Doenças glomerulares e síndromes nefrótica e nefrítica

A barreira de filtração

• Três camadas: endotélio fenestrado, membrana basal glomerular e podócitos, cujos pedicelos estão unidos pelo diafragma de fenda (nefrina, podocina, CD2AP).
• A barreira seleciona pelo tamanho e pela carga: o heparano-sulfato da membrana basal dá-lhe carga negativa.
• A camada lesada decide o padrão: lesão do podócito, proteinúria sem inflamação; inflamação da parede capilar e do mesângio, síndrome nefrítica.

Onde se depositam os imunocomplexos

Porque é que o nefrótico incha, coagula e se infeta

• Edema: a hipoalbuminemia baixa a pressão oncótica, mas pesa também a retenção primária de sódio pelo rim; por isso a volemia varia, e a criança pequena pode estar hipovolémica.
• Hipercoagulabilidade: perda urinária de antitrombina III, aumento do fibrinogénio e dos fatores V, VII e X, trombocitose e hemoconcentração.
• Infeções: perda urinária de imunoglobulina G e de fatores de opsonização, com predomínio do pneumococo e de outros germes capsulados.
• Perda de outras proteínas transportadoras: proteína de ligação da vitamina D (hipocalcemia, doença óssea), transferrina (anemia ferropénica) e globulina de ligação da tiroxina (T4 total baixa, que não é hipotiroidismo).

Progressão

• A proteinúria persistente é ela própria lesiva: quanto maior a proteinúria de 24 horas, mais rápida a queda da filtração.
• A fibrose intersticial na biópsia é o sinal de irreversibilidade.

Urina

• Sedimento urinário em todas as doenças glomerulares: 50% ou mais de eritrócitos dismórficos, ou cilindros hemáticos, dizem que a hematúria é glomerular. Corpos gordos ovais e cilindros gordos acompanham a síndrome nefrótica.
• Quantificar a proteinúria. A colheita de 24 horas é a referência para decidir imunossupressão; a razão proteína sobre creatinina numa amostra ocasional varia ao longo do dia e serve para rastrear e seguir. Na criança segue-se a razão na primeira urina da manhã.
• A tira-teste deteta sobretudo albumina: proteinúria de 24 horas acima de 1 g com tira negativa sugere cadeias leves, e pedem-se imunofixação e cadeias leves livres séricas.
• Albuminúria abaixo de 30 mg/g de creatinina é normal; 30 a 300 mg/g é albuminúria moderada; acima de 300 mg/g, proteinúria franca.
• A proteinúria transitória (febre, exercício, insuficiência cardíaca) e a ortostática têm bom prognóstico.

O complemento como bússola

Painel orientado

• Anticorpos antinucleares e anti-DNA de cadeia dupla.
• Anticorpos anticitoplasma do neutrófilo (ANCA), por ensaio específico para a proteinase 3 e a mieloperoxidase.
• Anticorpos anti-membrana basal glomerular.
• Anticorpos anti-recetor da fosfolipase A2 (anti-PLA2R).
• Crioglobulinas, fator reumatoide.
• Antiestreptolisina O e anti-desoxirribonuclease B.
• Serologias das hepatites B e C, do vírus da imunodeficiência humana e da sífilis.
• Eletroforese e imunofixação das proteínas, cadeias leves livres séricas.
• Hemoglobina glicada.
• Ecografia renal antes da biópsia: rins pequenos e hiperecogénicos dizem cronicidade; rins grandes sugerem diabetes, amiloidose ou nefropatia do vírus da imunodeficiência humana.

Biópsia renal

• Define a entidade, a atividade contra a cronicidade e o tratamento: microscopia ótica, imunofluorescência (IgG, IgA, IgM, C3, C4 e antigénios como o PLA2R) e microscopia eletrónica.
• Indica-se na síndrome nefrótica do adulto sem causa evidente, na síndrome nefrítica sem explicação, na suspeita de doença rapidamente progressiva, no lúpus com proteinúria de 500 mg por dia ou mais ou sedimento ativo, e na proteinúria ou perda de função inexplicadas.
• Na suspeita de nefropatia de IgA, considera-se em todo o adulto com proteinúria de 0,5 g por dia ou mais.

Quando se dispensa

Diagnóstico diferencial

• Hematúria não glomerular: litíase, neoplasia urotelial ou renal, hipertrofia benigna da próstata, necrose papilar, drepanocitose.
• Urina escura sem eritrócitos: hemoglobinúria, mioglobinúria, alimentos e fármacos.
• Proteinúria tubular (cadeias leves, proteínas de baixo peso molecular).
• Pré-eclâmpsia, na grávida depois das 20 semanas.

Suporte comum a todas as glomerulopatias proteinúricas

Anticoagulação

• Anticoagulação plena em qualquer evento tromboembólico no contexto nefrótico.
• Profilática quando o risco trombótico supera o hemorrágico, sobretudo na membranosa: pondera-se com albumina abaixo de 2,5 g/dL (2,0 g/dL com alguns métodos laboratoriais). O corticoide aumenta o risco trombótico e não é razão para a omitir.

Imunossupressão dirigida

• Microscopia ótica normal, imunofluorescência negativa (por vezes um pouco de IgM mesangial) e apagamento difuso dos pedicelos na microscopia eletrónica.
• Atribui-se a uma alteração dos linfócitos T que lesa o podócito; apoiam-no a associação ao linfoma de Hodgkin, a remissão com corticoide e o aparecimento com os inibidores dos pontos de controlo imunitário.
• Na criança a proteinúria é seletiva, quase só albumina.
• Formas secundárias: anti-inflamatórios não esteroides (muitas vezes com nefrite intersticial), lítio, linfoma de Hodgkin, timoma, atopia.

• Início abrupto de edema e síndrome nefrótica, com sedimento pobre; no adulto, a proteinúria ronda em média 10 g por dia, com hipoalbuminemia grave.
• Hipertensão em 30% das crianças e 50% dos adultos; micro-hematúria em 20% e 33%; atopia em 40% e 30%; função renal reduzida em 25 a 40%, que recupera com a remissão.
• Na criança típica não se biopsia: trata-se, e a resposta confirma.
• No adulto só se diagnostica com biópsia.
• Diagnóstico diferencial: a segmentar e focal, cujas lesões ficam na junção corticomedular e podem faltar numa biópsia superficial; é o que se suspeita quando não há resposta ao corticoide.

Criança

• Prednisolona ou prednisona oral 60 mg/m² por dia ou 2 mg/kg por dia (máximo 60 mg) durante 4 semanas, seguida de 40 mg/m² ou 1,5 mg/kg em dias alternados (máximo 40 mg) durante mais 4 semanas; em alternativa, 6 semanas mais 6 semanas.
• Mais de 90% remitem em 4 a 8 semanas.
• Recidiva: a mesma dose diária até 3 dias de remissão completa, depois dias alternados durante pelo menos 4 semanas.
• Recidivas frequentes ou corticodependência: poupadores de corticoide (ciclofosfamida oral, levamisol, micofenolato, rituximab, inibidores da calcineurina), iniciados com a doença já em remissão.
• Nas crianças com recidivas frequentes ou corticodependência que já fazem corticoide em dias alternados e recaem com as infeções, pode considerar-se prednisolona de 0,5 mg/kg por dia durante 3 dias no início de uma infeção respiratória; o curso de 5 a 7 dias por rotina deixou de se recomendar.
• Corticorresistência: biópsia, estudo genético e, como segunda linha, ciclosporina ou tacrolimus.

Adulto

• Prednisona em dose alta (classicamente 1 mg/kg por dia, máximo 80 mg), durante no máximo 16 semanas, com redução iniciada 2 semanas depois da remissão completa.
• A resposta é mais lenta que na criança: 80 a 85% remitem, mas pode levar 16 semanas ou mais.
• Se o corticoide estiver relativamente contraindicado, ciclofosfamida, inibidor da calcineurina ou micofenolato logo de início.
• Recidivas frequentes ou corticodependência: ciclofosfamida, rituximab, inibidores da calcineurina ou micofenolato.

• É um padrão de lesão, não uma doença: cicatrizes em parte do tufo (segmentar) de alguns glomérulos (focal), por perda de podócitos.
• A primeira pergunta é sempre se é primária, genética ou secundária, porque só a primária se imunossuprime.

• Variantes histológicas: clássica, peri-hilar, celular, da ponta e colapsante, esta com o pior prognóstico e associada ao vírus da imunodeficiência humana.

• Proteinúria de qualquer grau, hipertensão em 30 a 50%, micro-hematúria em 25 a 75%, função reduzida em até 30%.
• Síndrome nefrótica completa, com hipoalbuminemia e edema, aponta para a forma primária; proteinúria nefrótica com albumina normal aponta para a de adaptação.
• Adulto com segmentar e focal sem síndrome nefrótica: procurar causa secundária.
• Estudo genético na criança corticorresistente, nas formas familiar ou sindrómica e em adultos selecionados.

• Todos: suporte com bloqueio do sistema renina-angiotensina.
• Primária com síndrome nefrótica: corticoide em dose alta até à remissão completa, no máximo 16 semanas; nos que respondem, corticoide durante pelo menos 6 meses no total. Só 20 a 45% remitem com o corticoide.
• Contraindicação ou intolerância ao corticoide (obesidade, por exemplo): inibidor da calcineurina como primeira linha.
• Corticorresistente: ciclosporina ou tacrolimus durante pelo menos 6 meses; se responder, pelo menos 12 meses.
• Secundária e genética: tratar a causa e a proteinúria, sem imunossupressão.
• A primária recidiva no rim transplantado em cerca de 30%, e a plasmaférese pode induzir remissão.

• Doença autoimune do podócito: anticorpos, sobretudo IgG4, contra antigénios da sua membrana formam imunocomplexos no local, entre a membrana basal e o podócito (subepiteliais), e o complemento lesa o podócito sem chamar leucócitos, por isso o sedimento é pouco inflamatório.
• Antigénios: recetor da fosfolipase A2 do tipo M (PLA2R) em cerca de 70% das primárias; THSD7A (proteína 7A com domínio de trombospondina do tipo 1) em menos de 5%; outros mais raros, como a NELL-1 (proteína 1 semelhante ao fator de crescimento epidérmico neural).
• Histologia: membrana basal espessada, com projeções em espícula na coloração de prata; IgG e C3 granulares ao longo das paredes capilares.
• Secundária em 20 a 30%:

• Depósitos subendoteliais ou inclusões tubulorreticulares numa biópsia de membranosa apontam para lúpus, que pode ainda não ter manifestações fora do rim.

• Cerca de 80% apresentam-se com síndrome nefrótica, em regra com função renal normal; micro-hematúria num terço.
• Anti-PLA2R positivo com síndrome nefrótica dispensa a biópsia para o diagnóstico.
• O título acompanha a atividade: mede-se a cada 3 a 6 meses, e o seu desaparecimento precede a remissão clínica.
• Procurar sempre causa associada, com ou sem anticorpo: hepatites B e C, vírus da imunodeficiência humana, sífilis, fármacos, lúpus, e neoplasia com os rastreios do programa nacional, imagem do tórax e, no homem com mais de 50 a 60 anos, antigénio específico da próstata.
• Deterioração rápida da função numa membranosa: pensar em trombose da veia renal, nefrite intersticial ou doença anti-membrana basal sobreposta.

Estratificar o risco de progressão

• Suporte otimizado em todos: bloqueio do sistema renina-angiotensina, controlo tensional e lipídico, restrição de sódio.
• Sem imunossupressão se a proteinúria estiver abaixo de 3,5 g por dia, a albumina acima de 3,0 g/dL e a filtração acima de 60 mL/min/1,73 m².
• Com síndrome nefrótica e função normal, imunossuprime-se só se houver pelo menos um fator de risco de progressão (síndrome nefrótica grave e persistente, anti-PLA2R alto ou a subir, queda da filtração) ou complicações graves (lesão renal aguda, infeção, trombose).
• A remissão espontânea, quando acontece, surge nos primeiros 12 a 24 meses.

Imunossupressão

• Reavalia-se o anti-PLA2R aos 6 meses para ajustar o tratamento.
• Anticoagulação profilática com albumina abaixo de 2,5 g/dL, pesado o risco hemorrágico.
• Na membranosa com hepatite B em replicação, não se dá rituximab nem ciclofosfamida antes da remissão virológica.

• Protótipo da glomerulonefrite proliferativa endocapilar aguda: estirpes nefritogénicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A, da faringe ou da pele, deixam antigénios (como a exotoxina pirogénica B) que formam imunocomplexos e ativam o complemento pela via alterna.
• Biópsia: hipercelularidade com neutrófilos, IgG e C3 granulares, e depósitos subepiteliais em bossa.
• Hoje o estreptococo explica só 28 a 47% das glomerulonefrites pós-infeciosas; os estafilococos pesam cada vez mais, sobretudo no adulto diabético ou imunodeprimido, e aí a nefrite surge com a infeção ainda ativa, por vezes com depósitos de IgA dominante.
• O antibiótico não previne a nefrite.
• Variantes com infeção persistente: endocardite, sobretudo por Staphylococcus aureus e nos utilizadores de drogas endovenosas, e derivações ventriculoauriculares infetadas.

• Latência: 1 a 3 semanas depois de faringite, 2 a 6 semanas depois de impetigo.
• Síndrome nefrítica aguda, por vezes com oligúria marcada; proteinúria nefrótica em 5% das crianças e 20% dos adultos. As formas subclínicas, só com micro-hematúria e C3 baixo, são 4 a 5 vezes mais frequentes que as clínicas.
• Na primeira semana, 90% têm C3 e atividade hemolítica total do complemento baixos, com C4 normal.
• Prova de infeção recente: culturas positivas numa minoria; anti-desoxirribonuclease B (70%) mais sensível que a antiestreptolisina O (30%) e a anti-hialuronidase (40%).
• Raramente precisa de biópsia.

Diagnóstico diferencial

• Suporte: controlo da hipertensão e do edema com restrição de sódio e diurético, e diálise se necessária.
• Antibiótico para a infeção estreptocócica ativa, no doente e nos conviventes: não altera o curso da nefrite, mas elimina a fonte.
• Sem imunossupressão, mesmo com crescentes.
• Nas formas com infeção persistente (endocardite, derivação infetada), o tratamento é o da infeção.

• A IgA1 com défice de galactose na região da dobradiça é reconhecida por autoanticorpos IgG ou IgA; os imunocomplexos depositam-se no mesângio e ativam o complemento.
• Uma segunda agressão, como uma infeção viral das vias aéreas, desencadeia os surtos.
• Biópsia: IgA mesangial dominante ou codominante é o achado que define. A classificação de Oxford pontua a hipercelularidade mesangial (M) e endocapilar (E), a esclerose segmentar (S), a fibrose intersticial com atrofia tubular (T) e os crescentes (C).
• Formas secundárias: doença hepática crónica, doença celíaca, dermatite herpetiforme, espondilite anquilosante, vírus da imunodeficiência humana.
• A vasculite por IgA (antes chamada púrpura de Henoch-Schönlein) é a contrapartida sistémica, com a mesma lesão renal.

• Duas apresentações dominantes: episódios de hematúria macroscópica durante ou logo a seguir a uma infeção das vias aéreas superiores (sin-faringítica), e micro-hematúria assintomática, com ou sem proteinúria, descoberta por acaso.
• A síndrome nefrótica é rara (menos de 10%) e faz pensar em lesões mínimas sobreposta; a forma rapidamente progressiva também é rara.
• Complemento normal; IgA sérica elevada em 20 a 50%, mas não diagnostica.
• Não há biomarcador sérico validado: o diagnóstico é histológico, e considera-se biópsia em todo o adulto com proteinúria de 0,5 g por dia ou mais em quem se suspeite.
• Fatores de progressão: proteinúria persistente (o mais forte), hipertensão, função reduzida à apresentação, lesões da classificação de Oxford.

Vasculite por IgA

• Sobretudo na criança: púrpura palpável nos membros inferiores e nádegas, artralgias, dor abdominal, e nefrite em 25 a 50%, na maioria nos primeiros 3 meses.
• Vigiar a urina ao diagnóstico e depois pelo menos todos os meses durante 6 meses; com nefrite, seguir a urina, a função renal e a pressão arterial durante 5 anos.
• Biópsia sem demora na criança com proteinúria nefrótica ou filtração abaixo de 90 mL/min/1,73 m²; considera-se com razão proteína sobre creatinina de 1000 a 2000 mg/g durante 2 a 4 semanas, ou de 200 a 500 mg/g durante mais de 4 semanas.

Alvo

• Pela KDIGO 2025 (organização internacional que publica as recomendações de doença renal), proteinúria abaixo de 0,5 g por dia, idealmente abaixo de 0,3 g por dia, com ou sem tratamento, e filtração estável.
• Trata-se ao mesmo tempo a doença imunológica e a perda de nefrónios que ela já causou.

Perda de nefrónios

• IECA ou ARA na dose máxima tolerada em todos; pressão arterial até 120/70 mmHg.
• Sparsentan, antagonista duplo dos recetores da endotelina e da angiotensina, onde aprovado: substitui o IECA ou o ARA, nunca se associa.
• iSGLT2 nos doentes em risco de progressão.

Doença imunológica

• Budesonido de libertação dirigida ao íleo, que reduz as formas patogénicas de IgA e os seus imunocomplexos, durante 9 meses, nos doentes em risco de progressão.
• Onde não estiver disponível: metilprednisolona em dose reduzida (0,4 mg/kg por dia, máximo 32 mg, durante 2 meses, depois redução de 4 mg por dia a cada mês, num total de 6 a 9 meses), com profilaxia de Pneumocystis e, nos portadores de hepatite B, profilaxia antiviral. O risco é maior com filtração abaixo de 30, diabetes, obesidade, infeção latente, úlcera ativa, osteoporose ou doença psiquiátrica não controlada.
• Não se recomendam antiagregantes, anticoagulantes, azatioprina, inibidores da calcineurina, rituximab nem óleo de peixe; ciclofosfamida só na forma rapidamente progressiva.

Vasculite por IgA

• O corticoide não previne a nefrite na doença só extrarrenal.
• Na criança com proteinúria persistente mais de 3 meses, IECA ou ARA. Corticoide oral durante 3 a 6 meses ou metilprednisolona endovenosa só com proteinúria nefrótica ou com perda rápida de função e lesão histológica de risco, formas que se tratam como a nefropatia de IgA rapidamente progressiva; com hematúria isolada, o corticoide não tem lugar.

• Imunocomplexos de DNA e anti-DNA, circulantes ou formados no local, depositam-se no mesângio, no espaço subendotelial ou no subepitelial e ativam o complemento pela via clássica, com afluxo de leucócitos, ativação de fatores pró-coagulantes e libertação de citocinas.
• A localização dos depósitos decide a classe: mesangiais, pouca doença; subendoteliais, proliferação e síndrome nefrítica; subepiteliais, padrão membranoso e síndrome nefrótica.
• Imunofluorescência em padrão completo (IgG, IgM, IgA, C1q e C3) e inclusões tubulorreticulares na microscopia eletrónica.
• Os anticorpos antifosfolipídicos podem acrescentar microangiopatia trombótica glomerular, que piora o prognóstico.

Classificação (Sociedade Internacional de Nefrologia e Sociedade de Patologia Renal)

• A biópsia descreve ainda índices de atividade (proliferação endocapilar, necrose fibrinoide, crescentes celulares) e de cronicidade (esclerose, crescentes fibrosos, atrofia tubular, fibrose intersticial): só as lesões ativas respondem à imunossupressão.

• Atinge 50 a 70% dos doentes com lúpus ao longo da doença e está presente em cerca de 30% ao diagnóstico; é mais frequente e mais grave em pessoas de ascendência asiática, africana e hispânica, e no lúpus de início na infância.
• A proteinúria é o sinal mais frequente; hematúria, cilindros hemáticos, hipertensão e perda de função completam as formas proliferativas.
• Anti-DNA de cadeia dupla e C3 e C4 baixos (70 a 90% na nefrite ativa) acompanham a atividade, e a descida do complemento pode anunciar um surto.
• Vigiar urina, proteinúria e creatinina em todos os doentes com lúpus: a nefrite pode ser silenciosa.
• Biópsia perante proteinúria de 500 mg por dia ou mais, sedimento ativo ou perda de função sem outra causa; repete-se quando a resposta não é a esperada, porque a classe pode mudar.

Para todos

• Hidroxicloroquina, salvo contraindicação.
• Bloqueio do sistema renina-angiotensina, controlo tensional e lipídico, prevenção da osteoporose e das infeções, contraceção.

Classe III ou IV, com ou sem componente V: indução (KDIGO 2024)

Corticoide e mais uma das opções seguintes:

• Corticoide: metilprednisolona endovenosa 0,25 a 0,5 g por dia até 3 dias, seguida de prednisona oral (0,35 a 1,0 mg/kg por dia, máximo 80 mg) com redução ao longo de poucos meses; preferem-se hoje os esquemas de dose reduzida, que chegam a 5 mg por dia ou menos por volta dos 6 meses.
• A recomendação europeia de 2025 dedicada à nefrite lúpica (EULAR, aliança europeia de associações de reumatologia) vai mais longe: a indução faz-se desde o início com uma associação (belimumab, inibidor da calcineurina ou obinutuzumab, este ao micofenolato), porque o micofenolato ou a ciclofosfamida isolados se mostraram inferiores.
• Rituximab na doença persistente ou com resposta inadequada.

Manutenção

• Micofenolato (micofenolato de mofetil 750 a 1000 mg duas vezes por dia); azatioprina se não tolerar ou se planear gravidez.
• Duração total da indução e da manutenção de pelo menos 36 meses.
• Corticoide na menor dose possível; pode suspender-se depois de 12 meses de resposta completa.

Resposta

Classe V pura

• Proteinúria baixa: bloqueio do sistema renina-angiotensina, hidroxicloroquina e a imunossupressão que o lúpus extrarrenal pedir.
• Proteinúria nefrótica: corticoide com outro imunossupressor (micofenolato como primeira escolha; ciclofosfamida, inibidor da calcineurina ou rituximab em alternativa).
• Na recidiva depois de remissão, repete-se o esquema que resultou ou outro de primeira linha.

• Padrão de lesão: proliferação mesangial e endocapilar com duplicação da membrana basal (duplo contorno, em carril) e aspeto lobulado do tufo; depósitos subendoteliais e mesangiais.
• Classifica-se pela imunofluorescência:

• A glomerulopatia por C3 inclui a doença de depósitos densos (fitas densas na membrana basal, sobretudo na criança e no adulto jovem, por vezes com lipodistrofia parcial e drusas retinianas) e a glomerulonefrite C3.
• A crioglobulinemia mista é sobretudo causada pela hepatite C e dá púrpura, artralgias, neuropatia periférica e glomerulonefrite membranoproliferativa, com C4 baixo pela ativação da via clássica.

• Quadro misto: proteinúria (muitas vezes nefrótica), hematúria, leucocitúria em 30%, hipertensão; forma rapidamente progressiva em até 25%.
• Hipocomplementemia em cerca de 70%.
• Procurar sempre a causa: serologias das hepatites B e C, crioglobulinas, fator reumatoide, anticorpos antinucleares, eletroforese, imunofixação e cadeias leves livres; na glomerulopatia por C3, fator nefrítico C3, fator H e estudo genético.
• Diagnóstico diferencial: pós-infeciosa em resolução, em que o C3 normaliza, e nefrite lúpica.

• Secundária: tratar a causa. Hepatite C com antivirais de ação direta, que obtêm resposta virológica em mais de 95%; gamapatia com terapêutica dirigida ao clone; infeção com antibiótico.
• Crioglobulinemia rapidamente progressiva ou que ameaça órgão ou vida: imunossupressão, incluindo rituximab, com ou sem plasmaférese, seja qual for a causa.
• Função normal, sedimento inativo e proteinúria subnefrótica: só suporte com bloqueio do sistema renina-angiotensina.
• Glomerulopatia por C3 com proteinúria acima de 1 g por dia ou perda de função, sem doença rapidamente progressiva: micofenolato com corticoide.
• Metade chega à doença renal terminal em 10 anos; a forma primária recidiva no rim transplantado.

• A rotura da parede capilar deixa passar fibrina para o espaço de Bowman; as células parietais proliferam e os macrófagos entram, formando crescentes, primeiro celulares e depois fibrosos, já sem recuperação.
• Três tipos pela imunofluorescência:

• Doença anti-membrana basal: anticorpos contra o domínio NC1 da cadeia alfa 3 do colagénio IV, presente no glomérulo e no alvéolo. Os epítopos estão escondidos e expõem-se com o tabaco, infeções, oxidantes ou solventes. Dois picos: homens jovens, perto dos 30 anos, com a síndrome completa; e pessoas nos 60 e 70 anos, mais vezes só com glomerulonefrite. A hemoptise é quase exclusiva dos fumadores.
• 10 a 15% dos doentes com anti-membrana basal também têm ANCA anti-mieloperoxidase.
• ANCA: dirigem-se à proteinase 3 e à mieloperoxidase dos grânulos do neutrófilo; o neutrófilo ativado desgranula e lesa o endotélio dos pequenos vasos.

• Perda de função em dias a semanas com sedimento ativo, oligúria frequente, sintomas urémicos.
• Síndrome pulmão-rim: hemorragia alveolar (hemoptise, queda da hemoglobina, infiltrados, hipoxemia) com glomerulonefrite; causas principais a doença anti-membrana basal e as vasculites com ANCA, menos vezes o lúpus e a crioglobulinemia.
• No mesmo dia: ANCA (anti-proteinase 3 e anti-mieloperoxidase), anti-membrana basal glomerular, complemento, anticorpos antinucleares, crioglobulinas e hemoculturas se houver febre.
• Biópsia renal urgente: confirma, classifica e mede a proporção de crescentes e a fibrose, que dizem quanto rim é recuperável.
• Não se espera pela biópsia para tratar quando a clínica e a serologia são compatíveis.

Doença anti-membrana basal glomerular

• Começar sem demora, mesmo antes da confirmação.
• Plasmaférese até os anticorpos deixarem de ser detetáveis, ciclofosfamida durante 2 a 3 meses e corticoide durante cerca de 6 meses (pulsos de metilprednisolona, depois prednisona 1 mg/kg por dia, máximo 80 mg).
• Não se imunossuprime quem está em diálise à apresentação e tem 100% de crescentes ou mais de 50% de esclerose global numa biópsia adequada, a menos que haja hemorragia pulmonar, que responde à plasmaférese.
• Sem manutenção, exceto se também tiver ANCA, e aí trata-se como vasculite.
• Transplante só com anticorpos indetetáveis há pelo menos 6 meses; a recorrência é rara.

Vasculites com ANCA

• Indução com corticoide e rituximab ou ciclofosfamida; o rituximab poupa a bexiga e as gónadas e é preferido na recidiva.
• Avacopan, antagonista do recetor do C5a, como alternativa para reduzir o corticoide, sobretudo em quem tem maior risco de toxicidade dele.
• Plasmaférese não por rotina: pondera-se com creatinina acima de 300 µmol/L (3,4 mg/dL), com necessidade de diálise ou subida rápida da creatinina, e na hemorragia alveolar com hipoxemia.
• Manutenção com rituximab, ou azatioprina em alternativa.

Por imunocomplexos

• Trata-se a doença de base (nefrite lúpica, nefropatia de IgA rapidamente progressiva, crioglobulinemia), com pulsos de corticoide nas formas com crescentes.

Amiloidose

• Depósito extracelular de fibrilhas de 8 a 12 nm, em folha beta pregueada, que coram pelo vermelho do Congo com birrefringência verde-maçã sob luz polarizada.
• AL: cadeias leves monoclonais, sobretudo lambda, de um clone plasmocitário; cerca de 10% têm mieloma franco.
• AA: fragmentos da proteína amiloide A sérica, reagente de fase aguda, na inflamação crónica (artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil, doença inflamatória intestinal, febre mediterrânica familiar, infeções crónicas).
• No rim deposita-se no mesângio e ao longo dos vasos.

Doença de depósito de cadeias leves

• Cadeias leves, sobretudo kappa, que não formam fibrilhas: nódulos mesangiais que lembram a diabetes, vermelho do Congo negativo, depósitos lineares de cadeias leves nas membranas basais.

Nefropatia diabética

• Hiperfiltração e hipertensão glomerular, espessamento da membrana basal, expansão mesangial e nódulos de Kimmelstiel-Wilson.

Infeções

Amiloidose

• Síndrome nefrótica com rins de tamanho normal ou aumentado, por vezes com trombose da veia renal.
• Pistas extrarrenais: cardiomiopatia restritiva, hepatomegalia, macroglossia, neuropatia periférica, síndrome do túnel cárpico.
• Eletroforese e imunofixação no sangue e na urina e cadeias leves livres séricas.
• Confirmação histológica: a biópsia do órgão atingido (rim, fígado) é diagnóstica em cerca de 90% quando a suspeita é alta; o aspirado de gordura abdominal é positivo em cerca de 70%, menos na AA.
• Depois de confirmada, tipar a proteína, porque o tratamento depende dela.

Nefropatia diabética

• Albuminúria de 30 a 300 mg por dia 5 a 10 anos depois do início da diabetes, e depois proteinúria e queda da filtração; rins aumentados mesmo em fases avançadas.
• Retinopatia em mais de 90% dos diabéticos tipo 1 com nefropatia e em cerca de 60% dos tipo 2: na diabetes tipo 1 com proteinúria e sem retinopatia, procurar outra causa.
• Diagnostica-se habitualmente sem biópsia, que fica para quando os dados clínicos ou serológicos sugerem outra doença.

Vírus da imunodeficiência humana

• Proteinúria nefrótica, muitas vezes acima de 10 g por dia, sem edema, hipertensão nem hiperlipidemia marcados, e rins grandes e hiperecogénicos com perda rápida de função.

Amiloidose AL

• Dirigido ao clone plasmocitário: daratumumab com ciclofosfamida, bortezomib e dexametasona é o esquema preferido onde disponível; sem daratumumab, um tripleto com bortezomib.
• Quimioterapia em dose alta com autotransplante de progenitores hematopoiéticos em doentes selecionados.
• Cerca de 20% chegam à diálise.

Amiloidose AA

• Controlar a inflamação de base: tratamento da doença reumática ou inflamatória, antibiótico na infeção crónica, colquicina na febre mediterrânica familiar.
• Progride de forma inexorável se a doença de base não for controlada; 40 a 60% chegam à diálise.

Nefropatia diabética

• Controlo glicémico e tensional, IECA ou ARA e iSGLT2, que reduzem a falência renal e os eventos cardiovasculares.
• Nunca dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina juntos: mais eventos adversos sem mais benefício.
• A maioria precisa de três ou mais anti-hipertensores.

Infeções

• Vírus da imunodeficiência humana: antirretrovíricos em todos, seja qual for a contagem de CD4, e bloqueio do sistema renina-angiotensina.
• Hepatite B com DNA viral acima de 2000 UI/mL e glomerulonefrite: análogos de nucleósidos ou nucleótidos; não se usa interferão peguilado.
• Hepatite C: antivirais de ação direta.

• Mutações das cadeias alfa 3, alfa 4 ou alfa 5 do colagénio IV, que forma a rede da membrana basal do glomérulo, da cóclea e do olho.
• Síndrome de Alport: cerca de 85% ligada ao X (cadeia alfa 5, gene COL4A5) e 15% autossómica recessiva (cadeias alfa 3 ou alfa 4); raramente dominante. A membrana basal, primeiro fina, fica depois espessada e lamelada.
• Doença da membrana basal fina (hematúria familiar benigna): transmissão autossómica dominante, em cerca de 40% das famílias ligada aos genes das cadeias alfa 3 e alfa 4.

• Alport: hematúria desde a infância, proteinúria tardia, hipertensão e perda progressiva de função, com surdez neurossensorial, lenticone anterior e retinopatia em pontos e manchas.
• Na forma ligada ao X, cerca de 70% dos doentes têm a forma juvenil, com falência renal e surdez até aos 30 anos; as mulheres portadoras têm sobretudo micro-hematúria, mas até 25% têm doença mais grave.
• Exame oftalmológico e audiometria em todos; o estudo genético confirma e define a transmissão.
• Membrana basal fina: micro-hematúria persistente, familiar, sem proteinúria, hipertensão nem perda de função.

• Alport: controlo tensional e IECA para atrasar a progressão; identificar e seguir todos os familiares afetados, incluindo as mães dos rapazes.
• Depois do transplante surgem anticorpos contra o colagénio que o rim nativo não tinha, mas a síndrome de Goodpasture franca é rara e a sobrevida do enxerto é boa.
• Membrana basal fina: vigilância; o curso é benigno na grande maioria.