
Hemorragia maciça e coagulopatia do trauma
- A coagulopatia do trauma junta consumo, diluição, hipotermia, acidose e hipocalcemia. Monitoriza-se desde a admissão, com as provas convencionais ou com testes viscoelásticos.
- Ácido tranexâmico o mais cedo possível e nas primeiras 3 horas: 1 g em 10 minutos e depois 1 g em 8 horas. Não espera por resultados.
- No início, uma de duas estratégias: plasma e eritrócitos numa razão de pelo menos 1 para 2, ou concentrado de fibrinogénio ou crioprecipitado com eritrócitos; sugere-se também uma razão alta de plaquetas. Depois, a reposição guia-se por análises.
- Mais plasma se o tempo de protrombina ou o aPTT passarem 1,5 vezes o normal.
- Fibrinogénio de 1,5 g/L ou menos: repor 3 a 4 g (concentrado, ou 15 a 20 unidades de crioprecipitado). O plasma não serve para corrigir o fibrinogénio.
- Plaquetas acima de 50 x 10⁹/L enquanto sangra, acima de 100 x 10⁹/L no traumatismo cranioencefálico.
- Cálcio ionizado dentro do normal (1,1 a 1,3 mmol/L), com cloreto de cálcio; normotermia.
- Fator VIIa recombinante não é primeira linha.
- Na hemorragia pós-parto: ácido tranexâmico 1 g endovenoso nas primeiras 3 horas depois do parto, com segunda dose se a hemorragia continuar ao fim de 30 minutos.
- Défice hereditário de fator VIII (hemofilia A) ou de fator IX (hemofilia B), clinicamente indistinguíveis.
- Recessiva ligada ao X: atinge os homens; as portadoras têm habitualmente cerca de metade do nível normal.
- A hemofilia A atinge cerca de 1 em 10 000 rapazes nascidos e é cerca de quatro vezes mais frequente do que a B (80% dos casos).
- Em cerca de um terço não há história familiar, por mutação nova.
- Gravidade pelo nível do fator:
| gravidade | nível do fator | hemorragia |
|---|---|---|
| Grave | abaixo de 1% | espontânea, frequente, articular e muscular |
| Moderada | 1 a 5% | espontânea ocasional, sobretudo depois de traumatismo mínimo |
| Ligeira | mais de 5% e menos de 40% | só com traumatismo ou cirurgia; muitas vezes diagnosticada num pré-operatório |
- O fator IX ativado, com o fator VIII como cofator, ativa o fator X sobre os fosfolípidos da membrana. Sem ele a geração de trombina é insuficiente: o rolhão plaquetar forma-se, mas não é consolidado por fibrina e desfaz-se, o que explica a hemorragia diferida e profunda com contagem de plaquetas normal.
- Na hemofilia A grave, a mutação mais frequente é uma inversão do intrão 22 do gene do fator VIII.
- O fator VIII circula ligado ao fator de von Willebrand, que lhe prolonga a semivida; por isso um fator VIII baixo obriga a excluir von Willebrand (sobretudo o tipo 2N) antes de chamar hemofilia.
- Semivida do fator VIII infundido de 8 a 12 horas; do fator IX, 18 a 24 horas.
- Portadoras sintomáticas: a inativação aleatória do X (lionização) dá níveis que vão de 22 a 116%, e algumas sangram.
- No recém-nascido: hemorragia depois da circuncisão e, raramente, intracraniana. Torna-se evidente quando a criança gatinha e começa a andar.
- Hemartroses recorrentes, sobretudo joelhos, cotovelos e tornozelos, e também ombros e ancas: dor, tumefação, calor, posição antálgica. A criança pequena fica irritável e deixa de mexer o membro.
- Articulação-alvo: a que sangra repetidamente e entra num ciclo de sinovite e hemorragia.
- Hematomas musculares: nos membros podem dar síndrome de compartimento. O retroperitoneal, incluindo o do psoas, pode esconder muito sangue e lesar o nervo femoral.
- De risco de vida: intracraniana, da orofaringe e retroperitoneal.
- Hematúria frequente, muitas vezes autolimitada.
- Pseudotumores: coleções hemáticas crónicas que erodem osso.
- aPTT alargado com tempo de protrombina, plaquetas e fibrinogénio normais; na ligeira o aPTT pode estar apenas no limite.
- O aPTT corrige no estudo de mistura.
- Doseamento dos fatores VIII e IX, que confirma e classifica a gravidade.
- Estudo de von Willebrand (antigénio, atividade, e ligação ao fator VIII quando se suspeita do tipo 2N), sobretudo na mulher ou sem história ligada ao X.
- Estudo genético do caso índice, que permite identificar as portadoras na família.
- Pesquisa anual de inibidores (aPTT com mistura e ensaio de Bethesda) e sempre que a resposta ao fator for pior do que o esperado.
Diferencial
| hemofilia A | von Willebrand tipo 2N | hemofilia adquirida | |
|---|---|---|---|
| Herança | ligada ao X | autossómica recessiva | nenhuma |
| Quem | rapazes, desde a infância | homens e mulheres | idoso, puérpera |
| Mistura | corrige | corrige | não corrige |
| Chave | fator VIII baixo | ligação do fator de von Willebrand ao fator VIII diminuída | inibidor no ensaio de Bethesda |
Profilaxia
- Na hemofilia grave, e na moderada com fenótipo grave, a profilaxia regular é o padrão, e não o tratamento só dos episódios: previne as hemartroses e a artropatia.
- Fator VIII, em regra várias vezes por semana, ou fator IX, menos vezes; os produtos de semivida prolongada espaçam as infusões.
- Emicizumab (hemofilia A): anticorpo biespecífico subcutâneo que liga os fatores IXa e X e substitui a função do fator VIII. Administra-se semanal, quinzenal ou mensalmente. Sem inibidores, é alternativa à profilaxia com fator VIII; com inibidores, é preferido aos agentes de bypass. Não trata hemorragias agudas, não serve na hemofilia B e altera o aPTT e os ensaios nele baseados.
Episódio hemorrágico
- Fator o mais cedo possível, em casa pelo próprio, antes dos sinais objetivos.
- 1 UI/kg de fator VIII sobe o nível cerca de 2%; 1 UI/kg de fator IX sobe cerca de 1%.
| situação | nível alvo |
|---|---|
| Hemartrose ou hematoma superficial | 30 a 50% |
| Hematoma muscular profundo | 50% ou mais |
| Sistema nervoso central, orofaringe, retroperitoneu | 50 a 100% durante 7 a 10 dias |
| Cirurgia major | cerca de 100% e depois redução progressiva ao longo de 7 a 10 dias |
Hemofilia A ligeira
- Desmopressina 0,3 µg/kg endovenosa em 20 minutos sobe o fator VIII duas a três vezes, com pico aos 30 a 60 minutos. Só depois de uma prova de resposta. Não funciona na grave nem na hemofilia B; taquifilaxia depois de três doses seguidas.
Adjuvantes e cuidados
- Ácido tranexâmico na hemorragia de mucosas e na cirurgia oral; não na hematúria, pelo risco de coágulo obstrutivo.
- Evitar antiagregantes e anti-inflamatórios não esteroides.
Com inibidores
- Baixa resposta (menos de 5 unidades Bethesda): doses altas de fator.
- Alta resposta (mais de 5 unidades Bethesda): agentes de bypass, fator VIIa recombinante ou concentrado de complexo protrombínico ativado.
- Erradicação: indução de tolerância imunológica, com infusões diárias do fator durante mais de um ano, com êxito em cerca de 60%.
- Artropatia hemofílica: sinovite crónica, destruição da cartilagem, dor e deformidade; a principal morbilidade a longo prazo, e o que a profilaxia desde a infância evita.
- Inibidores: a complicação major do tratamento. Em cerca de 30% dos doentes com hemofilia A grave e 3 a 5% dos com hemofilia B. Surgem cedo, com mediana aos 2 anos de idade e ao fim de cerca de 10 dias de exposição ao fator; cirurgia major ou tratamento intensivo aumentam o risco em qualquer idade.
- Na hemofilia B, os inibidores associam-se a reações alérgicas e anafiláticas ao fator IX.
- Infeções pelos vírus das hepatites e da imunodeficiência humana nos tratados com derivados do plasma antes dos anos 90.
- Esperança de vida: na grave, cerca de 10 anos abaixo da população masculina; perto do normal na ligeira e na moderada. Com a idade surgem os riscos cardiovasculares comuns; a hipocoagulabilidade não impede a aterosclerose.
- Portadoras grávidas: o fator VIII sobe duas a três vezes na gravidez (o IX sobe menos), e cai depressa depois do parto. Planeia-se o parto com o nível do fator; se estiver baixo, fator para níveis de 50 a 70% durante 3 dias depois do parto vaginal e até 5 depois da cesariana. Nas ligeiras, desmopressina ou ácido tranexâmico.
- Idoso hemofílico: doença cardiovascular e neoplasias como na população geral, com o antiagregante ou o anticoagulante a exigir plano com hematologia.
| défice | herança e contexto | provas | clínica |
|---|---|---|---|
| Fator XI («hemofilia C») | autossómica; frequente em judeus asquenazes | aPTT alargado | hemorragia sobretudo mucocutânea e pós-operatória; não se relaciona bem com o nível |
| Fator XII | autossómica | aPTT alargado | sem hemorragia: não se trata |
| Fator VII | autossómica recessiva | tempo de protrombina alargado isolado | muitas vezes assintomático; às vezes grave |
| Fator XIII | autossómica recessiva | tempo de protrombina e aPTT normais | hemorragia do coto umbilical e intracraniana no recém-nascido, diferida mas grave |
| Fibrinogénio (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia) | hereditária ou adquirida | tempo de protrombina, aPTT e tempo de trombina alargados | superficial e profunda |
| Hemofilia adquirida (autoanticorpo contra o fator VIII) | idoso (mediana perto dos 60 anos), pós-parto, doença autoimune, neoplasia; metade idiopática | aPTT alargado isolado que não corrige na mistura | equimoses extensas, hematomas musculares e retroperitoneais; hemartroses raras |
- O fator XII não sangra porque a trombina gerada pela via extrínseca ativa diretamente o fator XI.
- A amiloidose pode dar défice adquirido de fator X, por adsorção às fibrilas.
- Défice de fator XI: doseamento; a decisão de tratar antes de cirurgia depende da história hemorrágica do doente e da família.
- Défice de fator XIII: a suspeita nasce de uma hemorragia grave com provas normais; confirma-se pelo doseamento do fator XIII (o teste de solubilidade do coágulo em ureia é o rastreio clássico).
- Disfibrinogenemia: tempo de trombina alargado com D-dímeros normais; o tempo de reptilase, que a heparina não altera, confirma.
- Hemofilia adquirida: aPTT que não corrige, fator VIII baixo e inibidor titulado pelo ensaio de Bethesda. O anticoagulante lúpico também não corrige, mas dá trombose, interfere com vários fatores ao mesmo tempo e é positivo no tempo do veneno de víbora de Russell diluído.
- Fator XI: concentrado de fator XI onde existe, ou plasma, antes de cirurgia major nos doentes que sangram; ácido tranexâmico nas hemorragias menores.
- Fator VII: fator VIIa recombinante.
- Fator XIII: concentrado de fator XIII ou crioprecipitado; pela semivida longa, a profilaxia da forma grave faz-se de 3 em 3 ou de 4 em 4 semanas.
- Fibrinogénio: concentrado de fibrinogénio ou crioprecipitado.
- Hemofilia adquirida:
- hemorragia: agentes de bypass (fator VIIa recombinante ou concentrado de complexo protrombínico ativado) ou fator VIII porcino recombinante;
- erradicar o inibidor logo: corticoide, com ou sem ciclofosfamida, eficaz em cerca de 70%; o rituximab é alternativa;
- recaída em até 20% nos 6 meses seguintes à suspensão: vigiar.
- Hemofilia adquirida: mortalidade de 8 a 22% sem tratamento, com a maioria das mortes nas primeiras semanas; hemorragias retroperitoneais e outras de risco de vida podem surgir de repente.
- Défice de fator XIII grave: hemorragia intracraniana, grave e diferida, logo no recém-nascido.
- Défice de fator XI grave: inibidor em cerca de 10%, que não dá hemorragia espontânea mas pode sangrar muito na cirurgia.
- A doença hemorrágica hereditária mais frequente: forma sintomática em 1 em 1000 a 1 em 10 000 pessoas.
- Herança autossómica, pelo que atinge os dois sexos.
- Tipo 1 em pelo menos 80%; tipo 2 com defeito qualitativo; tipo 3, ausência quase total.
- O fator de von Willebrand prende a plaqueta ao subendotélio (a função adesiva depende dos multímeros grandes) e transporta e protege o fator VIII.
- Por isso a hemorragia é de tipo plaquetar e, quando o fator VIII desce muito (tipo 3, tipo 2N), também de tipo hemofílico, com aPTT alargado.
| tipo | defeito | pistas |
|---|---|---|
| 1 | défice quantitativo parcial | antigénio, atividade e fator VIII baixam em paralelo |
| 2A | perda dos multímeros grandes e intermédios | atividade desproporcionadamente baixa |
| 2B | ganho de função: liga-se de mais à glicoproteína Ib e é removido com as plaquetas | trombocitopenia; desmopressina contraindicada |
| 2M | ligação à glicoproteína Ib diminuída, multímeros normais | hemorragia digestiva mais frequente |
| 2N | não liga o fator VIII | fator VIII muito baixo, «hemofilia autossómica» |
| 3 | ausência quase total | fator VIII muito baixo, hemartroses |
- Forma adquirida: gamapatias monoclonais, doenças linfoproliferativas, trombocitemia essencial e estenose aórtica (síndrome de Heyde, com hemorragia de angiodisplasias digestivas, que corrige com a substituição da válvula).
- Hemorragia mucocutânea: equimoses fáceis, epistaxes prolongadas, gengivorragia.
- Menorragia, muitas vezes com anemia ferropénica, que é frequentemente a apresentação na adolescente.
- Hemorragia depois de extrações dentárias, amigdalectomia, cirurgia e parto.
- Tipos 3 e 2N: hemartroses e hematomas musculares.
- Pedir antigénio do fator de von Willebrand, atividade dependente das plaquetas (os ensaios de ligação à glicoproteína Ib são preferidos ao clássico cofator da ristocetina) e fator VIII.
- O aPTT e o tempo de protrombina podem ser normais; o aPTT só alarga quando o fator VIII desce.
- Tipo 1: fator abaixo de 0,30 UI/mL, ou abaixo de 0,50 UI/mL num doente com hemorragia anómala.
- Tipo 2: razão atividade/antigénio abaixo de 0,7; depois, multímeros e ligação ao fator VIII.
- Os níveis sobem com a gravidez, os estrogénios, a inflamação, o stresse e a idade, e são mais baixos no grupo O: um resultado normal isolado não exclui, repete-se.
Desmopressina
- Liberta o fator de von Willebrand e o fator VIII do endotélio; é a base do tipo 1.
- 0,3 µg/kg endovenosa (máximo de 20 µg) ou por via intranasal.
- Prova terapêutica: recomenda-se quando o nível basal é inferior a 0,30 UI/mL, e trata-se conforme o resultado. No adulto com tipo 1 e nível basal de 0,30 UI/mL ou mais pode presumir-se a resposta e usar sem prova prévia, confirmando os níveis depois da administração.
- Não é tratamento único na cirurgia major nem onde uma pequena hemorragia lesa um órgão crítico.
- Contraindicada no tipo 2B (agrava a trombocitopenia), no tipo 3 (não há o que libertar), na doença cardiovascular ativa, na epilepsia e abaixo dos 2 anos.
- Hiponatremia: restringir a água livre; taquifilaxia com doses repetidas.
Concentrados de fator de von Willebrand
- Tipo 3, a maioria dos tipos 2, cirurgia major e quem não responde à desmopressina.
- Cirurgia major: fator VIII e atividade do fator de von Willebrand de 0,50 UI/mL ou mais durante pelo menos 3 dias.
- Profilaxia prolongada para quem tem hemorragias graves e frequentes.
Ácido tranexâmico e hormonas
- Ácido tranexâmico na hemorragia de mucosas, nas extrações dentárias e na menorragia; nunca na hemorragia do aparelho urinário alto.
- Menorragia: contraceção hormonal combinada, dispositivo intrauterino com levonorgestrel ou ácido tranexâmico, de preferência à desmopressina.
- Gravidez: o fator sobe e as formas ligeiras raramente sangram na gestação; a hemorragia aparece dias a semanas depois do parto, quando os níveis voltam ao basal. Anestesia do neuroeixo com atividade do fator de 0,50 a 1,50 UI/mL; ácido tranexâmico no pós-parto no tipo 1.
- Idoso com hemorragia mucosa nova: procurar forma adquirida.
- A vitamina K é cofator da carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas anticoagulantes C e S; sem ela, estes fatores não se ligam ao cálcio nem aos fosfolípidos.
- A varfarina bloqueia a epóxido-redutase que recicla a vitamina K.
- Causas no adulto: antibióticos de largo espetro, má absorção de gordura, colestase e obstrução biliar, ingestão pobre no doente grave, colestiramina. A carência só dietética é rara.
- O fator VII tem a semivida mais curta, 4 a 6 horas: o tempo de protrombina alarga primeiro, e só depois o aPTT.
- Tempo de protrombina alargado, com aPTT normal no início e alargado mais tarde.
- Fator VII baixo com fator V normal; na doença hepática ambos descem.
- A correção do tempo de protrombina depois de vitamina K parentérica confirma o défice na prática.
- Recém-nascido: vitamina K 1 mg intramuscular ao nascer a todos. É a medida mais eficaz contra a doença hemorrágica do recém-nascido.
- Mães medicadas com antiepiléticos (fenitoína, fenobarbital), antituberculosos ou anticoagulantes orais recebem vitamina K antes do parto.
- Vitamina K oral ou parentérica, 1 a 10 mg por dia durante 1 a 3 dias, com fígado funcionante; 10 mg endovenosos repõem os fatores em 8 a 10 horas.
- Hemorragia grave ou urgência: concentrado de complexo protrombínico, mais rápido e com muito menos volume do que o plasma, sempre com vitamina K.
- Recém-nascido com hemorragia: 1 a 2 mg de vitamina K intramuscular ou endovenosa e, se sangrar ativamente, plasma 10 a 20 mL/kg.
- Doença hemorrágica do recém-nascido: forma clássica entre o 1.º e o 7.º dia, com hemorragia digestiva, nasal, intracraniana ou equimoses; forma tardia entre a 2.ª e a 10.ª semana, sobretudo nos que receberam a vitamina K por via oral, com má absorção ou com antibioterapia prolongada, e que se apresenta muitas vezes como hemorragia intracraniana.
- O fígado faz quase todos os fatores pró-coagulantes, os anticoagulantes naturais (proteína C, proteína S, antitrombina) e o plasminogénio.
- Na doença avançada descem os dois lados: é uma hemostase reequilibrada, frágil, que infeções e insuficiência renal desequilibram depressa.
- A favor da hemorragia: menos fatores, trombocitopenia (sequestro esplénico e menos trombopoietina), disfibrinogenemia, hiperfibrinólise, hipertensão portal.
- A favor da trombose: menos proteína C, proteína S e antitrombina, fator VIII e fator de von Willebrand altos, estase portal.
- Tempo de protrombina alarga cedo; o aPTT só na doença grave.
- Fator V baixo (contra o défice de vitamina K) e fator VIII normal ou alto.
- Fibrinogénio baixo só na hepatite fulminante, na cirrose descompensada ou com coagulação intravascular disseminada sobreposta.
- Contra a coagulação intravascular disseminada: as alterações da doença hepática não mudam depressa, e o fator VIII está normal; na coagulação intravascular disseminada tudo evolui em horas e o fator VIII desce.
- O INR não prediz o risco de hemorragia no cirrótico.
- Não se dá plasma para corrigir o INR antes de procedimentos, nem hemoderivados ou concentrados para prevenir hemorragia espontânea; antes de procedimentos de baixo risco não se pedem provas.
- Com hemorragia ativa: o concentrado de complexo protrombínico é preferido ao plasma, pelo menor volume e menor subida da pressão portal; plaquetas e fibrinogénio conforme a hemorragia.
- Vitamina K endovenosa quando há colestase ou má nutrição.
- A trombose trata-se: a trombose da veia porta e o tromboembolismo venoso são frequentes, e a anticoagulação é segura quando bem vigiada.
- O transplante hepático é o único tratamento definitivo.
- Ativação sistémica e descontrolada da coagulação, com geração de trombina e fibrina na microcirculação (lesão de órgão) e, ao mesmo tempo, consumo de plaquetas e de fatores, agravado pela fibrinólise secundária (hemorragia).
- Causas:
| grupo | exemplos |
|---|---|
| Infeção | sépsis bacteriana (Gram-negativos, meningococo, estreptococos, estafilococos), também vírica e fúngica |
| Trauma e lesão tecidular | traumatismo craniano, grandes queimados, embolia gorda, rabdomiólise |
| Obstétrica | descolamento de placenta, embolia de líquido amniótico, feto morto retido, aborto sético, fígado gordo agudo da gravidez |
| Neoplasia | adenocarcinomas produtores de mucina, leucemia promielocítica aguda |
| Outras | reação hemolítica transfusional aguda, aneurismas, hemangiomas gigantes, envenenamento por serpente, insuficiência hepática aguda |
- Forma crónica, compensada: hemangiomas gigantes, aneurismas, carcinoma metastizado, feto morto.
- Petéquias, equimoses e hemorragia dos locais de punção, até hemorragia digestiva, pulmonar ou intracraniana.
- Microtrombose com disfunção de órgão: pulmão, rim, fígado, cérebro; por vezes trombose de grandes vasos.
- Púrpura fulminante: necrose cutânea extensa por trombose, sobretudo em crianças depois de infeção, associada a défice da via da proteína C.
- Na forma crónica, hemorragia discreta de pele e mucosas, ou trombose (síndrome de Trousseau).
- Diagnóstico dinâmico e sempre com causa compatível: plaquetas a descer, tempo de protrombina e aPTT alargados, D-dímeros altos, fibrinogénio a descer e esquizócitos no esfregaço.
- O fibrinogénio sobe na inflamação e pode estar normal no início: um valor normal não exclui.
- Repetir as análises a cada 6 a 8 horas no doente crítico.
Score da sociedade internacional de trombose e hemostase (ISTH) para a forma declarada
| item | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Plaquetas (x 10⁹/L) | acima de 100 | 50 a 100 | abaixo de 50 | |
| D-dímeros | normais | subida moderada | subida acentuada | |
| Prolongamento do tempo de protrombina | menos de 3 s | 3 a 6 s | mais de 6 s | |
| Fibrinogénio | acima de 1 g/L | abaixo de 1 g/L |
- 5 ou mais: coagulação intravascular disseminada declarada, a repetir diariamente. Abaixo de 5 repete-se ao fim de 1 a 2 dias. Não se aplica na grávida, que tem score próprio.
- Forma crónica: D-dímeros altos, com tempos e fibrinogénio normais ou altos e plaquetas normais ou pouco baixas.
Diferencial
| coagulação intravascular disseminada | púrpura trombocitopénica trombótica | doença hepática | |
|---|---|---|---|
| Tempos de coagulação | alargados | normais | alargados, estáveis |
| Fibrinogénio | a descer | normal | normal (baixo só na doença avançada) |
| Fator VIII | baixo | normal | normal ou alto |
| Evolução | horas | dias | meses |
- Tratar a causa: antibiótico e controlo do foco na sépsis, esvaziar o útero, tratar a leucemia.
- Suporte transfusional só com hemorragia, procedimento invasivo ou risco alto, e não para corrigir valores:
- plaquetas com hemorragia ativa e contagem de 50 x 10⁹/L ou menos;
- plasma com tempos alargados, dose inicial 15 mL/kg;
- fibrinogénio (concentrado ou crioprecipitado) abaixo de 1,5 g/L.
- Vitamina K, porque muitos destes doentes também têm défice.
- Heparina em dose baixa quando a trombose domina: forma crónica associada a neoplasia, leucemia promielocítica, púrpura fulminante, trombose reconhecida. Na forma aguda com hemorragia agrava-a.
- Antifibrinolíticos evitam-se, salvo na hiperfibrinólise primária com hemorragia grave (leucemia promielocítica, hemangiomas gigantes).
- Mortalidade de 30 a mais de 80% na forma aguda, sobretudo determinada pela doença de base.
- Falência multiorgânica pela microtrombose; o pulmão (síndrome de dificuldade respiratória aguda), o rim, o fígado e o cérebro são os mais atingidos.
| anticoagulante | alvo | prova que altera | monitorização |
|---|---|---|---|
| Varfarina | síntese dos fatores II, VII, IX e X | tempo de protrombina (INR) | INR |
| Heparina não fracionada | antitrombina, contra IIa e Xa | aPTT | aPTT ou anti-Xa |
| Heparina de baixo peso molecular | antitrombina, sobretudo contra Xa | quase nenhuma | habitualmente nenhuma; anti-Xa na insuficiência renal, na obesidade e na gravidez |
| Fondaparinux | Xa, pela antitrombina | quase nenhuma | habitualmente nenhuma |
| Dabigatrano | trombina, direto | aPTT e tempo de trombina | não por rotina |
| Rivaroxabano, apixabano, edoxabano | Xa, direto | tempo de protrombina (pouco com apixabano) | não por rotina; anti-Xa calibrado |
- Um tempo de trombina normal torna improvável dabigatrano relevante; um tempo de protrombina ou um aPTT normais não excluem nível relevante de anticoagulante oral direto.
- Se passaram mais de 24 horas desde a última toma, o anticoagulante oral direto dificilmente explica a hemorragia, salvo insuficiência renal marcada.
Medidas comuns
- Suspender o anticoagulante e os antiagregantes, suporte hemodinâmico, procurar e tratar o local da hemorragia; hora da última toma e função renal. Carvão ativado se a toma foi há menos de 4 horas.
- Reverter se a hemorragia persistir apesar do suporte, ameaçar a vida, ou for num órgão crítico ou espaço fechado (intracraniana, pericárdio, retroperitoneu).
Reversão
| anticoagulante | reversão |
|---|---|
| Varfarina, hemorragia major | concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores 25 a 50 UI/kg conforme o INR (25 com INR de 2 a 4, 35 de 4 a 6, 50 acima de 6) com vitamina K 5 a 10 mg endovenosa lenta; plasma só sem complexo |
| Varfarina, INR alto sem hemorragia | suspender doses; vitamina K 1 mg oral ou endovenosa, que corrige sem anular a anticoagulação |
| Heparina não fracionada | protamina, 1 mg por cada 100 unidades de heparina, em perfusão lenta |
| Heparina de baixo peso molecular | protamina, que reverte só parcialmente o efeito anti-Xa |
| Fondaparinux | sem antídoto |
| Dabigatrano | idarucizumab 5 g endovenoso (dois frascos de 2,5 g) |
| Rivaroxabano, apixabano | andexanet alfa (dose baixa: bólus de 400 mg e perfusão de 4 mg/min até 120 minutos; dose alta com as doses maiores tomadas há menos de 8 horas ou desconhecidas), ou complexo protrombínico 25 a 50 UI/kg onde não exista |
| Edoxabano | complexo protrombínico 25 a 50 UI/kg |
- Se a hemorragia continuar sob inibidor do fator Xa: concentrado de complexo protrombínico ativado ou fator VIIa recombinante.
- O fator VII do complexo tem semivida de cerca de 6 horas: sem vitamina K, o INR volta a subir.
- Os agentes de reversão têm risco trombótico próprio; a anticoagulação reavalia-se logo que a hemorragia esteja controlada.
- A hemorragia é o efeito adverso de todos. Os anticoagulantes orais diretos dão menos hemorragia intracraniana do que a varfarina; as doses altas de dabigatrano, rivaroxabano e edoxabano dão mais hemorragia digestiva.
- Trombocitopenia induzida pela heparina: queda das plaquetas entre os dias 5 e 14, com trombose e não hemorragia. Suspende-se toda a heparina e anticoagula-se com um fármaco não heparínico.
- Necrose cutânea pela varfarina, rara, 2 a 5 dias depois de iniciar, nos défices de proteína C ou S: a queda rápida destas proteínas precede o efeito antitrombótico.
Referências
- Connors JM. Coagulation disorders. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21.ª ed. Nova Iorque: McGraw Hill; 2022. cap. 116.
- Konkle BA. Disorders of platelets and vessel wall. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21.ª ed. Nova Iorque: McGraw Hill; 2022. cap. 115.
- Weitz JI. Antiplatelet, anticoagulant, and fibrinolytic drugs. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21.ª ed. Nova Iorque: McGraw Hill; 2022. cap. 118.
- Parnes A. Disorders of hemostasis: bleeding. In: Wing EJ, Schiffman FJ, editores. Cecil Essentials of Medicine. 10.ª ed. Filadélfia: Elsevier; 2022. cap. 52.
- Guerrero Fernández J, Cartón Sánchez AJ, Barreda Bonis AC, Menéndez Suso JJ, Ruiz Domínguez JA, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2018.
- Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH guidelines for the management of hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1-158.
- Rezende SM, Neumann I, Angchaisuksiri P, et al. International Society on Thrombosis and Haemostasis clinical practice guideline for treatment of congenital hemophilia A and B based on the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation methodology. J Thromb Haemost. 2024;22(9):2629-2652.
- James PD, Connell NT, Ameer B, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv. 2021;5(1):280-300.
- Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Adv. 2021;5(1):301-325.
- Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost. 2013;11(4):761-767.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2022;76(5):1151-1184.
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80.
- World Health Organization. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. Genebra: WHO; 2017.
14 perguntas sobre Distúrbios da coagulação
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
Criar conta e treinar