Doença renal crónica

Qualquer que seja a agressão inicial, a DRC converge para uma via final comum de perda de nefrónios. Os nefrónios remanescentes respondem com hiperfiltração adaptativa: vasodilatação da arteríola aferente (mediada por prostaglandinas, óxido nítrico e pelo feedback tubuloglomerular) e vasoconstrição preferencial da arteríola eferente pela angiotensina II elevam a pressão intraglomerular e a filtração por nefrónio. Esta adaptação preserva a TFG global a curto prazo, mas a hipertensão intraglomerular exerce tensão mecânica sobre o podócito, que é uma célula pós-mitótica com capacidade de reposição muito limitada. A perda podocitária expõe a membrana basal, gera sinéquias, e culmina em glomerulosclerose segmentar e focal secundária, com perda de mais nefrónios e amplificação do ciclo.

A proteinúria não é apenas um marcador. As proteínas filtradas em excesso são reabsorvidas pelo túbulo proximal e ativam vias pró-inflamatórias (NF-κB, quimiocinas), recrutando macrófagos e promovendo transformação fibrogénica mediada pelo TGF-β. O resultado é fibrose tubulointersticial, que se correlaciona melhor com o prognóstico do que as lesões glomerulares. Contribuem ainda a rarefação de capilares peritubulares com hipóxia crónica, o stress oxidativo e a ativação do recetor mineralocorticoide, que medeia inflamação e fibrose de forma parcialmente independente da pressão arterial.

As complicações resultam da perda das funções excretora, endócrina e homeostática:

• Anemia: as células intersticiais peritubulares reduzem a produção de eritropoietina; soma-se o défice de ferro (absorção reduzida pela hepcidina aumentada, perdas ocultas) e a inibição medular por toxinas urémicas. Anemia normocítica normocrómica.
• Doença mineral e óssea (DMO-DRC): a queda de massa renal reduz a excreção de fósforo. Sobem o FGF23 e a PTH como resposta compensatória, com queda do Klotho. O FGF23 e a perda de massa tubular inibem a 1α-hidroxilase, reduzindo o calcitriol; daí menor absorção intestinal de cálcio, hipocalcemia e estímulo adicional à paratiroideia. Instala-se hiperparatiroidismo secundário, com osteíte fibrosa quística, e potencial evolução para hiperparatiroidismo terciário autónomo.
• Acidose metabólica: redução da amoniogénese e da regeneração de bicarbonato; tipicamente hiato aniónico normal nos estádios intermédios, com tendência para hiato aumentado em G4-G5 pela retenção de aniões (sulfatos, fosfatos).
• Hipercaliemia: a excreção distal de potássio mantém-se surpreendentemente bem até fases tardias, pelo que a hipercaliemia precoce sugere acidose tubular tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninémico do diabético) ou fármacos.
• Risco cardiovascular: retenção de sódio e água, ativação simpática e do sistema renina-angiotensina-aldosterona geram hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda e calcificação vascular acelerada pelo produto cálcio-fósforo e pelo estado inflamatório.

O diagnóstico assenta em dois exames simples: TFG estimada e RACU em amostra de urina, ambos repetidos para confirmar cronicidade.

Estimativa da TFG. Usa-se a equação CKD-EPI baseada na creatinina. A KDIGO 2024 recomenda que, quando disponível, se confirme a categoria com a equação combinada creatinina-cistatina C, sobretudo quando a decisão clínica depende do valor exato (elegibilidade para fármacos, referenciação, ajuste de doses) ou quando a massa muscular é atípica (sarcopenia, amputação, culturista, doença hepática avançada, dieta vegetariana). A creatinina é falível nestes contextos, e sobrestima a função renal no doente caquético.

Albuminúria. O padrão é o RACU em primeira urina da manhã. A tira-teste é insuficiente para quantificar e não deteta fiavelmente A2. Falsos positivos transitórios: febre, infeção urinária, exercício intenso recente, insuficiência cardíaca descompensada, hiperglicemia acentuada, menstruação. Confirmar com nova colheita antes de reclassificar. A proteinúria total (rácio proteína/creatinina) tem interesse quando se suspeita de proteínas não-albumina, como nas cadeias leves do mieloma múltiplo, situação em que o RACU pode ser desproporcionadamente baixo face a uma proteinúria franca.

Distinguir DRC de lesão renal aguda. Favorecem cronicidade: valores analíticos prévios alterados, rins de dimensões reduzidas e hiperecogénicos na ecografia, anemia normocítica, hiperfosfatemia com PTH elevada e ausência de sintomatologia aguda. Rins de tamanho normal ou aumentado em contexto de DRC devem levantar a hipótese de nefropatia diabética, doença poliquística, amiloidose, mieloma ou infiltração.

Investigação etiológica. Ecografia renovesical em todos, para excluir obstrução e caracterizar morfologia. Sedimento urinário: hematúria dismórfica e cilindros hemáticos apontam para glomerulonefrite e exigem referenciação urgente. Estudo imunológico (ANA, ANCA, anti-MBG, complemento, serologias virais) e eletroforese com imunofixação séricas e urinárias quando o quadro não se explica por diabetes ou hipertensão. A biópsia renal reserva-se para casos em que o resultado altera a conduta.

Progressão. A definição clássica assenta na descida de categoria de TFG acompanhada de queda ≥ 25% face ao valor basal, considerando-se progressão rápida uma perda sustentada superior a 5 mL/min/1,73 m² por ano. A KDIGO 2024 deixou de fixar limiares rígidos e passou a enquadrar a interpretação pela variabilidade biológica e laboratorial: uma variação de TFG superior a 20% numa determinação subsequente, ou a duplicação do RACU, excede a variabilidade esperada e obriga a reavaliar. Nos doentes que iniciam terapêutica hemodinamicamente ativa, apenas quedas de TFG superiores a 30% excedem a variabilidade esperada. A frequência de monitorização é orientada pela grelha de risco, de anual nas categorias de baixo risco até três ou mais avaliações por ano nas de risco muito elevado.

Não há justificação para rastreio populacional indiscriminado; a estratégia é o rastreio dirigido a grupos de risco, com TFG estimada e RACU, tipicamente com periodicidade anual.

Populações a rastrear:

• Diabetes mellitus (na tipo 2 desde o diagnóstico, na tipo 1 a partir dos 5 anos de evolução);
• Hipertensão arterial;
• Doença cardiovascular estabelecida, incluindo insuficiência cardíaca;
• História familiar de doença renal, em particular doença poliquística ou glomerulopatias hereditárias;
• Obesidade, tabagismo, hiperuricemia sintomática;
• Episódio prévio de lesão renal aguda, que confere risco acrescido de DRC residual;
• Exposição a nefrotóxicos: anti-inflamatórios não esteroides de uso crónico, lítio, inibidores da calcineurina, quimioterapia com platinos, tenofovir;
• Doenças autoimunes sistémicas, infeção por VIH, hepatites B e C, litíase recorrente, uropatia obstrutiva.

Prevenção primária e abrandamento da progressão partilham medidas. O controlo tensional e o controlo glicémico são os pilares: na diabetes, alvo individualizado de HbA1c habitualmente próximo de 7%, mais permissivo no idoso frágil ou com risco de hipoglicemia (a insuficiência renal prolonga a semivida da insulina e das sulfonilureias). A cessação tabágica reduz a progressão e o risco cardiovascular.

Medidas dietéticas: restrição de sódio para menos de 2 g de sódio por dia (cerca de 5 g de sal), padrão alimentar de base vegetal e rico em fibra, ingestão proteica moderada (evitar dietas hiperproteicas; nos estádios avançados discutir restrição proteica com apoio de nutrição, sem induzir desnutrição). A atividade física regular e a redução ponderal melhoram o perfil metabólico e a albuminúria.

Nefroproteção prática: evitar anti-inflamatórios não esteroides, rever a medicação em cada consulta, e instruir o doente sobre regras dos dias de doença, suspendendo temporariamente diuréticos, IECA/ARA, inibidores SGLT2 e metformina em contexto de vómitos, diarreia ou febre com depleção de volume. Em exames com contraste iodado, assegurar hidratação e ponderar a necessidade real do exame, evitando repetições desnecessárias. Recomenda-se vacinação contra gripe, doença pneumocócica, hepatite B e SARS-CoV-2, dada a imunodepressão relativa da urémia e o risco de infeção grave.

O tratamento organiza-se em travar a progressão, corrigir complicações e preparar atempadamente a substituição da função renal.

Bloqueio do sistema renina-angiotensina. IECA ou ARA na dose máxima tolerada em doentes com DRC e albuminúria, com ou sem diabetes. Nunca associar IECA e ARA: a dupla inibição aumenta hipercaliemia, lesão renal aguda e hipotensão sem benefício renal. Após o início, é esperada e aceitável uma subida da creatinina até cerca de 30%, com estabilização; só acima desse valor, ou perante hipercaliemia não controlável, se reduz ou suspende. A KDIGO 2024 aconselha manter o bloqueio mesmo com TFG abaixo de 30 mL/min/1,73 m², contrariando a prática antiga de suspensão sistemática.

Inibidores SGLT2. Recomendados com TFG ≥ 20 mL/min/1,73 m² em doentes com diabetes tipo 2 e DRC, e também sem diabetes quando há albuminúria significativa ou DRC progressiva. Uma vez iniciados, mantêm-se mesmo que a TFG desça abaixo de 20, até ao início de técnica de substituição. Esperar uma queda inicial reversível da TFG (dip hemodinâmico) que não deve motivar suspensão.

Antagonista não esteroide do recetor mineralocorticoide. A finerenona está indicada na doença renal diabética com albuminúria persistente apesar de IECA/ARA em dose máxima tolerada, TFG acima de cerca de 25 mL/min/1,73 m² e potássio sérico normal, com vigilância apertada da caliemia. O ensaio FIND-CKD (2026) demonstrou benefício da finerenona também na DRC não diabética, com melhoria da inclinação de TFG e redução do compósito renal-cardiovascular, estando em curso o alargamento da indicação; a hipercaliemia mantém-se como efeito adverso previsível.

Pressão arterial. A KDIGO 2021 propõe alvo de sistólica < 120 mmHg, quando tolerado, com medição estandardizada de consultório; aplicar este alvo a medições não estandardizadas é potencialmente perigoso, sobretudo no idoso com risco de hipotensão ortostática e quedas.

Risco cardiovascular. Estatina (isolada ou com ezetimiba) em adultos com 50 ou mais anos e DRC não tratada por diálise crónica; não iniciar estatina de novo em doente já em diálise, mantendo-a apenas se já estava instituída antes do início da técnica. Considerar agonista do recetor GLP-1 na diabetes tipo 2 com risco cardiovascular elevado.

Complicações. Anemia: corrigir primeiro o défice de ferro (ferro oral ou endovenoso, conforme estádio e tolerância) e só depois considerar agentes estimuladores da eritropoiese; a KDIGO 2026 posiciona os ESA como primeira linha, com os inibidores da prolil-hidroxilase do HIF como alternativa. Não normalizar a hemoglobina. Acidose: bicarbonato oral para manter valores próximos do normal. DMO-DRC: restrição de fósforo alimentar, quelantes se hiperfosfatemia persistente, e vitamina D ativa ou calcimiméticos no hiperparatiroidismo grave e progressivo. Hipercaliemia: dieta, correção da acidose, diuréticos, quelantes de potássio para preservar o bloqueio do sistema renina-angiotensina.

Referenciação e substituição. Referenciar a nefrologia perante TFG < 30, albuminúria A3 persistente, progressão rápida, hematúria glomerular, hipercaliemia refratária, causa incerta, ou risco de falência renal a 5 anos superior a 3-5% pela Kidney Failure Risk Equation. Planear acesso vascular ou peritoneal e inscrição em lista quando a TFG desce abaixo de 15-20 ou o risco de substituição a 2 anos ultrapassa 40%. A diálise inicia-se sobretudo por critérios clínicos (sobrecarga refratária, hipercaliemia ou acidose incontroláveis, pericardite, encefalopatia, náuseas e desnutrição urémicas), habitualmente com TFG entre 5 e 10 mL/min/1,73 m². O transplante renal é a melhor opção, e o transplante preemptivo, antes de qualquer diálise, associa-se aos melhores resultados.