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Doença renal poliquística

Matriz PNA:MD · MecanismosD · Diagnóstico

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 13 perguntas neste tema

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Em resumo

A doença renal poliquística autossómica dominante é a doença renal monogénica mais frequente e responde por cerca de 5% dos doentes em diálise ou com transplante renal na Europa. É uma ciliopatia: variantes em PKD1 ou, menos vezes, em PKD2 alteram as policistinas do cílio primário do epitélio tubular, o AMP cíclico sobe e uma pequena fração dos túbulos transforma-se em quistos que crescem durante décadas, comprimem o parênquima e o substituem por fibrose.

Durante muitos anos a taxa de filtração glomerular mantém-se normal, e o que aparece primeiro é a hipertensão arterial, em média no início dos 30 anos, com dor lombar, hematúria macroscópica, litíase ou infeção de quisto. Fora do rim, a maioria dos adultos tem quistos hepáticos, e os aneurismas intracranianos são a complicação extrarrenal mais temida.

Com história familiar, o diagnóstico faz-se por ecografia, com um número mínimo de quistos que sobe com a idade; a ressonância mede o volume renal ajustado à altura, que prevê a progressão melhor do que a creatinina, e a genética fica para os casos duvidosos, os dadores aparentados e as formas atípicas. O tratamento assenta no controlo apertado da pressão arterial com um inibidor do sistema renina-angiotensina, na água abundante e na restrição de sal, e no tolvaptan para quem progride depressa.

O que não se pode falhar: uma cefaleia súbita e explosiva num doente com rins poliquísticos é hemorragia subaracnoideia até prova em contrário; a infeção de quisto trata-se com antibiótico lipossolúvel durante semanas, mesmo com urocultura negativa; o tolvaptan obriga a vigiar as transaminases. A forma autossómica recessiva é outra doença, de outro gene, que se apresenta no feto e no recém-nascido.

Genética

gene	proteína	famílias	curso renal
PKD1 (cromossoma 16)	policistina-1	cerca de dois terços (48% truncante, 19% não truncante)	rins grandes cedo; com variante truncante, doença renal crónica G3 pelos 40 anos e falência renal pelos 50
PKD2 (cromossoma 4)	policistina-2	cerca de 15%	mais tardio e mais ligeiro; G3 pelos 55 anos e falência renal pelos 70
IFT140	proteína ciliar	1 a 2%	poucos quistos grandes, rins aumentados, função preservada até tarde
GANAB, DNAJB11, ALG5, ALG9	proteínas do retículo endoplasmático	menos de 0,5% cada	poucos quistos; GANAB com doença hepática predominante; DNAJB11 com rins pequenos e fibrose

Uma parte dos doentes com fenótipo típico fica sem causa genética identificada nos testes clínicos.
Dentro do PKD1, as variantes truncantes dão doença mais grave do que as não truncantes, mas há sobreposição.
A forma do gene conta para o tratamento: a classificação de Mayo e o tolvaptan só estão validados para PKD1 e PKD2.

Cílio primário e AMP cíclico

A policistina-1 funciona como recetor e a policistina-2 como canal de cálcio da família TRP. Juntas formam um complexo no cílio primário do epitélio tubular, que funciona como sensor mecânico e químico e regula a sinalização do cálcio.
A perda de função baixa o cálcio intracelular, o que aumenta a atividade da adenilciclase e reduz a da fosfodiesterase: o AMP cíclico sobe.
O AMP cíclico, pela proteína cinase A, faz crescer o quisto por duas vias: proliferação do epitélio e secreção de líquido para o lúmen, por canais de cloro (o CFTR) e de água.
O segmento dilatado destaca-se do túbulo e passa a cavidade fechada, que cresce por secreção e não por filtração. É por isso que a urocultura pode ser negativa na infeção de um quisto.
A vasopressina, pelo recetor V2 do tubo coletor, é o principal estímulo da produção de AMP cíclico renal, e está elevada nestes doentes. Suprimi-la com água e bloquear o recetor V2 com tolvaptan atua sobre o mecanismo da doença.

Porque só alguns túbulos

Todas as células têm a variante germinativa, mas só cerca de 5% dos túbulos formam quistos.
Explica-o um segundo evento somático no alelo normal, ou a descida da policistina abaixo de um limiar crítico; uma agressão adicional, como a lesão renal, acelera a formação de quistos.
A função perde-se pelo efeito de massa, pela compressão vascular e pela fibrose intersticial à volta dos quistos.

Hipertensão

A expansão quística comprime a microcirculação, causa isquemia focal e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona intrarrenal; contribuem a atividade simpática aumentada e a disfunção endotelial.
A hipertensão, por sua vez, acelera o crescimento dos rins e a perda de função: é o fundamento de bloquear o sistema renina-angiotensina em primeira linha.

Muitos doentes estão assintomáticos até à quarta ou quinta década e são diagnosticados por hipertensão, por uma massa abdominal ou num exame de imagem feito por outro motivo.

Manifestações renais

Hipertensão arterial: frequente e precoce, em média no início dos 30 anos, e em regra antes de qualquer descida da filtração. Pode haver hipertrofia ventricular esquerda mesmo com pressão normal.
Dor lombar, no flanco ou abdominal em cerca de 60%: aguda (hemorragia, infeção, cálculo) ou crónica, pelo volume dos rins.
Hematúria macroscópica em cerca de 40% ao longo da vida, muitas vezes recorrente, por rotura de um quisto. Resolve em 2 a 7 dias com tratamento conservador.
Infeção: até metade dos doentes tem pelo menos um episódio de infeção renal, pielonefrite ou infeção de quisto, sobretudo por bacilos gram-negativos. É a segunda causa de morte na doença.
Litíase em cerca de 20%, mais de metade de ácido úrico e o resto de oxalato de cálcio; contribuem a urina ácida, a hipocitratúria e a estase.
Defeito de concentração urinária precoce, com poliúria e nictúria.
Proteinúria em regra ligeira; proteinúria marcada faz procurar outra doença renal.
Rins palpáveis e, nas fases avançadas, saciedade precoce, dispneia e hérnias pelo volume abdominal.
O carcinoma de células renais não é mais frequente do que na população geral, mas é mais vezes bilateral, multicêntrico e de apresentação atípica.

Manifestações extrarrenais

manifestação	o que reter
Quistos hepáticos	os mais frequentes, na maioria dos adultos, aumentam com a idade; a doença hepática poliquística maciça é quase só feminina, sobretudo com várias gravidezes e estrogénios; a função hepática preserva-se e a morbilidade é de volume
Aneurismas intracranianos	cerca de 13% dos doentes, contra 3% na população geral, e 17% com história familiar; rotura mais precoce e com mortalidade elevada
Outros vasos	dilatação da raiz da aorta e aneurisma da aorta torácica; dolicoectasias arteriais cerebrais
Coração	insuficiência mitral ou aórtica; com a definição ecocardiográfica atual, o prolapso da mitral não é mais frequente do que na população geral
Abdómen	hérnias da parede abdominal, divertículos do cólon, quistos pancreáticos
Outros	quistos das vesículas seminais

Com história familiar: ecografia

A ecografia é o primeiro exame em quem tem um familiar afetado. Os critérios de Pei, unificados para o gene desconhecido, contam os quistos por idade, porque os quistos simples aumentam com a idade:

idade	diagnóstico	exclusão
15 a 29 anos	3 ou mais quistos, uni ou bilaterais	nenhum quisto torna a doença improvável, mas não a exclui (valor preditivo negativo de cerca de 90%, 84% na forma PKD2)
30 a 39 anos	3 ou mais quistos, uni ou bilaterais	nenhum quisto (valor preditivo negativo de cerca de 98%)
40 a 59 anos	2 ou mais quistos em cada rim	menos de 2 quistos no total exclui (valor preditivo negativo de 100%)
60 anos ou mais	4 ou mais quistos em cada rim	sem critério definido

A sensibilidade é mais baixa na forma PKD2, de início mais tardio: é nas famílias PKD2 que uma ecografia normal num jovem mais engana.
Os critérios valem para PKD1 e PKD2; não servem para excluir os genes menores.

Ressonância magnética

Deteta quistos de 2 a 3 mm e é mais sensível do que a ecografia. Faz-se sem gadolínio, com sequências ponderadas em T2.
Entre os 16 e os 40 anos, com história familiar: mais de 10 quistos no total confirma, menos de 5 exclui.
Quantifica o volume renal total ajustado à altura, o melhor marcador de prognóstico nas fases iniciais, quando a filtração ainda é normal.

Sem história familiar

Quistos múltiplos e bilaterais com rins aumentados, sem sinais de outra doença quística, permitem em regra o diagnóstico.
Ajuda estudar os pais e outros familiares por ecografia, e a genética dos pais pode provar uma mutação de novo.
Com poucos quistos, rins de tamanho normal ou achados atípicos, completa-se com ressonância e genética; poucos quistos com função normal tornam a doença incerta abaixo dos 40 anos e improvável acima.

Testes genéticos

Não são precisos num doente com apresentação típica e história familiar.
Têm lugar na imagem duvidosa, na ausência de história familiar, na doença muito precoce ou muito grave, na variabilidade marcada dentro da família, no dador vivo aparentado e no aconselhamento reprodutivo.
Fazem-se por painel de sequenciação de nova geração; um resultado negativo ou incerto não exclui a doença.

Estratificação do risco de progressão

Classificação de Mayo: coloca o volume renal total ajustado à altura, medido por ressonância ou TC, numa curva por idade, e divide a forma típica em cinco classes pela taxa de crescimento anual presumida.

classe	crescimento anual do volume	idade mediana de falência renal
1A	menos de 1,5%	menos de 20% chegam à falência renal
1B	1,5 a 3%	cerca de 71 anos
1C	3 a 4,5%	cerca de 63 anos
1D	4,5 a 6%	cerca de 56 anos
1E	mais de 6%	cerca de 45 anos

Aplica-se dos 15 aos 80 anos. A classe 2 (doença unilateral, segmentar, assimétrica ou com rins atróficos) fica fora da previsão.
As classes 1C a 1E definem progressão rápida.
Sem ressonância nem TC, o comprimento médio dos rins por ecografia acima de 16,5 cm prevê as classes 1C a 1E até aos 45 anos.
Queda da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) ao longo do tempo: uma perda de 3 mL/min/1,73 m² ou mais por ano, sem outra causa, também define progressão rápida.
Com genética disponível, o score PROPKD soma pontos: sexo masculino 1; hipertensão antes dos 35 anos 2; primeiro evento urológico (hematúria, hemorragia ou infeção de quisto, dor no flanco) antes dos 35 anos 2; PKD2 0, PKD1 não truncante 2, PKD1 truncante 4. Mais de 6 pontos prevê falência renal antes dos 60 anos; 3 ou menos torna-a improvável.

Diagnóstico diferencial

entidade	o que a distingue
Quistos simples	poucos, rins de tamanho normal, frequentes a partir dos 40 anos
Doença quística adquirida	3 ou mais quistos por rim num doente com doença renal crónica avançada ou em diálise, rins pequenos, sem manifestações extrarrenais
Esclerose tuberosa	angiomiolipomas, lesões cutâneas e neurológicas; deleção contígua PKD1 e TSC2 dá doença quística muito precoce
Von Hippel-Lindau	quistos e carcinoma de células renais, hemangioblastomas, feocromocitoma
Doença tubulointersticial autossómica dominante	rins pequenos e fibrosos, poucos quistos medulares, gota precoce
Nefronoftise	recessiva, rins pequenos, urina pouco concentrada, falência renal na infância ou adolescência
Doença quística por HNF1B	quistos com malformações renais e das vias urinárias, e diabetes
Forma autossómica recessiva	feto ou recém-nascido com rins grandes e hiperecogénicos, fibrose hepática congénita, pais sem quistos
Doença hepática poliquística autossómica dominante (PRKCSH, SEC63)	muitos quistos hepáticos, poucos ou nenhuns renais, sem falência renal

Pressão arterial

Medir de forma estandardizada no consultório e complementar com automedição no domicílio ou monitorização ambulatória.
Alvos (KDIGO, iniciativa internacional de guidelines de nefrologia, 2025):

doente	alvo
18 a 49 anos, doença renal crónica G1 a G2, pressão acima de 130/85 mm Hg	110/75 mm Hg ou menos, em automedição, se tolerado
18 a 49 anos, G1 a G2, pressão entre 110/75 e 130/85 mm Hg	decisão individualizada e partilhada
50 anos ou mais, qualquer categoria G1 a G5	sistólica abaixo de 120 mm Hg, em medição estandardizada de consultório, se tolerada

Primeira linha: IECA ou antagonista do recetor da angiotensina (ARA). Não se combinam IECA, ARA e inibidor direto da renina.
Hipertensão que precisa de três fármacos ou mais: procurar outra causa.

Água, sal e estilo de vida

Água: pelo menos 2 a 3 litros por dia, repartidos pelo dia, com TFGe de 30 mL/min/1,73 m² ou mais e sem contraindicação. O objetivo é suprimir a vasopressina; a evidência é fraca, e a água não substitui o tolvaptan em quem progride depressa.
Com TFGe abaixo de 30, hiponatremia, insuficiência cardíaca ou cirrose, bebe-se de acordo com a sede.
Sódio abaixo de 2 g por dia (menos de 5 g de sal): o sal elevado associa-se a crescimento renal mais rápido.
Proteínas 0,8 a 1 g/kg/dia; evitar 1,3 g/kg/dia ou mais.
Peso saudável, exercício, não fumar.

Tolvaptan

Antagonista seletivo do recetor V2 da vasopressina, é o único fármaco que atrasa a progressão: abranda a perda de TFGe em cerca de 1,3 mL/min/1,73 m² por ano (cerca de um terço) e reduz o crescimento renal, a dor, as infeções urinárias e a litíase.

Indicação: adulto com TFGe de 25 mL/min/1,73 m² ou mais e risco de progressão rápida, isto é, classe de Mayo 1C a 1E ou perda de TFGe de 3 mL/min/1,73 m² ou mais por ano, sem outra causa.
Acima dos 55 anos, a decisão é partilhada e individualizada; quem já o faz pode mantê-lo depois dos 55 anos ou com TFGe abaixo de 25.
Dose: começa com 45 mg ao acordar e 15 mg 8 horas depois, e sobe até 90 mg e 30 mg se tolerado.
Fígado: transaminases e bilirrubina antes de iniciar, mensalmente nos primeiros 18 meses (em alguns países também às 2 e 4 semanas) e de 3 em 3 meses depois. A lesão hepática surge sobretudo entre os 3 e os 18 meses e resolve em 1 a 4 meses depois de parar.
Efeitos aquaréticos: sede, poliúria, nictúria. Suspende-se enquanto houver risco de desidratação (vómitos, diarreia, febre, calor, sem acesso a água).
Pode subir o ácido úrico.

contraindicações absolutas	relativas
gravidez, planeamento de gravidez, amamentação	TFGe abaixo de 25 ao iniciar
incapacidade de sentir ou de responder à sede	gota ou hiperuricemia
risco elevado de depleção de volume; hipernatremia não corrigida	inibidores moderados do CYP3A, inibidores da glicoproteína P, toranja
obstrução urinária	incontinência urinária
inibidores potentes do CYP3A (cetoconazol, claritromicina, ritonavir)
doença hepática significativa, salvo a doença hepática poliquística

O que não se usa para travar a doença

Inibidores de mTOR, metformina sem diabetes, estatinas com esse fim e análogos da somatostatina só para o rim.
Inibidores do SGLT2: não se recomendam por agora, porque estes doentes foram excluídos dos ensaios e o fármaco aumenta a vasopressina. A única justificação atual é a insuficiência cardíaca.

Complicações agudas

situação	conduta
Hemorragia de quisto e hematúria	repouso, hidratação, analgesia; anti-inflamatórios não esteroides só por menos de uma semana e com função preservada; antibiótico só com infeção confirmada; embolização se hemorragia grave
Infeção de quisto	suspeitar com febre acima de 38 °C, dor abdominal aguda e proteína C reativa de 50 mg/L ou mais ou leucócitos acima de 11 × 10⁹/L; urocultura e hemoculturas antes de tratar; imagem para excluir outro foco, PET-TC com fluorodesoxiglicose nos casos duvidosos; antibiótico lipossolúvel (fluoroquinolona ou cotrimoxazol) durante 4 a 6 semanas
Litíase	analgesia e hidratação; urina de 24 horas e análise do cálculo
Dor crónica	excluir outras causas; medidas não farmacológicas, depois analgesia por degraus; intervenção minimamente invasiva sobre quistos dominantes, bloqueios nervosos ou nefrectomia em casos selecionados
Quistos hepáticos maciços sintomáticos	análogos da somatostatina de longa duração; tratamento em centro diferenciado, até transplante hepático

Doença renal crónica e substituição

A doença renal crónica gere-se como nas outras causas, com a exceção dos inibidores do SGLT2; a anemia trata-se para evitar transfusões que sensibilizam para o transplante.
O transplante renal é o tratamento de eleição, idealmente preemptivo e de dador vivo. Hemodiálise e diálise peritoneal são ambas possíveis; rins muito grandes e hérnias podem dificultar a peritoneal.
Nefrectomia nativa só com indicação (infeções ou hemorragias de repetição, dor intratável, suspeita de cancro, falta de espaço para o enxerto), unilateral quando possível e na altura do transplante ou depois.

Gravidez

Mais risco de pré-eclâmpsia, hipertensão induzida pela gravidez e parto pré-termo; a gravidez pode agravar os quistos hepáticos.
Antes de engravidar, suspender o tolvaptan e os inibidores do sistema renina-angiotensina; rastrear aneurismas nas mulheres com indicação.
Durante a gravidez: pressão arterial, função renal e proteinúria todos os meses, alvo abaixo de 135/85 mm Hg, ácido acetilsalicílico em dose baixa da 12.ª à 36.ª semana, pesquisa mensal de bacteriúria e tratamento mesmo se assintomática.
Na amamentação o tolvaptan continua contraindicado; o enalapril e o captopril passam pouco para o leite.
Contraceção: com quistos hepáticos, preferir o dispositivo intrauterino ou o progestativo isolado aos estrogénios.

Criança e adolescente

Uma ecografia sem quistos não exclui a doença numa criança em risco; um quisto isolado abaixo dos 15 anos com história familiar é muito sugestivo.
Pressão arterial anual desde o nascimento nas crianças afetadas ou em risco; alvo no percentil 50 ou abaixo (110/70 mm Hg ou menos no adolescente), com IECA ou ARA em primeira linha.
Não se rastreiam por rotina os quistos hepáticos, as valvulopatias nem os aneurismas; aplicam-se as regras do adulto.
Há formas de início muito precoce, no feto ou no primeiro ano, algumas por variantes nos dois alelos.

Forma autossómica recessiva

Variantes nos dois alelos de PKHD1 (cromossoma 6), que codifica a fibrocistina; cerca de 1 em 20 000 nascimentos. Risco de recorrência de 25% em cada gravidez.
Dilatação dos tubos coletores: no feto, rins muito aumentados e hiperecogénicos, oligoâmnios e hipoplasia pulmonar; cerca de 30% dos recém-nascidos afetados morrem pouco depois do nascimento, por insuficiência respiratória.
Nos sobreviventes dominam a hipertensão, a doença renal crónica e a fibrose hepática congénita, com dilatação das vias biliares intra-hepáticas (doença de Caroli), hipertensão portal, varizes e colangite.
Os pais não têm quistos, o que a distingue da forma dominante. Não tem tratamento específico: cuidados intensivos neonatais, controlo da pressão arterial, diálise e transplante renal, por vezes também hepático.

Dador vivo aparentado

Acima dos 40 anos, sem quistos na ressonância ou na TC, a imagem basta para excluir a doença.
Abaixo dos 30 anos, ou com número duvidoso de quistos, pesquisa-se a variante familiar, depois de a identificar num familiar afetado.

Referências

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ADPKD Work Group. KDIGO 2025 clinical practice guideline for the evaluation, management, and treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD). Kidney Int. 2025;107(2S):S1-S239.
Zhou J, Pollak MR. Polycystic kidney disease and other inherited disorders of tubule growth and development. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison's principles of internal medicine. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2022. cap. 315.
Major nonglomerular disorders of the kidney. In: Wing EJ, Schiffman FJ, editors. Cecil essentials of medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. cap. 27.
Pei Y, Obaji J, Dupuis A, Paterson AD, Magistroni R, Dicks E, et al. Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADPKD. J Am Soc Nephrol. 2009;20(1):205-12.
Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Osborn SL, Harmon AJ, Sundsbak JL, et al. Imaging classification of autosomal dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for clinical trials. J Am Soc Nephrol. 2015;26(1):160-72.

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