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Abordagem ao doente com alterações hematológicas
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 8 perguntas neste tema
Em resumo
O hemograma mede três linhagens, e qualquer alteração se lê com a mesma pergunta: a medula produz pouco, a periferia destrói ou consome, ou o baço retém? Nas citoses a pergunta muda para reativa ou clonal. A esmagadora maioria das alterações que chegam ao médico é reativa, ligeira e explica-se pela história; a minoria que importa é a que esconde uma leucemia, uma microangiopatia, uma neoplasia mieloproliferativa ou uma infiltração da medula.
Antes de investigar confirma-se que a alteração é real, com a pseudotrombocitopenia por EDTA à cabeça, e compara-se com hemogramas antigos: a mesma hemoglobina de 10 g/dL estável há anos ou a descer há semanas são problemas diferentes. O esfregaço de sangue periférico é o exame mais rentável de toda a hematologia, e os reticulócitos dividem a anemia entre a medula que não produz e a periferia que perde ou destrói. Pancitopenia, blastos ou quadro leucoeritroblástico mandam estudar a medula.
O mesmo raciocínio serve para as adenopatias e a esplenomegalia, sinais que na maioria são reativos, e para a hemorragia e a trombose: o padrão da hemorragia (mucocutânea ou profunda) diz se o defeito está nas plaquetas ou nos fatores, e o tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial ativada e o fibrinogénio completam a triagem.
O que não se pode falhar: febre com neutrófilos abaixo de 0,5 × 10⁹/L é neutropenia febril, que se trata com hemoculturas e antibiótico de largo espectro na primeira hora; esquizócitos com plaquetas baixas são microangiopatia trombótica até prova em contrário; blastos no esfregaço, sobretudo com hemorragia e fibrinogénio baixo, podem ser leucemia promielocítica, que se trata à suspeita; e na leucostase não se transfundem eritrócitos antes de baixar a contagem.
O hemograma quantifica as três linhagens: eritrócitos (hemoglobina, hematócrito, índices e reticulócitos), leucócitos com a fórmula diferencial, e plaquetas. As alterações dividem-se em citopenias, quando uma linhagem está abaixo do intervalo de referência, e citoses, quando está acima.
Os limiares no adulto
| alteração | limiar |
|---|---|
| Anemia | hemoglobina abaixo de 13 g/dL no homem e de 12 g/dL na mulher não grávida; 11 g/dL na grávida no 1.º e no 3.º trimestres e 10,5 g/dL no 2.º |
| Eritrocitose sugestiva de policitemia vera | hemoglobina acima de 16,5 g/dL no homem e de 16,0 g/dL na mulher, ou hematócrito acima de 49% e de 48% |
| Leucocitose | leucócitos acima de 11 × 10⁹/L |
| Neutropenia | neutrófilos abaixo de 1,5 × 10⁹/L (com a exceção da neutropenia associada ao genótipo nulo do Duffy) |
| Linfopenia | linfócitos abaixo de 1,0 × 10⁹/L |
| Eosinofilia | eosinófilos de 0,5 × 10⁹/L ou mais; hipereosinofilia acima de 1,5 × 10⁹/L |
| Trombocitopenia | plaquetas abaixo de 150 × 10⁹/L |
| Trombocitose | plaquetas acima de 450 × 10⁹/L |
| Pancitopenia | as três linhagens baixas ao mesmo tempo |
O total de leucócitos diz pouco sozinho: uma leucocitose pode ser de neutrófilos, de linfócitos ou, mais raramente, de monócitos, eosinófilos ou basófilos, e é a contagem absoluta de cada um que se interpreta, não a percentagem.
Três síndromes com nome
- Pancitopenia: descida simultânea das três linhagens. É sempre sinal de alarme.
- Quadro leucoeritroblástico: granulócitos imaturos e eritroblastos no sangue periférico, com dacriócitos. Traduz medula invadida ou substituída (fibrose, granulomas, neoplasia) ou hematopoiese fora da medula.
- Reação leucemoide: leucocitose acima de 50 × 10⁹/L com libertação de precursores mieloides, de causa reativa (infeção, inflamação), sem basofilia e sem blastos em número significativo.
As que não se podem falhar
| situação | pista no hemograma e no esfregaço |
|---|---|
| Leucemia aguda | blastos, citopenias das outras linhagens; leucócitos altos, normais ou baixos |
| Leucemia promielocítica aguda | pancitopenia com hemorragia desproporcionada, fibrinogénio baixo e D-dímeros altos |
| Microangiopatia trombótica: púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urémico | esquizócitos, anemia hemolítica e trombocitopenia |
| Coagulação intravascular disseminada (CID) | trombocitopenia com tempos prolongados e fibrinogénio a descer, num doente com sépsis, neoplasia, trauma ou complicação obstétrica |
| Neutropenia febril | neutrófilos abaixo de 0,5 × 10⁹/L com febre |
| Leucostase | leucócitos habitualmente acima de 100 × 10⁹/L, com dispneia ou sinais neurológicos |
| Aplasia medular ou infiltração | pancitopenia com reticulócitos baixos; quadro leucoeritroblástico na infiltração |
| Hemorragia aguda | nas primeiras horas a hemoglobina ainda não desceu |
Por mecanismo, nas citopenias
| mecanismo | marca | exemplos |
|---|---|---|
| Produção reduzida | reticulócitos baixos na anemia; medula pobre, ocupada ou ineficaz | aplasia, fármacos citotóxicos, infiltração (leucemia, linfoma, metástases, mielofibrose), mielodisplasia, défice de ferro, de vitamina B12, de folato ou de cobre, eritropoietina baixa na doença renal |
| Destruição ou consumo | reticulocitose na anemia; medula rica | hemólise imune ou mecânica, trombocitopenia imune, CID, microangiopatia, neutropenia imune, sépsis |
| Sequestro | citopenias moderadas de várias linhagens, esplenomegalia, medula normal ou hiperplásica | hipertensão portal, doenças infiltrativas do baço |
| Diluição | queda proporcional depois de grandes volumes | transfusão maciça, fluidos |
A hematopoiese ineficaz fica a meio caminho: a medula é rica, mas os precursores morrem antes de sair (mielodisplasia, anemia megaloblástica, talassemia), e o resultado é citopenia com marcadores de hemólise e reticulócitos baixos.
Nas citoses
- Reativas, de longe as mais frequentes: infeção, inflamação, stress agudo, tabaco, corticoides, ferropenia (na trombocitose), hipoxia (na eritrocitose), asplenia, recuperação de uma medula suprimida.
- Clonais: neoplasias mieloproliferativas (policitemia vera, trombocitemia essencial, mielofibrose primária, leucemia mieloide crónica) e leucemias.
- A neutrofilia da infeção aguda, do stress, do tabaco e dos corticoides deve-se sobretudo à desmarginação: mais de metade dos neutrófilos circulantes está aderente ao endotélio, e basta soltá-los para a contagem subir em horas.
Confirmar que é real
| artefacto | como se reconhece e resolve |
|---|---|
| Pseudotrombocitopenia por EDTA | plaquetas baixas sem hemorragia, agregados no esfregaço; repetir em citrato |
| Crioaglutininas | volume globular médio falsamente alto e contagem de eritrócitos baixa; repetir com a amostra aquecida |
| Colheita acima de um soro em curso | todas as linhagens baixas por diluição |
| Eritroblastos contados como leucócitos | leucocitose falsa, sobretudo no recém-nascido e na hemólise grave |
História
- Evolução: hemogramas anteriores. A tendência vale mais do que o valor isolado.
- Fármacos e tóxicos, incluindo os de venda livre e de ervanária: são a causa mais frequente de trombocitopenia e causa frequente de neutropenia; álcool.
- Sintomas B: febre acima de 38 °C, suores noturnos profusos, perda de mais de 10% do peso em 6 meses.
- Infeções recentes ou de repetição, hemorragias (e se já sangrou em cirurgias ou extrações), trombose prévia, viagens, doença autoimune, doença hepática ou renal, história familiar e ascendência.
Exame físico
- Palidez, icterícia, petéquias e equimoses, adenopatias em todas as cadeias, esplenomegalia e hepatomegalia, estigmas de doença hepática, sinais de doença sistémica.
Esfregaço de sangue periférico
Pede-se sempre que o hemograma não se explica pela clínica.
| achado | o que sugere |
|---|---|
| Esquizócitos | microangiopatia: PTT, síndrome hemolítico-urémico, CID, síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas), prótese valvular |
| Blastos | leucemia aguda até prova em contrário |
| Bastonetes de Auer | blastos de linhagem mieloide |
| Esferócitos | esferocitose hereditária ou anemia hemolítica autoimune |
| Dacriócitos com eritroblastos e granulócitos imaturos | infiltração da medula ou mielofibrose |
| Corpos de Howell-Jolly | hipoesplenismo ou asplenia |
| Rouleaux | paraproteína, e manda pedir eletroforese |
| Neutrófilos hipersegmentados, macro-ovalócitos | défice de vitamina B12 ou de folato |
| Granulação tóxica, corpos de Döhle, desvio à esquerda | infeção bacteriana, sépsis |
| Toda a série granulocítica com basofilia | leucemia mieloide crónica |
| Linfócitos pequenos e maduros com sombras de Gumprecht | leucemia linfocítica crónica |
| Linfócitos atípicos (ativados) | mononucleose e outras viroses |
| Agregados de plaquetas | pseudotrombocitopenia |
Sinais de alarme
- Febre com neutropenia.
- Blastos, esquizócitos, quadro leucoeritroblástico.
- Pancitopenia, ou citopenia grave de novo.
- Hemorragia mucosa (bolhas hemorrágicas na boca, hemorragias retinianas) ou hemorragia desproporcionada com fibrinogénio baixo.
- Leucocitose extrema com dispneia, confusão ou alterações visuais.
- Instabilidade hemodinâmica ou queda rápida da hemoglobina.
- Adenopatias ou esplenomegalia com sintomas B.
A sequência
- Confirmar a alteração e a sua evolução.
- Quantas linhagens estão afetadas: uma, duas ou três.
- Esfregaço de sangue periférico e, na anemia, índices e reticulócitos.
- Painel dirigido à hipótese (tabela seguinte).
- Medula quando o sangue não responde.
O painel por hipótese
| hipótese | exames |
|---|---|
| Ferropenia | ferritina, ferro sérico, saturação da transferrina |
| Défice vitamínico | vitamina B12 e folato; homocisteína ou ácido metilmalónico nos casos limítrofes |
| Hemólise | reticulócitos, desidrogenase láctica, bilirrubina indireta, haptoglobina, teste de antiglobulina direta |
| Microangiopatia ou CID | esfregaço, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogénio, D-dímeros, creatinina; atividade da ADAMTS13 na suspeita de PTT |
| Causa secundária de citopenia | função renal, hepática e tiroideia, proteína C reativa, serologias do vírus da imunodeficiência humana (VIH) e das hepatites B e C, anticorpos antinucleares |
| Paraproteína | eletroforese e imunofixação no soro e na urina, cadeias leves livres no soro, cálcio, creatinina |
| Clonalidade linfoide | citometria de fluxo do sangue periférico |
| Neoplasia mieloproliferativa | JAK2 V617F; se negativo, exão 12 do JAK2 (na eritrocitose), CALR e MPL (na trombocitose); BCR::ABL1 na leucocitose com basofilia |
Quando se estuda a medula
- Pancitopenia sem causa periférica evidente.
- Blastos ou células anómalas em circulação, quadro leucoeritroblástico.
- Suspeita de mielodisplasia, de infiltração ou de aplasia.
- Citopenia isolada persistente que o estudo inicial não explica.
- Aspirado e biópsia: o aspirado dá a morfologia, a citometria, a citogenética e a biologia molecular; a biópsia dá a celularidade, a fibrose e a infiltração focal. Na mielofibrose e na tricoleucemia o aspirado sai muitas vezes seco, e só a biópsia responde.
- Na leucocitose reativa quase nunca é precisa; a exceção é o quadro leucoeritroblástico, em que a medula se cultiva também para micobactérias e fungos.
O tratamento é o da causa. Há, porém, situações que se tratam antes de haver diagnóstico definitivo.
| situação | o que se faz de imediato |
|---|---|
| Neutropenia febril | hemoculturas e antibiótico empírico de largo espectro com cobertura de Pseudomonas na primeira hora |
| Suspeita de PTT (esquizócitos, trombocitopenia, sem coagulopatia) | plasmaférese urgente; plaquetas contraindicadas salvo hemorragia com risco de vida |
| Suspeita de leucemia promielocítica | ácido transretinoico (ATRA) de imediato, sem esperar pela genética; suporte com fibrinogénio ou crioprecipitado, plaquetas e plasma |
| Leucostase | citorredução urgente (hidroxiureia e início da quimioterapia); não transfundir eritrócitos antes, porque aumentam a viscosidade |
| Trombocitopenia induzida pela heparina | suspender toda a heparina e anticoagular com outro fármaco; plaquetas contraindicadas |
| Hemorragia aguda | estabilizar, repor sangue e parar a hemorragia |
Transfusão
- Colher o estudo (ferro, vitaminas, hemólise) antes de transfundir: a transfusão corrige o número e apaga a pista.
- Concentrado eritrocitário em estratégia restritiva no doente estável: considerar abaixo de 7 g/dL em geral, 7,5 g/dL na cirurgia cardíaca e 8 g/dL na cirurgia ortopédica ou com doença cardiovascular prévia. Os sintomas e a velocidade de instalação pesam tanto como o número.
- Plaquetas: profilaxia abaixo de 10 × 10⁹/L em regra, 20 com risco acrescido, 50 para a maioria dos procedimentos invasivos e na hemorragia ativa, 100 na neurocirurgia e na cirurgia ocular (Norma DGS 010/2012).
O que não se faz
- Dar ferro, folato ou vitamina B12 «às cegas» antes de colher o estudo.
- Dar folato isolado numa anemia megaloblástica sem excluir défice de vitamina B12: corrige a anemia e deixa progredir a lesão neurológica.
- Dar corticoide a uma citopenia com adenopatias antes da histologia: faz regredir o linfoma e apaga o diagnóstico.
| para onde | quando |
|---|---|
| Urgência hospitalar | neutropenia febril; blastos no esfregaço; esquizócitos com trombocitopenia; hemorragia ativa com trombocitopenia ou coagulopatia; leucocitose extrema com sintomas; pancitopenia grave; instabilidade |
| Hematologia, prioritária | pancitopenia; quadro leucoeritroblástico; suspeita de mielodisplasia, de neoplasia mieloproliferativa, de linfoma ou de mieloma; linfocitose clonal com citopenias ou adenopatias |
| Hematologia, consulta | citopenia persistente sem causa depois do estudo inicial; eritrocitose ou trombocitose persistentes sem causa reativa; linfocitose persistente |
| Gastrenterologia | ferropenia no homem ou na mulher pós-menopausa, para endoscopia alta e baixa |
- A alteração ligeira, isolada e estável num doente sem sintomas vigia-se com hemogramas seriados; não precisa de referenciação.
A anemia classifica-se por dois eixos: o volume globular médio (VGM), que diz a morfologia, e os reticulócitos, que dizem se a medula responde.
| VGM | grupo | causas |
|---|---|---|
| Abaixo de 80 fL | microcítica | ferropenia, talassemia, anemia da inflamação de longa duração, anemia sideroblástica |
| 80 a 100 fL | normocítica | com reticulócitos altos: hemorragia aguda, hemólise; com reticulócitos baixos: inflamação e cancro, doença renal crónica, hipotiroidismo, ferropenia inicial, aplasia ou infiltração |
| Acima de 100 fL | macrocítica | megaloblástica (vitamina B12, folato, metotrexato, hidroxiureia); não megaloblástica (álcool, doença hepática, hipotiroidismo, mielodisplasia, reticulocitose marcada) |
- O índice de produção reticulocitária corrige os reticulócitos para o grau de anemia: acima de 3 a resposta da medula é adequada; abaixo de 2 a produção é insuficiente.
- A hepcidina está baixa na ferropenia e alta na inflamação, onde retém o ferro nos macrófagos e no enterócito.
As que não se podem falhar
- Hemorragia aguda.
- Neoplasia digestiva por trás de uma ferropenia.
- Microangiopatia trombótica e hemólise aguda (autoimune, défice de glucose-6-fosfato desidrogenase).
- Aplasia medular ou leucemia aguda.
- Défice de vitamina B12 com clínica neurológica.
| ponto de partida | achado | caminho |
|---|---|---|
| Microcítica | ferritina baixa | ferropenia: procurar a perda ou a má absorção |
| Microcítica | ferritina normal ou alta, saturação da transferrina baixa, inflamação | anemia da inflamação, com ou sem ferropenia associada; ferritina até 70 µg/L ainda é compatível com ferropenia na inflamação |
| Microcítica | ferro normal, amplitude de distribuição eritrocitária normal, microcitose marcada com anemia ligeira | traço talassémico: estudo das hemoglobinas |
| Normocítica | reticulócitos altos | hemorragia ou hemólise |
| Normocítica | reticulócitos baixos | ferro, função renal, tiroideia e hepática, inflamação; com outras citopenias ou sem causa, medula |
| Macrocítica | B12 ou folato baixos | anemia megaloblástica |
| Macrocítica | vitaminas normais | álcool, fígado, tiroide, fármacos, reticulocitose; no idoso com outras citopenias, mielodisplasia |
- A amplitude de distribuição eritrocitária está alta na ferropenia e é habitualmente normal no traço talassémico.
- Hemólise: confirmar (reticulocitose, desidrogenase láctica e bilirrubina indireta altas, haptoglobina baixa), depois teste de antiglobulina direta (positivo aponta para causa imune), depois o esfregaço.
- Trata-se a causa e repõe-se o que falta: ferro oral (uma toma por dia ou em dias alternados) ou endovenoso quando o oral falha ou não é tolerado; vitamina B12 antes do folato; na doença renal crónica, corrigir o ferro antes do agente estimulador da eritropoiese.
- Ferropenia no homem ou na mulher pós-menopausa: endoscopia alta e baixa, mesmo sem sintomas digestivos.
- Na anemia megaloblástica grave transfunde-se só se indispensável, devagar, pelo risco de sobrecarga de volume.
- Eritrocitose é o aumento da hemoglobina ou do hematócrito. Os limiares que levam a estudar uma policitemia vera são a hemoglobina acima de 16,5 g/dL no homem e de 16,0 g/dL na mulher, ou o hematócrito acima de 49% e de 48% (critérios da Organização Mundial da Saúde e da classificação de consenso internacional de 2022).
- Relativa: a massa eritrocitária é normal e o plasma está reduzido (desidratação, diuréticos, álcool, tabaco).
- Absoluta: a massa eritrocitária está aumentada; é primária (policitemia vera, clonal) ou secundária (mediada pela eritropoietina).
| tipo | causas |
|---|---|
| Primária | policitemia vera: proliferação autónoma, com eritropoietina suprimida |
| Secundária por hipoxia | doença pulmonar crónica, apneia do sono, altitude, shunt direito-esquerdo, intoxicação por monóxido de carbono e tabagismo, hemoglobinas de alta afinidade |
| Secundária sem hipoxia | carcinoma de células renais, hepatocarcinoma, hemangioblastoma cerebeloso, mioma uterino, feocromocitoma; estenose da artéria renal, quistos renais, pós-transplante renal |
| Fármacos | testosterona e outros androgénios, eritropoietina recombinante |
| Relativa | desidratação, diuréticos, álcool, tabaco |
- A policitemia vera tem mutação de JAK2 (V617F em mais de 95%, e as restantes quase todas no exão 12).
- O que não se pode falhar é o tumor secretor de eritropoietina, sobretudo o renal, e a própria policitemia vera, cujo risco é a trombose.
- Repetir e excluir a eritrocitose relativa (hidratação, diuréticos).
- História: tabaco, fármacos (testosterona), ressonar e sonolência, doença cardíaca ou pulmonar.
- Pesquisa de JAK2 V617F e eritropoietina sérica; saturação de oxigénio.
| JAK2 | eritropoietina | leitura |
|---|---|---|
| Positivo | baixa ou normal | policitemia vera; a biópsia de medula completa os critérios |
| Negativo | baixa | pesquisar o exão 12 do JAK2 antes de a chamar secundária |
| Negativo | normal ou alta | eritrocitose secundária: oximetria noturna, função respiratória, ecografia renal e hepática |
- Leucocitose, trombocitose, esplenomegalia, prurido aquagénico e trombose em local atípico tornam a policitemia vera provável.
- Eritrocitose com microcitose aparece no traço de talassemia beta, na eritrocitose hipóxica e na policitemia vera com ferropenia, que pode mascarar a doença.
- Secundária: tratar a causa (deixar de fumar, tratar a apneia do sono, rever a testosterona). A flebotomia não é rotina.
- Policitemia vera: flebotomias até hematócrito abaixo de 45% e ácido acetilsalicílico em dose baixa em todos; citorredução nos de alto risco (60 anos ou mais, ou trombose prévia).
- Leucopenia é a descida do total de leucócitos; interessa saber se é de neutrófilos, de linfócitos ou de ambos.
- Neutropenia: neutrófilos abaixo de 1,5 × 10⁹/L. Abaixo de 0,5 × 10⁹/L é o limiar da neutropenia febril, e abaixo de 0,1 × 10⁹/L chama-se profunda.
- Agranulocitose: queda súbita e isolada dos neutrófilos, quase sempre por fármaco.
- O risco infecioso depende da profundidade e da duração, e de haver ou não reserva medular: a neutropenia periférica com medula normal (imune, constitucional) infeta muito menos do que a da quimioterapia.
Neutropenia associada ao genótipo nulo do Duffy
- Antes chamada neutropenia étnica benigna. O antigénio Duffy é o recetor de quimiocinas ACKR1; quem tem o genótipo nulo (homozigotia que o deixa sem expressão nos eritrócitos) tem contagens de neutrófilos cerca de 30 a 40% mais baixas, sem mais infeções.
- É frequente em pessoas de ascendência africana: cerca de dois terços das pessoas negras nos Estados Unidos e cerca de 80% no Reino Unido têm o genótipo nulo. A seleção deveu-se à proteção contra o Plasmodium vivax, que usa este antigénio para entrar no eritrócito.
- O intervalo de referência para estas pessoas é de 1,21 a 5,39 × 10⁹/L. Uma contagem nesse intervalo, num adulto saudável, sem infeções e com o resto do hemograma normal, não é doença: não se investiga com medula nem se trata.
| mecanismo | causas |
|---|---|
| Produção reduzida | fármacos (citotóxicos por efeito de dose; clozapina, sulfassalazina, tionamidas antitiroideias, cotrimoxazol, cloranfenicol), défice de vitamina B12, folato ou cobre, aplasia, mielodisplasia, leucemia aguda, infiltração |
| Destruição periférica | autoimune (primária na criança pequena; secundária no lúpus), leucemia de linfócitos grandes granulares, fármacos por mecanismo imune, sépsis grave |
| Sequestro | hiperesplenismo; síndrome de Felty (artrite reumatoide, esplenomegalia e neutropenia) |
| Pós-infeciosa | viroses, sobretudo na criança, e infeções bacterianas e micobacterianas |
| Constitucional | genótipo nulo do Duffy; neutropenia cíclica; neutropenias congénitas graves |
- A neutropenia da sépsis grave tem mau prognóstico.
- A agranulocitose por fármaco atinge só os neutrófilos, poupa plaquetas e eritrócitos e recupera, em regra, depressa depois de suspender o fármaco.
Linfopenia
- Corticoides, infeção pelo VIH, linfoma, sépsis, desnutrição, quimioterapia e imunossupressores, sarcoidose.
As que não se podem falhar
- Neutropenia febril.
- Leucemia aguda ou aplasia (outras citopenias, blastos).
- Agranulocitose por fármaco (clozapina, tionamidas).
- Infeção pelo VIH.
- Há febre? Se sim, e os neutrófilos estão abaixo de 0,5 × 10⁹/L, é neutropenia febril e trata-se antes de investigar.
- Isolada ou com outras citopenias? Com outras citopenias ou blastos, esfregaço e medula.
- Contagens antigas e ascendência: uma neutropenia ligeira, antiga, sem infeções e sem outras alterações faz pensar no genótipo nulo do Duffy ou na neutropenia constitucional; confirma-se com contagens seriadas e, se for preciso, com a genotipagem.
- Fármacos: suspender os suspeitos e repetir.
- Baço: esplenomegalia aponta para sequestro.
- Estudo dirigido: vitamina B12, folato, serologias (VIH, hepatites), anticorpos antinucleares, esfregaço à procura de linfócitos grandes granulares.
- Medula cedo quando a neutropenia não se explica, porque é frequentemente diagnóstica (aplasia, leucemia, mielodisplasia); num doente com agranulocitose por fármaco raramente é necessária.
Neutropenia febril
As definições não são iguais nas duas sociedades de referência, e as duas estão certas:
| temperatura | neutrófilos | |
|---|---|---|
| ESMO (sociedade europeia de oncologia médica) | oral acima de 38,3 °C, ou duas leituras consecutivas acima de 38,0 °C durante 2 horas | abaixo de 0,5 × 10⁹/L, ou com descida prevista para abaixo desse valor |
| IDSA (sociedade americana de doenças infeciosas) | oral de 38,3 °C ou mais numa leitura, ou de 38,0 °C ou mais mantida durante 1 hora | abaixo de 0,5 × 10⁹/L, ou com descida prevista para abaixo desse valor nas 48 horas seguintes |
- Os sinais inflamatórios podem faltar, porque são os neutrófilos que os produzem; a febre pode ser a única manifestação e a progressão para choque é rápida.
- Colher hemoculturas (pelo menos dois pares, incluindo do cateter central se existir) e dar a primeira dose de antibiótico empírico na primeira hora depois da triagem.
- Monoterapia com um betalactâmico com atividade antipseudomonas: cefepima, piperacilina-tazobactam ou meropenem. A vancomicina não entra por rotina: acrescenta-se na suspeita de infeção do cateter ou de pele e tecidos moles, na pneumonia ou na instabilidade hemodinâmica.
- Estratificação do risco pelo índice MASCC (associação multinacional de cuidados de suporte no cancro), com máximo de 26 pontos: 21 ou mais é baixo risco e pode ser candidato a antibiótico oral em ambulatório depois de observação; abaixo de 21 é alto risco e interna-se para antibiótico endovenoso.
| item | pontos |
|---|---|
| Sintomas ausentes ou ligeiros (moderados: 3; graves: 0) | 5 |
| Sem hipotensão (sistólica acima de 90 mmHg) | 5 |
| Sem doença pulmonar obstrutiva crónica | 4 |
| Tumor sólido, ou neoplasia hematológica sem infeção fúngica prévia | 4 |
| Sem desidratação a pedir fluidos endovenosos | 3 |
| Em ambulatório quando a febre começou | 3 |
| Idade abaixo de 60 anos | 2 |
Neutropenia sem febre
- Suspender o fármaco suspeito; na clozapina segue-se o protocolo de monitorização.
- Fator estimulador de colónias de granulócitos na agranulocitose por fármaco com infeção e em neutropenias graves selecionadas; corticoides ou imunoglobulina nas imunes graves.
- Educar: medir a temperatura e vir de imediato se houver febre.
Leucocitose é o total acima de 11 × 10⁹/L; o que interessa é a célula que sobe.
| célula | reativa | clonal |
|---|---|---|
| Neutrófilos | infeção, inflamação crónica, stress agudo, tabaco, corticoides, lítio, fator estimulador de colónias, hemólise crónica, asplenia, recuperação de uma medula suprimida, gravidez | leucemia mieloide crónica, outras neoplasias mieloproliferativas |
| Linfócitos | mononucleose e outras viroses, tosse convulsa | leucemia linfocítica crónica, outros linfomas leucemizados, leucemia linfoblástica aguda |
| Eosinófilos | alergia (asma, rinite, atopia, urticária), fármacos, parasitoses com fase tecidular, insuficiência suprarrenal, doenças do tecido conjuntivo, vasculite | neoplasias mieloides e linfoides com eosinofilia; linfomas (de Hodgkin e de células T) como causa paraneoplásica |
| Monócitos | tuberculose, endocardite, sífilis, doença inflamatória, recuperação de neutropenia | leucemia mielomonocítica crónica, leucemia mieloide aguda monocítica |
| Basófilos | raros e pouco específicos (hipersensibilidade, colite ulcerosa) | leucemia mieloide crónica e outras neoplasias mieloproliferativas |
As que não se podem falhar
- Leucemia aguda: blastos, citopenias das outras linhagens.
- Leucostase: hiperleucocitose, habitualmente acima de 100 × 10⁹/L, sobretudo na leucemia mieloide aguda.
- Leucemia mieloide crónica: toda a série granulocítica com basofilia, esplenomegalia.
- Síndrome hipereosinofílica e vasculite eosinofílica, pela lesão de órgão.
Neutrofilia
- Procurar a causa reativa e repetir: a maioria resolve com ela.
- Pensar em clonal quando é persistente sem causa, acompanha eritrocitose, trombocitose ou esplenomegalia, ou o esfregaço mostra mielócitos com basofilia: pesquisa de BCR::ABL1 no sangue.
- Distinguir da reação leucemoide: neutrófilos maduros e bastonetes, poucos mielócitos, sem basofilia, causa evidente.
Linfocitose
- Linfócitos acima do intervalo de referência (cerca de 4,8 × 10⁹/L no adulto). Na reativa são ativados e policlonais e desaparecem em semanas.
- Persistente no adulto: citometria de fluxo do sangue periférico. Leucemia linfocítica crónica com 5 × 10⁹/L ou mais de linfócitos B clonais com CD5 e CD23; abaixo disso, sem adenopatias, organomegalia nem citopenias, é linfocitose B monoclonal.
Eosinofilia
- 0,5 × 10⁹/L ou mais é eosinofilia; acima de 1,5 × 10⁹/L em duas contagens separadas por pelo menos um mês é hipereosinofilia.
- Rever fármacos, história de atopia, viagens e origem (serologias e exame parasitológico de fezes conforme a exposição, com Strongyloides à cabeça antes de qualquer corticoide), cortisol.
- Na hipereosinofilia persistente procura-se lesão de órgão, sobretudo cardíaca (troponina, ecocardiograma), pulmonar, cutânea e neurológica, e estuda-se a clonalidade.
Monocitose persistente
- Excluir infeção crónica e inflamação; persistente, com citopenias ou displasia, esfregaço e medula.
- Reativa: trata-se a causa; não há citorredução.
- Leucostase: emergência. Citorredução imediata com hidroxiureia e início da quimioterapia; leucaferese pode considerar-se na leucemia mieloide aguda, nunca na promielocítica; hidratação e prevenção da lise tumoral; não transfundir eritrócitos antes de baixar a contagem.
- Clonal: referenciação a hematologia.
Trombocitopenia
| mecanismo | causas |
|---|---|
| Falsa | pseudotrombocitopenia por EDTA |
| Menor produção | quimioterapia, álcool, défice de vitamina B12, folato ou cobre, aplasia, mielodisplasia, infiltração medular |
| Sequestro | esplenomegalia, sobretudo da doença hepática crónica; raramente abaixo de 40 × 10⁹/L |
| Destruição imune | trombocitopenia imune primária ou secundária (lúpus, VIH, hepatite C, leucemia linfocítica crónica), fármacos |
| Consumo | CID, microangiopatias trombóticas, trombocitopenia induzida pela heparina |
| Diluição | transfusão maciça |
- Os fármacos são a causa mais frequente, e as infeções a mais frequente não iatrogénica.
- Não falhar: PTT e síndrome hemolítico-urémico, trombocitopenia da heparina (heparina há 5 a 10 dias, queda de mais de 50%, trombose), CID, leucemia aguda ou aplasia, síndrome HELLP.
Trombocitose
- Reativa, de longe a mais frequente: ferropenia, inflamação, infeção, neoplasia, hemorragia, pós-esplenectomia. Não se associa claramente a trombose.
- Clonal: trombocitemia essencial, policitemia vera, mielofibrose, leucemia mieloide crónica.
| passo | trombocitopenia | trombocitose |
|---|---|---|
| 1 | repetir em citrato se há agregados | repetir; excluir a causa reativa |
| 2 | esfregaço: esquizócitos, blastos, outras citopenias | ferritina, proteína C reativa, pesquisa de neoplasia conforme a idade e os sintomas |
| 3 | coagulação: normal na PTT e no síndrome hemolítico-urémico; prolongada com fibrinogénio a descer na CID | persistente sem causa, com esplenomegalia ou trombose: JAK2, CALR, MPL e BCR::ABL1 |
| 4 | fármacos e heparina nos últimos 100 dias; serologias VIH e hepatite C | medula se as mutações o sugerem ou são negativas com suspeita clonal |
| 5 | medula só com outras citopenias, células anómalas ou dúvida diagnóstica |
- Hemorragia espontânea é rara acima de 20 × 10⁹/L sem disfunção associada.
- Plaquetas acima de 1000 × 10⁹/L na trombocitemia podem sangrar por doença de von Willebrand adquirida.
- Suspender o que baixa as plaquetas ou lhes tira função: fármacos suspeitos, antiagregantes, anti-inflamatórios não esteroides.
- Trombocitopenia imune com hemorragia ou contagem muito baixa: corticoide em primeira linha, imunoglobulina endovenosa quando é preciso subir depressa.
- Transfusão de plaquetas: profilaxia abaixo de 10 × 10⁹/L em regra e 50 × 10⁹/L na hemorragia ativa ou antes da maioria dos procedimentos invasivos; contraindicadas na PTT e na trombocitopenia da heparina, e na trombocitopenia imune salvo hemorragia com risco de vida.
- Trombocitose reativa: tratar a causa, sem antiagregação nem citorredução.
| medula | causas |
|---|---|
| Pobre (hipocelular) | anemia aplásica adquirida ou constitucional (anemia de Fanconi), mielodisplasia hipocelular, algumas leucemias linfoblásticas, défice de cobre, anorexia nervosa, infeções (micobactérias, febre Q) |
| Rica, por doença da medula | mielodisplasia, hemoglobinúria paroxística noturna, mielofibrose, leucemia aleucémica, linfoma medular, tricoleucemia, mieloftise |
| Rica, por doença sistémica | lúpus, hiperesplenismo, défice de vitamina B12, folato ou cobre, álcool, infeção pelo VIH, tuberculose, brucelose, leishmaniose, sarcoidose, sépsis |
A que se esquece: linfo-histiocitose hemofagocítica
Ativação descontrolada de macrófagos, primária (genética) ou secundária a infeções (sobretudo vírus Epstein-Barr), linfomas de células T ou doenças autoimunes. Diagnostica-se por mutação ou por 5 de 8 critérios:
- Febre.
- Esplenomegalia palpável mais de 3 cm abaixo do rebordo costal.
- Duas ou três citopenias: plaquetas abaixo de 100 × 10⁹/L, hemoglobina abaixo de 9 g/dL, neutrófilos abaixo de 1 × 10⁹/L.
- Ferritina de 500 µg/L ou mais.
- Fibrinogénio de 1,5 g/L ou menos, ou triglicéridos de 3 mmol/L ou mais.
- Hemofagocitose na medula, no baço ou nos gânglios.
- Atividade das células natural killer baixa.
- Recetor solúvel da interleucina 2 de 2400 U/mL ou mais.
- Esfregaço: blastos (leucemia), dacriócitos e quadro leucoeritroblástico (infiltração, mielofibrose), macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados (megaloblástica), células pilosas (tricoleucemia).
- Reticulócitos, vitamina B12, folato, cobre, função hepática, serologias (VIH, hepatites), anticorpos antinucleares, desidrogenase láctica e haptoglobina.
- Ecografia abdominal: esplenomegalia e sinais de hipertensão portal.
- Citometria de fluxo para hemoglobinúria paroxística noturna quando há hemólise, trombose ou aplasia.
- Mielograma e biópsia óssea, com citogenética, na pancitopenia sem causa periférica clara; culturas para micobactérias e leishmania quando há febre.
- Suporte transfusional pelos limiares, antibiótico empírico se houver febre com neutropenia, e referenciação prioritária a hematologia.
- Suspender fármacos mielotóxicos.
- O tratamento específico é o da causa de base.
Adenopatias
- Anormal: acima de 1 cm na maioria das cadeias, acima de 2 cm na inguinal, acima de 0,5 cm na epitroclear, e qualquer gânglio palpável supraclavicular, ilíaco ou poplíteo.
- Nos cuidados de saúde primários menos de 1% das adenopatias são malignas; a probabilidade sobe com a idade, sobretudo depois dos 40 anos.
- Mecanismos: hiperplasia reativa (a mais frequente), linfadenite, infiltração neoplásica (linfoma ou metástase), depósito.
- Não falhar: linfoma, leucemia, metástase de carcinoma, tuberculose ganglionar, infeção pelo VIH.
Esplenomegalia
- Baço normal até cerca de 13 cm no maior eixo na ecografia; maciça quando palpável mais de 8 cm abaixo do rebordo costal esquerdo.
- Três mecanismos: hiperplasia (hemólise, infeções, doenças autoimunes), congestão (cirrose, trombose portal ou esplénica, insuficiência cardíaca), infiltração (leucemias, linfomas, neoplasias mieloproliferativas, doença de Gaucher, amiloidose) e hematopoiese extramedular.
- A esplenomegalia maciça reduz o diferencial a leucemia mieloide crónica, mielofibrose, tricoleucemia, linfomas e, em doentes vindos de zonas endémicas, leishmaniose visceral e malária.
| sinal que muda a conduta | porquê |
|---|---|
| Gânglio acima de 2 cm, duro, fixo ou indolor | metástase ou linfoma |
| Supraclavicular | sempre anormal; o esquerdo é típico de tumor digestivo |
| Mais de 4 a 6 semanas, ou a crescer | a reativa já teria regredido |
| Generalizada, ou com esplenomegalia | doença sistémica, linfoma, leucemia |
| Sintomas B | linfoma |
- Sem sinais de alarme: vigiar e reavaliar em 2 a 4 semanas.
- Com sinais: hemograma com esfregaço, desidrogenase láctica, serologias dirigidas, imagem, e biópsia excisional do gânglio suspeito; a citologia aspirativa não mostra a arquitetura que o diagnóstico de linfoma exige.
- Leucemia linfocítica crónica diagnostica-se no sangue, por citometria de fluxo, sem biópsia.
- Esplenomegalia: ecografia; hemograma com esfregaço, função hepática e sinais de hipertensão portal; serologias; medula quando o sangue sugere doença hematológica.
- Não dar corticoide antes da histologia: faz regredir o linfoma e apaga o diagnóstico.
- Antibiótico só se houver infeção bacteriana evidente no território drenado.
- Esplenomegalia: evitar desportos de contacto enquanto o baço estiver aumentado, sobretudo na mononucleose; antes de uma esplenectomia programada, vacinar contra os germes capsulados.
A hemostase primária forma o rolhão de plaquetas, com o fator de von Willebrand; a coagulação (hemostase secundária) estabiliza-o com fibrina. O padrão da hemorragia diz onde está o defeito.
| hemostase primária (plaquetas, fator de von Willebrand, parede) | coagulação (fatores) | |
|---|---|---|
| Local | pele e mucosas: petéquias, equimoses superficiais, epistaxe, gengivorragia, menorragia | profunda: hemartroses, hematomas musculares, hemorragia intracraniana |
| Início | imediato depois do trauma ou da cirurgia | muitas vezes tardio |
- Hemorragia espontânea sem trauma aponta para um defeito grave.
- Hemorragias desde a infância e história familiar sugerem doença congénita (hemofilia, ligada ao X; doença de von Willebrand, na maioria autossómica); ter passado sem hemorragia por cirurgias ou extrações favorece causa adquirida ou fármaco.
Triagem inicial: hemograma com esfregaço, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) e fibrinogénio.
| TP | aPTT | plaquetas | pensar em |
|---|---|---|---|
| Prolongado | normal | normais | antagonista da vitamina K, défice de vitamina K, doença hepática inicial, défice de fator VII |
| Normal | prolongado | normais | hemofilia A ou B (fator VIII, IX), défice de fator XI, doença de von Willebrand com fator VIII baixo, heparina; anticoagulante lúpico e défice de fator XII prolongam sem sangrar |
| Prolongado | prolongado | normais ou baixas | défice da via comum (X, V, II, fibrinogénio), doença hepática, CID, anticoagulante em excesso |
| Normal | normal | baixas | trombocitopenia |
| Normal | normal | normais | doença de von Willebrand, disfunção plaquetar (ácido acetilsalicílico, urémia), púrpura vascular, défice de fator XIII |
- Um TP ou aPTT prolongado repete-se, e depois faz-se a prova de mistura: se corrige com plasma normal é défice de fator; se não corrige há um inibidor.
- O fibrinogénio mede-se cedo, porque desce no consumo.
- O tempo de hemorragia deixou de se usar.
- Com contagem e coagulação normais e hemorragia mucocutânea, pedem-se o painel de von Willebrand (atividade, antigénio e fator VIII) e a função plaquetar.
- Na hemorragia grave estabiliza-se primeiro (via aérea, ventilação, circulação) e estuda-se em paralelo.
- Tratar a causa: suspender antiagregantes e anticoagulantes ou revertê-los; vitamina K no défice de vitamina K; plaquetas, plasma, fibrinogénio ou crioprecipitado na CID com hemorragia; concentrado do fator em falta nas deficiências congénitas.
- Doença de von Willebrand e hemofilia seguem-se em centro de referência.
A tríade de Virchow resume os mecanismos: fluxo diminuído, lesão da parede e desequilíbrio a favor da coagulação.
| grupo | causas |
|---|---|
| Transitórias | cirurgia major, imobilização, trauma, gravidez e puerpério, estrogénios, hospitalização |
| Persistentes adquiridas | neoplasia ativa, síndrome antifosfolipídica, neoplasias mieloproliferativas (JAK2), hemoglobinúria paroxística noturna, síndrome nefrótico, doença inflamatória intestinal |
| Hereditárias | fator V de Leiden, protrombina G20210A, défices de antitrombina, proteína C e proteína S |
As que não se podem falhar, quando a trombose vem com alteração do hemograma
| achado | pensar em |
|---|---|
| Trombocitopenia com trombose sob heparina | trombocitopenia induzida pela heparina |
| Esquizócitos com trombocitopenia | microangiopatia trombótica |
| Coagulação alterada e fibrinogénio a descer | CID, sobretudo na neoplasia |
| Eritrocitose ou trombocitose | neoplasia mieloproliferativa |
| Hemólise, citopenias e trombose em local atípico | hemoglobinúria paroxística noturna |
| Trombose arterial e venosa, perdas fetais, trombocitopenia ligeira | síndrome antifosfolipídica |
- A trombose das veias esplâncnicas (porta, supra-hepáticas) e das veias cerebrais pede a pesquisa de JAK2 e de hemoglobinúria paroxística noturna.
- Em qualquer trombose: hemograma com esfregaço, TP, aPTT, função renal e hepática, antes de começar a anticoagulação.
- Neoplasia oculta: num tromboembolismo sem fator identificável bastam a história, o exame, as análises de rotina, a radiografia do tórax e os rastreios da idade e do sexo; a tomografia extensa não encontra mais cancros.
- Trombofilia: estuda-se só quando o resultado muda a conduta, como trombose em jovem com história familiar forte, local atípico, recorrência, ou morbilidade obstétrica (anticorpos antifosfolipídicos). Fora da fase aguda e sem varfarina, porque a trombose, a anticoagulação e a gravidez alteram a antitrombina e as proteínas C e S.
- Síndrome antifosfolipídica: anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2 glicoproteína I, repetidos pelo menos 12 semanas depois.
- Anticoagulação pelo tipo de trombose e pelo fator que a provocou; a heterozigotia para o fator V de Leiden ou para a protrombina não prolonga, por si, a anticoagulação.
- Síndrome antifosfolipídica triplo positiva ou com trombose arterial: antagonista da vitamina K, não anticoagulantes orais diretos.
- Trombocitopenia induzida pela heparina: suspender toda a heparina e anticoagular com argatroban ou outro anticoagulante não heparínico; não transfundir plaquetas.
- Neoplasia mieloproliferativa: controlar o hematócrito e as plaquetas além de anticoagular.
Grávida
- Limiares de anemia próprios: 11 g/dL no 1.º e no 3.º trimestres e 10,5 g/dL no 2.º. A ferropenia é a causa mais frequente.
- A contagem de plaquetas desce cerca de 10% na segunda metade da gravidez. A trombocitopenia gestacional é ligeira, do fim da gravidez, sem hemorragia e sem trombocitopenia no recém-nascido, e não se trata: cerca de 10% das grávidas têm menos de 150 × 10⁹/L no parto, e abaixo de 100 × 10⁹/L é pouco frequente.
- Uma trombocitopenia com hipertensão, proteinúria, transaminases altas ou esquizócitos não é gestacional: é pré-eclâmpsia e síndrome HELLP, PTT ou CID até prova em contrário.
- A própria gravidez é causa de neutrofilia.
Criança
- Os intervalos de referência mudam com a idade; usam-se os pediátricos.
- A neutropenia pós-viral é frequente e transitória. A neutropenia autoimune primária é da criança pequena e resolve espontaneamente em mais de 90% dos casos em 2 anos.
- Citopenias com blastos, dor óssea que acorda de noite ou faz recusar andar, petéquias, organomegalia e adenopatias fazem pensar em leucemia aguda, a neoplasia mais frequente da criança.
Idoso
- A mielodisplasia é causa importante de citopenia sem explicação, sobretudo macrocítica e persistente.
- A leucemia de linfócitos grandes granulares é causa relativamente frequente de neutropenia adquirida no idoso, mesmo sem artrite reumatoide.
- A hematopoiese clonal de potencial indeterminado (mutações somáticas nas células do sangue sem citopenia nem neoplasia) aumenta com a idade, associa-se a risco cardiovascular e progride raramente; vigia-se.
Imunodeprimido e doente com VIH
- Citopenias multifatoriais: a infeção, os fármacos, as infeções oportunistas, os linfomas. A pancitopenia obriga a estudar a medula, com culturas para micobactérias e pesquisa de leishmania.
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8 perguntas sobre Abordagem ao doente com alterações hematológicas
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
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