Distúrbios da coagulação

A cascata da coagulação converge numa via comum que gera trombina (fator IIa) e fibrina. Para a interpretação laboratorial, o modelo clássico das duas vias continua a ser o mais útil:

• Via extrínseca (avaliada pelo TP/INR): iniciada pelo fator tecidular e pelo fator VII. O TP é sensível ao VII, o fator vitamina-K-dependente de semivida mais curta, o que explica a sua alteração precoce na varfarina, na colestase e na doença hepática.
• Via intrínseca (avaliada pelo aPTT): fatores XII, XI, IX e VIII. Alarga na hemofilia A (VIII), hemofilia B (IX), défice de XI e sob heparina.
• Via comum: fatores X, V, II (protrombina) e fibrinogénio (I). O seu defeito alarga TP e aPTT simultaneamente.

Interpretação combinada:

• TP alargado, aPTT normal: défice de fator VII, fase inicial da varfarina ou do défice de vitamina K.
• aPTT alargado, TP normal: hemofilias (VIII/IX), défice de XI/XII, heparina não fracionada, inibidor (anticoagulante lúpico).
• TP e aPTT alargados: défice da via comum, doença hepática avançada, CID, sobredosagem de varfarina, défice grave de vitamina K.

O estudo de mistura (mistura 1:1 com plasma normal) distingue défice de fator (corrige) de inibidor (não corrige). As hemofilias A e B são recessivas ligadas ao X, afetando sobretudo homens; o défice de fator VIII (A) ou IX (B) produz um aPTT alargado que corrige no estudo de mistura, com hemartroses de repetição. Na DvW, o défice de fator de von Willebrand compromete a adesão plaquetária (hemostase primária) e, por perda do seu papel de proteína transportadora, reduz o fator VIII, podendo alargar o aPTT. Na CID, a ativação sistémica da coagulação consome fatores e plaquetas e ativa a fibrinólise: TP e aPTT alargam, o fibrinogénio desce, as plaquetas descem e os D-dímeros sobem. Na doença hepática e no défice de vitamina K falham múltiplos fatores (II, VII, IX, X; a vitamina K também condiciona as proteínas C e S).

A avaliação inicia-se por hemograma com plaquetas, esfregaço de sangue periférico, TP/INR, aPTT e fibrinogénio, interpretados à luz do padrão clínico.

• aPTT isolado alargado: pedir doseamento de fator VIII e IX (hemofilias), fator XI, e estudo de mistura. Se não corrigir, investigar inibidor (inibidor específico do VIII, anticoagulante lúpico). O anticoagulante lúpico prolonga o aPTT in vitro mas associa-se paradoxalmente a trombose, não a hemorragia.
• DvW: painel com antigénio do fator de von Willebrand (FvW:Ag), atividade do FvW (ensaio de ligação ao GPIb, que substituiu progressivamente o cofator da ristocetina) e fator VIII. A relação atividade/antigénio ajuda a subtipar: tipo 1 (défice quantitativo parcial), tipo 2 (defeitos qualitativos, subtipos 2A/2B/2M/2N) e tipo 3 (ausência quase total). O tipo 2N mimetiza hemofilia A por reduzir o FVIII; o tipo 2B cursa com trombocitopenia.
• CID: diagnóstico dinâmico e contextual (sépsis, neoplasia, complicação obstétrica, trauma). Combina trombocitopenia em queda, TP e aPTT alargados, fibrinogénio em descida e D-dímeros elevados; o esfregaço pode mostrar esquizócitos. O score da ISTH para CID manifesta integra plaquetas, D-dímeros/produtos de degradação da fibrina, TP e fibrinogénio; a tendência seriada vale mais do que um valor isolado.
• Défice de vitamina K / doença hepática: TP/INR alarga primeiro (fator VII), depois o aPTT. A distinção clássica faz-se pelo fator V (sintetizado no fígado mas não dependente de vitamina K): normal no défice de vitamina K puro e reduzido na insuficiência hepatocelular. A resposta do INR à vitamina K parentérica apoia o défice.

Monitorização de anticoagulantes: a varfarina segue-se pelo INR; a heparina não fracionada pelo aPTT ou anti-Xa; a heparina de baixo peso molecular habitualmente não requer monitorização (usar anti-Xa em insuficiência renal, gravidez ou extremos de peso). Os DOAC não se monitorizam por rotina; em situações críticas, um aPTT/TT normal torna improvável nível significativo de dabigatrano e um anti-Xa calibrado quantifica inibidores do fator Xa.

A abordagem depende da causa, da gravidade da hemorragia e do contexto.

Hemofilia A e B. A base é a reposição do fator em falta (concentrados de fator VIII ou IX, plasmáticos ou recombinantes, incluindo produtos de semivida prolongada). A profilaxia regular é o padrão de tratamento na doença grave, para prevenir hemartroses e artropatia (WFH, 3.a edição, 2020). Na hemofilia A, o emicizumab (anticorpo biespecífico subcutâneo que mimetiza a função do FVIII) transformou a profilaxia, sobretudo em doentes com inibidores, onde é preferível aos agentes de bypass. Nos episódios hemorrágicos com inibidores usam-se agentes de bypass (concentrado de complexo protrombínico ativado, fator VIIa recombinante). A terapia génica é uma opção emergente aprovada para casos selecionados. Na doença ligeira, a desmopressina pode elevar transitoriamente o FVIII na hemofilia A ligeira. Adjuvante: antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) em hemorragia mucosa.

Doença de von Willebrand. A desmopressina induz libertação endotelial de FvW e FVIII, útil sobretudo no tipo 1 com resposta documentada; deve confirmar-se a resposta com prova terapêutica, embora se possa presumir responsividade no tipo 1 do adulto com FvW basal >=0,30 IU/mL (ASH/ISTH/NHF/WFH 2021). É geralmente contraindicado no tipo 2B (agrava a trombocitopenia) e ineficaz no tipo 3; nestes usam-se concentrados de FvW/FVIII. O ácido tranexâmico é adjuvante valioso na menorragia e hemorragia mucosa.

CID. O pilar é tratar a causa subjacente (sépsis, causa obstétrica, neoplasia). O suporte transfusional é guiado pela clínica, não apenas pelos valores: plaquetas e plasma fresco congelado na CID hemorrágica; crioprecipitado ou concentrado de fibrinogénio se fibrinogénio muito baixo. A anticoagulação (heparina) reserva-se para o fenótipo predominantemente trombótico.

Défice de vitamina K / doença hepática. Repor vitamina K (via oral ou endovenosa lenta). Na hemorragia grave ou reversão urgente, o concentrado de complexo protrombínico (CCP) corrige mais rápido do que o plasma. Na doença hepática, corrigir apenas perante hemorragia ativa ou procedimento invasivo.

Reversão de anticoagulantes. Varfarina: vitamina K (INR elevado) e, na hemorragia major, CCP de 4 fatores. Heparina: protamina. Dabigatrano: idarucizumab (agente específico); alternativa CCP ativado. Inibidores do fator Xa (apixabano, rivaroxabano): andexanet alfa onde disponível, ou CCP quando indisponível (orientação ISTH SSC 2024). Ponderar sempre o risco trombótico dos agentes de reversão.