Anemias

A classificação pelo VGM ordena os mecanismos de forma examinável.

Microcítica (VGM <80 fL): defeito de hemoglobinização.

• Ferropenia, a causa mais comum. A hepcidina, hormona reguladora do ferro, cai na carência, aumentando a absorção duodenal e a libertação pelos macrófagos. As reservas esgotam-se: ferritina baixa (marcador mais precoce), transferrina alta e saturação da transferrina baixa. Causas: perda crónica (menstrual, gastrointestinal), défice de aporte e má-absorção (doença celíaca).
• Talassemias: síntese globínica reduzida, microcitose desproporcionada à anemia e ferritina normal/alta.
• Sideroblástica: incorporação defeituosa do ferro no heme.
• A anemia de doença crónica pode ser normo ou microcítica: a inflamação eleva a hepcidina, que sequestra ferro nos macrófagos (ferro funcionalmente indisponível apesar de reservas cheias).

Normocítica (80-100 fL): o grupo mais heterogéneo. Doença crónica/inflamação (mecanismo mediado pela hepcidina e por bloqueio da eritropoiese), hemorragia aguda (antes de a microcitose se instalar), hemólise, doença renal crónica (défice de eritropoietina) e aplasia/infiltração medular (hiporregenerativa, muitas vezes com outras citopenias).

Macrocítica (>100 fL):

• Megaloblástica, por défice de vitamina B12 ou folato: síntese defeituosa de DNA, com neutrófilos hipersegmentados no esfregaço. O défice de B12 associa clínica neurológica (degeneração combinada subaguda dos cordões posteriores e laterais, parestesias, ataxia), que o folato não causa e que pode preceder a anemia.
• Não megaloblástica: álcool, hipotiroidismo, hepatopatia, fármacos e neoplasias mielodisplásicas (MDS).

Hemólise (transversal, habitualmente normocítica com reticulocitose): destruição eritrocitária acelerada. Marcadores: LDH e bilirrubina indireta elevadas, haptoglobina baixa e reticulocitose. O teste de Coombs (antiglobulina direta) separa hemólise imune (Coombs positivo) de não imune. O esfregaço orienta a etiologia: esferócitos (hemólise imune ou esferocitose hereditária) versus esquizócitos (microangiopatia).

A avaliação parte do hemograma completo com índices e reticulócitos e do esfregaço de sangue periférico, integrando VGM e cinética.

Passo 1: confirmar e classificar. O VGM define o eixo morfológico; os reticulócitos distinguem produção deficiente (baixos) de perda/hemólise (elevados). O RDW (amplitude de distribuição) ajuda: elevado na ferropenia, tipicamente normal na talassemia.

Passo 2: estudo do ferro na microcítica. A ferritina é o teste isolado mais útil; valores <15 µg/L são altamente sugestivos de ferropenia absoluta e <30 µg/L mantêm boa sensibilidade. Como a ferritina é reagente de fase aguda, na inflamação usa-se um limiar mais alto (a OMS sugere <70 µg/L nesse contexto) e a saturação da transferrina <20% apoia o diagnóstico. Ferritina normal/alta com microcitose torna provável talassemia ou doença crónica.

Passo 3: investigar a causa da ferropenia. Confirmada a carência, a pergunta seguinte é a fonte de perda. No homem e na mulher pós-menopausa, a perda gastrointestinal é a hipótese dominante e justifica estudo endoscópico alto e baixo para excluir neoplasia; considerar doença celíaca. Na mulher em idade fértil, a perda menstrual é a causa mais frequente, mas não dispensa avaliação dirigida se houver sintomas GI.

Passo 4: macrocítica. Doseamento de B12 e folato; níveis limítrofes de B12 podem ser esclarecidos por ácido metilmalónico e homocisteína (elevados no défice). Se megaloblástica com B12 baixa, procurar causa (anemia perniciosa com anticorpos anti-célula parietal/anti-fator intrínseco, má-absorção).

Passo 5: hemólise. Perante reticulocitose com LDH e bilirrubina indireta altas e haptoglobina baixa, pedir Coombs direto e reler o esfregaço: esquizócitos obrigam a excluir microangiopatia (uma emergência), esferócitos apontam para causa imune ou membranopatia.

A prevenção da anemia concentra-se nas causas mais frequentes e evitáveis, sobretudo a ferropenia e os défices vitamínicos, e no rastreio em grupos de risco.

Gravidez. É o cenário preventivo mais estruturado. A grávida tem necessidades aumentadas de ferro e a ferropenia associa-se a desfechos adversos maternos e fetais. As guidelines da British Society for Haematology sobre ferro na gravidez recomendam rastrear a anemia com hemograma no início e ao longo da gestação e tratar a ferropenia identificada. A suplementação com ácido fólico periconcecional reduz o risco de defeitos do tubo neural e é recomendação universal antes e no início da gravidez; o folato também previne a anemia megaloblástica gestacional.

Dieta e grupos de risco. A prevenção alimentar assenta em aporte adequado de ferro (o ferro heme, de origem animal, tem melhor biodisponibilidade; a vitamina C favorece a absorção do ferro não heme). Populações de risco de ferropenia: mulheres com menorragia, lactentes, adolescentes, dadores de sangue regulares e doentes com má-absorção. Para o défice de B12, atenção a dietas estritamente vegetarianas/veganas, idosos e doentes após cirurgia gástrica ou bariátrica e sob inibidores da bomba de protões ou metformina de longa duração, situações em que a suplementação profilática é razoável.

Rastreio oportunista. Não há rastreio populacional universal de anemia fora da gravidez, mas o hemograma é frequentemente incluído na avaliação de sintomas e de comorbilidades (doença renal crónica, insuficiência cardíaca, doença inflamatória intestinal), permitindo deteção precoce. O ponto-chave preventivo, mais do que rastrear a Hb, é reconhecer que ferropenia sem causa óbvia é um marcador que exige investigação etiológica, evitando mascarar patologia GI subjacente com suplementação empírica.

O tratamento é etiológico: corrigir a anemia sem tratar a causa é um erro. A transfusão de concentrado eritrocitário reserva-se para anemia sintomática ou instabilidade, com estratégia restritiva na maioria dos doentes estáveis, e não substitui o diagnóstico.

Ferropenia. A base é o ferro oral (sais ferrosos). A tolerância melhora com toma em dias alternados ou dose diária única mais baixa, aproveitando a resposta da hepcidina; a vitamina C pode ajudar. A resposta esperada é reticulocitose em cerca de uma semana e subida da Hb, mantendo-se o ferro alguns meses após a normalização para repor reservas. O ferro endovenoso indica-se em intolerância ou falência do oral, má-absorção, perdas contínuas superiores à reposição, doença inflamatória intestinal ativa e doença renal crónica. Falência de resposta obriga a rever adesão, absorção e, sobretudo, perda persistente não controlada.

Défices vitamínicos. No défice de B12 com repercussão neurológica ou anemia perniciosa, repor cobalamina (parentérica na má-absorção). Regra de ouro: perante défices combinados de B12 e folato, corrigir primeiro a B12, porque tratar só o folato pode precipitar ou agravar o dano neurológico. O folato repõe-se por via oral, depois de excluído/corrigido o défice de B12.

Doença crónica e renal. Tratar a doença de base; na doença renal crónica, os agentes estimuladores da eritropoiese com reposição adequada de ferro são o pilar, evitando alvos de Hb elevados pelo risco cardiovascular.

Hemólise. Depende da causa: na anemia hemolítica autoimune (Coombs positiva), corticoterapia de primeira linha; na microangiopatia, tratamento urgente e dirigido. Suplementar folato nas hemólises crónicas pela hiperprodução medular.