Lesão renal aguda

A classificação por mecanismo é o eixo central do raciocínio clínico e organiza-se em três compartimentos.

1. Pré-renal (hipoperfusão). É a forma mais frequente. O parênquima está íntegro e a resposta é fisiológica: hipoperfusão renal ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, a hormona antidiurética e o sistema simpático, com vasodilatação da arteríola aferente mediada por prostaglandinas e vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela angiotensina II, ambas destinadas a preservar a pressão de filtração glomerular. O resultado é avidez tubular por sódio e água, com sódio urinário baixo, urina concentrada e sedimento inocente. Causas: hipovolemia verdadeira (hemorragia, vómitos, diarreia, poliúria, queimaduras), baixo débito cardíaco, vasodilatação sistémica (sepsis, cirrose) e causas iatrogénicas. Os AINE inibem as prostaglandinas e impedem a vasodilatação aferente; os IECA/ARA bloqueiam a vasoconstrição eferente. A associação AINE + IECA/ARA + diurético ("tripla ameaça") é um clássico de exame. Se a hipoperfusão persistir, evolui para necrose tubular aguda isquémica: o continuum é temporal, não categórico.

2. Renal intrínseca. Subdivide-se por compartimento anatómico:

• Necrose tubular aguda (NTA): a mais comum. Isquémica (choque, sepsis, cirurgia cardíaca) ou tóxica (aminoglicosídeos, anfotericina B, cisplatina, contraste iodado, mioglobina na rabdomiólise, hemoglobina, cadeias leves no mieloma). O segmento S3 do túbulo proximal e o ramo ascendente espesso medular são os mais vulneráveis, por elevada exigência metabólica e baixa tensão de oxigénio. Há perda de polaridade celular, descamação, obstrução intraluminal por cilindros e retrofiltração. Sedimento com cilindros granulosos castanhos "de lama" e células epiteliais tubulares.
• Nefrite intersticial aguda (NIA): mediada por hipersensibilidade, sobretudo a fármacos (beta-lactâmicos, AINE, inibidores da bomba de protões, rifampicina, sulfonamidas, inibidores dos checkpoints imunitários). A tríade clássica de febre, exantema e eosinofilia está presente numa minoria; a piúria estéril com cilindros leucocitários é mais útil.
• Glomerular: glomerulonefrite rapidamente progressiva, com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e proteinúria, frequentemente com hipertensão arterial e edema.
• Vascular: microangiopatia trombótica, ateroembolismo de colesterol (livedo reticular, eosinofilia, hipocomplementemia após manipulação vascular), crise renal esclerodérmica, trombose da veia renal.

3. Pós-renal (obstrutiva). Exige obstrução bilateral, ou unilateral em rim único funcionante. Causas: hiperplasia benigna da próstata com globo vesical, litíase, neoplasia pélvica, fibrose retroperitoneal, algália obstruída. A hiperpressão retrógrada transmite-se ao espaço de Bowman e anula o gradiente de filtração. É a causa mais reversível e a que não pode ser esquecida.

A avaliação responde a três perguntas em sequência: é aguda?, qual o estadio? e qual o mecanismo?

Distinguir agudo de crónico: procurar creatininas prévias no processo. Na ausência delas, valorizar anemia normocítica, hipocalcemia com hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundário, e sobretudo a ecografia (rins <9 cm, hiperecogénicos, com má diferenciação cortico-medular sugerem cronicidade).

História e fármacos: rever exaustivamente a medicação nas semanas anteriores, incluindo automedicação com AINE, suplementos e contraste iodado recente. Perguntar por vómitos, diarreia, hemorragia, febre, sintomas urinários obstrutivos, exantema e artralgias.

Exame objetivo: estado de volemia (pressão arterial, ortostatismo, pressão venosa jugular, tempo de repreenchimento capilar, mucosas), sinais de sobrecarga (edema, fervores, terceiro som), palpação e percussão hipogástrica para globo vesical, exame cutâneo (exantema, livedo, púrpura), toque retal quando indicado.

Laboratório: creatinina e ureia seriadas, ionograma com potássio, gasometria (acidose metabólica com hiato aniónico), cálcio, fósforo, ácido úrico, hemograma, creatina-cinase se suspeita de rabdomiólise. A relação BUN/creatinina >20:1 (ou, com a ureia total tal como é reportada nos laboratórios portugueses, ureia/creatinina >40:1, dado que ureia ≈ 2,14 × BUN) sugere pré-renal, mas confunde-se com hemorragia digestiva, corticoides e catabolismo.

Urina: a análise de urina com sedimento é o exame de maior rendimento e é frequentemente omitida.

• Pré-renal: sedimento normal ou com cilindros hialinos; FeNa <1%; sódio urinário <20 mEq/L; osmolalidade urinária >500 mOsm/kg.
• NTA: cilindros granulosos castanhos e células tubulares; FeNa >2%; osmolalidade próxima da plasmática (isostenúria).
• NIA: piúria estéril, cilindros leucocitários, proteinúria discreta.
• Glomerular: eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos, proteinúria significativa.

A FeNa perde fiabilidade sob diuréticos; nesse contexto usa-se a excreção fracionada de ureia (<35% sugere pré-renal). A FeNa também pode ser <1% em NTA por contraste, rabdomiólise, sepsis precoce e glomerulonefrite aguda.

Imagem: a ecografia reno-vesical deve ser pedida em praticamente todos os casos para excluir hidronefrose e avaliar dimensões e ecogenicidade. Hidronefrose pode faltar em obstrução muito precoce, em depleção grave ou na fibrose retroperitoneal.

Estudo imunológico (ANA, anti-dsDNA, ANCA, anti-MBG, complemento, eletroforese e cadeias leves livres) quando o padrão for glomerular ou vascular. A biópsia renal reserva-se para LRA sem causa evidente, suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva, vasculite ou NIA que não recupera após suspensão do fármaco.

A prevenção assenta em três pilares: identificar o doente de risco, otimizar a hemodinâmica e praticar stewardship de nefrotóxicos.

Doentes de risco: idade avançada, doença renal crónica prévia (o fator de risco isolado mais importante), diabetes, insuficiência cardíaca, cirrose, sepsis, cirurgia major (sobretudo cardíaca e vascular) e hipovolemia. Nestes doentes, a KDIGO recomenda vigilância sistemática da creatinina e do débito urinário, com estratificação do risco e suspensão temporária de fármacos nefrotóxicos.

Revisão farmacológica (o gesto preventivo com maior retorno). Nefrotóxicos a suspender ou a evitar:

• AINE e inibidores seletivos da COX-2;
• IECA/ARA e inibidores da neprilisina em depleção de volume ou doença intercorrente aguda (regra dos dias de doença);
• Aminoglicosídeos (usar dose única diária, monitorizar níveis, limitar a duração);
• Vancomicina, sobretudo em associação com piperacilina-tazobactam;
• Anfotericina B desoxicolato (preferir formulações lipídicas);
• Contraste iodado, cisplatina, tenofovir, calcineurínicos, metotrexato em dose alta.

Ajustar sempre a posologia à função renal estimada e evitar duplicações de classe.

Hemodinâmica: manter euvolemia e pressão de perfusão adequada. Em doentes críticos com hipovolemia, ressuscitar com cristaloides, com preferência por soluções balanceadas em detrimento de soro fisiológico em volumes elevados, dada a acidose hiperclorémica associada (ensaio SMART, 2018). Evitar amidos hidroxietílicos, que aumentam a LRA e a necessidade de diálise. Evitar igualmente a sobrecarga de volume, que agrava a congestão venosa renal e piora o prognóstico.

Prevenção da LRA associada ao contraste: identificar o risco (doença renal crónica, diabetes com doença renal, hipovolemia), usar o menor volume possível de contraste iso-osmolar ou de baixa osmolalidade e assegurar hidratação isotónica peri-procedimento. O ensaio PRESERVE (2018), de desenho fatorial 2×2, não demonstrou benefício do bicarbonato de sódio face ao soro fisiológico, nem da N-acetilcisteína oral face a placebo, pelo que a N-acetilcisteína deixou de ser recomendada por rotina. A incidência real de nefropatia de contraste tem sido revista em baixa com os agentes atuais, e o exame não deve ser adiado quando é clinicamente determinante.

Outras medidas: profilaxia e tratamento precoce da rabdomiólise com fluidoterapia agressiva; correção da hiperuricemia e uso de rasburicase no risco de síndrome de lise tumoral; controlo glicémico sem hipoglicemia; drenagem atempada de uropatia obstrutiva. Não há evidência que suporte dopamina em dose "renal", diuréticos de ansa profiláticos ou manitol para prevenir LRA.

O tratamento é sobretudo de suporte e etiológico: não existe fármaco que reverta a necrose tubular aguda estabelecida.

1. Tratar a causa e suspender o agressor. Suspender de imediato nefrotóxicos, ajustar doses à função renal, drenar obstrução, tratar a sepsis com antibioterapia dirigida e controlo do foco, corrigir hemorragia e baixo débito cardíaco.

2. Otimizar a hemodinâmica. Na LRA pré-renal, o teste terapêutico e diagnóstico é a reposição de volume com cristaloides, com reavaliação frequente da resposta (diurese, creatinina, sinais de congestão). Em choque com vasoplegia mantém-se a noradrenalina como vasopressor de primeira linha, visando pressão arterial média habitualmente ≥65 mmHg, com alvo mais elevado em hipertensos crónicos. Em doentes já congestionados, mais volume agrava a LRA: a descongestão com diurético de ansa é o tratamento correto.

3. Diuréticos. Os diuréticos de ansa não previnem nem tratam a LRA e não melhoram a mortalidade; usam-se apenas para controlo da sobrecarga de volume. Converter LRA oligúrica em não oligúrica facilita a gestão de fluidos mas não altera a evolução da função renal, e não deve atrasar a diálise quando esta está indicada.

4. Corrigir complicações metabólicas.

• Hipercaliemia: estabilização da membrana com gluconato de cálcio se alterações eletrocardiográficas, deslocação intracelular com insulina e glicose e beta-2-agonista inalado, e remoção com quelantes/permutadores de potássio (poliestirenossulfonato de sódio ou cálcio, patirómero, ciclossilicato de zircónio e sódio), de início de ação lento e que não substituem as medidas de emergência, ou diálise.
• Acidose metabólica: bicarbonato de sódio em acidemia grave, com vigilância da sobrecarga de sódio e volume.
• Hiperfosfatemia com quelantes; hipocalcemia sintomática com cálcio endovenoso.
• Ajuste alimentar: aporte calórico adequado, restrição de potássio, fósforo e sódio. Não restringir proteínas para adiar diálise.

5. Técnica de substituição da função renal. As indicações urgentes condensam-se na mnemónica AEIOU:

• Acidose metabólica grave refratária ao tratamento médico;
• Eletrólitos: hipercaliemia refratária ou com repercussão eletrocardiográfica;
• Intoxicações por tóxicos dialisáveis (metanol, etilenoglicol, lítio, salicilatos, metformina com acidose láctica);
• sObrecarga de volume refratária a diuréticos, sobretudo com edema pulmonar;
• Uremia sintomática: pericardite urémica, encefalopatia, hemorragia por disfunção plaquetária.

Na ausência destes critérios, os ensaios AKIKI (2016) e STARRT-AKI (2020) mostraram que uma estratégia de início precoce não reduz a mortalidade face a uma estratégia de espera vigilante, e que muitos doentes recuperam sem nunca dialisar. O ensaio unicêntrico ELAIN (2016) sugeriu benefício do início precoce, mas os ensaios multicêntricos de maior dimensão não o confirmaram, pelo que a prática atual é aguardar indicação clínica. A escolha entre técnica intermitente e técnica contínua guia-se pela estabilidade hemodinâmica: as contínuas são preferidas em doentes instáveis e em risco de edema cerebral.

6. Seguimento. Após LRA, reavaliar a função renal, retomar de forma ponderada os fármacos suspensos e vigiar proteinúria, pelo risco acrescido de doença renal crónica.