Doenças tubulointersticiais do rim

As nefropatias tubulointersticiais definem-se pela lesão predominante do compartimento tubular e intersticial, com glomérulos e vasos relativamente preservados nas fases iniciais. Esta topografia explica o fenótipo clínico: em vez de síndrome nefrítica ou nefrótica, predominam defeitos de função tubular.

A assinatura funcional inclui:

• Perda da capacidade de concentração urinária, com poliúria, noctúria e osmolalidade urinária baixa (diabetes insípida nefrogénica adquirida).
• Acidose tubular renal, proximal (tipo 2) ou distal (tipo 1), com acidose metabólica de hiato aniónico normal.
• Perdas urinárias de sódio e de potássio, com tendência à depleção de volume e hipocaliémia; na doença distal avançada pode, pelo contrário, surgir acidose tubular tipo 4 com hipercaliémia.
• Proteinúria de baixo grau, habitualmente inferior a 1 a 2 g/24 h e de padrão tubular, rica em proteínas de baixo peso molecular como a beta-2-microglobulina e a alfa-1-microglobulina, pouco detetada pela tira-teste (sensível sobretudo à albumina).

A classificação clássica separa duas formas. A nefrite intersticial aguda (NIA) cursa com lesão renal aguda em dias a semanas, é maioritariamente induzida por fármacos e tem potencial de reversibilidade se a causa for removida precocemente. A nefrite tubulointersticial crónica instala-se ao longo de meses a anos, com fibrose intersticial e atrofia tubular estabelecidas, doença renal crónica progressiva e, na imagiologia, rins pequenos, assimétricos e de contorno irregular, por vezes com calcificações ou deformação dos cálices.

Em termos epidemiológicos, a NIA é responsável por uma fração minoritária mas clinicamente relevante das lesões renais agudas hospitalares e por uma proporção apreciável das biopsias renais realizadas por lesão renal aguda de causa não esclarecida. A relevância prática é sobretudo iatrogénica: muitos casos resultam de fármacos de uso muito difundido, como antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da bomba de protões, e o reconhecimento precoce permite recuperação funcional. A relevância deste tema na matriz é C, pelo que o essencial é reconhecer o padrão clínico-analítico e identificar o agente causal.

A curto prazo, a NIA pode causar lesão renal aguda com necessidade de terapêutica de substituição da função renal numa minoria dos casos, sobretudo quando o agente causal se mantém durante semanas. Associam-se distúrbios hidroeletrolíticos relevantes: hipercaliémia na oligúria, hipocaliémia nas formas com perda tubular, hiponatrémia, hipomagnesémia e acidose metabólica hiperclorémica. A oligúria não é obrigatória e muitos doentes mantêm débito urinário conservado.

O prognóstico da NIA medicamentosa depende sobretudo de dois fatores: a duração da exposição ao agente antes da suspensão e a extensão da fibrose intersticial na biopsia. A recuperação da função renal é frequente quando o fármaco é retirado precocemente, mas uma proporção significativa de doentes fica com doença renal crónica residual, e alguns evoluem para doença renal crónica avançada. As formas associadas a inibidores da bomba de protões destacam-se por diagnóstico tardio, dada a apresentação pouco sintomática, com pior recuperação funcional apesar de uma lesão aguda inicial menos grave.

Na doença tubulointersticial crónica, a evolução natural é de perda progressiva da taxa de filtração glomerular, com estadiamento e estratificação de risco segundo a grelha de categorias de TFG e de albuminúria da KDIGO 2024. Complicações associadas incluem hipertensão arterial (habitualmente mais tardia e menos marcada do que nas doenças glomerulares e vasculares), anemia desproporcionada ao grau de disfunção por lesão das células intersticiais produtoras de eritropoietina, doença mineral e óssea, e distúrbios persistentes do equilíbrio ácido-base e do potássio.

Existem complicações específicas de cada etiologia. A nefropatia dos analgésicos pode complicar-se de necrose papilar, com cólica renal, hematúria e eliminação de fragmentos papilares que podem causar obstrução, e associa-se a risco acrescido de carcinoma urotelial. A nefropatia por ácido aristolóquico comporta risco elevado de carcinoma urotelial do trato superior, justificando vigilância urológica. O lítio associa-se a diabetes insípida nefrogénica por vezes persistente após suspensão. O rim do mieloma pode apresentar-se como lesão renal aguda grave com necessidade de diálise e é um critério definidor de doença com lesão de órgão.

Terapêutica breve da nefrite intersticial aguda. A medida com maior impacto é a suspensão imediata do fármaco suspeito, a par de suporte: correção da volémia, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-base, evicção de outros nefrotóxicos e ajuste posológico à função renal. Se houver vários agentes possíveis, retiram-se de preferência todos os candidatos, começando pelos de introdução mais recente e pelos mais implicados. A melhoria da creatinina surge habitualmente em dias a semanas.

A corticoterapia é considerada quando não há recuperação após alguns dias de suspensão do fármaco, ou perante lesão renal aguda grave com biopsia a mostrar infiltrado inflamatório ativo e fibrose escassa. Usa-se tipicamente prednisolona oral, por vezes precedida de metilprednisolona endovenosa, com desmame ao longo de algumas semanas. A evidência assenta em estudos observacionais e numa revisão sistemática de 2025 que, apesar de uma meta-análise com efeito favorável da prednisolona sobre a função renal, classifica a certeza da evidência como muito baixa e não demonstra benefício conclusivo; quanto ao momento de início, os estudos são discordantes (alguns associam o atraso a pior recuperação, outros não mostram impacto). Não existe regime consensual de dose nem de duração, pelo que a decisão deve ser individualizada e ponderar risco infecioso, diabetes e osteoporose.

Imunoterapia oncológica. Na nefrite intersticial associada a inibidores de checkpoint, suspende-se o fármaco, retiram-se outros agentes implicados (com destaque para os inibidores da bomba de protões) e institui-se corticoterapia; a reintrodução do inibidor de checkpoint após recuperação é possível em casos selecionados, com vigilância analítica apertada.

Doenças sistémicas. Na sarcoidose e na síndrome de Sjögren o tratamento é o da doença de base, com corticoide; na sarcoidose corrigir também a hipercalcémia e a hipercalciúria. A síndrome TINU responde geralmente a corticoide e exige avaliação oftalmológica, pois a uveíte pode preceder ou seguir a nefrite.

Formas crónicas. A orientação é remover ou controlar a causa: cessar o consumo de analgésicos, reponderar a manutenção do lítio em articulação com a Psiquiatria e monitorizar litémia e função renal, desobstruir o trato urinário, tratar o refluxo e as infeções, afastar a exposição a chumbo ou a ervas com ácido aristolóquico e tratar o mieloma com terapêutica dirigida ao clone plasmocitário associada a hidratação. Segue-se depois a abordagem geral da doença renal crónica segundo a KDIGO 2024, com estratificação pela grelha de TFG e albuminúria, controlo tensional, correção da acidose e vigilância das complicações metabólicas.