Endocrinológica e Metabólica›Doenças das glândulas paratiroideias e homeostase do cálcioPublicado (Premium)

Doenças das glândulas paratiroideias e homeostase do cálcio

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 18 de julho de 2026 · 12 perguntas neste tema

Em resumo

A homeostase do cálcio é um dos temas em que a PNA gosta de testar raciocínio fisiopatológico e não memorização: quase todas as perguntas se resolvem a partir de um único par de valores — a calcémia e a PTH — desde que se saiba interpretar o que é uma PTH "inapropriadamente normal". Apesar de o tema ter relevância B na matriz, as glândulas paratiroideias aparecem com frequência disfarçadas noutros contextos: a hipercalcémia do doente oncológico internado, a hipocalcémia pós-tiroidectomia, a nefrolitíase de repetição, a doença renal crónica. As competências pedidas são MD, D e GD, ou seja, tens de perceber o mecanismo, chegar ao diagnóstico bioquímico e saber tratar. Há quatro coisas que tens mesmo de dominar: a correção do cálcio para a albumina, a dicotomia PTH alta vs PTH suprimida, a sequência terapêutica da crise hipercalcémica (hidratação primeiro, diuréticos de ansa não são tratamento de rotina) e o reconhecimento da hipercalcémia hipocalciúrica familiar, onde operar é inútil e prejudicial. A osteoporose e a doença de Paget têm capítulos próprios — aqui só as referimos quando são consequência da doença paratiroideia.

O eixo cálcio-fósforo em três frases

O organismo defende a concentração de cálcio ionizado no líquido extracelular com uma precisão maior do que defende quase qualquer outra variável — porque dela dependem a excitabilidade neuromuscular, a coagulação, a secreção hormonal e a contratilidade cardíaca. O esqueleto contém mais de 99% do cálcio corporal e funciona como reservatório; o rim e o intestino regulam o balanço externo. Os intervenientes hormonais são três: paratormona (PTH), 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol) e FGF23.

As doenças das paratiroides definem-se, por isso, como estados de secreção inapropriada de PTH — em excesso (hiperparatiroidismo) ou em defeito (hipoparatiroidismo) — para o valor de cálcio ionizado circulante. A palavra-chave é inapropriada: não interessa se a PTH está acima ou abaixo do intervalo de referência do laboratório, interessa se está adequada à calcémia daquele doente naquele momento.

Cálcio total, cálcio ionizado e a correção para a albumina

O cálcio plasmático circula em três frações:

Fração	Proporção aproximada	Nota
Ligado a proteínas (sobretudo albumina)	~40–45%	Biologicamente inerte
Complexado com aniões (citrato, fosfato, bicarbonato)	~10–15%	Inerte
Ionizado (livre)	~45–50%	A fração fisiologicamente ativa

O laboratório reporta habitualmente o cálcio total, que varia com a albumina sem que o cálcio ionizado mude. Daí a fórmula que tens de saber de cor:

Cálcio corrigido (mg/dL) = cálcio total medido + 0,8 × (4 − albumina em g/dL)

Ou seja, soma-se 0,8 mg/dL por cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4 g/dL.

A armadilha clássica de exame tem duas faces:

Pseudo-hipocalcémia: doente cirrótico, nefrótico, séptico ou caquético com albumina de 2,0 g/dL e cálcio total de 7,4 mg/dL. Corrigido dá 7,4 + 0,8 × 2 = 9,0 mg/dL — normal. Não tem hipocalcémia, tem hipoalbuminémia. Tratá-lo com cálcio endovenoso é erro.
Pseudo-hipercalcémia: doente com mieloma múltiplo e hiperproteinémia, ou doente desidratado com hemoconcentração — o cálcio total vem falsamente alto com cálcio ionizado normal, e a correção para a albumina não resolve (não corrige o efeito das paraproteínas). Medir cálcio ionizado.

Quando a situação é ambígua (doença crítica, grandes alterações do equilíbrio ácido-base, doença renal crónica avançada, pós-transfusão maciça), a fórmula perde fiabilidade e a resposta correta é medir diretamente o cálcio ionizado.

O efeito do pH

Os hidrogeniões competem com o cálcio pelos locais aniónicos da albumina.

Alcalose → menos H⁺ ligados à albumina → mais cálcio ligado → cálcio ionizado desce → sintomas de hipocalcémia com cálcio total normal. É exatamente isto que acontece na hiperventilação por ansiedade: parestesias peribucais, espasmo carpopedal, tetania — com calcémia total rigorosamente normal.
Acidose → mais cálcio deslocado da albumina → cálcio ionizado sobe.

Este mecanismo explica também a hipocalcémia da transfusão maciça (citrato quelante) e da alcalose por vómitos prolongados.

Classificação das doenças paratiroideias

Hiperparatiroidismo

Tipo	Mecanismo	Cálcio	PTH	Contexto típico
Primário	Autonomia da(s) paratiroide(s)	↑	↑ ou normal-alta (inapropriada)	Adenoma único (~80–85%), hiperplasia das quatro glândulas, raramente carcinoma (<1%)
Secundário	Resposta apropriada a hipocalcémia crónica	↓ ou normal-baixo	↑	Doença renal crónica, défice de vitamina D, má-absorção
Terciário	Autonomia adquirida após estimulação crónica prolongada	↑	↑	Doença renal crónica de longa data, sobretudo pós-transplante renal

Nota terminológica importante: o hiperparatiroidismo normocalcémico é uma entidade reconhecida (PTH elevada com cálcio total e ionizado normais, depois de excluídas todas as causas de hiperparatiroidismo secundário — em especial o défice de vitamina D, a insuficiência renal, a má-absorção e os fármacos). Não a confundas com hiperparatiroidismo primário clássico.

Hipoparatiroidismo e estados relacionados

Hipoparatiroidismo verdadeiro — produção insuficiente de PTH. A causa mais frequente no adulto é, de longe, a pós-cirúrgica (tiroidectomia total, esvaziamento cervical, paratiroidectomia). Seguem-se as causas autoimunes (isoladas ou no contexto de síndrome poliglandular autoimune tipo 1, com candidíase mucocutânea e insuficiência suprarrenal), as genéticas (síndrome de DiGeorge, deleção 22q11), a infiltração glandular (hemocromatose, doença de Wilson, metástases) e a irradiação cervical.
Hipoparatiroidismo funcional por hipomagnesémia — a glândula existe e é normal, mas não secreta. Reversível (ver secção dos mecanismos).
Pseudo-hipoparatiroidismo — resistência periférica à PTH: hipocalcémia e hiperfosfatémia com PTH elevada. É o espelho bioquímico do hipoparatiroidismo com a PTH ao contrário.

Hipercalcémia: a classificação que resolve metade das perguntas

Toda a hipercalcémia se divide em duas categorias mecanicamente opostas, e a PTH separa-as imediatamente:

	PTH-dependente	PTH-independente
PTH	↑ ou inapropriadamente normal	Suprimida (<20 pg/mL)
Causas	Hiperparatiroidismo primário e terciário, hipercalcémia hipocalciúrica familiar, lítio	Malignidade, doenças granulomatosas, intoxicação por vitamina D, hipertiroidismo, imobilização prolongada, insuficiência suprarrenal, síndrome leite-alcalinos, tiazidas
Cenário dominante	Ambulatório	Internamento

A regra epidemiológica de exame: o hiperparatiroidismo primário é a causa mais frequente de hipercalcémia no ambulatório; a hipercalcémia da malignidade é a mais frequente no doente internado. Em conjunto, explicam a esmagadora maioria dos casos.

A gravidade classifica-se pela calcémia corrigida: ligeira até cerca de 12 mg/dL, moderada entre 12 e 14 mg/dL, grave ou crise hipercalcémica acima de 14 mg/dL — embora a velocidade de instalação conte tanto como o valor absoluto (uma subida rápida para 13 mg/dL num doente oncológico dá mais sintomas do que 12 mg/dL instalados ao longo de anos num hiperparatiroidismo indolente).

A PTH e os três órgãos efetores

As quatro paratiroides derivam das bolsas faríngeas (3.ª e 4.ª) e as suas células principais secretam PTH em resposta à queda do cálcio ionizado. A PTH tem semivida curta (minutos) e atua no recetor PTH1R, acoplado à proteína Gs → adenilciclase → AMP cíclico. Guarda esta via: é ela que explica o pseudo-hipoparatiroidismo.

A PTH sobe o cálcio por três mecanismos, dois diretos e um indireto:

1. Osso (efeito rápido e sustentado)

A PTH não atua no osteoclasto — o osteoclasto não tem PTH1R. Atua no osteoblasto/célula do estroma, que responde aumentando a expressão de RANKL e diminuindo a de osteoprotegerina (o recetor-armadilha do RANKL). O RANKL liga-se ao RANK dos precursores osteoclásticos e desencadeia osteoclastogénese e reabsorção. Daí sai cálcio e fosfato para a circulação.

Este é o ponto que explica um paradoxo terapêutico: a PTH contínua é catabólica para o osso; a PTH intermitente (teriparatido, uma injeção diária) é anabólica. É o mesmo hormónio, muda o padrão de exposição.

2. Rim (efeito rápido)

Túbulo distal / ansa: ↑ reabsorção de cálcio.
Túbulo proximal: ↓ reabsorção de fosfato, por internalização dos cotransportadores NaPi-2a e NaPi-2c → fosfatúria. É por isto que no hiperparatiroidismo primário o fósforo sérico está baixo apesar de estar a sair fosfato do osso.
Túbulo proximal: também inibe a reabsorção de bicarbonato → tendência para acidose metabólica hiperclorémica ligeira → daqui vem o achado clássico da razão cloro/fósforo aumentada (classicamente >33, com o cloro em mEq/L e o fósforo em mg/dL) que aponta para hiperparatiroidismo primário.
Túbulo proximal: ↑ atividade da 1-α-hidroxilase.

3. Intestino (efeito lento, indireto)

A PTH não atua diretamente no intestino. Atua via calcitriol, que é quem aumenta a absorção intestinal de cálcio e de fosfato.

A vitamina D e a ativação em dois passos

Esta cascata é matéria de pergunta garantida:

Pele: o 7-desidrocolesterol é convertido em colecalciferol (vitamina D₃) pela radiação UVB. O ergocalciferol (D₂) vem da dieta.
Fígado: 25-hidroxilação (CYP2R1) → 25-hidroxivitamina D (calcidiol). Semivida longa (semanas), pouco regulada — por isso é este o metabolito que se doseia para avaliar o status de vitamina D. Nunca doseies o calcitriol para diagnosticar défice de vitamina D: erro clássico, porque no défice o calcitriol pode estar normal ou até alto, empurrado pela PTH.
Rim (túbulo proximal): 1-α-hidroxilação (CYP27B1) → 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol), a forma ativa. Este é o passo estreitamente regulado:
- Estimulado por PTH, hipofosfatémia e hipocalcémia.
- Inibido por FGF23, hiperfosfatémia e pelo próprio calcitriol (retroação negativa).
A via de inativação é a 24-hidroxilase (CYP24A1), estimulada por FGF23 e calcitriol.

O calcitriol atua num recetor nuclear (VDR) e faz duas coisas: aumenta a absorção intestinal de cálcio e de fosfato e exerce retroação negativa direta sobre a transcrição do gene da PTH. Nota a assimetria: a PTH sobe o cálcio e baixa o fosfato; o calcitriol sobe ambos.

Porque é que isto importa clinicamente

O 1-α-hidroxilase extrarrenal, expresso nos macrófagos ativados dos granulomas e em alguns linfomas, escapa à regulação por PTH e por fosfato. Produz calcitriol de forma desregulada — é o mecanismo da hipercalcémia da sarcoidose, da tuberculose e do linfoma. E é por isso que estas hipercalcémias respondem a corticoides, que inibem essa hidroxilase.

O FGF23: o terceiro eixo

Produzido pelos osteócitos em resposta à carga de fosfato e ao calcitriol, o FGF23 precisa do correcetor Klotho (abundante no rim). Faz:

Fosfatúria (internaliza NaPi-2a/2c) — mesmo efeito renal que a PTH sobre o fosfato;
Inibe a 1-α-hidroxilase e estimula a 24-hidroxilase → baixa o calcitriol;
Tende a suprimir a PTH (efeito atenuado na doença renal crónica, porque o rim urémico perde Klotho — resistência ao FGF23).

Na doença renal crónica, a subida do FGF23 é a primeira alteração detetável do metabolismo mineral, antes de o fósforo subir e antes de a PTH subir. A cascata é: ↓ nefrónios → retenção de fosfato → ↑ FGF23 → ↓ calcitriol → ↓ absorção intestinal de cálcio → hipocalcémia → hiperparatiroidismo secundário. Se a estimulação se prolongar, a hiperplasia paratiroideia torna-se nodular e monoclonal, perde recetores de CaSR e de VDR, e ganha autonomia — hiperparatiroidismo terciário.

O CaSR: o conceito unificador

O recetor sensor do cálcio (CaSR) é um recetor acoplado à proteína G que mede diretamente a concentração de cálcio extracelular. Está em dois sítios que interessam:

Célula principal da paratiroide: a ativação do CaSR (cálcio alto) inibe a secreção de PTH. É um recetor que, quando ativado, desliga a hormona — ao contrário do padrão habitual.
Ramo ascendente espesso da ansa de Henle: a ativação do CaSR inibe a reabsorção de cálcio e de magnésio (por inibição do NKCC2 e da diferença de potencial transepitelial) → calciúria. É por isto que a hipercalcémia por si só causa perda renal de cálcio e um estado de diabetes insipidus nefrogénica.

Agora percebe as doenças a partir do recetor:

Alteração do CaSR	Consequência	Fenótipo
Mutação inativadora heterozigótica	A glândula "vê" menos cálcio do que existe; o rim reabsorve cálcio avidamente	Hipercalcémia hipocalciúrica familiar — hipercalcémia ligeira, PTH normal/ligeiramente alta, hipocalciúria
Mutação inativadora homozigótica	Idem, extremo	Hiperparatiroidismo neonatal grave
Mutação ativadora	Glândula desliga-se com cálcio normal; rim perde cálcio	Hipocalcémia autossómica dominante — hipocalcémia com PTH baixa/normal e hipercalciúria
Ativação farmacológica (cinacalcet, etelcalcetido)	↓ PTH, ↓ cálcio	Tratamento do hiperparatiroidismo secundário/terciário e do carcinoma da paratiroide
Bloqueio pelo lítio (desloca a curva para a direita)	É preciso mais cálcio para suprimir a PTH	Hipercalcémia PTH-dependente ligeira

Mecanismos da hipercalcémia da malignidade

Três mecanismos com PTH suprimida, mais uma exceção rara:

Humoral, por PTHrP (~80% dos casos) — o mecanismo dominante. O péptido relacionado com a PTH partilha os primeiros aminoácidos com a PTH e liga-se ao mesmo PTH1R, pelo que reproduz o quadro bioquímico do hiperparatiroidismo (hipercalcémia, hipofosfatémia, hipercalciúria) mas com PTH suprimida. Típico dos carcinomas epidermoides (pulmão, cabeça e pescoço, esófago, colo do útero), carcinoma renal, mama. Diferença relevante: o PTHrP não estimula eficazmente a 1-α-hidroxilase, pelo que o calcitriol está baixo — ao contrário do hiperparatiroidismo primário, onde está alto.
Osteólise local — metástases ósseas com produção local de citocinas e RANKL. Mieloma múltiplo, mama, linfoma.
Produção tumoral de calcitriol — linfomas (Hodgkin e não-Hodgkin). Calcitriol alto, 25(OH)D normal.
Secreção ectópica de PTH verdadeira — extraordinariamente rara; é a única hipercalcémia paraneoplásica PTH-dependente (PTH elevada), pelo que constitui a exceção à regra dos três mecanismos anteriores.

O magnésio: o mecanismo mais testado da hipocalcémia

O magnésio tem um efeito bifásico e paradoxal:

A hipomagnesémia grave (tipicamente <1 mg/dL, ~0,4 mmol/L) faz duas coisas ao mesmo tempo: inibe a secreção de PTH (por ativação paradoxal da via do CaSR na ausência de Mg intracelular, necessário à exocitose dependente de proteínas G) e induz resistência periférica óssea e renal à PTH. Resultado: hipocalcémia com PTH baixa ou inapropriadamente normal.
Consequência clínica de alto rendimento: a hipocalcémia não corrige enquanto o magnésio não for reposto. Um doente alcoólico, com diarreia crónica, sob inibidor da bomba de protões de longa duração, sob diuréticos de ansa, ou a receber cisplatina/anfotericina/aminoglicosídeos, com hipocalcémia refratária a cálcio endovenoso — a resposta é dosear e repor magnésio. Na hipomagnesémia sintomática ou grave, repõe-se por via endovenosa — habitualmente 1 a 2 g de sulfato de magnésio em 15 minutos, seguidos de perfusão — sempre em perfusão lenta, porque o bólus rápido causa rubor, hipotensão e bradicardia. ⚠️ Na insuficiência renal, reduzir a dose, porque o magnésio se acumula: vigiar os reflexos osteotendinosos — a arreflexia rotuliana é o primeiro sinal de hipermagnesémia e impõe suspender de imediato — e dosear a magnesémia seriadamente. Como o magnésio intracelular se repõe devagar, a magnesémia normaliza antes do défice corporal, pelo que a reposição se mantém alguns dias.
A hipermagnesémia (por exemplo, na doente sob sulfato de magnésio para pré-eclâmpsia) também suprime a PTH, ativando o CaSR.

O pseudo-hipoparatiroidismo

Resistência à PTH ao nível do PTH1R/Gs. No tipo 1A, a mutação inativadora do GNAS (subunidade Gsα) herdada da mãe produz o fenótipo completo: osteodistrofia hereditária de Albright (baixa estatura, face redonda, obesidade, braquidactilia com 4.º metacarpo curto, calcificações subcutâneas) associada a resistência a múltiplas hormonas que usam Gs (TSH, gonadotrofinas). Quando a mesma mutação é herdada do pai, o imprinting faz com que haja apenas o fenótipo somático sem resistência hormonal — o pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo, com cálcio e PTH normais.

Bioquimicamente: cálcio baixo, fosfato alto, PTH alta. É a combinação que distingue de imediato do hipoparatiroidismo verdadeiro (onde a PTH está baixa) e do défice de vitamina D (onde o fosfato tende a estar baixo).

Passo 0: confirmar que a hipercalcémia existe

Antes de qualquer estudo etiológico, repete a calcémia e corrige-a para a albumina (ou mede o cálcio ionizado). Uma proporção não negligenciável de "hipercalcémias" desaparece com uma segunda colheita bem feita — sem garrote prolongado, que causa estase venosa e hemoconcentração.

⚠️ Exceção que tens de saber: isto aplica-se ao doente estável com hipercalcémia ligeira. Na hipercalcémia grave (>14 mg/dL) ou sintomática — alteração do estado de consciência, desidratação, lesão renal aguda — não se adia o tratamento à espera da confirmação: colhem-se cálcio, albumina, PTH, fósforo, creatinina e magnésio na mesma punção em que se inicia o soro fisiológico. A colheita para PTH tem de ser feita antes de a fluidoterapia diluir os valores, mas a perfusão não espera pelo resultado.

Passo 1: dosear a PTH — o teste que divide o algoritmo

O doseamento de PTH intacta (imunoensaio de 2.ª ou 3.ª geração) é o exame do algoritmo. Deve ser colhido em simultâneo com o cálcio.

PTH	Interpretação
Elevada ou inapropriadamente normal (dentro do intervalo mas com hipercalcémia)	Hipercalcémia PTH-dependente → hiperparatiroidismo primário, HHF, lítio
Suprimida (tipicamente <20 pg/mL)	Hipercalcémia PTH-independente → prosseguir estudo

A armadilha que separa quem percebe de quem decorou: uma PTH "normal" num doente hipercalcémico é patológica. Fisiologicamente, uma calcémia de 11,5 mg/dL deveria suprimir a PTH para valores praticamente indetetáveis. Uma PTH de 45 pg/mL (intervalo de referência, digamos, 15–65) neste contexto é inapropriadamente normal e faz o diagnóstico de hiperparatiroidismo primário. Cerca de um em cada cinco doentes com hiperparatiroidismo primário tem PTH dentro do intervalo de referência.

Passo 2A: PTH elevada — caracterizar o hiperparatiroidismo primário

Perfil bioquímico clássico

Parâmetro	Hiperparatiroidismo primário
Cálcio sérico	↑ (frequentemente só 0,5–1 mg/dL acima do normal)
PTH	↑ ou inapropriadamente normal
Fósforo	↓ ou no limite inferior
Cloro	Ligeiramente ↑ (razão Cl/P classicamente >33)
Bicarbonato	Ligeiramente ↓ (acidose hiperclorémica)
25(OH)D	Frequentemente baixa (consumo aumentado)
1,25(OH)₂D	Normal ou alta
Calciúria de 24 h	Normal ou ↑
Fosfatase alcalina	Normal, ou ↑ se doença óssea significativa
Magnésio	Normal ou ligeiramente ↓

Estudo obrigatório antes de decidir cirurgia

Cálcio urinário de 24 h com creatinina (e cálculo da excreção fracionada de cálcio) — obrigatório, para excluir HHF e para o critério cirúrgico.
Creatinina e taxa de filtração glomerular estimada.
25(OH)D — o défice concomitante agrava a PTH e tem de ser reposto antes de reavaliar.
Densitometria óssea (DXA) em três locais: coluna lombar, anca e terço distal do rádio. O terço distal do rádio é indispensável porque é osso predominantemente cortical, o local onde a PTH mais destrói — e onde a perda pode ser evidente com coluna e anca normais. Esquecer o rádio é erro de exame.
Imagem vertebral (radiografia da coluna dorsolombar ou VFA na DXA) para procurar fratura vertebral morfométrica, muitas vezes assintomática.
Imagem renal (ecografia ou TC de baixa dose) para nefrolitíase ou nefrocalcinose silenciosas.

O quadro clínico

Hoje, a maioria dos doentes é assintomática, detetada por uma calcémia pedida em análises de rotina. Isto mudou completamente a apresentação da doença face às descrições históricas. Ainda assim, tens de saber a mnemónica clássica:

"Ossos dolorosos, pedras (renais), gemidos abdominais e alterações psíquicas" — dores ósseas, nefrolitíase, obstipação/náuseas/úlcera péptica/pancreatite, e depressão/letargia/dificuldade de concentração.

Acrescenta os sintomas de qualquer hipercalcémia: poliúria e polidipsia (diabetes insipidus nefrogénica por interferência do cálcio com a aquaporina-2), desidratação, fraqueza muscular proximal, hipertensão arterial, encurtamento do intervalo QT.

Passo 2B: PTH suprimida — procurar a causa

A sequência lógica é:

Doseia PTHrP se há suspeita de neoplasia. Elevado → hipercalcémia humoral da malignidade.
Doseia 25(OH)D e 1,25(OH)₂D:
- 25(OH)D muito alta → intoxicação por vitamina D (suplementação excessiva).
- 1,25(OH)₂D alta com 25(OH)D normal → produção extrarrenal: linfoma, sarcoidose, tuberculose e outras granulomatoses.
Eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação e cadeias leves livres → mieloma múltiplo (suspeita reforçada por anemia, insuficiência renal, hiato aniónico baixo, VS muito elevada, lesões líticas).
TSH (hipertiroidismo), cortisol/ACTH (insuficiência suprarrenal), revisão da medicação (tiazidas, lítio, vitamina D e A, cálcio/antiácidos — síndrome leite-alcalinos, teriparatido), história de imobilização prolongada.

Uma pista prática: no doente oncológico conhecido, com hipercalcémia de instalação rápida e sintomática, e com PTH suprimida, a hipercalcémia da malignidade é o diagnóstico até prova em contrário e é um marcador de mau prognóstico.

O erro capital: localização não é diagnóstico

Este é provavelmente o ponto mais testado do capítulo.

Os exames de localização das paratiroides — cintigrafia com sestamibi (⁹⁹ᵐTc-MIBI, idealmente com SPECT/TC), ecografia cervical, TC 4D, PET com colina — servem exclusivamente para planear a cirurgia. NUNCA fazem o diagnóstico de hiperparatiroidismo primário, e nunca o excluem.

O diagnóstico é bioquímico: cálcio alto com PTH alta ou inapropriadamente normal. Ponto. Só depois de o diagnóstico estar feito e de estar decidido operar é que se pede localização. Uma cintigrafia negativa num doente com bioquímica inequívoca não afasta a doença (é frequente em hiperplasia das quatro glândulas e em adenomas pequenos) nem contraindica a cirurgia — leva o cirurgião a fazer exploração cervical bilateral em vez de abordagem minimamente invasiva. E uma captação num doente sem bioquímica de hiperparatiroidismo não autoriza operar.

A combinação sestamibi + ecografia concordantes é o que permite a paratiroidectomia minimamente invasiva focada, habitualmente com doseamento intraoperatório de PTH (a queda ≥50% relativamente ao valor basal mais alto, aos 10 minutos após a excisão, indica remoção do tecido responsável — critério de Miami; critérios mais estritos exigem também a normalização do valor absoluto, mas aumentam os falsos negativos).

Diagnóstico da hipocalcémia

O algoritmo é simétrico e igualmente simples.

Confirma com correção para a albumina ou cálcio ionizado.
Doseia PTH, fósforo, magnésio, creatinina e 25(OH)D em simultâneo.

Quadro	PTH	Fósforo	25(OH)D	Diagnóstico
Pós-tiroidectomia, autoimune, DiGeorge	↓ ou inapropriadamente normal	↑	normal	Hipoparatiroidismo
Alcoolismo, diarreia, IBP, diuréticos, cisplatina	↓ ou normal	variável	normal	Hipomagnesémia
Baixa exposição solar, má-absorção, idoso institucionalizado	↑	↓	↓	Défice de vitamina D (hiperparatiroidismo secundário)
TFG baixa	↑	↑	variável	Doença renal crónica
Baixa estatura, braquidactilia, história familiar	↑	↑	normal	Pseudo-hipoparatiroidismo

A leitura rápida: PTH baixa com fósforo alto = hipoparatiroidismo. PTH alta com fósforo alto = pseudo-hipoparatiroidismo ou doença renal crónica (usa a creatinina para separar). PTH alta com fósforo baixo = défice de vitamina D.

Outras causas a não esquecer: pancreatite aguda (saponificação do cálcio na gordura peripancreática), síndrome de lise tumoral (hiperfosfatémia maciça), rabdomiólise, sépsis, transfusão maciça (citrato), quelantes (foscarnet, EDTA), bifosfonatos e denosumab em doente com défice de vitamina D não corrigido, e metástases osteoblásticas (próstata, mama).

Sinais clínicos

Sinal de Chvostek — percussão do nervo facial anteriormente ao pavilhão auricular provoca contração da musculatura facial homolateral. Pouco sensível e pouco específico: está ausente em cerca de um terço dos doentes com hipocalcémia e é positivo em 10 a 25% de pessoas normocalcémicas. Não faças o diagnóstico só com ele.
Sinal de Trousseau — insuflar a braçadeira acima da pressão sistólica durante 3 minutos provoca espasmo carpal (flexão do punho e das metacarpofalângicas, extensão das interfalângicas, adução do polegar: a "mão de parteiro"). Mais sensível e mais específico do que o de Chvostek.
ECG: prolongamento do intervalo QT (por prolongamento do segmento ST) — a alteração eletrocardiográfica da hipocalcémia. O espelho na hipercalcémia é o encurtamento do QT.
Outros: parestesias peribucais e acrais, laringospasmo, broncospasmo, convulsões, irritabilidade, papiledema; na doença crónica, calcificações dos gânglios da base, cataratas subcapsulares, pele seca, unhas quebradiças, esmalte dentário hipoplásico.

Hiperparatiroidismo primário: operar ou vigiar

A paratiroidectomia é o único tratamento curativo

Nenhum fármaco cura o hiperparatiroidismo primário. A cirurgia normaliza a calcémia em mais de 95% dos casos quando feita por cirurgião experiente, melhora a densidade mineral óssea (sobretudo na coluna e na anca) e reduz o risco de nefrolitíase.

Critérios de cirurgia no doente assintomático

O doente sintomático — nefrolitíase, fratura de fragilidade, hipercalcémia sintomática, doença óssea manifesta — tem indicação cirúrgica sem discussão. A pergunta de exame é sobre o assintomático. Os critérios das declarações internacionais (Quarto Workshop 2014, revistos no Quinto Workshop 2022 — que atualizou o critério de hipercalciúria) são:

Domínio	Critério
Idade	<50 anos
Calcémia	>1,0 mg/dL acima do limite superior do normal
Esquelético	T-score ≤ −2,5 em qualquer local (coluna, anca total, colo do fémur ou terço distal do rádio) ou fratura vertebral por imagem
Renal — função	TFG estimada <60 mL/min/1,73 m²
Renal — imagem	Nefrolitíase ou nefrocalcinose (mesmo silenciosas)
Renal — bioquímica	Hipercalciúria: >250 mg/24 h na mulher, >300 mg/24 h no homem (Quinto Workshop 2022; o Quarto Workshop 2014 usava >400 mg/dia com perfil litogénico aumentado)

Basta um critério. Nas mulheres pós-menopáusicas o T-score aplica-se; nas pré-menopáusicas e nos homens com menos de 50 anos usa-se o Z-score ≤ −2,5.

Nota importante: a cirurgia é uma opção razoável mesmo sem critérios, se o doente a preferir, se a vigilância não for exequível, ou se houver sintomas neurocognitivos atribuíveis — mas a melhoria destes últimos é menos previsível e não deve ser prometida.

Vigilância quando não se opera

Se o doente não cumpre critérios e opta por vigiar:

Cálcio sérico anual;
Creatinina/TFG anual;
DXA (3 locais) a cada 1–2 anos;
Imagem renal e vertebral se houver suspeita clínica.

Medidas gerais: hidratação adequada (evitar depleção de volume), não restringir o cálcio da dieta — a restrição estimula ainda mais a PTH e piora o osso; manter uma ingestão normal (cerca de 1000 mg/dia). Repor a vitamina D até uma 25(OH)D adequada (habitualmente >30 ng/mL, com precaução e monitorização da calcémia e da calciúria) — a ideia antiga de que não se dá vitamina D no hiperparatiroidismo primário está ultrapassada. Evitar tiazidas e lítio sempre que possível; evitar imobilização prolongada.

Quando a cirurgia não é opção — tratamento médico

Fármaco	Efeito	Indicação
Cinacalcet (calcimimético)	Baixa o cálcio e a PTH; não melhora a densidade óssea	Doente com hipercalcémia significativa não candidato a cirurgia; carcinoma da paratiroide
Bifosfonatos (alendronato)	Melhoram a densidade óssea; efeito pequeno sobre a calcémia	Doente cujo problema dominante é o osso
Associação dos dois	Cobre ambos os problemas	Casos selecionados

A lógica de escolha é limpa: cinacalcet para o cálcio, bifosfonato para o osso. Confundir os dois é erro clássico.

Aspetos técnicos da cirurgia

Adenoma único (a maioria) com sestamibi e ecografia concordantes → paratiroidectomia minimamente invasiva focada com monitorização intraoperatória da PTH.
Hiperplasia das quatro glândulas (suspeitar sempre em contexto de MEN1, MEN2A ou história familiar) → paratiroidectomia subtotal (3,5 glândulas), hoje a operação-índice. A total com autotransplante de tecido no antebraço mantém-se opção na hiperplasia não-MEN1 (nomeadamente no hiperparatiroidismo terciário da doença renal crónica), mas deixou de ser recomendada no MEN1 pelas guidelines de 2025, por recidiva equivalente à subtotal com mais hipoparatiroidismo permanente.
Carcinoma da paratiroide (suspeitar perante calcémia muito elevada, PTH desproporcionadamente alta, massa cervical palpável, rouquidão) → excisão em bloco da glândula com o lobo tiroideu homolateral, sem violar a cápsula.

Antes de qualquer cirurgia cervical: avaliação da voz e, se indicado, laringoscopia para documentar a mobilidade das cordas vocais.

Tratamento da hipercalcémia aguda

O tratamento depende do valor, dos sintomas e da velocidade de instalação, não só do número.

Ligeira (<12 mg/dL) e assintomática — não requer tratamento urgente. Hidratar oralmente, suspender fármacos culpados (tiazidas, lítio, suplementos de cálcio e vitamina D), evitar imobilização, tratar a causa.
Moderada (12–14 mg/dL) — se crónica e assintomática, pode ser abordada como a ligeira; se aguda ou sintomática, trata-se como grave.
Grave (>14 mg/dL) ou sintomática — emergência (ver secção das complicações para a sequência detalhada).

O princípio unificador é que o doente hipercalcémico está sempre depletado de volume: a hipercalcémia causa diabetes insipidus nefrogénica e vómitos, a desidratação reduz a taxa de filtração glomerular, o rim excreta menos cálcio, e a calcémia sobe ainda mais. Quebrar este ciclo com soro fisiológico é o primeiro passo de qualquer tratamento.

Tratamento da hipocalcémia

Hipocalcémia aguda sintomática

Indicações para cálcio endovenoso: tetania, laringospasmo, convulsões, arritmia, prolongamento acentuado do QT, ou cálcio ionizado muito baixo mesmo sem sintomas.

Gluconato de cálcio a 10%: 1 a 2 ampolas (10–20 mL = 90–180 mg de cálcio elementar) diluídas em 50–100 mL de dextrose a 5% ou soro fisiológico, em perfusão lenta de 10 a 20 minutos. Se a causa persistir, seguir com perfusão contínua de 0,5–1,5 mg/kg/h de cálcio elementar (tipicamente 10 ampolas em 900 mL de dextrose a 5% a 50 mL/h, ajustando ao doseamento). Dosear a calcémia — idealmente a ionizada — de 4 em 4 a 6 em 6 horas durante a perfusão. Alvo: limite inferior do normal com o doente assintomático, e não a normalização plena, sob pena de hipercalcémia iatrogénica. Vigiar o local de punção: mesmo o gluconato provoca lesão tecidular e calcinose se extravasar. Iniciar em paralelo a terapêutica oral (cálcio + calcitriol) para permitir o desmame da perfusão.
Prefere-se o gluconato ao cloreto de cálcio por via periférica: o cloreto é muito mais irritante e provoca necrose se extravasar. O cloreto reserva-se para acesso central.
Nunca administrar cálcio na mesma linha que bicarbonato ou fosfato — precipita.
Monitorização cardíaca obrigatória, sobretudo no doente digitalizado (o cálcio potencia a toxicidade digitálica).
Corrigir o magnésio primeiro ou em simultâneo se estiver baixo — sem isso o cálcio não normaliza.
Cuidado com a hiperfosfatémia: se o produto cálcio-fósforo estiver muito elevado (lise tumoral, rabdomiólise), a administração agressiva de cálcio pode causar calcificação metastática. Nestes casos, trata-se primeiro o fosfato e só se dá cálcio se houver sintomas.

Hipocalcémia crónica

A base é cálcio oral (carbonato ou citrato) em doses fracionadas com as refeições, mais vitamina D. A escolha do metabolito depende do mecanismo:

Situação	Que vitamina D usar	Porquê
Défice de vitamina D com paratiroides e rim normais	Colecalciferol (D₃)	O doente ativa-a sozinho
Hipoparatiroidismo	Calcitriol ou alfacalcidol	Falta a PTH que estimula a 1-α-hidroxilase; a D₃ nativa não é convertida em quantidade suficiente
Doença renal crónica	Calcitriol/alfacalcidol ou análogos (paricalcitol)	Falta o rim funcionante

O carbonato de cálcio precisa de acidez gástrica — no doente sob inibidor da bomba de protões, prefere-se o citrato de cálcio.

Hipoparatiroidismo crónico: objetivos de tratamento (contraintuitivos)

Aqui está uma armadilha de raciocínio importante. No hipoparatiroidismo, o objetivo NÃO é normalizar o cálcio. Sem PTH, o rim perde a capacidade de reabsorver cálcio no túbulo distal; normalizar a calcémia sérica implica uma carga filtrada que gera hipercalciúria maciça, com nefrolitíase, nefrocalcinose e perda progressiva de função renal.

Os alvos (declaração do Segundo Workshop Internacional sobre Hipoparatiroidismo, 2022, e guideline da European Society of Endocrinology, 2015) são:

Cálcio sérico no limite inferior do normal ou ligeiramente abaixo, com o doente assintomático;
Calciúria de 24 h dentro do intervalo normal (evitar hipercalciúria);
Fósforo dentro do normal e produto cálcio × fósforo controlado (classicamente abaixo de 55 mg²/dL²);
Magnésio normal;
Vigilância periódica da função renal e imagem renal para nefrocalcinose.

Os diuréticos tiazídicos (com restrição de sódio) são úteis precisamente porque aumentam a reabsorção distal de cálcio e reduzem a calciúria — uma das poucas situações em que a propriedade hipercalcemiante da tiazida é terapêutica.

Nos doentes que não conseguem controlo com cálcio e análogos da vitamina D em doses altas, ou que desenvolvem complicações renais, existe terapêutica de substituição com PTH recombinante — historicamente a rhPTH(1-84), e mais recentemente análogos de ação prolongada (palopegteriparatido). A disponibilidade destes fármacos tem variado entre países e ao longo do tempo; para efeitos de exame, o que interessa é reconhecer o conceito de substituição hormonal no hipoparatiroidismo refratário.

Hiperparatiroidismo secundário da doença renal crónica

A sequência de tratamento segue a lógica KDIGO (atualização de 2017 da guideline CKD-MBD):

Controlar o fósforo — restrição dietética de fosfatos (sobretudo aditivos alimentares) e quelantes do fósforo. Preferir quelantes sem cálcio (sevelamer, carbonato de lantânio) para não agravar a carga de cálcio e a calcificação vascular.
Repor a vitamina D nativa se houver défice de 25(OH)D.
Baixar a PTH quando persistentemente elevada e a subir: calcitriol/análogos da vitamina D ativa e/ou calcimiméticos (cinacalcet oral, etelcalcetido endovenoso em hemodiálise).
Paratiroidectomia no hiperparatiroidismo grave refratário ao tratamento médico.

Nota: a guideline KDIGO não define um alvo numérico rígido de PTH em diálise, mas aponta para valores aproximadamente 2 a 9 vezes o limite superior do ensaio — e valoriza mais a tendência do que um valor isolado.

Crise hipercalcémica

Reconhecer

Calcémia tipicamente >14 mg/dL (corrigida), acompanhada de:

Desidratação grave — poliúria por diabetes insipidus nefrogénica (o cálcio ativa o CaSR no tubo coletor e antagoniza a ação da ADH sobre a aquaporina-2), vómitos, incapacidade de ingerir líquidos;
Alteração do estado de consciência — letargia, confusão, estupor, coma;
Lesão renal aguda pré-renal;
Alterações cardíacas — encurtamento do intervalo QT (por encurtamento/desaparecimento do segmento ST), bradicardia, bloqueios, e em casos extremos arritmias ventriculares; hipersensibilidade à digoxina;
Fraqueza muscular proximal, íleo paralítico, obstipação, pancreatite aguda.

A etiologia mais provável neste cenário é a malignidade (instalação rápida, PTH suprimida), seguida do hiperparatiroidismo primário com fator precipitante (desidratação, imobilização, tiazida) e, raramente, do carcinoma da paratiroide.

A sequência terapêutica — a pergunta clássica

1.º — HIDRATAÇÃO com soro fisiológico. É o primeiro passo e o pilar do tratamento.

Corrige o défice de volume, restaura a taxa de filtração glomerular e promove a excreção renal de cálcio (a natriurese arrasta cálcio no túbulo proximal). Ritmos elevados, tipicamente na ordem de 200–300 mL/h nas primeiras horas, ajustados à idade, à função cardíaca e ao débito urinário. Só a hidratação já baixa a calcémia em cerca de 1,5–2,5 mg/dL na maioria dos doentes.

2.º — CALCITONINA para efeito rápido.

Calcitonina de salmão, por via subcutânea ou intramuscular, habitualmente 4 UI/kg de 12 em 12 horas. Inibe a reabsorção osteoclástica e aumenta a calciúria. É o agente mais rápido — começa a agir em 4 a 6 horas — mas o efeito é modesto (queda de 1–2 mg/dL) e, sobretudo, transitório: desenvolve taquifilaxia às 48 horas por regulação negativa dos recetores. Serve de ponte enquanto o antirreabsortivo definitivo não faz efeito. Prolongar para além de 48 horas é inútil.

3.º — BIFOSFONATO endovenoso (ou denosumab) para efeito sustentado.

Ácido zoledrónico 4 mg EV em perfusão de pelo menos 15 minutos (o mais eficaz na hipercalcémia da malignidade) ou pamidronato 60–90 mg EV.
Início de ação em 2 a 4 dias, efeito máximo aos 4 a 7 dias, duração de semanas. É por isto que não se pode dar só o bifosfonato — o doente precisa de alguma coisa que atue nas primeiras horas.
Ajustar a dose e a velocidade de perfusão na disfunção renal; risco de nefrotoxicidade e, a longo prazo, de osteonecrose da mandíbula.
Denosumab 120 mg SC — anticorpo anti-RANKL cuja eliminação não depende do rim, pelo que é opção na insuficiência renal significativa e na hipercalcémia refratária aos bifosfonatos. ⚠️ O efeito é irreversível — não há antídoto nem forma de o suspender depois de administrado. Com TFG <30 mL/min ou em diálise, o risco de hipocalcémia grave, prolongada e potencialmente fatal é elevado (advertência de caixa da FDA, 2024): antes de administrar, corrigir o défice de vitamina D e garantir suplementação de cálcio ± calcitriol; depois, dosear a calcémia aos dias 3, 7 e 14 e semanalmente até às 4 semanas, mantendo a suplementação. Na hipercalcémia ligeira a moderada com DRC avançada, esgotar primeiro as medidas reversíveis (hidratação, calcitonina, diálise com banho pobre em cálcio).

4.º — CORTICOIDES nas causas mediadas por calcitriol.

Prednisolona/hidrocortisona inibem a 1-α-hidroxilase dos macrófagos ativados e reduzem a absorção intestinal de cálcio. Indicados na sarcoidose e outras granulomatoses, na intoxicação por vitamina D e nos linfomas / mieloma. Não têm papel na hipercalcémia por PTHrP nem no hiperparatiroidismo primário — dar corticoide num hiperparatiroidismo primário é resposta errada.

5.º — DIÁLISE.

Hemodiálise com banho pobre em cálcio na hipercalcémia grave com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca que impedem a hidratação agressiva, ou quando não há resposta às medidas anteriores. É também a via mais rápida em risco de vida.

6.º — Cinacalcet tem lugar específico no carcinoma da paratiroide e no hiperparatiroidismo grave não operável.

⚠️ O erro clássico: os diuréticos de ansa

A furosemida NÃO é tratamento de rotina da hipercalcémia.

O raciocínio histórico (o bloqueio do NKCC2 na ansa reduz a reabsorção de cálcio, logo aumenta a calciúria) é fisiologicamente correto, mas na prática:

Dada a um doente hipovolémico, agrava a depleção de volume, reduz a taxa de filtração glomerular e piora a hipercalcémia;
A eficácia demonstrada é pequena e o risco de distúrbios eletrolíticos é real.

A regra é: só depois de o volume estar reposto, e apenas se houver sinais de sobrecarga hídrica (doente com insuficiência cardíaca ou renal a ficar congestionado com a fluidoterapia). Nunca como primeira linha, nunca antes do soro.

Outras medidas a evitar/suspender na fase aguda: tiazidas, lítio, suplementos de cálcio e de vitamina D, digoxina (rever), e imobilização — o doente deve mobilizar-se assim que possível, porque a imobilização aumenta a reabsorção óssea.

Complicações agudas da hipocalcémia

A hipocalcémia aguda grave é uma emergência pela hiperexcitabilidade neuromuscular:

Tetania — parestesias peribucais e das extremidades → espasmo carpopedal → tetania generalizada;
Laringospasmo e broncospasmo — potencialmente fatais, especialmente no pós-operatório de tiroidectomia; estridor num doente recém-operado ao pescoço obriga a pensar em hipocalcémia (além do hematoma compressivo e da lesão bilateral dos recorrentes);
Convulsões — podem ocorrer sem outros sinais de tetania e sem história de epilepsia;
Cardíacas — prolongamento do QT, com risco de arritmia ventricular; e insuficiência cardíaca com disfunção sistólica reversível (cardiomiopatia hipocalcémica) na hipocalcémia crónica profunda, resistente a inotrópicos até o cálcio ser corrigido;
Papiledema e hipertensão intracraniana benigna.

Complicações crónicas do hiperparatiroidismo

Renais

Nefrolitíase — cálculos de oxalato de cálcio (mais frequentes) e de fosfato de cálcio. É a complicação clássica e um critério cirúrgico por si só.
Nefrocalcinose — deposição de cálcio no parênquima, sobretudo medular.
Doença renal crónica — por nefrocalcinose, obstrução recorrente e nefrite intersticial.
Diabetes insipidus nefrogénica — poliúria e polidipsia; reversível com a correção da calcémia.

Esqueléticas

Osteíte fibrosa quística — a manifestação clássica e hoje rara no hiperparatiroidismo primário (é mais vista no hiperparatiroidismo secundário/terciário grave da doença renal crónica). Caracteriza-se por reabsorção subperióstea (patognomónica na radiografia das falanges, na face radial das falanges médias), crânio em "sal e pimenta", reabsorção das clavículas distais, quistos ósseos e tumores castanhos (lesões líticas de tecido fibrovascular com hemossiderina e células gigantes — a cor castanha vem da hemossiderina). Podem simular metástases líticas: a distinção faz-se pelo contexto bioquímico e pela regressão após a paratiroidectomia.
Osteoporose de predomínio cortical — a PTH em excesso destrói preferencialmente o osso cortical (terço distal do rádio, anca) e é relativamente poupadora do osso trabecular vertebral. Daí a obrigatoriedade da DXA no terço distal do rádio. Este padrão distingue-se da osteoporose pós-menopáusica, de predomínio trabecular. (O tratamento da osteoporose enquanto entidade autónoma está desenvolvido no capítulo próprio.)
Aumento do risco de fratura, incluindo fraturas vertebrais morfométricas assintomáticas.

Outras

Úlcera péptica (a hipercalcémia estimula a gastrina) e pancreatite aguda;
Condrocalcinose e crises de artrite por pirofosfato de cálcio;
Hipertensão arterial, hipertrofia ventricular esquerda, calcificações valvulares;
Queixas neuropsiquiátricas: depressão, fadiga, dificuldade de concentração.

(A doença de Paget do osso entra frequentemente no diagnóstico diferencial das lesões ósseas com fosfatase alcalina elevada e é tratada no capítulo respetivo — nota apenas que na Paget o cálcio e a PTH são tipicamente normais.)

Complicações da paratiroidectomia

Síndrome do osso faminto (hungry bone syndrome)

A complicação mais característica e uma pergunta de exame frequente.

Mecanismo: num doente com hiperparatiroidismo grave e de longa duração, existe uma taxa de remodelação óssea altíssima, com reabsorção maciça. Ao remover abruptamente a fonte de PTH, a reabsorção pára de imediato mas a formação óssea mantém-se acelerada — o esqueleto passa a captar avidamente cálcio, fosfato e magnésio da circulação.

Quadro: hipocalcémia profunda e prolongada (dias a semanas, por vezes meses) no pós-operatório, acompanhada de hipofosfatémia e hipomagnesémia, com PTH detetável ou até elevada (as glândulas remanescentes estão a funcionar) e fosfatase alcalina elevada.

Distinção crucial:

	Osso faminto	Hipoparatiroidismo pós-operatório
Cálcio	↓↓	↓
Fósforo	↓	↑
PTH	Normal ou ↑	Baixa/indetetável
Fosfatase alcalina	↑↑	Normal
Duração	Semanas a meses	Transitória (semanas) ou permanente

O fósforo é o discriminador mais prático: baixo no osso faminto, alto no hipoparatiroidismo.

Fatores de risco: hiperparatiroidismo de longa evolução, calcémia e PTH pré-operatórias muito elevadas, fosfatase alcalina alta, doença óssea radiológica, adenomas volumosos, idade avançada, défice de vitamina D pré-operatório, hiperparatiroidismo secundário/terciário da doença renal crónica.

Prevenção e tratamento: corrigir o défice de vitamina D antes da cirurgia, monitorizar a calcémia de perto no pós-operatório, e repor cálcio (oral e endovenoso se necessário) + calcitriol + magnésio em doses por vezes elevadas e durante períodos prolongados.

Lesão do nervo laríngeo recorrente

Unilateral → rouquidão, voz soprada, tosse ineficaz, risco de aspiração.
Bilateral → estridor e obstrução da via aérea — emergência, pode exigir reintubação ou traqueostomia.
A maioria das lesões é transitória (neuropraxia por tração), recuperando em semanas a meses; uma minoria é permanente.
Não esquecer o ramo externo do nervo laríngeo superior (inerva o cricotiroideu): a lesão dá fadiga vocal e perda dos tons agudos — relevante em cantores e professores.

Hipoparatiroidismo pós-operatório

Transitório — comum, sobretudo após exploração cervical bilateral e após tiroidectomia total; resolve em semanas.
Permanente (persistente para além de 6 a 12 meses) — mais raro na paratiroidectomia por adenoma único, mais frequente na paratiroidectomia subtotal/total e nas reintervenções.

Outras

Hematoma cervical compressivo — emergência das primeiras horas, obriga a abertura imediata da ferida;
Doença persistente (hipercalcémia que nunca normaliza, ou recorre nos primeiros 6 meses — habitualmente glândula não identificada, por vezes ectópica: mediastino, timo, intratiroideia, retroesofágica) vs doença recorrente (após mais de 6 meses de normocalcémia);
Paratiromatose — implantação de tecido paratiroideu por rutura capsular, causa de recidiva de difícil tratamento.

Hipercalcémia hipocalciúrica familiar — o diagnóstico de alto rendimento

É, provavelmente, o item de maior valor de exame de todo o capítulo, porque a consequência de o falhar é uma cirurgia inútil e prejudicial.

O que é

Doença autossómica dominante, causada na maioria dos casos por uma mutação inativadora heterozigótica do gene do CaSR (tipo 1; os tipos 2 e 3 envolvem a GNA11 e a AP2S1). O recetor está "surdo" ao cálcio:

Na paratiroide → é preciso um cálcio mais alto para suprimir a PTH → hipercalcémia ligeira e estável ao longo da vida, com PTH normal ou ligeiramente elevada;
Na ansa de Henle → o rim reabsorve cálcio avidamente → hipocalciúria, apesar da hipercalcémia. É o achado que trai a doença.

Como suspeitar

Hipercalcémia ligeira, assintomática, estável há anos (rever análises antigas é decisivo);
História familiar de hipercalcémia, ou de familiares "operados às paratiroides sem sucesso";
Início precoce, muitas vezes já na infância ou juventude;
Ausência de nefrolitíase, de doença óssea e de sintomas;
Frequentemente hipermagnesémia ligeira associada (o CaSR também regula o magnésio na ansa).

Como confirmar

O teste é a excreção fracionada de cálcio (clearance de cálcio / clearance de creatinina) em urina de 24 h:

EFCa = (Ca urinário × creatinina sérica) / (Ca sérico × creatinina urinária)

Resultado	Interpretação
<0,01	Fortemente sugestivo de HHF
>0,02	Favorece hiperparatiroidismo primário
0,01–0,02	Zona cinzenta — pesar história familiar, análises antigas e considerar teste genético do CaSR

Atenção às causas de falso positivo (EFCa baixa sem HHF): défice de vitamina D, ingestão muito baixa de cálcio, diuréticos tiazídicos, lítio, insuficiência renal. Corrige estes fatores antes de interpretar.

Porque importa

A HHF é benigna e não requer tratamento. A paratiroidectomia não normaliza o cálcio (o defeito é do recetor, não da glândula) e expõe o doente a hipoparatiroidismo iatrogénico e a lesão do recorrente sem qualquer benefício. Se numa pergunta aparecer um jovem com hipercalcémia ligeira assintomática, PTH normal-alta e calciúria baixa, a resposta certa é não operar e confirmar HHF — não é pedir cintigrafia.

Forma homozigótica: hiperparatiroidismo neonatal grave, com hipercalcémia marcada, hipotonia, dificuldade alimentar, desmineralização óssea e fraturas — esta sim, uma emergência que pode exigir paratiroidectomia total no período neonatal.

Hiperparatiroidismo secundário e terciário na doença renal crónica

	Secundário	Terciário
Fisiopatologia	Resposta apropriada a hipocalcémia crónica, hiperfosfatémia e défice de calcitriol	Autonomia adquirida após estimulação prolongada (hiperplasia nodular monoclonal com perda de CaSR e VDR)
Cálcio	Baixo ou normal	Alto
PTH	↑	↑↑
Fósforo	↑ (na DRC)	↑ ou variável
Contexto típico	DRC estádios 3-5, diálise; também défice de vitamina D e má-absorção	DRC de longa data; classicamente evidencia-se após transplante renal, quando o rim novo funciona mas a glândula não desliga
Tratamento	Fosfato/quelantes, vitamina D ativa, calcimiméticos	Frequentemente paratiroidectomia

A regra mnemónica: o secundário tem cálcio baixo ou normal; quando o cálcio sobe, passou a terciário. É a única diferença que precisas de saber para responder.

Nota adicional sobre a doença óssea adinâmica: suprimir a PTH em excesso na DRC (com calcitriol ou calcimiméticos demasiado agressivos, ou com quelantes com cálcio) produz um osso com remodelação muito baixa, que não tampona o cálcio — aumenta o risco de calcificação vascular e de fratura. Por isso a KDIGO não persegue uma PTH "normal" nos doentes em diálise.

Neoplasias endócrinas múltiplas

MEN1 (gene MEN1, proteína menina, cromossoma 11q13)

Os "3 P": Paratiroides, Pâncreas (tumores neuroendócrinos entero-pancreáticos), Pituitária (hipófise).

O hiperparatiroidismo primário é a manifestação mais frequente e habitualmente a primeira (na quase totalidade dos doentes até aos 50 anos);
Caracteristicamente por hiperplasia assimétrica das quatro glândulas, e não por adenoma único → a cirurgia recomendada é a paratiroidectomia subtotal (3,5 glândulas), assumida como operação-índice pelas guidelines internacionais MEN1 de 2025; a paratiroidectomia total com autotransplante deixou de ser recomendada (recidiva equivalente à subtotal, mas mais hipoparatiroidismo permanente). Associa-se habitualmente timectomia transcervical (paratiroides supranumerárias e risco de tumor carcinoide tímico), que não equivale a timectomia profilática completa. A indicação cirúrgica é hoje individualizada — cálcio corrigido >1 mg/dL acima do normal, sintomas ou lesão de órgão-alvo, ou gastrinoma sintomático concomitante — e não automática ao diagnóstico;
A taxa de recidiva é alta, ao contrário do adenoma esporádico;
Suspeita: hiperparatiroidismo em doente jovem, multiglandular, com história familiar, ou associado a doença ulcerosa péptica refratária (Zollinger-Ellison), hipoglicémia por insulinoma, ou prolactinoma.

MEN2A (proto-oncogene RET, cromossoma 10)

Carcinoma medular da tiroide + feocromocitoma + hiperparatiroidismo primário.

O hiperparatiroidismo é a manifestação menos frequente das três e habitualmente ligeiro;
Regra de ouro cirúrgica: antes de qualquer cirurgia cervical num doente com MEN2, excluir e tratar primeiro o feocromocitoma — operar um feocromocitoma não bloqueado é potencialmente fatal;
MEN2B (carcinoma medular, feocromocitoma, neuromas mucosos, hábito marfanoide, ganglioneuromatose intestinal) NÃO inclui hiperparatiroidismo — é uma distinção testada com frequência.

Outras síndromes

Síndrome hiperparatiroidismo-tumor da mandíbula (gene CDC73/parafibromina): associação com fibromas ossificantes da mandíbula e maxila e com risco elevado de carcinoma da paratiroide — perante um carcinoma da paratiroide, pensar nesta síndrome;
Hiperparatiroidismo familiar isolado.

Gravidez e lactação

Na gravidez normal, o cálcio total desce (por hemodiluição e queda da albumina) mas o cálcio ionizado mantém-se estável — não confundir com hipocalcémia. A absorção intestinal de cálcio duplica, mediada por um aumento do calcitriol (a placenta também tem 1-α-hidroxilase);
A placenta produz PTHrP, que participa no transporte ativo de cálcio para o feto e contribui para a mobilização óssea materna, sobretudo na lactação (onde a perda óssea materna é fisiológica e reversível após o desmame);
Hiperparatiroidismo primário na gravidez: incomum mas relevante — associa-se a hiperemese, nefrolitíase, pancreatite, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal, parto pré-termo, e sobretudo a hipocalcémia e tetania neonatais (a hipercalcémia materna suprime as paratiroides fetais, e o recém-nascido descompensa após o parto, quando deixa de receber cálcio materno). ⚠️ Consequência prática: perante uma grávida com hiperparatiroidismo primário, mesmo tratado, avisar a neonatologia antes do parto e vigiar o recém-nascido com doseamento seriado da calcémia durante as primeiras 2 semanas de vida — a hipocalcémia neonatal instala-se caracteristicamente entre o 2.º e o 14.º dia, portanto já depois da alta da maternidade, e pode manifestar-se por convulsões, apneia, irritabilidade ou má progressão ponderal sem qualquer sinal ao nascimento; a supressão paratiroideia fetal pode persistir semanas a meses. A cirurgia, quando indicada, faz-se preferencialmente no segundo trimestre;
Bifosfonatos são contraindicados na gravidez (atravessam a placenta, incorporam-se no osso fetal). A calcitonina não atravessa a placenta.

Fármacos que elevam o cálcio

Diuréticos tiazídicos

Aumentam a reabsorção de cálcio no túbulo contornado distal (a inibição do cotransportador Na-Cl reduz o sódio intracelular e favorece a troca Na⁺/Ca²⁺ basolateral). Produzem tipicamente uma hipercalcémia ligeira com hipocalciúria.

A armadilha: a tiazida pode desmascarar um hiperparatiroidismo primário previamente normocalcémico e, ao reduzir a calciúria, mimetizar a HHF. A conduta correta perante hipercalcémia num doente sob tiazida é suspender o fármaco e repetir as análises após 2 a 3 meses antes de concluir seja o que for.
O reverso da medalha: é exatamente esta propriedade que torna a tiazida útil no tratamento do hipoparatiroidismo crónico e na nefrolitíase hipercalciúrica.

Lítio

Desloca para a direita o set point do CaSR na paratiroide (é precisa uma calcémia mais alta para suprimir a PTH) e reduz a excreção renal de cálcio. Produz hipercalcémia com PTH elevada ou inapropriadamente normal e hipocalciúria — ou seja, imita o hiperparatiroidismo primário e a HHF ao mesmo tempo.

Com exposição prolongada, pode induzir hiperplasia multiglandular verdadeira, que persiste após a suspensão;
Conduta: se clinicamente possível, suspender ou substituir o lítio e reavaliar; se não for possível (doença bipolar estável só com lítio), vigiar e, se houver indicação, considerar cirurgia — que deve ser exploração bilateral, dada a probabilidade de doença multiglandular.

Outros

Suplementos de cálcio e vitamina D em excesso (síndrome leite-alcalinos, hoje ressurgido com carbonato de cálcio em altas doses — hipercalcémia, alcalose metabólica e lesão renal), vitamina A e retinoides, teriparatido, teofilina.

Sarcoidose e doenças granulomatosas

Os macrófagos ativados do granuloma expressam 1-α-hidroxilase (CYP27B1) que escapa à regulação normal (não é inibida pelo FGF23 nem pelo cálcio alto, não depende da PTH). Produzem calcitriol de forma desregulada, com absorção intestinal de cálcio excessiva.

Perfil bioquímico: cálcio ↑, PTH suprimida, 1,25(OH)₂D elevada com 25(OH)D normal ou baixa, hipercalciúria (que é mais frequente do que a hipercalcémia franca e pode causar nefrolitíase), fósforo normal ou alto, enzima conversora da angiotensina por vezes elevada.

Causas: sarcoidose, tuberculose, infeções fúngicas (histoplasmose, coccidioidomicose), lepra, beriliose, granulomatose por corpo estranho, doença de Crohn, e linfomas.

Tratamento: hidratação, corticoides (inibem a 1-α-hidroxilase), evitar exposição solar intensa e suplementos de vitamina D e de cálcio; nos casos refratários ou intolerantes ao corticoide, hidroxicloroquina (opção preferida) ou, como recurso, cetoconazol (ambos inibem a hidroxilase) — o cetoconazol tem uso sistémico fortemente restringido pela EMA e pela FDA por hepatotoxicidade grave, exigindo monitorização da função hepática e atenção ao prolongamento do QT e às interações via CYP3A4. Tratar a doença de base.

Hipoparatiroidismo crónico — particularidades

Além dos alvos terapêuticos já discutidos (manter o cálcio no limite inferior do normal, não normalizar), há três pontos específicos:

Calcitriol ou alfacalcidol, e não colecalciferol isolado — sem PTH não há 1-α-hidroxilação adequada. Ainda assim, deve garantir-se um status de 25(OH)D suficiente.
Vigilância renal ao longo da vida — creatinina, calciúria de 24 h e imagem renal periódica para nefrocalcinose. É a complicação que limita o prognóstico.
Substituição com PTH (rhPTH(1-84) historicamente; palopegteriparatido como análogo de ação prolongada mais recente) para doentes com controlo inadequado apesar de doses elevadas de cálcio e vitamina D ativa, com hipercalciúria persistente, com complicações renais ou com má qualidade de vida. A disponibilidade destes fármacos tem variado entre países.

No pós-operatório de tiroidectomia total, a prática de dosear a PTH nas primeiras horas ajuda a identificar precocemente quem vai precisar de suplementação — uma PTH muito baixa às 4–6 horas prediz hipocalcémia sintomática e justifica iniciar cálcio e calcitriol profilaticamente, em vez de esperar pela tetania.

Situações que confundem no doente crítico

Pancreatite aguda — hipocalcémia por saponificação; é um marcador de gravidade (critérios de Ranson).
Síndrome de lise tumoral — hiperfosfatémia maciça → hipocalcémia. Não corrigir agressivamente o cálcio se o doente estiver assintomático: o produto cálcio-fósforo elevado promove calcificação metastática e agrava a lesão renal.
Transfusão maciça e plasmaferese — quelação pelo citrato; monitorizar cálcio ionizado.
Sépsis — hipocalcémia multifatorial, frequente e associada a pior prognóstico.
Doente sob denosumab ou bifosfonato com défice de vitamina D não corrigido — hipocalcémia grave e prolongada; repor sempre a vitamina D antes de iniciar antirreabsortivos potentes.

Referências

Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, Fuleihan GE, Marcocci C, Minisola S, et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res. 2022;37(11):2293-2314.
Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569.
Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, Lee JA, Asa SL, Duh QY, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-968.
Khan AA, Bilezikian JP, Brandi ML, Clarke BL, Gittoes NJ, Pasieka JL, et al. Evaluation and Management of Hypoparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Second International Workshop. J Bone Miner Res. 2022;37(12):2568-2585.
Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, Shoback DM, Sitges-Serra A, van Biesen W, et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015;173(2):G1-G20.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1-59.
Walsh J, Gittoes N, Selby P; Society for Endocrinology Clinical Committee. Society for Endocrinology Endocrine Emergency Guidance: Emergency management of acute hypercalcaemia in adult patients. Endocr Connect. 2016;5(5):G9-G11.
Brandi ML, Pieterman CRC, English KA, Lines KE, Shariq OA, Marini F, et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1): recommendations and guidelines for best practice. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025.
Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015;25(6):567-610.
Loscalzo J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 22.ª ed. Nova Iorque: McGraw Hill; 2025.
Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Rosen CJ, Kopp PA, editores. Williams Textbook of Endocrinology. 15.ª ed. Filadélfia: Elsevier; 2024.
Minisola S, Arnold A, Belaya Z, Brandi ML, Clarke BL, Hannan FM, et al. Epidemiology, Pathophysiology, and Genetics of Primary Hyperparathyroidism: A Narrative Review. J Bone Miner Res. 2022;37(11):2315-2329.

12 perguntas sobre Doenças das glândulas paratiroideias e homeostase do cálcio

Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.

Criar conta e treinar