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Doença renal poliquística

Matriz PNA:MD · MecanismosD · Diagnóstico

Atualizado em 18 de julho de 2026 · 9 perguntas neste tema

Em resumo

A doença renal poliquística autossómica dominante (DRPAD) é a doença renal hereditária mais frequente e uma causa relevante de doença renal crónica terminal no adulto. Caracteriza-se pela formação progressiva de quistos em ambos os rins, com destruição do parênquima, e por manifestações extrarrenais que condicionam morbilidade própria, sobretudo quistos hepáticos e aneurismas intracranianos. Este capítulo cobre a fisiopatologia, os critérios ecográficos de diagnóstico ajustados à idade, o diagnóstico diferencial com a forma autossómica recessiva e a orientação terapêutica atual.

A doença renal poliquística autossómica dominante (DRPAD) é uma ciliopatia hereditária caracterizada pelo desenvolvimento progressivo de quistos renais bilaterais que substituem o parênquima funcionante. É a doença renal monogénica mais frequente, com prevalência estimada na ordem de 1 caso por 1000 a 2500 indivíduos, e responde por cerca de 5 a 10% dos doentes em programa de substituição da função renal na Europa.

Genética. A transmissão é autossómica dominante, com penetrância praticamente completa mas expressividade muito variável. Dois genes explicam a esmagadora maioria dos casos:

PKD1 (cromossoma 16p13.3, codifica a policistina-1): responsável por aproximadamente 78% das famílias genotipadas. Fenótipo mais grave, com quistos mais numerosos e mais precoces e doença renal terminal em idade mais jovem (mediana global perto dos 58 anos: cerca de 55 anos nas variantes truncantes e cerca de 68 anos nas não truncantes).
PKD2 (cromossoma 4q22, codifica a policistina-2): cerca de 15% dos casos. Curso clinicamente mais benigno, com doença renal terminal tipicamente perto dos 75 a 80 anos, uma a duas décadas mais tarde do que no PKD1.

Uma minoria de doentes tem variantes em genes de descoberta mais recente (por exemplo GANAB, DNAJB11, IFT140), geralmente associadas a fenótipos renais ligeiros ou a doença poliquística hepática predominante. Cerca de 10 a 15% dos casos surgem sem história familiar conhecida, por mutação de novo ou por doença ligeira não diagnosticada num progenitor.

Quando há diagnóstico genético com variante de patogenicidade bem suportada, a KDIGO 2025 recomenda designar a doença pelo gene: DRPAD-PKD1, DRPAD-PKD2, DRPAD-GANAB, e assim sucessivamente. O carácter truncante ou não truncante da variante PKD1 regista-se à parte e não entra na nomenclatura.

Enquadramento clínico. A doença é habitualmente silenciosa nas primeiras décadas. A hipertensão arterial é frequentemente a primeira manifestação, podendo surgir antes dos 30 anos e antes de qualquer perda mensurável de função renal. A taxa de filtração glomerular mantém-se normal durante muitos anos, à custa de hiperfiltração compensatória, mesmo com aumento marcado do volume renal total; quando começa a descer, a progressão tende a ser linear e relativamente previsível. Por isso, o volume renal total ajustado à altura é hoje considerado o melhor marcador precoce de progressão, superior à creatinina isolada.

A distinção nosológica essencial é com a forma autossómica recessiva (DRPAR), causada por variantes bialélicas em PKHD1, que se manifesta no período perinatal ou na infância e combina rins hiperecogénicos aumentados com fibrose hepática congénita.

Cílio primário e policistinas. A policistina-1 (recetor transmembranar de grande dimensão) e a policistina-2 (canal catiónico da família TRP, TRPP2) formam um complexo localizado no cílio primário das células epiteliais tubulares. Este complexo funciona como mecanossensor do fluxo tubular e regula a entrada de cálcio para o citosol. A perda de função das policistinas traduz-se em redução do cálcio intracelular, o que desinibe as adenilciclases inibidas por cálcio (AC5/AC6) e, em paralelo, reduz a atividade da fosfodiesterase 1, dependente de cálcio-calmodulina, diminuindo a degradação do AMPc; o resultado somado é aumento do AMPc intracelular.

O AMPc elevado tem dois efeitos convergentes e centrais:

Proliferação do epitélio tubular, por ativação anómala da via B-Raf/MEK/ERK (numa célula normal, o AMPc seria antiproliferativo).
Secreção transepitelial de cloro e água para o lúmen do quisto, mediada pelo canal CFTR apical, com expansão progressiva da cavidade.

Acresce a desdiferenciação e perda de polaridade celular, com relocalização de transportadores, alterações da matriz extracelular e da membrana basal, que permitem que o segmento tubular dilatado se destaque do néfron e passe a funcionar como cavidade fechada e autónoma. Menos de 5% dos nefrónios originam quistos, mas o efeito de massa, a compressão vascular e tubular e a fibrose intersticial com infiltrado inflamatório crónico destroem progressivamente o parênquima adjacente. É esta fibrose, mais do que o quisto em si, que determina a perda funcional.

Modelo de dois eventos e dosagem génica. A distribuição focal dos quistos, num contexto de mutação germinativa presente em todas as células, é habitualmente explicada por um segundo evento somático no alelo normal (hipótese do second hit), a que se soma um modelo de dosagem génica: abaixo de um limiar crítico de policistina funcional inicia-se a quistogénese. Variantes truncantes de PKD1 deixam menos proteína funcional e associam-se ao fenótipo mais grave; variantes não truncantes (hipomórficas) e as de PKD2 associam-se a doença mais ligeira, o que sustenta a correlação genótipo-fenótipo usada em prognóstico.

Hipertensão arterial. A expansão quística comprime a microvasculatura, gera isquemia focal e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona intrarrenal, com hipertensão dependente de angiotensina II. Somam-se disfunção endotelial e ativação simpática. Esta é a base fisiopatológica para preferir IECA ou ARA como primeira linha anti-hipertensora. A hipertensão, por sua vez, acelera o crescimento quístico e a fibrose, fechando um ciclo de progressão.

Alvo terapêutico. A vasopressina, através do recetor V2 do tubo coletor, é o principal estímulo fisiológico para a produção de AMPc renal. Daí que a supressão da vasopressina (hidratação abundante, redução do sal e da proteína) e o antagonismo V2 pelo tolvaptan tenham racional direto sobre o mecanismo da doença.

Suspeita clínica. Considerar DRPAD perante história familiar positiva, hipertensão arterial de início jovem, dor lombar ou no flanco, hematúria macroscópica recorrente, litíase de repetição, infeções urinárias altas atípicas ou rins palpáveis. A dor pode ser aguda (hemorragia intraquística, cálculo, infeção) ou crónica e surda (efeito de massa, tração capsular). A hemorragia intraquística é causa clássica de dor no flanco com hematúria macroscópica autolimitada. A capacidade de concentração urinária perde-se precocemente, com nictúria e poliúria ligeira antes de qualquer alteração da creatinina.

Ecografia renal: exame de primeira linha. Aplicam-se os critérios unificados de Pei (2009), evolução dos critérios de Ravine, ajustados à idade em indivíduos com história familiar e genótipo desconhecido:

15 a 39 anos: ≥3 quistos, uni ou bilaterais.
40 a 59 anos: ≥2 quistos em cada rim.
≥60 anos: ≥4 quistos em cada rim.

Critérios de exclusão em indivíduos em risco: menos de 2 quistos entre os 40 e os 59 anos exclui a doença com elevada fiabilidade (valor preditivo negativo próximo de 100%); a ausência de quistos entre os 30 e os 39 anos torna o diagnóstico pouco provável, mas não o exclui em absoluto, sobretudo em famílias com PKD2. Abaixo dos 30 anos a ecografia tem baixo valor preditivo negativo.

Na ausência de história familiar, a presença de ≥10 quistos por rim com rins bilateralmente aumentados, sobretudo se houver quistos hepáticos associados, é considerada suficiente para o diagnóstico.

RM e TC. Mais sensíveis para quistos pequenos. A RM sem contraste permite quantificar o volume renal total ajustado à altura (htTKV) e aplicar a classificação imagiológica de Mayo, que estratifica o risco de progressão por classe (1A a 1E) em função do htTKV para a idade, e é o instrumento prático para identificar doença de progressão rápida. Está validada em doença típica com variantes PKD1/PKD2.

Testes genéticos. Não são necessários na maioria dos casos. Reservam-se para: ecografia inconclusiva em indivíduo jovem, sobretudo na avaliação de dador vivo aparentado; apresentação atípica (quistos assimétricos, rins pequenos, suspeita de outra ciliopatia); doença muito precoce ou muito grave; aconselhamento genético e diagnóstico pré-implantação.

Diagnóstico diferencial. Quistos simples relacionados com a idade (poucos, sem história familiar, rins de dimensão normal); doença quística adquirida da diálise; esclerose tuberosa (deleção contígua TSC2/PKD1, angiomiolipomas, estigmas cutâneos); doença de von Hippel-Lindau (quistos e carcinoma de células renais, hemangioblastomas); nefronoftise e doença renal tubulointersticial autossómica dominante (rins pequenos, quistos cortico-medulares, sem hipertensão precoce); rim medular esponjoso; e a forma autossómica recessiva.

Complicações renais.

Hipertensão arterial: presente em cerca de 50 a 70% dos doentes antes de qualquer perda de função, e o principal fator modificável de progressão e de risco cardiovascular.
Hemorragia intraquística: dor aguda no flanco, com ou sem hematúria macroscópica; habitualmente autolimitada, tratada com repouso e hidratação. Hemorragia retroperitoneal com instabilidade é rara e exige imagem urgente.
Infeção de quisto: dor localizada, febre e elevação da proteína C reativa, frequentemente com urocultura negativa e sedimento pouco expressivo, porque o quisto está desligado do néfron. Distingue-se da pielonefrite pela localização focal da dor e pela captação numa lesão isolada.
Litíase: em cerca de 20 a 25% dos doentes, sobretudo de ácido úrico e oxalato de cálcio, favorecida por estase, hipocitratúria e urina persistentemente ácida.
Progressão para doença renal crónica terminal, com nefromegalia por vezes massiva, saciedade precoce, dor mecânica e hérnias por hiperpressão abdominal.

Manifestações extrarrenais.

Quistos hepáticos: as mais frequentes de todas, presentes na maioria dos doentes acima dos 40 anos. Predominam claramente no sexo feminino e são agravados pela multiparidade e pela exposição a estrogénios. A função hepatocelular preserva-se; a morbilidade é de efeito de massa (dor, saciedade, compressão da veia cava ou das veias supra-hepáticas). Podem infetar ou sofrer hemorragia.
Aneurismas intracranianos: prevalência aproximada de 9 a 12%, cerca de quatro a cinco vezes a da população geral, com forte agregação familiar. A rotura ocorre em idade mais jovem do que na população geral e é a complicação de maior letalidade.
Outros: quistos pancreáticos, das vesículas seminais e da aracnoide; prolapso da válvula mitral e outras valvulopatias ligeiras; dilatação da raiz da aorta; diverticulose cólica; hérnias inguinais e da parede abdominal.

Prognóstico. Determinado sobretudo pelo genótipo, pelo htTKV para a idade e pela idade de início da hipertensão. São marcadores de progressão rápida: variante truncante de PKD1, classe Mayo 1C a 1E, declínio histórico da TFGe ≥3 mL/min/1,73 m² por ano, hipertensão antes dos 35 anos, hematúria macroscópica precoce e sexo masculino. Instrumentos como o PROPKD score combinam genótipo e eventos clínicos para estimar o risco. Doentes com PKD2 e classe Mayo 1A ou 1B podem manter função renal preservada até idade avançada.

Terapêutica de base. O controlo tensional rigoroso é a intervenção com melhor relação custo-benefício. Os IECA ou ARA são a primeira linha, pelo papel do SRAA intrarrenal; a associação IECA mais ARA não demonstrou benefício e não é recomendada. O ensaio HALT-PKD mostrou que, em adultos jovens com TFGe preservada, um alvo tensional mais baixo (na ordem de 110/75 mm Hg) reduziu o crescimento do volume renal total, sem benefício claro na TFGe. A KDIGO 2025 fixa alvos numéricos: dos 18 aos 49 anos, com DRC G1-G2 e hipertensão (>130/85 mm Hg), alvo ≤110/75 mm Hg avaliado por automedição domiciliária, se tolerado; a partir dos 50 anos, em qualquer estádio G1-G5, TA sistólica <120 mm Hg em medição de consultório estandardizada, se tolerado. A tolerabilidade condiciona a titulação, mas não dispensa o alvo. Acrescentam-se restrição de sódio, hidratação abundante para suprimir a vasopressina, repartida ao longo do dia, com alvo de pelo menos 2 a 3 L/dia em doentes com TFGe ≥30 mL/min/1,73 m² e sem contraindicação à excreção de carga osmótica (sugestão de evidência fraca: o PREVENT-ADPKD, a 3 anos, não demonstrou benefício no volume renal nem no declive da TFGe; o DRINK, ensaio de exequibilidade a 8 semanas, apenas mostrou ser praticável separar os braços quanto à osmolalidade urinária. A hidratação não é alternativa ao tolvaptan na progressão rápida), moderação proteica, cessação tabágica e evicção de cafeína em excesso.

Tolvaptan. Antagonista seletivo do recetor V2 da vasopressina, é o único fármaco com ação sobre o mecanismo da doença. Reduz o crescimento do volume renal (TEMPO 3:4) e abranda o declínio da TFGe também em estádios mais avançados (REPRISE). A KDIGO 2025 recomenda-o em adultos com TFGe ≥25 mL/min/1,73 m² com risco de progressão rápida, tipicamente classe Mayo 1C a 1E ou declínio histórico da TFGe ≥3 mL/min/1,73 m² por ano. Quando a classe de Mayo ou o declive histórico da TFGe são indeterminados, um PROPKD score >6 apoia a classificação de progressão rápida. Iniciar acima dos 55 anos exige decisão partilhada e individualizada; em quem já está sob tolvaptan, o tratamento pode manter-se depois dos 55 anos ou se a TFGe descer abaixo de 25 mL/min/1,73 m². Exige monitorização hepática (ALT, AST e bilirrubina total antes de iniciar, às 2 semanas, às 4 semanas, depois mensalmente até aos 18 meses e trimestralmente a partir daí), com suspensão imediata e reavaliação perante subida das transaminases ou da bilirrubina acima de 2 vezes o limite superior do normal, ou perante sintomas sugestivos de lesão hepática, pelo risco de hepatotoxicidade idiossincrática; cautela na gota e na doença hepática. Está contraindicado em doentes incapazes de sentir ou de responder à sede, ou sem acesso adequado a água, pelo risco de desidratação grave e hipernatremia, e deve ser interrompido sempre que a ingestão hídrica fique comprometida. A associação a inibidores potentes do CYP3A4 (cetoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir) está contraindicada, e com inibidores moderados exige redução de dose. A aquarese intensa (poliúria, sede, nictúria) é o principal limitador da adesão. Está contraindicado na gravidez e na amamentação.

Rastreio de aneurisma intracraniano. A KDIGO 2025 não apoia rastreio universal. Recomenda angio-RM sem contraste em doentes com história familiar de aneurisma, hemorragia subaracnoideia ou morte súbita inexplicada, história pessoal de hemorragia subaracnoideia, e em situações de risco acrescido como profissões de alto risco ou cirurgia major eletiva, desde que sejam candidatos a tratamento. Se o rastreio for negativo em doente de alto risco, repetir de forma individualizada, tipicamente a cada 5 a 10 anos. Perante aneurisma identificado, referenciar a neurocirurgia ou neurorradiologia de intervenção para decisão entre tratamento e vigilância imagiológica seriada, mantendo entretanto controlo tensional rigoroso e cessação tabágica.

Complicações agudas. Na infeção de quisto privilegiar antimicrobianos lipofílicos com boa penetração quística, como as fluoroquinolonas ou o cotrimoxazol, em curso prolongado (habitualmente várias semanas); os betalactâmicos hidrófilos penetram mal. Na hemorragia intraquística, repouso, analgesia e hidratação; embolização apenas em hemorragia persistente. Na dor crónica refratária, considerar bloqueios, fenestração quística ou, em casos selecionados, denervação.

Doença renal terminal e transplante. O transplante renal é a modalidade preferida. A nefrectomia nativa reserva-se a rins massivos sem espaço para o enxerto, infeção crónica ou hemorragia de repetição. Na avaliação de dador vivo aparentado com menos de 40 anos, a ecografia é insuficiente: exigir RM ou teste genético.

Gravidez. Risco acrescido de pré-eclâmpsia, sobretudo se já houver hipertensão ou disfunção renal. IECA, ARA e tolvaptan estão contraindicados; substituir preconcecionalmente por labetalol, nifedipina ou metildopa.

Forma autossómica recessiva (DRPAR). Variantes bialélicas em PKHD1 (fibrocistina). Apresenta-se no período perinatal com rins hiperecogénicos e muito aumentados, oligoâmnios, hipoplasia pulmonar e sequência de Potter, com mortalidade perinatal significativa por insuficiência respiratória. Nos sobreviventes domina a fibrose hepática congénita com hipertensão portal, esplenomegalia, varizes e colangite, a par de hipertensão arterial grave e doença renal crónica progressiva. É, portanto, uma entidade distinta e não a mesma doença em idade mais precoce.

Referências

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Bergmann C, Guay-Woodford LM, Harris PC, Horie S, Peters DJM, Torres VE. Polycystic kidney disease. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):50.
Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al.; TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367(25):2407-18.
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Schrier RW, Abebe KZ, Perrone RD, et al.; HALT-PKD Trial Investigators. Blood pressure in early autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2014;371(24):2255-66.
Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ, et al. Imaging classification of autosomal dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for clinical trials. J Am Soc Nephrol. 2015;26(1):160-72.
Cornec-Le Gall E, Alam A, Perrone RD. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Lancet. 2019;393(10174):919-35.

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