Lesão renal aguda

Pré-renal

• Hipoperfusão com rim íntegro: a lesão reverte logo que a perfusão e a hemodinâmica glomerular se repõem.
• A filtração defende-se por vasodilatação da arteríola aferente (prostaglandinas, reflexo miogénico, retroação tubuloglomerular) e vasoconstrição da eferente pela angiotensina II. A autorregulação costuma falhar abaixo de 80 mmHg de pressão sistólica, e mais cedo no idoso, no hipertenso e na doença renal crónica.
• Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) tiram a vasodilatação aferente; os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os antagonistas dos recetores da angiotensina (ARA) tiram a vasoconstrição eferente. A associação dos dois é de risco particular, e um diurético num doente depletado soma-lhe a hipovolemia.
• Causas: hipovolemia (hemorragia, vómitos, diarreia, queimaduras, diuréticos, glicosúria), baixo débito cardíaco, vasodilatação da sépsis e da anafilaxia, cirrose e insuficiência cardíaca.
• Se a hipoperfusão se prolonga, passa a necrose tubular isquémica: são dois pontos do mesmo contínuo.

Renal intrínseca

• A glomerulonefrite é só cerca de 5% das lesões renais agudas, mas é das que mais ganham com tratamento precoce.
• A medula externa é das regiões mais hipóxicas do corpo, e o segmento S3 do túbulo proximal, de metabolismo oxidativo intenso, é o primeiro a sofrer.
• A filtração cai por vasoconstrição pré-glomerular persistente, por obstrução dos túbulos com células descamadas e por retrofiltração do filtrado através do epitélio desnudado.
• Aminoglicosídeos: a lesão surge ao fim de 5 a 7 dias, é não oligúrica em 10 a 30% dos tratamentos, mesmo com níveis terapêuticos, e acompanha-se de hipomagnesemia.
• A vancomicina associada a piperacilina-tazobactam aumenta o risco face à vancomicina isolada.
• A mioglobina e a hemoglobina precipitam com a uromodulina (proteína de Tamm-Horsfall), sobretudo em urina ácida.

Pós-renal

• Só dá lesão relevante quando a obstrução é bilateral, ou unilateral num rim único funcionante ou com o outro rim doente.
• Causas baixas: hiperplasia ou carcinoma da próstata, bexiga neurogénica, anticolinérgicos, algália obstruída, coágulos, estenose uretral. Causas altas: litíase, coágulos, necrose papilar, neoplasia, fibrose retroperitoneal, lesão cirúrgica.
• O aumento súbito da pressão intratubular anula o gradiente de filtração e, depois de uma fase de hiperemia, provoca vasoconstrição intrarrenal.

É aguda?

• Procurar creatininas prévias é o primeiro gesto e resolve a maioria dos casos.
• Sugerem doença crónica: rins pequenos com córtex fino na ecografia, anemia normocítica sem perdas, hiperparatiroidismo secundário com hiperfosfatemia e hipocalcemia. A nefropatia diabética e a infiltrativa mantêm rins de tamanho normal.
• Rins aumentados numa lesão aguda sugerem nefrite intersticial ou infiltração.
• Nenhum exame exclui lesão aguda sobre doença crónica; uma creatinina que continua a subir em análises seriadas é prova de lesão aguda.

Sequência

1. Processo clínico: creatininas prévias, hipotensão, contraste, cirurgia, fármacos, incluindo os de venda livre e os produtos naturais.
2. Exame físico, com a volemia.
3. Tira-teste e sedimento urinário.
4. Índices urinários.
5. Algaliação e resíduo pós-miccional se houver suspeita de obstrução do colo vesical.
6. Prova de volume se a causa provável for pré-renal.
7. Ecografia renovesical.
8. Biópsia renal, quando o resto não explica.

Laboratório

• Ureia, creatinina, ionograma, gasometria, cálcio, fósforo, ácido úrico e hemograma; creatina-cinase se houver suspeita de rabdomiólise; desidrogenase láctica e haptoglobina se houver anemia.
• Anemia microangiopática e trombocitopenia orientam para microangiopatia trombótica ou coagulação intravascular disseminada.
• Padrão glomerular ou vascular: anticorpos antinucleares, anti-DNA de dupla cadeia, ANCA, antimembrana basal glomerular, complemento, crioglobulinas, serologias das hepatites B e C, hemoculturas.
• Suspeita de mieloma: eletroforese e imunofixação do soro e da urina e cadeias leves livres séricas. O hiato aniónico baixo é uma pista.
• Hiato aniónico e hiato osmolar ambos aumentados, com cristais de oxalato: intoxicação por etilenoglicol.
• A razão azoto ureico/creatinina acima de 20 sugere causa pré-renal. Com a ureia total, que é a que os laboratórios portugueses reportam, o limiar corresponde a cerca de 40. Também sobe com hemorragia digestiva alta, corticoides, nutrição parentérica e catabolismo.

Urina e sedimento

• Os cilindros castanhos faltam em mais de 20% das necroses tubulares.
• A eosinofilúria tem pouco valor diagnóstico na nefrite intersticial.
• Tira-teste positiva para sangue com poucos eritrócitos no sedimento: mioglobina ou hemoglobina.
• Cristais de oxalato de cálcio apontam para etilenoglicol; cristais de ácido úrico abundantes para lise tumoral.
• A tira-teste deteta albumina e não deteta cadeias leves.

Índices urinários

• A excreção fracionada de sódio é o sódio urinário vezes a creatinina plasmática, a dividir pelo sódio plasmático vezes a creatinina urinária, em percentagem. A de ureia calcula-se da mesma forma com a ureia.
• Alta numa causa pré-renal: diuréticos, glicosúria, alcalose metabólica com bicarbonatúria, nefropatias perdedoras de sal, doença renal crónica. Sob diuréticos usa-se a excreção fracionada de ureia.
• Baixa numa necrose tubular: pigmentúria, sépsis precoce, contraste, insuficiência cardíaca ou hepática grave, necrose tubular não oligúrica; e também na glomerulonefrite inicial.

Imagem

• Ecografia renovesical em quase todos: tamanho, ecogenicidade e dilatação do sistema excretor. Tem sensibilidade e especificidade de cerca de 90% para a obstrução.
• A hidronefrose pode faltar na obstrução com menos de 48 a 72 horas, na depleção grave de volume e quando a doença retroperitoneal envolve os ureteres. Se a suspeita persistir, TC e, em último caso, pielografia retrógrada.
• Doppler e angio-TC ou angio-RM para doença arterial ou venosa. O gadolínio usa-se com cautela na lesão grave, pelo risco de fibrose sistémica nefrogénica.

Biópsia renal

• Quando a causa pré-renal, a necrose tubular e a obstrução são improváveis: lesão sem causa evidente, oligúria que se prolonga mais de 2 a 3 semanas, suspeita de glomerulonefrite, vasculite, nefrite intersticial, mieloma ou microangiopatia trombótica.

Prova de esforço com furosemida

• Na lesão oligúrica, furosemida endovenosa de 1,0 a 1,5 mg/kg: menos de 200 mL em 2 horas identifica os doentes com maior risco de progressão e de diálise.

Quem está em risco

• Doença renal crónica, idade avançada, diabetes, insuficiência cardíaca, cirrose, sépsis, hipovolemia, cirurgia cardíaca, vascular ou de urgência, e exposição a nefrotóxicos.
• Nestes doentes, vigiar a creatinina e o débito urinário e rever a medicação todos os dias.

Fluidos e hemodinâmica

• Para expandir o volume, cristaloides em vez de coloides, e cristaloides tamponados em vez de soro fisiológico, exceto no traumatismo cranioencefálico. O excesso de cloreto dá acidose hiperclorémica.
• Os amidos hidroxietílicos aumentam a lesão renal grave e estão contraindicados.
• No doente crítico, pressão arterial média acima de 65 mmHg; mais alta no hipertenso crónico.
• No doente crítico, uma glicemia entre 140 e 180 mg/dL é aceitável e evita a hipoglicemia de alvos mais apertados.
• A dopamina em dose baixa não protege o rim e não se usa. Os diuréticos de ansa também não previnem a lesão.
• Evitar a sobrecarga de volume, que congestiona o rim: é o erro simétrico da hipovolemia.

Medicação

• Evitar ou limitar AINE, incluindo os inibidores seletivos da ciclo-oxigenase 2, aminoglicosídeos, anfotericina B convencional (as formulações lipídicas são menos nefrotóxicas), a vancomicina associada a piperacilina-tazobactam e os restantes nefrotóxicos no doente de risco.
• Monitorizar os níveis dos fármacos que o permitem, como aminoglicosídeos e vancomicina, e encurtar a duração.
• Na doença aguda que desidrata (vómitos, diarreia, febre), suspender temporariamente os fármacos que agravam a hipovolemia ou a perfusão renal, como diuréticos, IECA, ARA e AINE, e combinar por escrito quando se retomam.
• Não suspender por rotina IECA ou ARA antes de cirurgia major nem antes de contraste iodado.
• Ajustar a posologia pela tendência da creatinina e do débito urinário, e não por uma filtração estimada com a creatinina fora do estado estacionário.

• Trata-se a causa e dá-se suporte. Nenhum fármaco trata a necrose tubular estabelecida: falharam os diuréticos de ansa, a dopamina, os peptídeos natriuréticos e a eritropoietina, entre outros.
• Em todos: otimizar a hemodinâmica, suspender nefrotóxicos, ajustar doses e iniciar diálise quando indicada.

Volume

• Depleção: repor o tipo de fluido perdido, concentrado eritrocitário na hemorragia. A oligúria só por si não é indicação para fluidos; a indicação é a hipovolemia.
• Choque: vasopressores com fluidos quando a hipotensão não responde ao volume inicial.
• Sobrecarga: restringir sódio e água e dar diurético de ansa, primeiro em bólus intermitentes. Na sobrecarga grave, furosemida 200 mg em bólus seguida de perfusão de 10 a 40 mg/h, com ou sem tiazida. Suspende-se se não houver resposta.
• Tentar o diurético antes de remover volume por técnica extracorporal, se não houver outra indicação de diálise.
• Converter uma lesão oligúrica em não oligúrica facilita a gestão de fluidos, mas não melhora o prognóstico.

Pós-renal

• Algália, ou cistostomia suprapúbica, na obstrução baixa; cateter ureteral ou nefrostomia percutânea na obstrução alta.
• Depois de desobstruir há poliúria, que é sobretudo fisiológica mas pode causar depleção: repor com critério, sem perseguir o débito.

Causas intrínsecas com tratamento próprio

Hipercaliemia

Hipercaliemia moderada entre 6,0 e 6,4 mmol/L, grave a partir de 6,5 mmol/L. Primeiro suspender potássio, diuréticos poupadores de potássio, IECA, ARA e AINE.

• O cálcio não baixa o potássio: ganha tempo.
• Depois da insulina, vigiar a glicemia; se a glicemia antes do tratamento era inferior a 7 mmol/L (126 mg/dL), perfusão de glicose a 10% a 50 mL/h durante 5 horas.
• O poliestireno sulfonato é mal tolerado e tem toxicidade gastrointestinal.

Acidose, cálcio e fósforo

• Acidose metabólica: trata-se se for grave. Com pH abaixo de 7,20, bicarbonato endovenoso de preferência à diálise, se não houver outra indicação urgente de diálise. Evitar a correção excessiva, que dá alcalose, hipocalcemia, hipocaliemia e sobrecarga de volume.
• Hiperfosfatemia: restringir o fósforo da dieta e dar quelantes às refeições.
• Hipocalcemia: só se trata quando é sintomática, com gluconato ou cloreto de cálcio. Com hipoalbuminemia, seguir o cálcio ionizado.

Nutrição e fármacos

• Via entérica sempre que possível; 20 a 30 kcal/kg/dia.
• Proteínas: 0,8 a 1,0 g/kg/dia sem diálise, 1,0 a 1,5 g/kg/dia em diálise, até 1,7 g/kg/dia no doente hipercatabólico em técnica contínua. Não restringir proteínas para adiar a diálise.
• Na técnica contínua, rever e suplementar vitaminas hidrossolúveis e oligoelementos.
• A hemorragia urémica pode responder à desmopressina. As heparinas de baixo peso molecular e os inibidores do fator Xa têm farmacocinética imprevisível na lesão grave.

Substituição da função renal

Indicações urgentes, quando o tratamento médico falha (AEIOU):

• Acidose metabólica grave e refratária.

• Eletrólitos: hipercaliemia refratária.

• Intoxicação por tóxico dialisável: metanol, etilenoglicol, lítio, salicilatos, metformina com acidose láctica.

• Sobrecarga de volume refratária, com edema pulmonar (O, de «overload»).

• Urémia com complicações: pericardite, encefalopatia com asterixe, convulsões, hemorragia urémica.

• Não há valor de ureia que, só por si, obrigue a dialisar.

• Sem indicação urgente, prefere-se adiar a diálise: começar cedo não melhora a sobrevida, expõe a cateteres e hipotensão, e muitos doentes recuperam sem nunca dialisar. No doente que provavelmente vai precisar, planeia-se antes, incluindo a transferência para um centro com nefrologia.

• Modalidade: técnicas contínuas (ou diálise peritoneal) no doente hemodinamicamente instável, e também na lesão cerebral aguda e no edema cerebral; hemodiálise intermitente, de 3 a 4 horas, 3 a 4 vezes por semana, no doente estável.

• A hipertensão portal provoca vasodilatação arterial esplâncnica, que baixa o volume arterial efetivo.
• Ativam-se o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o simpático e a hormona antidiurética: retém-se sódio e água, forma-se ascite, e o rim entra em vasoconstrição intensa.
• Na doença avançada, a translocação bacteriana agrava a vasodilatação e o débito cardíaco deixa de compensar.
• Precipitantes: peritonite bacteriana espontânea e outras infeções, depleção de volume (hemorragia, diuréticos, diarreia) e paracentese de grande volume sem albumina.

Critérios do consenso ICA e ADQI de 2024

1. Cirrose com ascite.
2. Lesão renal aguda pelos critérios KDIGO: aumento da creatinina de 0,3 mg/dL em 48 horas ou de 50% em 7 dias, e ou débito urinário até 0,5 mL/kg/h durante 6 horas ou mais.
3. Sem melhoria da creatinina ou do débito urinário 24 horas depois de uma reposição de volume adequada, quando clinicamente indicada.
4. Sem evidência forte de outra causa principal: choque, nefrotóxicos, doença renal estrutural.

• A antiga exigência de 48 horas de albumina a 1 g/kg por dia antes do diagnóstico caiu. Se a volemia for incerta, faz-se uma prova com 250 a 500 mL de cristaloide ou 1 a 1,5 g/kg de albumina a 20 a 25%.
• Uma excreção fracionada de sódio de 0,1 a 0,2% ou menos reforça o diagnóstico, junto com o resto do quadro.

Diagnóstico diferencial

• Pré-renal por hipovolemia: responde ao volume.
• Necrose tubular aguda: é a distinção mais difícil e a que mais importa, porque o tratamento e o prognóstico são diferentes. O sedimento com cilindros e células tubulares favorece a necrose.
• Nefrotoxicidade por fármacos ou contraste.

• Peritonite bacteriana espontânea: albumina a 20 a 25% com o antibiótico, 1,5 g/kg no 1.º dia e 1,0 g/kg no 3.º dia.
• Paracentese de grande volume: albumina a 20 a 25%, 6 a 8 g por cada litro retirado acima de 5 L.
• Evitar nefrotóxicos, sobretudo AINE, e suspender os diuréticos se houver hipovolemia; se houver sobrecarga, podem manter-se.

• Tratar o precipitante, suspender nefrotóxicos e rever os diuréticos.
• Terlipressina com albumina é o tratamento de primeira linha. A noradrenalina é a alternativa quando a terlipressina está contraindicada ou indisponível; a midodrina com octreótido fica para quando nenhuma das duas existe.

Quando parar

• A creatinina volta a menos de 0,3 mg/dL do basal.
• Efeito adverso grave.
• Sem melhoria após 48 a 72 horas na dose máxima tolerada.
• Indicação para diálise.
• Ao fim de 14 dias.

Segurança da terlipressina

• Efeitos adversos: isquemia cardíaca, periférica ou mesentérica e edema pulmonar. Nos doentes tratados houve insuficiência respiratória em cerca de 11% e sépsis em cerca de 7%.
• A Agência Europeia do Medicamento recomenda evitá-la com creatinina de 5,0 mg/dL (442 µmol/L) ou mais, com insuficiência hepática aguda sobre crónica de grau 3 e com pontuação MELD (modelo para a doença hepática terminal) de 39 ou mais, salvo se o benefício superar o risco.
• Estabilizar antes qualquer dificuldade respiratória, usar com cautela na sobrecarga de volume e vigiar a infeção. A perfusão contínua pode reduzir os efeitos adversos graves face ao bólus.

Tratamento definitivo

• O transplante hepático, isolado ou combinado com o renal, independentemente da resposta ao vasoconstritor, que serve de ponte.

• Termo que abrange as disfunções simultâneas do coração e do rim; tem cinco tipos, e a lesão adquirida no hospital é quase sempre do tipo 1, a insuficiência cardíaca aguda que lesa o rim.
• Contribuem o baixo débito, o subenchimento arterial, as pressões auriculares altas e a congestão venosa, que sobe a pressão venosa renal e a intra-abdominal e baixa a filtração.
• A ativação simpática, do sistema renina-angiotensina, da vasopressina e da endotelina retém sódio e água, aumenta a pós-carga e agrava o ciclo.
• Estes doentes também podem ter lesão pré-renal verdadeira por diurese excessiva, ou necrose tubular.

• Melhorar a função cardíaca e aliviar a congestão pulmonar e renal, com diurético de ansa.
• Um aumento pequeno a moderado da creatinina, até 0,5 mg/dL, durante uma descongestão eficaz é aceitável e acompanha-se de melhores resultados aos 30 dias: não obriga a parar o diurético.
• Resistência aos diuréticos: associar uma tiazida; a ultrafiltração raramente é necessária.
• Na lesão avançada, diálise pela urémia, pelas complicações metabólicas ou pela sobrecarga.

• Rabdomiólise: esmagamento, isquemia muscular em cirurgia vascular ou ortopédica, compressão no coma ou na imobilização, convulsões prolongadas, exercício excessivo, golpe de calor, hipertermia maligna, infeções, hipofosfatemia, hipotiroidismo grave e miopatias, incluindo as por fármacos.
• A mioglobina lesa o rim por vasoconstrição intrarrenal, toxicidade direta no túbulo proximal e obstrução distal por cilindros com a uromodulina, favorecida pela urina ácida e pela depleção de volume.
• Síndrome de lise tumoral: depois de iniciar citotóxicos em linfomas de alto grau e na leucemia linfoblástica aguda, ou espontânea. A libertação maciça de ácido úrico, muitas vezes acima de 15 mg/dL, precipita nos túbulos.
• A hemólise intravascular maciça lesa o túbulo pelo mesmo tipo de mecanismo, através da hemoglobina.

• Rabdomiólise: creatina-cinase e mioglobina elevadas, urina escura com tira-teste positiva para sangue e poucos eritrócitos, excreção fracionada de sódio que pode ser baixa.
• Hipercaliemia marcada, hiperfosfatemia e hipocalcemia são comuns às duas.
• A creatina-cinase elevada aponta para rabdomiólise; na lise tumoral é normal ou pouco elevada, e o ácido úrico é muito alto.
• Hemólise: anemia, desidrogenase láctica elevada, haptoglobina baixa.

• Na síndrome de lise tumoral, e no risco dela, expansão de volume com cristaloides sem alcalinizar a urina.
• Risco elevado: rasburicase em vez de alopurinol ou febuxostat, salvo défice de glicose-6-fosfato desidrogenase.
• Risco mais baixo, ou rasburicase contraindicada: inibidores da xantina oxidase.

Rabdomiólise

• Cristaloides endovenosos precoces e abundantes; no início podem ser precisos até 10 L por dia.
• O alvo é um débito urinário de 200 a 300 mL/h; se o volume for adequado e o débito não chegar lá, podem juntar-se diuréticos.
• A alcalinização com bicarbonato tem benefício incerto e pode agravar a hipocalcemia.
• O cálcio precipita no músculo lesado e volta à circulação quando este cicatriza: a hipocalcemia assintomática não se corrige, e vigiam-se o cálcio e o fósforo ao longo da recuperação.
• Tratar a hipercaliemia e dialisar quando há indicação. A maioria recupera uma função próxima do basal.

Quem está em risco

• Filtração estimada abaixo de 45 mL/min/1,73 m² antes de contraste intra-arterial com primeira passagem renal (por exemplo, angiografia coronária ou renal).
• Filtração estimada abaixo de 30 mL/min/1,73 m² antes de contraste endovenoso ou intra-arterial com segunda passagem renal.
• Lesão renal aguda em curso.

Medidas

• Não adiar um exame cujo benefício supera o risco; considerar alternativas sem contraste iodado nos doentes de risco.
• Contraste iso-osmolar ou de baixa osmolalidade, na menor dose que dê um exame útil.
• Hidratação isotónica peri-procedimento no doente de risco sem sobrecarga: soro fisiológico a 0,9%, por exemplo 1 mL/kg/h durante 3 a 4 horas antes e 4 a 6 horas depois. É preferível a soluções hipotónicas e a não hidratar, e o bicarbonato de sódio não traz vantagem sobre ele.
• Suspender os diuréticos enquanto se hidrata, se não houver sobrecarga.
• Com lesão aguda ou filtração abaixo de 30, suspender os nefrotóxicos não essenciais 24 a 48 horas antes e 48 horas depois.
• Metformina: com filtração acima de 30 e sem lesão aguda, não se suspende; com lesão aguda ou filtração até 30, suspende-se e só se retoma depois de 48 horas, se a função estiver estável.
• Não suspender IECA ou ARA por rotina.