Doença de Paget e outras displasias ósseas

A doença de Paget do osso (osteíte deformante) é uma perturbação focal e habitualmente assimétrica da remodelação óssea, caracterizada por um aumento desmesurado da reabsorção osteoclástica seguido de uma formação óssea reativa igualmente exagerada mas estruturalmente desorganizada. O resultado é osso em mosaico — trabéculas de osso lamelar e entrelaçado (woven bone) unidas por linhas de cimento irregulares, num padrão que lembra um puzzle mal montado. Este osso é maior, mais vascularizado e mais espesso do que o normal, mas mecanicamente mais fraco: a rigidez perde-se porque as fibras de colagénio deixam de estar orientadas segundo as linhas de carga.

Esta é a ideia-mestra de todo o capítulo e explica praticamente tudo o resto: um osso que é radiologicamente denso mas biologicamente mau fratura, deforma-se, comprime estruturas nervosas vizinhas e desvia sangue.

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Fisiopatologia: o osteoclasto é o motor

A lesão primária é do osteoclasto. Nas zonas pagéticas os osteoclastos são anormalmente grandes, com dezenas de núcleos (em vez dos habituais 3-20), hipersensíveis ao RANKL e à 1,25-di-hidroxivitamina D, e produzem localmente mais interleucina-6. A reabsorção acelera de forma explosiva. O osteoblasto, que em condições normais está acoplado ao osteoclasto pelo sinal RANKL/OPG, responde com formação compensatória — mas depositando matriz à pressa e sem arquitetura.

Daqui decorrem consequências previsíveis:

• A remodelação total mantém-se acoplada, pelo que o cálcio sérico é habitualmente normal. Não há libertação líquida de cálcio para a circulação enquanto o doente se mantiver ativo.
• A atividade osteoblástica traduz-se em fosfatase alcalina elevada — é o marcador de rastreio e de seguimento.
• A hipervascularização do osso pagético explica o calor local à palpação, a hemorragia cirúrgica aumentada e, na doença muito extensa, o débito cardíaco elevado.

Etiologia: genética sobre um fundo ambiental

A causa não está estabelecida. Convergem duas linhas:

1. Genética. Há agregação familiar clara (uma proporção substancial dos doentes tem um familiar de primeiro grau afetado) com padrão predominantemente autossómico dominante de penetrância incompleta. As mutações mais bem caracterizadas são no gene SQSTM1, que codifica a proteína p62 — um adaptador da via de sinalização do NF-κB a jusante do RANK. A variante P392L é a mais frequente. As mutações do SQSTM1 encontram-se numa fração importante dos casos familiares e numa minoria dos casos esporádicos; a sua presença associa-se a doença mais extensa e de início mais precoce. Outros loci (por exemplo em TNFRSF11A, TNFRSF11B, VCP) associam-se a síndromes raras com fenótipo pagetóide.
2. Ambiental. A hipótese de uma infeção paramixoviral lenta (sarampo, vírus sincicial respiratório) baseia-se em inclusões nucleares nos osteoclastos semelhantes a nucleocapsídeos, mas nunca foi confirmada — trata-se de uma hipótese histórica, não de um facto assente. O declínio marcado da incidência e da gravidade nas últimas décadas nos países ocidentais sugere, ainda assim, um contributo ambiental relevante.

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Epidemiologia — o padrão geográfico é matéria de exame

• Idade: praticamente inexistente antes dos 40 anos; a prevalência sobe a partir dos 55 anos e aumenta com cada década. Um diagnóstico de Paget num doente jovem obriga a repensar a hipótese (displasia fibrosa, osteomielite crónica, síndromes pagetóides hereditárias).
• Sexo: ligeiro predomínio masculino.
• Geografia: prevalência mais alta no Reino Unido, Europa Ocidental, América do Norte, Austrália e Nova Zelândia — reflectindo migração de origem britânica. É rara na Escandinávia e na Ásia. Portugal e a Península Ibérica ocupam uma posição intermédia, com focos de prevalência descritos em Espanha.
• Tendência temporal: incidência e gravidade em queda desde os anos 80. Os doentes de hoje apresentam-se mais tarde, com menos deformidade e mais frequentemente assintomáticos.

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Classificação: as três fases e a distribuição

Fases evolutivas

As fases são lesionais, não sistémicas — o mesmo doente pode ter uma lesão lítica no crânio e uma esclerótica na pélvis.

Ponto de alto rendimento: o que distingue o osso pagético do osso metastático esclerótico é o aumento de volume do osso (expansão dos contornos, espessamento cortical e trabecular). Uma metástase osteoblástica esclerosa sem alargar o osso.

Distribuição anatómica

• Monostótica (uma só peça óssea) em cerca de um terço dos casos; poliostótica na maioria.
• Locais preferenciais, por ordem prática: pélvis, fémur, coluna lombar, crânio, tíbia, sacro, úmero.
• Regra clínica útil: a doença não migra para ossos novos ao longo do tempo. O mapa lesional definido no diagnóstico tende a manter-se; o que progride é a extensão dentro dos ossos já afetados. Um foco novo anos depois deve levantar suspeita de outra coisa.

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Apresentação clínica

A maioria dos doentes é assintomática e o diagnóstico é incidental — uma fosfatase alcalina elevada isolada num painel bioquímico de rotina, ou uma alteração vista numa radiografia pedida por outro motivo (radiografia lombar por lombalgia, radiografia de bacia pré-artroplastia).

Quando sintomática:

• Dor óssea — a queixa mais comum. Tipicamente surda, profunda, constante, pior em repouso e à noite, e não melhora claramente com o movimento (ao contrário da dor mecânica artrósica). É importante separar a dor do próprio osso pagético da dor da artrose secundária de uma articulação vizinha, porque só a primeira responde a bifosfonatos.
• Deformidade — arqueamento anterolateral da tíbia (tíbia em sabre), coxa vara, arqueamento do fémur, cifose, aumento progressivo do perímetro craniano (o doente refere que os chapéus deixaram de servir).
• Calor local sobre o osso afetado, por hipervascularização — sinal semiológico clássico na tíbia, onde o osso é subcutâneo.
• Surdez, sobretudo com envolvimento do crânio/rochedo — habitualmente mista (componente neurossensorial por lesão da cóclea/cápsula ótica e componente de condução por rigidez ossicular).
• Cefaleias, alargamento da face (leontíase óssea, rara), má oclusão dentária quando há envolvimento maxilar.

Armadilha de raciocínio: um doente com Paget conhecido que desenvolve dor nova, de carácter diferente, progressiva e noturna, não deve ser assumido como "agravamento do Paget". Ver a secção de complicações.

As complicações da doença de Paget decorrem quase todas de um único facto: o osso é maior, mais mole e mais vascularizado do que deveria ser. A partir daqui é possível deduzir praticamente toda a lista.

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Complicações esqueléticas

Fraturas de fissura e fraturas patológicas

As fraturas de fissura (fissure fractures, também chamadas fraturas incompletas ou pseudofracturas do Paget) são bandas de radiotransparência transversais e incompletas que se abrem na cortical convexa de um osso longo arqueado — face lateral do fémur, face anterior da tíbia. São a expressão mecânica de um osso que se deforma sob carga.

Distinção importante: as zonas de Looser da osteomalacia aparecem na cortical côncava (medial do fémur, ramos púbicos, escápula, costelas) e associam-se a cálcio/fósforo baixos. As fissuras do Paget são convexas e cursam com cálcio/fósforo normais. É um par que a PNA gosta de contrastar.

Uma fissura sintomática ou progressiva pode completar-se numa fratura transversa — a chamada fratura "em giz" (chalk-stick fracture), típica do fémur pagético, com traço nítido e transversal. A consolidação é habitualmente possível, mas mais lenta e com maior taxa de não-união do que no osso normal, sobretudo no fémur. Por isso, uma fissura dolorosa ou radiologicamente progressiva num osso de carga — sobretudo no fémur — é uma fratura iminente: obriga a referenciação ortopédica, a ponderar carga protegida ou descarga e eventual fixação profilática, além do tratamento antirreabsortivo. Dor femoral de novo num doente com Paget nunca deve ser gerida apenas com bifosfonato e analgesia, sem radiografia e avaliação ortopédica.

Artrose secundária

É a causa mais comum de dor persistente num doente com Paget e a que mais frequentemente é mal atribuída. A deformidade do osso pagético altera a biomecânica da articulação vizinha: a protrusão acetabular e a coxa vara levam a coxartrose; o arqueamento tibial leva a gonartrose.

A implicação terapêutica é decisiva: a artrose secundária não responde a bifosfonatos. Se a dor é claramente articular (mecânica, com o movimento, com limitação da amplitude e crepitação), o tratamento é o da artrose — analgesia, fisioterapia, e eventualmente artroplastia — e não mais um ciclo de zoledronato.

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Complicações neurológicas — a compressão

O osso pagético expande-se e, quando o faz dentro de um canal ou de um forâmen, comprime.

• Surdez — a complicação neurológica mais frequente, ligada ao envolvimento do rochedo do temporal. O mecanismo dominante é a desmineralização da cápsula ótica e a lesão coclear (componente neurossensorial), com contributo adicional de rigidez da cadeia ossicular (componente de condução) — daí ser habitualmente uma surdez mista. A compressão direta do VIII par no canal auditivo interno é menos frequente do que classicamente se dizia. Importante: o tratamento com bifosfonatos não reverte a surdez já instalada; no máximo pode travar a progressão.
• Outros nervos cranianos — o envolvimento da base do crânio pode comprimir o II (défice visual), V, VII (parésia facial) e os pares baixos.
• Estenose do canal medular — mais frequente na coluna lombar e torácica, com claudicação neurogénica ou radiculopatia. Défice motor, nível sensitivo ou disfunção esfincteriana de novo significam compressão medular — EMERGÊNCIA: RM em horas (não no dia seguinte), dexametasona e discussão neurocirúrgica imediata. O estado neurológico à data da descompressão é o principal determinante da recuperação funcional, pelo que o tratamento antirreabsortivo nunca substitui nem justifica adiar a avaliação cirúrgica de um défice agudo ou progressivo.
• "Roubo" vascular medular — mecanismo peculiar e testável: o osso pagético hipervascular desvia sangue da circulação medular, podendo causar sintomas neurológicos desproporcionados ao grau de compressão visível na imagem. Este subgrupo pode melhorar de forma notável só com tratamento antirreabsortivo, sem cirurgia — mas essa opção só se pondera perante défice ligeiro, estabelecido e não progressivo, sob vigilância neurológica apertada; perante défice agudo ou em agravamento, descomprime-se.
• Invaginação basilar (impressão basilar) — o amolecimento da base do crânio permite que a coluna cervical "suba" através do buraco occipital. Manifesta-se por cefaleia occipital, disfunção dos pares cranianos baixos, ataxia, sinais de compressão bulbar e, na forma extrema, hidrocefalia obstrutiva por obstrução do aqueduto. É rara mas grave.

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Complicações cardiovasculares

Insuficiência cardíaca de alto débito

O osso pagético ativo funciona como um shunt arteriovenoso de baixa resistência. Quando a doença é muito extensa e muito ativa, o retorno venoso aumenta e o débito cardíaco sobe cronicamente, podendo precipitar insuficiência cardíaca de alto débito — sobretudo num doente com reserva cardíaca já comprometida.

É uma complicação rara e requer envolvimento de uma fração substancial do esqueleto. Na prática clínica atual, com doença cada vez mais ligeira, é quase uma curiosidade histórica — mas é matéria clássica de exame porque ilustra o mecanismo. Outras associações descritas incluem calcificação valvular aórtica e alterações do sistema de condução com envolvimento da base do crânio e do esqueleto axial.

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Hipercalcémia por imobilização

Como já foi dito, o cálcio é normal no Paget porque formação e reabsorção estão acopladas. Quando o doente é imobilizado — internamento prolongado, fratura, pós-operatório, AVC — a formação óssea cai abruptamente enquanto a reabsorção acelerada se mantém. O acoplamento quebra-se e o cálcio é libertado para a circulação.

O resultado é uma hipercalcémia com PTH suprimida num doente que estava normocalcémico. É um cenário clínico clássico e altamente testável: doente idoso com Paget extenso, imobilizado após fratura da anca, desenvolve confusão, obstipação e poliúria. Tratamento: hidratação, mobilização precoce e bifosfonato endovenoso.

Atenção ao diferencial: perante hipercalcémia num doente com Paget não imobilizado, procurar hiperparatiroidismo primário concomitante (PTH inapropriadamente normal ou alta) ou neoplasia.

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Transformação sarcomatosa — a complicação temida

É a complicação de pior prognóstico e a que justifica manter vigilância clínica indefinida.

Frequência: rara — classicamente estimada em menos de 1% dos doentes, com risco maior na doença poliostótica extensa e de longa duração.

Histologia: osteossarcoma secundário na maioria dos casos; menos frequentemente fibrossarcoma, condrossarcoma ou histiocitoma fibroso maligno. Localizações preferenciais: pélvis, fémur, úmero.

As três bandeiras vermelhas

Estas três têm de ser sabidas de cor, porque são o gatilho para imagem urgente:

1. Dor NOVA, crescente e de carácter diferente num osso pagético previamente estável — sobretudo dor noturna e em repouso que não cede a analgesia habitual.
2. Massa de partes moles palpável ou tumefação de novo sobre o osso afetado.
3. Subida abrupta da fosfatase alcalina num doente com doença estável ou controlada (particularmente se a FA vinha em planalto ou a descer sob tratamento).

Acresce, como sinal radiológico: destruição cortical com componente extraósseo — a lise do sarcoma "come" a cortical, ao contrário da lise pagética, que respeita o contorno e apenas o remodela.

Conduta

Perante suspeita: RM do segmento (com o osso na totalidade, incluindo as articulações adjacentes) e referenciação urgente a centro de sarcomas — em dias, não em semanas; a imagem não deve atrasar a referenciação. A biópsia é planeada e executada pela equipa que vai operar, com trajecto dirigido, e não deve ser feita no hospital de origem: um trajecto mal colocado contamina compartimentos e pode converter uma cirurgia conservadora do membro numa amputação. O prognóstico é sombrio — a sobrevida do osteossarcoma secundário a Paget é substancialmente pior do que a do osteossarcoma primário do adolescente, tanto pela idade e comorbilidades do doente como pela agressividade biológica e pela apresentação tardia.

Erro a evitar: atribuir a dor nova a "agravamento do Paget" e prescrever mais um bifosfonato sem imagem. Uma FA que sobe em vez de descer sob tratamento adequado é um sinal de alarme, não uma falência terapêutica banal.

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Complicações relacionadas com a cirurgia

A hemorragia perioperatória aumentada é uma consequência direta da hipervascularização. Numa artroplastia sobre osso pagético ativo, a perda hemática pode ser significativa. Este é o racional para tratar com bifosfonato antes de cirurgia ortopédica electiva sobre osso pagético (ver secção seguinte). Somam-se a maior dificuldade técnica (osso duro e deformado, canal medular obliterado) e o risco acrescido de fratura intraoperatória.

Quando tratar — e quando não tratar

O tratamento farmacológico não é obrigatório em todos os doentes. A discussão que persiste na literatura é se tratar a doença assintomática previne complicações futuras: os ensaios não demonstraram, de forma convincente, benefício em desfechos clínicos duros (fraturas, necessidade de artroplastia) com o tratamento sistemático dos assintomáticos. As duas guidelines de referência divergem precisamente neste ponto: a Endocrine Society (2014) sugere um curso de bifosfonato azotado em todos os doentes com doença ativa recém-diagnosticada, incluindo os assintomáticos; a guideline britânica do JBMR (2019), na sequência do ensaio PRISM, recomenda tratamento dirigido aos sintomas e considera incerto o benefício clínico de tratar o doente assintomático. A prática corrente situa-se entre as duas: tratar a dor pagética e ponderar tratamento nos locais de risco.

Indicações consensuais

1. Doença sintomática — sobretudo dor óssea de origem pagética (profunda, em repouso, sobre osso afetado), que é o desfecho que melhor responde.
2. Envolvimento de locais de risco, mesmo sem sintomas, para prevenir complicações irreversíveis:
   • Crânio e base do crânio (risco de surdez, compressão de pares cranianos, invaginação basilar);
   • Coluna vertebral (risco de estenose e compressão medular);
   • Ossos longos de carga, sobretudo com deformidade ou fissuras;
   • Osso adjacente a uma grande articulação (risco de artrose secundária).
3. Preparação para cirurgia ortopédica electiva sobre osso pagético — tratar antes reduz a hipervascularização e a hemorragia perioperatória. Idealmente com algumas semanas de antecedência.
4. Hipercalcémia por imobilização num doente com Paget.
5. Insuficiência cardíaca de alto débito atribuível à doença.

Quando não tratar

• Doente assintomático, com doença monostótica num local sem risco (por exemplo, uma asa do ilíaco), FA pouco elevada e sem deformidade — vigilância clínica com FA periódica é uma opção legítima.
• Dor claramente articular (artrose secundária) sem componente ósseo — tratar a artrose, não a remodelação.

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Esquema terapêutico

Bifosfonatos — o pilar

Os bifosfonatos ligam-se à hidroxiapatite e são internalizados pelo osteoclasto, onde os aminobifosfonatos inibem a farnesil-pirofosfato sintase da via do mevalonato, bloqueando a prenilação de GTPases essenciais à função e sobrevivência do osteoclasto. Como o motor da doença é o osteoclasto, o efeito é direto e profundo.

Cuidados obrigatórios antes e depois do zoledronato

Este bloco é matéria de exame e de prática:

• Dosear cálcio sérico (corrigido para a albumina) e 25-OH-vitamina D antes da perfusão, e corrigir o défice de vitamina D e o aporte de cálcio ANTES de administrar. A hipocalcémia não corrigida é contraindicação formal à perfusão — corrige-se primeiro, administra-se depois. O zoledronato provoca uma queda abrupta da reabsorção óssea; num osso com enorme apetite mineral (doença extensa), o cálcio circulante é rapidamente sequestrado. Sem reposição prévia, o risco de hipocalcémia sintomática é real e pode ser grave. Recomenda-se manter cálcio cerca de 1000 mg/dia e vitamina D ≥800 UI/dia durante pelo menos 10-14 dias após a perfusão, prolongando na doença extensa, e dosear cálcio total, albumina e fosfato nos 7 dias seguintes nos doentes de maior risco (doença muito extensa e ativa, insuficiência renal, malabsorção, hipoparatiroidismo); reavaliar a função renal ao longo do primeiro ano.
• Verificar a função renal. O zoledronato está contraindicado na insuficiência renal significativa (habitualmente com taxa de filtração glomerular estimada abaixo de 35 mL/min/1,73 m²). Hidratar antes da perfusão.
• Avisar da reação de fase aguda — febre, mialgias e artralgias nas 24-72 horas após a primeira perfusão, numa proporção significativa dos doentes. É autolimitada, muito menos frequente em administrações subsequentes, e atenuada com paracetamol.
• Avaliação da saúde oral antes de iniciar, pelo risco (baixo) de osteonecrose da mandíbula.

Monitorização

• Fosfatase alcalina total — o parâmetro de seguimento. Reavaliar cerca de 3 a 6 meses após o tratamento e depois periodicamente (anualmente, se estável).
• Alvo bioquímico: a normalização da FA é o objetivo proposto pela Endocrine Society (2014), mas a guideline britânica de 2019 recomenda tratar os sintomas em vez de perseguir a normalização bioquímica — o ensaio PRISM não mostrou benefício da supressão intensiva da FA em dor, fraturas, necessidade de cirurgia ou qualidade de vida. Na prática, a FA serve para documentar resposta e detetar reativação, não como alvo a atingir a todo o custo.
• Retratar quando a FA volta a subir e há sintomas ou risco. Não há indicação para retratar automaticamente uma FA que sobe num doente assintomático sem locais de risco.
• Não usar cintigrafia para monitorização de rotina.

Terapêutica não farmacológica

Analgesia (paracetamol, AINE com cautela na população idosa), fisioterapia, correção de discrepância de comprimento dos membros com palmilhas, apoio auditivo. Cirurgia — artroplastia da anca ou do joelho para artrose secundária avançada, osteotomia corretora, descompressão de estenose medular refractária.

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Diagnósticos diferenciais estruturais que TÊM de ficar separados

Paget vs osteoporose vs osteomalacia — o quadro de alto rendimento

A osteoporose tem capítulo próprio (publicado em cirurgia músculo-esquelética); aqui interessa apenas a distinção bioquímica: uma FA elevada não é da osteoporose. Se um doente com osteoporose tem FA alta, ou fraturou recentemente, ou tem outra doença óssea ou hepática.

Hipofosfatasia — o espelho do Paget

Doença hereditária por mutações no gene ALPL, que codifica a fosfatase alcalina não específica de tecido. O achado laboratorial é o inverso exato: fosfatase alcalina persistentemente BAIXA para a idade e sexo.

• Mecanismo: a falta de fosfatase alcalina impede a hidrólise do pirofosfato inorgânico (PPi), um inibidor natural da mineralização, que se acumula e bloqueia a deposição de hidroxiapatite. Acumula-se também piridoxal-5'-fosfato (PLP) — o seu doseamento elevado é o marcador confirmatório mais útil.
• Fenótipo: espectro amplo, das formas perinatais letais às formas do adulto com fraturas de stress metatársicas, pseudofracturas femorais, condrocalcinose e perda prematura dos dentes decíduos com a raiz intacta (sinal muito característico na criança).
• Ponto de segurança crítico: os bifosfonatos são análogos do pirofosfato e estão contraindicados na hipofosfatasia — agravam a doença. Uma "osteoporose" que não responde ou piora com bifosfonatos, com FA baixa, deve fazer suspeitar. Existe terapêutica de substituição enzimática (asfotase alfa) para as formas de início pediátrico.

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As outras displasias ósseas

Displasia fibrosa e síndrome de McCune-Albright

A displasia fibrosa resulta de uma mutação pós-zigótica ativadora do gene GNAS (subunidade Gsα), que gera um mosaicismo somático: o osso normal é substituído por tecido fibro-ósseo desorganizado. Nunca é herdada — a mutação seria letal se germinativa, e é isso que explica a distribuição em mosaico.

• Radiologia: lesão lítica expansiva com matriz em vidro despolido (ground glass) e halo esclerótico; deformidade em cajado de pastor (shepherd's crook) do colo femoral.
• Formas: monostótica (mais comum) ou poliostótica, frequentemente unilateral.
• Bioquímica: a FA pode estar elevada, o que gera confusão com Paget — a idade jovem é o discriminador.
• Pode haver excesso de FGF23 produzido pelo tecido displásico, causando hipofosfatémia com perda renal de fosfato e osteomalacia associada.

A síndrome de McCune-Albright é a expressão poliglandular da mesma mutação, definida classicamente por uma tríade:

1. Displasia fibrosa poliostótica;
2. Manchas café-com-leite de bordo irregular e recortado — descritas como "costa do Maine", em contraste com o bordo liso ("costa da Califórnia") das manchas da neurofibromatose tipo 1; tipicamente não ultrapassam a linha média e localizam-se do mesmo lado das lesões ósseas;
3. Puberdade precoce periférica (independente das gonadotrofinas) — quistos ováricos autónomos com hemorragia vaginal precoce na menina; LH e FSH suprimidas, ao contrário da puberdade precoce central.

Podem associar-se outras endocrinopatias por ativação constitutiva: hipertiroidismo, excesso de GH (acromegalia/gigantismo), síndrome de Cushing por hiperplasia adrenal nodular, e a já referida hipofosfatémia por FGF23.

Osteogénese imperfeita

Doença do colagénio tipo I, na grande maioria por mutações em COL1A1 ou COL1A2, com transmissão predominantemente autossómica dominante (existem formas recessivas raras, por genes envolvidos no processamento do colagénio). O defeito é quantitativo (menos colagénio normal — formas ligeiras) ou qualitativo (colagénio anormal com efeito dominante negativo — formas graves).

Quadro clínico nuclear:

• Fraturas de repetição com traumatismos mínimos, tipicamente múltiplas e em fases diferentes de consolidação;
• Escleróticas azuis (a esclerótica fina deixa transparecer a coróide) — presentes em algumas formas, ausentes noutras;
• Dentinogénese imperfeita — dentes acinzentados/opalescentes, translúcidos, que se desgastam e fraturam;
• Surdez de início na 2.ª-4.ª década;
• Baixa estatura, deformidade dos ossos longos, escoliose, hiperlaxidão ligamentar.

Ponto forense obrigatório: a osteogénese imperfeita é o diagnóstico diferencial dos maus-tratos infantis. Perante uma criança com fraturas múltiplas, a favor de OI pesam a história familiar, escleróticas azuis, dentinogénese imperfeita, ossos wormianos no crânio e densidade mineral óssea baixa; a favor de maus-tratos pesam fraturas de arcos costais posteriores, lesões metafisárias em "canto" ou "alça de balde", lesões cutâneas e história inconsistente ou mutável. Nenhum dos dois exclui o outro e a avaliação tem de ser multidisciplinar, incluindo esqueleto completo (skeletal survey) com repetição a cerca de 2 semanas, fundoscopia e imagem cerebral conforme a idade. A sinalização da suspeita de maus-tratos é obrigatória e imediata (CPCJ; Ministério Público ou autoridade policial se houver perigo atual) e não fica dependente de excluir primeiro a osteogénese imperfeita — a investigação genética demora semanas e a criança tem de estar protegida entretanto. Tratamento da OI: bifosfonatos — aumentam consistentemente a densidade mineral óssea, mas a redução de fraturas e de dor não está demonstrada de forma conclusiva (revisão Cochrane, 2016); mantêm-se como padrão de cuidado nas formas moderadas a graves. Somam-se fisioterapia e encavilhamento telescópico.

Osteopetrose

O oposto funcional do Paget: falência do osteoclasto em reabsorver osso, que se acumula de forma difusa, simétrica e desorganizada. Causas genéticas incluem mutações em CLCN7, TCIRG1 e CA2 (défice de anidrase carbónica II, que associa acidose tubular renal e calcificações cerebrais).

• Radiologia: esclerose generalizada, "osso dentro do osso" (bone-in-bone), metáfises alargadas em frasco de Erlenmeyer, bandas metafisárias.
• Clínica: apesar da densidade, o osso é frágil — fraturas transversas; obliteração da medula com pancitopenia e hematopoiese extramedular (hepatoesplenomegália); compressão de nervos cranianos nos forâmenes estreitados (cegueira, surdez); osteomielite mandibular.
• Formas: infantil maligna (autossómica recessiva, potencialmente fatal — o transplante de células estaminais hematopoiéticas é curativo nas formas por defeito intrínseco do osteoclasto) e adulta benigna (doença de Albers-Schönberg, autossómica dominante).
• FA tipicamente normal ou elevada — ao contrário da hipofosfatasia, em que é persistentemente baixa. O que sobe de forma característica na osteopetrose é a fosfatase ácida e a CK-BB.

Acondroplasia

A displasia esquelética mais frequente. Deve-se a uma mutação ativadora (ganho de função) do FGFR3, que inibe a proliferação dos condrócitos na placa de crescimento e trava a ossificação endocondral. Autossómica dominante, mas a grande maioria dos casos é por mutação de novo, associada a idade paterna avançada.

• Fenótipo: baixa estatura desproporcionada com encurtamento rizomélico (segmentos proximais — braço e coxa — mais afetados), macrocefalia com bossa frontal e hipoplasia do terço médio da face, mão em tridente, hiperlordose lombar.
• Complicações relevantes: estenose do buraco occipital na infância (risco de compressão medular alta e morte súbita — justifica vigilância imagiológica e polissonografia), apneia obstrutiva do sono, otite média de repetição, e estenose do canal lombar no adulto.
• A ossificação intramembranosa está preservada — daí o crânio grande com base curta.
• Existe terapêutica dirigida (vosoritida, análogo do péptido natriurético tipo C) para crianças com placas de crescimento abertas.

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A armadilha semântica: a doença de Paget mamária

Tem de ficar dito com clareza: a doença de Paget da mama não tem qualquer relação com a doença de Paget do osso, para além do nome do mesmo cirurgião britânico do século XIX.

• É um carcinoma intraepidérmico do mamilo — células de Paget (adenocarcinoma) que migram pelos ductos até à epiderme do complexo aréolo-mamilar.
• Apresentação: lesão eczematosa, eritematosa, descamativa e pruriginosa do mamilo, que se estende depois à aréola, podendo ulcerar e retrair. Frequentemente confundida com eczema — a pista é que o eczema tende a começar na aréola e a poupar o mamilo, enquanto o Paget começa no mamilo.
• Associação obrigatória: a esmagadora maioria dos casos tem carcinoma mamário subjacente — carcinoma ductal in situ ou carcinoma invasivo. Qualquer lesão eczematosa unilateral do mamilo exige biópsia de pele do mamilo (punch) e mamografia bilateral ± RM mamária desde a primeira observação — não se justifica ensaio prévio de corticoide tópico, porque a melhoria parcial é frequente, falsamente tranquilizadora e causa reconhecida de meses de atraso diagnóstico. Se houver ensaio tópico, não deve exceder 2-3 semanas e a ausência de resolução completa obriga a biópsia imediata. Uma mamografia negativa não exclui: a biópsia do mamilo mantém-se obrigatória.
• Existe ainda a doença de Paget extramamária (vulva, períneo, região perianal, axila), adenocarcinoma intraepitelial que pode associar-se a neoplasia visceral subjacente.

A fosfatase alcalina, as radiografias e os bifosfonatos não têm aqui qualquer papel — se uma pergunta menciona "doença de Paget" e o quadro é uma lesão mamilar, o eixo diagnóstico é oncológico mamário.