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Distúrbios do córtex suprarrenal

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 18 de julho de 2026 · 25 perguntas neste tema

Em resumo

O córtex suprarrenal é um órgão pequeno com uma capacidade desproporcionada de matar: um doente com insuficiência adrenal não reconhecida morre de choque refratário em horas, enquanto um hipercortisolismo arrastado destrói osso, vaso e psique ao longo de anos. Apesar da relevância B na matriz da PNA, o tema reaparece com regularidade porque testa exatamente o raciocínio que a prova valoriza — ligar um eixo hormonal a um padrão clínico e laboratorial e escolher o próximo passo correto. Há quatro coisas que tens mesmo de dominar: o diagnóstico em dois tempos da síndrome de Cushing (confirmar o hipercortisolismo antes de localizar, nunca ao contrário); a distinção primária vs secundária na insuficiência adrenal, ancorada nos dois sinais que só existem na primária — hiperpigmentação e hipercaliémia; a regra de ouro da crise adrenal — tratar primeiro, confirmar depois; e o reconhecimento do hiperaldosteronismo primário como causa muito subdiagnosticada de hipertensão, que não exige hipocaliémia. A abordagem geral da hipertensão secundária está desenvolvida no capítulo próprio de HTA — aqui trata-se apenas o que é especificamente suprarrenal.

Anatomia funcional: três zonas, três produtos, três controlos

A glândula suprarrenal tem duas origens embriológicas distintas que explicam tudo o resto. O córtex deriva do mesoderma intermédio e produz esteroides; a medula deriva da crista neural e produz catecolaminas. Este capítulo é sobre o córtex — o feocromocitoma aparece só onde é clinicamente indispensável.

O córtex organiza-se em três zonas concêntricas, de fora para dentro (mnemónica GFR, como no rim; produtos Sal, Açúcar, Sexo):

Zona	Produto principal	Regulador dominante	Enzima determinante
Glomerulosa (externa)	Aldosterona	Angiotensina II e potássio (ACTH tem papel menor)	Aldosterona sintetase (CYP11B2)
Fasciculada (média, a mais espessa)	Cortisol	ACTH / eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal	17α-hidroxilase, 11β-hidroxilase
Reticular (interna)	Androgénios (DHEA, DHEA-S, androstenediona)	ACTH	17,20-liase

A consequência clínica desta divisão de controlos é a chave de metade das perguntas do tema: quando falta ACTH, falta cortisol e faltam androgénios, mas a aldosterona mantém-se, porque a glomerulosa responde à renina e ao potássio, não ao ACTH. É por isso que a insuficiência adrenal secundária não cursa com hipercaliémia nem com depleção de volume marcada.

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing é o conjunto de manifestações resultantes da exposição crónica e excessiva a glucocorticoides, qualquer que seja a origem. Doença de Cushing é uma entidade mais restrita: a síndrome causada por um adenoma corticotrófico da hipófise produtor de ACTH. Confundir os dois termos é um erro clássico de exame.

A classificação obrigatória é a etiológica, e faz-se em dois eixos:

1. Exógena (iatrogénica) vs endógena. A causa mais frequente de todas é, com larga margem, a corticoterapia exógena — oral, mas também inalada em doses altas, tópica em grandes superfícies, intra-articular ou intranasal. Antes de pedir qualquer teste, pergunta pelos fármacos. Um doente com fenótipo cushingoide e ACTH e cortisol suprimidos está a tomar corticoide (o esteroide sintético não é medido pelo doseamento do cortisol).

2. Nas formas endógenas: ACTH-dependente vs ACTH-independente.

	ACTH-dependente (cerca de 80% do endógeno)	ACTH-independente (cerca de 20%)
Fonte	Hipófise (doença de Cushing, a maioria) ou secreção ectópica de ACTH	Suprarrenal
Exemplos	Microadenoma corticotrófico; carcinoma pulmonar de pequenas células, tumores neuroendócrinos brônquicos, timo, pâncreas, carcinoma medular da tiroide	Adenoma adrenocortical, carcinoma do córtex suprarrenal, hiperplasia macronodular bilateral, doença adrenocortical nodular pigmentada primária (complexo de Carney)
ACTH plasmática	Normal ou elevada	Suprimida
Suprarrenais na imagem	Hiperplasia bilateral	Massa unilateral com atrofia contralateral (ou nódulos bilaterais)

A secreção ectópica de ACTH tende a dar um quadro distinto do da doença de Cushing: instalação rápida, hipocaliémia e alcalose metabólica marcadas, hiperpigmentação, miopatia grave e por vezes pouca da adiposidade central clássica — porque não houve tempo para o fenótipo se instalar e porque os níveis de cortisol são muito superiores.

Pseudo-Cushing (hoje frequentemente designado estado de hipercortisolismo não neoplásico) é um hipercortisolismo verdadeiro mas fisiologicamente apropriado, secundário a alcoolismo, depressão major, obesidade grave, síndrome de apneia obstrutiva do sono, diabetes mal controlada ou gravidez. É a armadilha diagnóstica número um: dá testes de rastreio positivos sem doença tumoral subjacente.

Insuficiência adrenal

Define-se pela produção insuficiente de hormonas corticosuprarrenais para as necessidades do organismo. Classifica-se pelo nível da lesão:

Primária (doença de Addison) — lesão da própria glândula. Falham cortisol e aldosterona (e androgénios). O ACTH sobe. Causa mais frequente no mundo ocidental: adrenalite autoimune (isolada ou integrada em síndromes poliglandulares autoimunes tipo 1 e 2). Outras: tuberculose (a causa dominante historicamente e ainda relevante globalmente), hemorragia/enfarte suprarrenal bilateral, metástases (pulmão, mama, rim, linfoma), infeções fúngicas ou por CMV em imunodeprimidos, adrenoleucodistrofia ligada ao X (rapaz com insuficiência adrenal e sinais neurológicos), fármacos que inibem a esteroidogénese, hiperplasia congénita da suprarrenal.
Secundária — défice de ACTH hipofisário (adenoma e sua cirurgia/radioterapia, apoplexia, hipofisite — incluindo a induzida por inibidores dos pontos de controlo imunitário —, síndrome de Sheehan, doenças infiltrativas).
Terciária — défice de CRH hipotalâmico. A causa mais comum de toda a insuficiência adrenal pertence aqui: a supressão do eixo pela corticoterapia exógena prolongada, que persiste semanas a meses após a suspensão.

Nas formas secundária e terciária o sistema renina-angiotensina-aldosterona está intacto: não há hipercaliémia e não há hiperpigmentação.

Hiperaldosteronismo primário e hiperplasia congénita da suprarrenal

O hiperaldosteronismo primário (HAP) é a produção autónoma de aldosterona, independente da angiotensina II e com renina suprimida. Distingue-se do secundário (renina elevada: estenose da artéria renal, insuficiência cardíaca, cirrose, tumor produtor de renina, uso de diuréticos). Os dois subtipos que importam na prática são o adenoma produtor de aldosterona (unilateral, cirurgicamente curável) e a hiperplasia adrenal bilateral idiopática (a mais frequente, tratada medicamente). Deixou de ser considerado uma raridade: séries contemporâneas apontam para uma proporção substancial dos hipertensos (frequentemente citada na ordem dos 5–10%, e muito superior na HTA resistente), e a maioria dos doentes é normocaliémica.

A hiperplasia congénita da suprarrenal (HCSR) é um grupo de doenças autossómicas recessivas por défice enzimático da esteroidogénese; mais de 90% dos casos devem-se ao défice de 21-hidroxilase (CYP21A2). O bloqueio desvia precursores para a via androgénica e a queda do cortisol desinibe o ACTH, gerando hiperplasia. Formas:

Clássica perdedora de sal — a mais grave; défice de cortisol e de aldosterona; crise adrenal neonatal.
Clássica virilizante simples — atividade enzimática residual suficiente para a aldosterona; virilização.
Não clássica (de início tardio) — a que verás no adulto: adolescente ou mulher jovem com hirsutismo, acne, oligomenorreia e infertilidade, muitas vezes rotulada de síndrome do ovário poliquístico.

Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e a lógica do feedback

O CRH hipotalâmico estimula os corticotrofos hipofisários a clivar a pró-opiomelanocortina (POMC) em ACTH — e também em MSH (hormona estimuladora dos melanócitos) e endorfinas. O ACTH liga-se ao receptor MC2R da fasciculada e desencadeia a esteroidogénese, cujo passo limitante é a entrada de colesterol na mitocôndria pela proteína StAR e a sua conversão em pregnenolona pela enzima de clivagem da cadeia lateral. O cortisol exerce retroalimentação negativa sobre hipotálamo e hipófise.

Deste desenho decorrem os dois mecanismos que explicam quase toda a semiologia:

1. A hiperpigmentação da doença de Addison. Quando a suprarrenal falha, desaparece o travão do cortisol e a produção de POMC dispara. O excesso de péptidos derivados da POMC estimula o MC1R dos melanócitos. A pigmentação predomina onde há atrito ou exposição — pregas palmares, mucosa jugal e gengivas, cicatrizes recentes, mamilos, nós dos dedos, cintos. Só existe quando o ACTH está alto, ou seja, na insuficiência primária e no Cushing ectópico — nunca na secundária.

2. A supressibilidade. Um corticotrofo tumoral mantém alguma sensibilidade ao feedback (suprime com dose alta de dexametasona mas não com dose baixa); um tumor ectópico e uma lesão suprarrenal autónoma são, em regra, insensíveis. É este gradiente de sensibilidade que os testes dinâmicos exploram.

Como o excesso de cortisol produz cada sinal

O cortisol é uma hormona catabólica de resposta ao stress, e o fenótipo cushingoide é o resultado de a exposição catabólica se tornar permanente.

Redistribuição da gordura (fácies em lua cheia, giba dorsocervical, obesidade centrípeta com membros finos): o cortisol é lipolítico na periferia mas o hiperinsulinismo secundário promove lipogénese no tecido adiposo visceral, que é mais sensível à insulina e rico em 11β-HSD tipo 1 (que regenera cortisol localmente).
Estrias violáceas largas (>1 cm) e equimoses fáceis: inibição dos fibroblastos e da síntese de colagénio. A derme adelgaça, os vasos ficam desprotegidos e a gordura subjacente transparece — daí a cor purpúrea, ao contrário das estrias nacaradas e finas da obesidade simples ou da gravidez.
Miopatia proximal: catabolismo proteico das fibras tipo II. O doente refere dificuldade em levantar-se da cadeira sem apoio ou subir escadas, com força distal preservada.
Pletora facial: adelgaçamento cutâneo que deixa ver a rede vascular.
Hiperglicémia: gluconeogénese hepática aumentada e resistência à insulina periférica.
Osteoporose: inibição dos osteoblastos, estímulo da osteoclastogénese via RANKL, redução da absorção intestinal de cálcio e hipercalciúria, e hipogonadismo associado. A perda predomina no osso trabecular (vértebras, costelas).
Hipertensão e hipocaliémia: ver abaixo.
Imunossupressão: inibição da imunidade celular, com risco de reativação tuberculosa, infeções fúngicas e pneumocistose.
Efeitos neuropsiquiátricos: labilidade emocional, insónia, mania ou depressão, défice de memória (o hipocampo é rico em receptores de glucocorticoides).

O truque do cortisol no receptor mineralocorticoide

O cortisol tem, in vitro, afinidade semelhante à da aldosterona para o receptor mineralocorticoide, e circula em concentrações muito superiores. O que impede o caos é a enzima 11β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 (11β-HSD2) do tubo colector, que converte o cortisol em cortisona, inativa no receptor.

Quando o cortisol é produzido em quantidades muito elevadas — tipicamente no Cushing ectópico e no carcinoma adrenocortical — a enzima é saturada e o cortisol passa a atuar como mineralocorticoide: retenção de sódio, hipertensão, hipocaliémia com alcalose metabólica. O mesmo mecanismo, por inibição farmacológica da 11β-HSD2, explica o quadro de pseudo-hiperaldosteronismo do consumo excessivo de alcaçuz (ácido glicirretínico) — que, tal como o HAP, cursa com hipertensão e hipocaliémia, mas com aldosterona e renina suprimidas.

Mecanismo da insuficiência adrenal e da crise

Na adrenalite autoimune os autoanticorpos dirigem-se contra a 21-hidroxilase; a destruição é progressiva e as manifestações só surgem quando cerca de 90% do córtex está perdido — o que explica a apresentação insidiosa (astenia, anorexia, perda ponderal, dores abdominais, avidez por sal) e a descompensação abrupta perante um fator de stress.

A fisiopatologia da crise é a soma de dois défices:

Falta de aldosterona (só na primária) → perda renal de sódio e água, retenção de potássio e de hidrogeniões → hiponatrémia com hipercaliémia e acidose metabólica hiperclorémica, hipovolémia e hipotensão ortostática.
Falta de cortisol (em todas as formas) → perda do efeito permissivo sobre as catecolaminas, com queda da expressão dos receptores adrenérgicos vasculares e da resposta inotrópica → choque vasodilatador que não responde a fluidos nem a vasopressores enquanto não se der corticoide. Além disso: gluconeogénese comprometida (hipoglicémia, sobretudo na criança e na insuficiência secundária), incapacidade de excretar água livre por secreção não osmótica de ADH (hiponatrémia mesmo na secundária), eosinofilia e linfocitose relativas.

O ponto de exame: a hiponatrémia ocorre nas duas formas (por mecanismos diferentes), mas a hipercaliémia é praticamente exclusiva da primária.

Mecanismo no hiperaldosteronismo primário e no défice de 21-hidroxilase

No HAP, a aldosterona autónoma promove reabsorção de sódio no tubo colector com excreção de potássio e de hidrogeniões. Segue-se expansão de volume, hipertensão e supressão da renina. Dois pontos explicam a clínica moderna:

O fenómeno de escape do sódio — a expansão de volume desencadeia natriurese pressórica e libertação de péptidos natriuréticos, pelo que o doente não fica edemaciado e a natrémia costuma estar normal ou no limite superior.
A caliurese não escapa, mas só se torna franca hipocaliémia numa minoria dos doentes — daí a regra atual: a normocaliémia não permite excluir HAP.
Há ainda lesão de órgão-alvo desproporcionada à tensão arterial (fibrose miocárdica, hipertrofia ventricular esquerda, fibrilhação auricular, proteinúria), por efeito pró-inflamatório e pró-fibrótico direto da aldosterona.

No défice de 21-hidroxilase, o bloqueio da conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol (e de progesterona em desoxicorticosterona) tem três consequências encadeadas: (1) não se produz cortisol → ACTH sobe → hiperplasia; (2) acumula-se 17-hidroxiprogesterona, que é desviada para a via androgénica → excesso de androgénios → virilização da recém-nascida com genitais ambíguos, pseudopuberdade precoce no rapaz, hirsutismo e oligomenorreia na forma não clássica; (3) nas formas com défice enzimático mais profundo não se produz aldosterona → perda de sal neonatal com hiponatrémia, hipercaliémia e colapso, tipicamente na 1.ª a 3.ª semanas de vida. O rapaz com forma perdedora de sal não tem sinal genital que o denuncie — é por isso que a crise neonatal é mais frequentemente diagnosticada tarde no sexo masculino.

Síndrome de Cushing: o diagnóstico faz-se em dois tempos (e é aqui que se erra)

A regra é absoluta e é a pergunta favorita do tema: primeiro confirma-se que existe hipercortisolismo; só depois se procura a origem. Pedir uma ACTH, uma RM hipofisária ou uma TC abdominal antes de o hipercortisolismo estar demonstrado leva quase inevitavelmente ao erro, porque incidentalomas hipofisários e suprarrenais são comuns na população geral e a imagem vai encontrar um achado que não é a causa.

Passo zero — excluir corticoide exógeno. História farmacológica exaustiva, incluindo tópicos, inalados, infiltrações e produtos de ervanária.

Tempo 1 — confirmar o hipercortisolismo

A Endocrine Society recomenda escolher entre os testes de primeira linha e exigir pelo menos dois testes distintos alterados antes de assumir o diagnóstico:

Teste	O que mede	Corte habitual	Notas
Cortisol livre urinário de 24 h	Produção integrada de cortisol livre	Acima do limite superior do método (idealmente ≥2 colheitas)	Falsos positivos com ingestão hídrica muito alta; inútil na doença renal crónica avançada
Cortisol salivar da meia-noite	Perda do nadir circadiano	Acima do corte do laboratório (≥2 colheitas)	O mais precoce a alterar-se; alterado por trabalho por turnos, tabaco, alimentos ou sangue na boca
Supressão com 1 mg de dexametasona (23 h, cortisol às 8–9 h)	Integridade do feedback	Cortisol ≤1,8 µg/dL (50 nmol/L) exclui em larga medida	Falsos positivos com indutores do CYP3A4 (fenitoína, rifampicina), estrogénios/contracetivo oral (↑CBG) e má absorção

A primeira alteração fisiopatológica é a perda do ritmo circadiano — daí a sensibilidade do cortisol salivar noturno. Um cortisol matinal isolado não serve para diagnosticar Cushing.

Distinguir do pseudo-Cushing. Se os testes forem discordantes ou o contexto sugestivo (álcool, depressão major, obesidade grave), reavalia-se após a remoção do fator, ou recorre-se a testes de segunda linha (cortisol sérico da meia-noite, supressão prolongada com dexametasona a baixa dose seguida de estímulo com CRH), sempre em meio especializado.

Tempo 2 — localizar

ACTH plasmática (colheita em gelo, processamento rápido). Este é o ramo da árvore:
- ACTH <10 pg/mL → ACTH-independente → TC das suprarrenais com protocolo dedicado.
- ACTH >20 pg/mL → ACTH-dependente → prosseguir.
- Valores intermédios → repetir; eventual teste de estímulo com CRH.
Nas formas ACTH-dependentes, RM hipofisária com gadolínio. A dificuldade: a maioria dos corticotrofinomas são microadenomas e uma fração significativa não é visível; além disso, cerca de 10% dos adultos têm incidentalomas hipofisários. Por isso, uma lesão pequena (habitualmente considerada <6 mm) não basta para assumir doença de Cushing.
Supressão com dose alta de dexametasona (8 mg): uma supressão do cortisol superior a cerca de 50% do valor basal favorece origem hipofisária; a ausência de supressão favorece origem ectópica. É um teste imperfeito — alguns tumores carcinoides brônquicos suprimem — e por isso está a ser progressivamente substituído.
Cateterismo dos seios petrosos inferiores (CSPI) com estímulo por CRH ou desmopressina — o padrão de referência para separar hipófise de ectópico quando a RM é negativa ou duvidosa. Considera-se central um gradiente centro/periferia de ACTH ≥2 em basal ou ≥3 após estímulo. Requer centro experiente.
Se o quadro apontar para ectópico: TC toraco-abdomino-pélvica, e se negativa, imagem funcional (⁶⁸Ga-DOTATATE PET/TC, ¹⁸F-FDG PET/TC), com atenção especial aos carcinoides brônquicos, tipicamente pequenos e ocultos.

Insuficiência adrenal

Suspeitar é o passo mais difícil. A tríade astenia + perda ponderal + hipotensão, com hiponatrémia, é o padrão; a hipoglicémia inexplicada, a eosinofilia e a apetência por sal reforçam. A hiperpigmentação é o sinal que dirige logo para a forma primária.

Sequência diagnóstica

Cortisol sérico matinal (8–9 h), colhido idealmente com ACTH plasmática simultânea.
- Cortisol <3 µg/dL (83 nmol/L) é altamente sugestivo de insuficiência adrenal.
- Cortisol >15–18 µg/dL torna o diagnóstico improvável num doente estável.
- Valores intermédios exigem prova dinâmica.
Prova de estimulação com ACTH sintético (tetracosactido/Synacthen, 250 µg EV ou IM), com cortisol aos 0, 30 e 60 minutos. Um pico ≥18 µg/dL (500 nmol/L) é a resposta normal clássica. Ressalva importante e atual: os imunoensaios modernos com anticorpos monoclonais e a espetrometria de massa dão valores mais baixos que os ensaios policlonais antigos, pelo que vários centros usam hoje limiares inferiores — usa sempre o corte do laboratório que emitiu o resultado.
- Uma nota fisiopatológica que a prova gosta: na insuficiência secundária de instalação recente (ex.: pós-operatório hipofisário de dias) o córtex ainda não atrofiou e pode responder normalmente ao Synacthen — o falso negativo clássico. Nessa situação recorre-se a testes do eixo central (hipoglicémia insulínica, o padrão de referência mas contraindicado em doença cardiovascular e epilepsia).
Separar primária de secundária — feito pela ACTH colhida em simultâneo com o cortisol basal:

	Primária (Addison)	Secundária / terciária
ACTH	Elevada (tipicamente >2× o limite superior)	Baixa ou inapropriadamente normal
Hiperpigmentação	Presente	Ausente
Potássio	Elevado	Normal
Sódio	Baixo	Baixo (por ADH inapropriada)
Renina / aldosterona	Renina alta, aldosterona baixa	Normais
Outros eixos hipofisários	Normais	Frequentemente afetados (hipotiroidismo central, hipogonadismo)
Imagem-alvo	TC das suprarrenais	RM hipotálamo-hipófise

Etiologia da forma primária: anticorpos anti-21-hidroxilase (positivos na maioria das formas autoimunes ocidentais); se negativos, TC das suprarrenais (calcificações e aumento de volume sugerem tuberculose ou doença infiltrativa; massas sugerem metástases ou hemorragia). No homem jovem com anticorpos negativos, dosear os ácidos gordos de cadeia muito longa para excluir adrenoleucodistrofia. Rastrear as doenças autoimunes associadas (tiroide, diabetes tipo 1, doença celíaca, anemia perniciosa).

Hiperaldosteronismo primário e défice de 21-hidroxilase

HAP — a quem rastrear e como

A Endocrine Society atualizou a recomendação em 2025: rastreia-se todo o doente com hipertensão arterial (recomendação condicional, dependente dos recursos disponíveis), o que substitui a estratégia de rastreio seletivo por categorias de risco de 2016. Quando os recursos são limitados, mantêm-se prioritárias as categorias de maior rendimento: HTA resistente (não controlada com 3 fármacos, incluindo diurético); HTA com hipocaliémia, espontânea ou induzida por diurético; HTA com incidentaloma suprarrenal; HTA com apneia do sono; HTA com história familiar de HTA ou de AVC em idade jovem; familiares de 1.º grau de doentes com HAP; e HTA de grau elevado ou de início precoce.

Rastreio: razão aldosterona/renina (ARR), colhida de manhã com o doente sentado ou de pé há pelo menos 2 horas. Requisitos práticos que valem pergunta:

Corrigir a hipocaliémia antes (o potássio baixo inibe a secreção de aldosterona e gera falsos negativos).
Não restringir o sal.
Suspender antes espironolactona, eplerenona e amilorida (habitualmente 4 semanas) — são os fármacos que mais invalidam o teste.
IECA/ARA e diuréticos elevam a renina (falsos negativos); β-bloqueantes e clonidina baixam a renina (falsos positivos). Quando é imprescindível manter terapêutica, preferem-se verapamil de libertação prolongada, hidralazina e α-bloqueantes (doxazosina), que interferem pouco.
Os cortes da guideline de 2025 são, em imunoensaio, ARR >20 (aldosterona em ng/dL sobre atividade da renina plasmática em ng/mL/h) com aldosterona ≥10 ng/dL e ARP ≤1 ng/mL/h; com aldosterona doseada por LC-MS/MS os valores indicativos são cerca de 25% inferiores (ARR >70, com aldosterona em pmol/L sobre renina direta em mU/L, aldosterona ≥7,5 ng/dL e renina direta ≤8,2 mU/L). O valor depende criticamente das unidades e do ensaio, pelo que o corte final é sempre o do laboratório.

Confirmação: deixou de ser um passo obrigatório. Na guideline de 2025 o diagnóstico pode assentar apenas na tríade bioquímica — renina suprimida + aldosterona elevada + ARR elevado. Os testes de supressão da aldosterona (sobrecarga oral de sódio, infusão de soro fisiológico, supressão com fludrocortisona, teste do captopril), que demonstram a não supressibilidade da aldosterona, reservam-se hoje aos doentes com probabilidade intermédia de HAP lateralizável em que a decisão cirúrgica depende do resultado; são dispensáveis em quem não pretende cirurgia. Estas provas não são inócuas: a sobrecarga oral de sódio, a infusão de soro fisiológico e a supressão com fludrocortisona impõem carga de sódio e de volume e estão contraindicadas na HTA grave não controlada, na insuficiência cardíaca, na doença renal crónica avançada, na arritmia e na hipocaliémia não corrigida. Antes da prova: normalizar o potássio e controlar a tensão arterial. Durante: monitorizar potássio e tensão arterial e interromper perante subida tensional marcada, dispneia ou sinais de congestão, ou queda do potássio. O teste do captopril é o mais seguro nestes doentes e é a alternativa quando a carga de sódio está contraindicada.

Subtipagem: TC das suprarrenais (para excluir carcinoma e orientar), seguida de cateterismo das veias suprarrenais (CVSR) — o padrão de referência para lateralizar, obrigatório antes de propor adrenalectomia em praticamente todos os candidatos cirúrgicos com mais de 35 anos. A armadilha: um nódulo visto na TC pode ser um incidentaloma não funcionante ao lado de uma hiperplasia bilateral, e a TC pode não ver um microadenoma produtor — operar com base na TC isolada leva a cirurgias erradas. Exceção razoável: doente jovem (<35 anos) com HAP marcado, hipocaliémia espontânea e adenoma unilateral evidente com contralateral normal.

Défice de 21-hidroxilase

17-hidroxiprogesterona basal matinal (na mulher, em fase folicular precoce) é o teste de eleição. Valores muito elevados (na ordem das centenas de nmol/L) são diagnósticos da forma clássica.
Valores basais intermédios exigem doseamento da 17-OHP após estímulo com 250 µg de ACTH, que separa a forma não clássica da normalidade.
Na forma clássica perdedora de sal, o recém-nascido apresenta hiponatrémia, hipercaliémia, acidose e hipoglicémia; a renina está elevada. O rastreio neonatal por 17-OHP existe em vários países.
Confirmação genética (CYP21A2) para aconselhamento e planeamento reprodutivo.
Diagnóstico diferencial da forma não clássica: síndrome do ovário poliquístico (a 17-OHP distingue), tumor produtor de androgénios (início abrupto, virilização franca, androgénios muito altos), Cushing.

Síndrome de Cushing

O tratamento é etiológico, e o objetivo é normalizar o cortisol com o mínimo de sequelas.

Iatrogénica. Reduzir o corticoide até à menor dose eficaz e, sempre que possível, suspendê-lo — mas nunca de forma abrupta após uso prolongado, sob pena de crise adrenal (ver secção de complicações). Otimizar poupadores de corticoide, profilaxia de osteoporose e, em regimes de alto risco, profilaxia de Pneumocystis.

Doença de Cushing. Primeira linha: cirurgia transesfenoidal com ressecção seletiva do adenoma, em centro experiente. O sinal de sucesso imediato é um cortisol pós-operatório muito baixo (o corticotrofo normal está suprimido) — o doente fica em insuficiência adrenal e precisa de substituição com hidrocortisona durante meses, até o eixo recuperar. Um cortisol pós-operatório normal ou alto sugere doença residual. Se a cirurgia falhar: reintervenção, radioterapia estereotáxica (efeito diferido de meses a anos, com risco de hipopituitarismo), tratamento médico ou, em último recurso, adrenalectomia bilateral (curativa do hipercortisolismo, mas gera dependência vitalícia de corticoide e risco de síndrome de Nelson).

Adenoma suprarrenal. Adrenalectomia laparoscópica unilateral. Como a suprarrenal contralateral está atrofiada pela supressão crónica do ACTH, é obrigatória cobertura peri-operatória com glucocorticoide e substituição durante meses até à recuperação do eixo.

Ectópico. Ressecar o tumor primário quando possível; quando é oculto ou já metastizado, controlar o hipercortisolismo farmacologicamente e considerar adrenalectomia bilateral se o quadro for grave e refratário.

Tratamento médico (ponte pré-operatória, doença residual, tumor oculto ou doente inoperável):

Inibidores da esteroidogénese: cetoconazol (vigiar hepatotoxicidade), metirapona (rápida; aumenta precursores androgénicos e mineralocorticoides), osilodrostat, etomidato em perfusão para o doente crítico que necessita de controlo urgente por via parentérica.
Dirigidos ao tumor hipofisário: pasireotido (análogo da somatostatina; hiperglicémia é o efeito adverso limitante), cabergolina.
Antagonista do receptor de glucocorticoides: mifepristona, sobretudo quando há hiperglicémia difícil de controlar; note-se que o cortisol não pode ser usado para monitorizar a resposta, porque sobe.
Mitotano (adrenolítico) no carcinoma adrenocortical.

Ponto de segurança comum a esta classe: como o objetivo terapêutico é baixar o cortisol, o efeito adverso mais perigoso é consegui-lo em excesso — insuficiência adrenal iatrogénica e crise adrenal. Todo o doente sob inibidor da esteroidogénese tem de conhecer as regras dos dias de doença, ter hidrocortisona de resgate e ser monitorizado por cortisol seriado; na doença grave usa-se frequentemente o esquema block and replace (bloqueio completo com substituição fisiológica associada). O cetoconazol exige transaminases basais e seriadas, com suspensão perante subida >3× o limite superior do normal, e acarreta prolongamento do QT e interações major por inibição do CYP3A4. O etomidato em perfusão só é seguro em cuidados intensivos, com doseamento de cortisol e substituição concomitante; note-se o reverso — mesmo uma dose única de etomidato na indução suprime a esteroidogénese suprarrenal, pelo que se evita no doente em choque séptico ou com suspeita de insuficiência adrenal.

Em paralelo, e nunca esquecer: tromboprofilaxia (estado protrombótico), controlo da glicémia e da tensão arterial, avaliação e tratamento da osteoporose, rastreio de infeções latentes e apoio psiquiátrico.

Insuficiência adrenal: substituição fisiológica

O princípio é imitar a fisiologia, não simplesmente dar corticoide.

Glucocorticoide

Hidrocortisona é o fármaco de eleição, porque é cortisol e tem semivida curta, permitindo reproduzir o ritmo circadiano. Dose habitual 15–25 mg/dia no adulto, em tomas divididas com a maior porção ao acordar: tipicamente 10 mg ao levantar, 5 mg ao início da tarde e 2,5–5 mg ao fim da tarde (ou um esquema de duas tomas). A última toma não deve ser tardia, para não causar insónia.
Alternativas de semivida longa (prednisolona em toma única diária) são usadas por conveniência, mas associam-se a maior exposição cumulativa. A dexametasona não é adequada para substituição de rotina.
Não existe um teste laboratorial fiável para titular a dose. O ajuste é clínico: peso, energia, tensão arterial, ausência de sinais de sobre-tratamento (aumento ponderal, fácies cushingoide, hiperglicémia, insónia) ou de sub-tratamento (astenia, náuseas, hipotensão ortostática, hiperpigmentação persistente). Dosear cortisol de rotina para ajustar a dose é um erro.

Mineralocorticoide

Fludrocortisona 50–200 µg/dia em toma única matinal, apenas na insuficiência primária. Na secundária não é necessária, porque a aldosterona está preservada.
Titular por: tensão arterial (incluindo ortostatismo), presença de edemas, potássio e atividade da renina plasmática (o marcador mais útil — renina persistentemente alta indica dose insuficiente).
Sem restrição de sal; a ingestão liberal de sal é permitida e por vezes necessária no calor ou com exercício intenso.
Nota farmacológica: a hidrocortisona tem atividade mineralocorticoide intrínseca, pelo que doses altas de hidrocortisona reduzem a necessidade de fludrocortisona.

Androgénios

A DHEA pode ser considerada em mulheres com insuficiência primária e sintomas persistentes de baixa libido e mau estado geral apesar de substituição adequada; o benefício é modesto e não é consensual.

As regras dos dias de doença — a parte que salva vidas

O doente sem suprarrenal funcionante não consegue aumentar o cortisol perante stress. A educação sobre estas regras é tão importante como a prescrição, e é a pergunta mais rentável do tema.

1. Doença intercorrente (regra do dobro/triplo).

Febre ou infeção que exija repouso: duplicar a dose diária de glucocorticoide.
Febre alta (habitualmente ≳39 °C) ou doença mais grave: triplicar.
Manter o aumento enquanto durar a doença e retomar a dose habitual 24–48 h após a recuperação.
A dose de fludrocortisona não se altera.

2. Vómitos ou diarreia — a via oral falhou.

Perante vómitos, o corticoide oral não pode ser assumido como absorvido. O doente (ou um familiar treinado) administra hidrocortisona 100 mg IM do kit de emergência e recorre ao serviço de urgência. Doses na criança (por dose, EV/IM, seguida de igual dose repartida nas 24 h seguintes; em alternativa 50 mg/m²): lactente 25 mg; criança até aos 6 anos 25–50 mg; dos 6 aos 12 anos 50 mg; adolescente e adulto 100 mg — os pais devem ser treinados na dose que corresponde ao peso do filho, não na dose de adulto. Este é o cenário de exame: um doente com Addison e gastroenterite que continua só com comprimidos vai para crise.

3. Kit e identificação.

Cartão de doente com insuficiência suprarrenal e pulseira ou medalha de identificação — permitem que uma equipa que encontre o doente inconsciente administre corticoide imediatamente.
Ampola de hidrocortisona 100 mg para uso parentérico em casa, com o doente e um conviviente treinados na administração.

4. Situações especiais de stress.

Situação	Cobertura
Procedimento minor / dentário sob anestesia local	Dose oral dupla no dia, ou hidrocortisona 25 mg EV
Cirurgia major, trauma, parto	Hidrocortisona 100 mg EV na indução, seguida de 100–200 mg/24 h em perfusão contínua ou 50 mg de 6/6 h, com desmame progressivo em 2–3 dias conforme a evolução
Preparação para colonoscopia	Risco elevado de desidratação — hidratação EV e cobertura parentérica
Exercício intenso, calor extremo	Dose suplementar e reforço de sal e líquidos

5. Interações a vigiar. Indutores enzimáticos (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, mitotano) aceleram o metabolismo da hidrocortisona e obrigam a aumentar a dose. A introdução de levotiroxina num doente com insuficiência adrenal não tratada pode precipitar crise — repor o corticoide primeiro.

Hiperaldosteronismo primário e HCSR

HAP unilateral (adenoma) com lateralização confirmada por CVSR: adrenalectomia laparoscópica. A hipocaliémia corrige-se praticamente sempre; a cura completa da hipertensão ocorre numa minoria, mas a maioria melhora e reduz fármacos. Vigiar o potássio no pós-operatório — pode surgir hipercaliémia transitória por hipoaldosteronismo da glândula contralateral suprimida, sobretudo em doentes com doença renal crónica. Suspender o antagonista mineralocorticoide após a cirurgia.

HAP bilateral (hiperplasia idiopática) ou doente não candidato a cirurgia: antagonista do receptor mineralocorticoide. A espironolactona é a primeira linha e a mais potente, mas causa ginecomastia, mastodinia e disfunção erétil no homem e irregularidades menstruais na mulher, por ação nos receptores androgénicos e da progesterona, e é contraindicada na gravidez (a ação antiandrogénica atravessa a placenta, com risco de feminização dos genitais externos do feto masculino), pelo que se suspende perante gravidez planeada ou confirmada e se discute contraceção antes de iniciar numa mulher em idade fértil — na grávida com HAP controla-se a tensão com metildopa, labetalol ou nifedipina e, se for indispensável bloquear a reabsorção distal de sódio, com amilorida; a eplerenona é mais seletiva e melhor tolerada, mas menos potente e exige duas tomas. Vigiar potássio e creatinina 1 a 2 semanas após o início e após cada aumento de dose, depois periodicamente; o risco de hipercaliémia grave é maior na doença renal crónica (cautela e doses menores abaixo de 45–60 mL/min/1,73 m²) e na associação a IECA/ARA, AINE ou suplementos de potássio — rever a medicação concomitante antes de iniciar. Nos doentes com hipertensão não controlada e renina ainda suprimida sob antagonista mineralocorticoide, a guideline de 2025 sugere titular a dose até a renina subir, como sinal de bloqueio adequado; quando a tensão arterial já está controlada, o benefício de perseguir a normalização da renina permanece incerto. Para o restante esquema anti-hipertensor, ver o capítulo de HTA.

HCSR por défice de 21-hidroxilase:

Glucocorticoide em dose suficiente para suprimir o excesso de ACTH e de androgénios, mas sem induzir Cushing iatrogénico — o equilíbrio é difícil. Desde 2024 há uma alternativa a este compromisso: o crinecerfont, antagonista do receptor CRF₁, aprovado pela FDA como adjuvante do glucocorticoide na forma clássica (≥4 anos), bloqueia a montante a produção de androgénios e permitiu reduzir a dose de glucocorticoide em cerca de 27% no adulto nos ensaios de fase 3; ainda sem disponibilidade europeia estabelecida. Na criança em crescimento usa-se hidrocortisona (evita a supressão do crescimento dos corticoides potentes); no adulto podem usar-se prednisolona ou dexametasona.
Fludrocortisona (e suplemento de sal no lactente) na forma perdedora de sal.
Monitorização por 17-OHP e androstenediona (não se pretende normalizar totalmente a 17-OHP, sob risco de sobre-tratamento), crescimento e idade óssea na criança.
Doses de stress iguais às da insuficiência adrenal, com a dose pediátrica ajustada ao peso (25 mg no lactente, 25–50 mg até aos 6 anos, 50 mg dos 6 aos 12 anos, 100 mg no adolescente; ou 50 mg/m²). Na crise neonatal perdedora de sal, associar soro fisiológico 20 mL/kg e glicose EV (a hipoglicémia é regra) e não adiar a hidrocortisona à espera da 17-OHP ou do ionograma.
Na forma não clássica assintomática pode não ser necessário tratamento; na mulher com hiperandrogenismo, contracetivo oral e/ou antiandrogénio são frequentemente preferíveis ao corticoide; o corticoide reserva-se sobretudo para a infertilidade e para o desejo de gravidez.
Aconselhamento genético e rastreio do parceiro no planeamento familiar.

Crise adrenal: a emergência que se trata antes de se confirmar

A crise adrenal (crise de Addison) é a descompensação aguda da insuficiência adrenal, com mortalidade real e frequentemente evitável. Ocorre em doentes já diagnosticados que não fizeram doses de stress, e — mais perigosamente — como primeira manifestação de uma insuficiência adrenal desconhecida.

Precipitantes clássicos:

Infeção, sobretudo gastrenterite (perde-se a via oral) e sépsis — o precipitante mais comum;
Cirurgia, trauma, queimadura, parto, procedimentos invasivos e preparação intestinal;
Suspensão abrupta de corticoterapia ou omissão de doses;
Vómitos ou diarreia que impedem a absorção;
Tirotoxicose ou início de levotiroxina num doente com insuficiência não tratada (a hormona tiroideia acelera o metabolismo do cortisol);
Início de indutores enzimáticos (rifampicina);
Stress psicológico intenso, esforço extremo, calor.

Quadro clínico: hipotensão e choque desproporcionado ao aparente fator desencadeante e refratário a fluidos e a vasopressores, dor abdominal intensa que pode simular abdómen agudo (o "abdómen pseudocirúrgico"), vómitos, febre, confusão e prostração até ao coma. Laboratorialmente: hiponatrémia, hipercaliémia (na primária), hipoglicémia, acidose metabólica, urémia pré-renal, eosinofilia e linfocitose relativas, por vezes hipercalcémia.

Tratamento — a regra é inequívoca: tratar primeiro, confirmar depois.

Hidrocortisona 100 mg EV (ou IM) imediatamente, seguida de 200 mg/24 h em perfusão contínua ou 50 mg de 6/6 h. Em dose alta, a hidrocortisona tem atividade mineralocorticoide suficiente — não é necessário acrescentar fludrocortisona enquanto o doente estiver nestas doses.
Ressuscitação com fluidos: soro fisiológico, tipicamente 1 L na primeira hora e depois conforme o défice; se houver hipoglicémia, glicose EV.
Tratar o precipitante (antibiótico, etc.).
Não esperar por resultados hormonais. Se possível, colher cortisol e ACTH antes da primeira dose — mas a colheita nunca deve atrasar o tratamento. Quando é imprescindível preservar a capacidade diagnóstica e o doente está estável o suficiente, pode usar-se dexametasona 4 mg EV, que não interfere com o doseamento do cortisol e permite fazer o teste de estimulação depois. Perante um doente em choque, a escolha é hidrocortisona.
Corrigir a hiponatrémia com limite explícito: a reposição de cortisol suprime a ADH e desencadeia diurese aquosa abrupta, pelo que a natrémia sobe sozinha mesmo sem soluto hipertónico — vigiar o débito urinário. Não exceder 8–10 mmol/L nas primeiras 24 h, e ≤8 mmol/L/24 h se houver hipocaliémia, desnutrição, alcoolismo ou hepatopatia (o perfil habitual do doente em crise), com ionograma de 2/2 a 4/4 h nas primeiras 24 h. Se a subida ultrapassar o alvo, reverter ativamente: suspender o soro isotónico, passar a dextrose a 5% e ponderar desmopressina, para fazer descer a natrémia para dentro do limite. O risco é a síndrome de desmielinização osmótica, de sequela neurológica permanente.

Complicações do hipercortisolismo crónico

Esta lista explica porque é que a mortalidade do Cushing não tratado é elevada mesmo sem tumor maligno.

Metabólicas e cardiovasculares — diabetes ou intolerância à glicose, dislipidémia, hipertensão, obesidade visceral, hipertrofia ventricular esquerda. O risco cardiovascular permanece aumentado durante anos após a cura, o que justifica seguimento prolongado.
Ósseas — osteoporose com fraturas vertebrais por compressão, frequentemente assintomáticas e desproporcionadas à idade; osteonecrose asséptica da cabeça do fémur (associada sobretudo à corticoterapia); atraso de crescimento na criança (a combinação obesidade + baixa estatura/desaceleração do crescimento numa criança é um sinal de alarme de Cushing, ao contrário da obesidade nutricional, que acelera o crescimento).
Infeciosas — reativação de tuberculose, infeções fúngicas invasivas, pneumocistose, estrongiloidíase disseminada (rastrear em doentes de áreas endémicas antes de imunossuprimir), herpes-zóster. A febre e os sinais inflamatórios podem estar mascarados, tal como a defesa peritoneal numa perfuração — o abdómen agudo do doente sob corticoide apresenta-se enganadoramente benigno.
Tromboembolismo venoso — o risco protrombótico é a complicação mais esquecida. O hipercortisolismo aumenta o fator VIII e o fator de von Willebrand e reduz a fibrinólise; o risco é particularmente elevado no período peri-operatório da cirurgia hipofisária ou suprarrenal. Justifica tromboprofilaxia deliberada.
Neuropsiquiátricas — depressão, ansiedade, mania, psicose esteroide, insónia, défices cognitivos e atrofia hipocampal, com recuperação apenas parcial após a cura.
Outras — miopatia proximal, atraso da cicatrização, catarata subcapsular posterior, glaucoma, úlcera péptica (sobretudo com AINE concomitante), hipogonadismo e infertilidade, hirsutismo e acne (nas formas com excesso androgénico).

Complicações da corticoterapia crónica e o desmame

O doente sob corticoterapia prolongada acumula duas complicações opostas: o Cushing iatrogénico enquanto toma, e a insuficiência adrenal por supressão do eixo quando reduz ou para.

Quem está em risco de supressão? Assume-se supressão significativa com equivalentes de prednisolona ≥5 mg/dia durante mais de 3–4 semanas, e o risco cresce com a dose, a duração, a toma noturna e os corticoides de semivida longa. Também ocorre com corticoides inalados em dose alta, tópicos em grandes superfícies e infiltrações repetidas. A recuperação do eixo demora semanas a meses — por vezes mais de um ano — e faz-se por esta ordem: recupera primeiro o CRH/ACTH, depois a resposta suprarrenal.

Princípios do desmame:

Reduzir gradualmente até à dose fisiológica (cerca de 5 mg/dia de prednisolona ou equivalente), guiado sobretudo pela atividade da doença de base;
A partir daí, reduções mais lentas, idealmente após conversão para hidrocortisona;
Avaliar a recuperação com cortisol matinal, decidindo por limiares: >300 nmol/L (≈10 µg/dL) indica recuperação do eixo e permite suspender; 150–300 nmol/L (≈5–10 µg/dL) mantém a substituição com reavaliação em semanas a meses; <150 nmol/L (≈5 µg/dL) mantém a substituição com reavaliação em meses. Não se recomenda prova de estimulação com ACTH por rotina durante o desmame. Nota de segurança: o doente que ainda toma dose supra-fisiológica de glucocorticoide não necessita de dose de stress adicional — a terapêutica em curso já a excede;
Durante todo o período de desmame e durante meses após a suspensão, o doente deve fazer doses de stress e ser informado do risco.

A síndrome de privação de corticoide — astenia, mialgias, artralgias, anorexia e mal-estar com cortisol normal — resulta da habituação a níveis supra-fisiológicos e não implica insuficiência; distingue-se pela normalidade do cortisol e resolve-se com desmame mais lento.

Síndrome de Nelson e hemorragia suprarrenal

Síndrome de Nelson. Ocorre em doentes com doença de Cushing submetidos a adrenalectomia bilateral: removido o cortisol, desaparece o feedback negativo sobre o adenoma corticotrófico, que cresce de forma agressiva. Manifesta-se por hiperpigmentação progressiva marcada, ACTH muito elevada e um macroadenoma hipofisário com efeito de massa (defeitos campimétricos por compressão do quiasma óptico, cefaleias, hipopituitarismo). Prevenção: vigilância com RM hipofisária e ACTH após adrenalectomia bilateral; alguns centros consideram radioterapia hipofisária profilática. Tratamento: cirurgia e/ou radioterapia.

Hemorragia suprarrenal bilateral. É uma causa de insuficiência adrenal aguda de instalação fulminante, com dor no flanco ou dorsal, febre, queda inexplicada do hematócrito e choque. Contextos de risco: sépsis, coagulopatia, anticoagulação, síndrome antifosfolipídico e trombocitopenia induzida pela heparina, pós-operatório, trauma e recém-nascido após parto traumático. A TC confirma. É um diagnóstico que exige suspeição ativa — o doente séptico que não melhora e cujo choque é refratário pode ter uma suprarrenal destruída.

Síndrome de Waterhouse-Friderichsen é a forma clássica desta entidade: hemorragia suprarrenal bilateral maciça no contexto de sépsis fulminante, tipicamente meningocócica (também por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus), com púrpura extensa, coagulação intravascular disseminada e colapso circulatório. Mortalidade muito elevada; o tratamento associa antibioterapia urgente, suporte hemodinâmico e hidrocortisona em dose de stress.

Incidentaloma da suprarrenal: duas perguntas, sempre as mesmas

Define-se como uma massa suprarrenal ≥1 cm descoberta em imagem realizada por outro motivo. A prevalência aumenta com a idade e com o uso crescente de TC, chegando a alguns por cento dos exames em adultos de meia-idade e mais além. Praticamente todos os algoritmos (ESE/ENSAT 2023) se resumem a duas perguntas:

1. É funcionante?

Avaliação bioquímica obrigatória em todos, independentemente do tamanho:

O que excluir	Teste
Secreção autónoma de cortisol (MACS)	Supressão com 1 mg de dexametasona (cortisol ≤1,8 µg/dL exclui em larga medida) — em todos
Feocromocitoma	Metanefrinas livres plasmáticas ou metanefrinas fracionadas urinárias — em todos, exceto quando o fenótipo imagiológico é inequivocamente o de um adenoma rico em lípidos
Hiperaldosteronismo	ARR — apenas se hipertensão e/ou hipocaliémia
Excesso de androgénios / precursores	DHEA-S e precursores esteroides — apenas se suspeita de malignidade ou virilização

O conceito de secreção autónoma ligeira de cortisol (mild autonomous cortisol secretion, MACS) merece nota: um cortisol pós-dexametasona ligeiramente elevado sem estigmas de Cushing associa-se, ainda assim, a maior prevalência de hipertensão, diabetes, osteoporose, fibrilhação auricular e mortalidade cardiovascular. Justifica tratar agressivamente as comorbilidades e discutir adrenalectomia em doentes mais jovens com doença metabólica atribuível. Ponto de segurança: o doente operado por MACS tem a suprarrenal contralateral suprimida tal como no Cushing manifesto, apesar de não ter fenótipo. É obrigatória cobertura peri-operatória com glucocorticoide e substituição pós-operatória, com reavaliação seriada do eixo por cortisol matinal até à recuperação (que pode demorar meses a mais de um ano), e ensino das regras dos dias de doença e do kit de hidrocortisona antes da alta. A ausência de estigmas cushingoides é a principal razão pela qual esta cobertura é esquecida.

2. É maligno?

A resposta vem sobretudo do fenótipo imagiológico em TC sem contraste:

Densidade ≤10 unidades Hounsfield (UH) → lesão rica em lípidos, praticamente diagnóstica de adenoma benigno; não requer mais imagem.
>10 UH → indeterminada. Prossegue-se com TC com contraste e cálculo do washout (lavagem rápida do contraste favorece adenoma pobre em lípidos: valores frequentemente usados são washout absoluto >60% e relativo >40% aos 15 minutos), ou RM com chemical shift, ou imagem funcional/repetição em intervalo curto.
Tamanho >4 cm, contornos irregulares, heterogeneidade, calcificações, necrose, densidade alta e crescimento >5 mm em 6–12 meses aumentam a probabilidade de carcinoma adrenocortical.

Dois erros a evitar:

Nunca biopsar uma massa suprarrenal sem antes excluir feocromocitoma — a punção pode desencadear crise hipertensiva potencialmente fatal. Além disso, a biópsia raramente distingue adenoma de carcinoma; só tem lugar quando se suspeita de metástase de um primário conhecido (ou de linfoma/infeção) e o resultado muda a conduta.
Bilateralidade muda o diferencial: metástases, hemorragia, infiltração (linfoma), infeção (tuberculose, histoplasmose), hiperplasia macronodular, HCSR. Nesse cenário, avaliar sempre a função adrenal (risco de insuficiência).

Seguimento: lesões inequivocamente benignas (≤10 UH, <4 cm) e não funcionantes, em regra, não necessitam de repetição sistemática de imagem; lesões indeterminadas ou funcionantes exigem reavaliação ou cirurgia. Adrenalectomia está indicada em lesões funcionantes clinicamente relevantes e em lesões com fenótipo imagiológico suspeito de malignidade — tipicamente ≥4 cm associadas a heterogeneidade ou a densidade sem contraste elevada. O tamanho isolado não é indicação cirúrgica: uma massa homogénea, ≤10 UH e não funcionante não requer cirurgia independentemente do diâmetro.

Feocromocitoma: o que é preciso saber para não matar o doente

É um tumor da medula (não do córtex), mas entra obrigatoriamente neste capítulo por dois motivos: faz parte do rastreio de qualquer massa suprarrenal e condiciona a preparação cirúrgica.

Clínica: hipertensão sustentada ou paroxística com a tríade cefaleia, palpitações e sudorese, palidez, ansiedade, hipotensão ortostática, hiperglicémia, perda ponderal.
Diagnóstico bioquímico: metanefrinas livres plasmáticas (colheita em decúbito, após repouso) ou metanefrinas fracionadas na urina de 24 h — os metabolitos são produzidos continuamente dentro do tumor, pelo que são mais sensíveis do que as catecolaminas, que são secretadas por episódios. Atenção aos falsos positivos: antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina, levodopa, simpaticomiméticos, paracetamol (interferência analítica em alguns métodos), abstinência de álcool ou de clonidina, e o próprio stress agudo. Só depois de confirmação bioquímica se faz a imagem de localização.
Preparação pré-operatória — regra inegociável: bloqueio α ANTES do β. Inicia-se um α-bloqueante (fenoxibenzamina ou um α₁-seletivo como a doxazosina) 1 a 2 semanas antes, com liberalização do sal e reposição de volume; só depois, se houver taquicardia, se acrescenta o β-bloqueante. Dar β-bloqueante primeiro remove a vasodilatação mediada por β₂ e deixa o estímulo α sem oposição, precipitando crise hipertensiva grave e edema pulmonar.

Gravidez, doente crítico e síndromes genéticas

Gravidez

A interpretação hormonal fica genuinamente difícil: os estrogénios aumentam a globulina de ligação do cortisol (CBG), elevando o cortisol total; a placenta produz CRH; e o cortisol livre urinário sobe fisiologicamente, sobretudo no 2.º e 3.º trimestres. Consequências práticas:

O teste de supressão com dexametasona não é fiável na gravidez (taxa alta de falsos positivos) — privilegia-se o cortisol livre urinário, com limiares mais elevados, e o cortisol salivar noturno.
O fenótipo do Cushing sobrepõe-se ao da gravidez normal (estrias, ganho ponderal, hiperglicémia, hipertensão), pelo que os sinais discriminadores (miopatia proximal, equimoses, estrias violáceas largas) ganham peso.
Na gravidez, o adenoma suprarrenal é proporcionalmente mais frequente como causa de Cushing do que fora dela, e há a considerar a rara forma dependente do receptor de LH/hCG.
Na insuficiência adrenal, a necessidade de hidrocortisona aumenta modestamente no 3.º trimestre e o parto exige cobertura de stress com hidrocortisona parentérica. A fludrocortisona pode necessitar de ajuste, porque a progesterona é antimineralocorticoide. Preferir hidrocortisona ou prednisolona (largamente inativadas pela 11β-HSD2 placentária) e evitar dexametasona, que atravessa a placenta.

Doente crítico

A insuficiência adrenal relativa (hoje designada insuficiência corticosteroide relacionada com a doença crítica) descreve uma resposta ao cortisol insuficiente para as necessidades do doente séptico, apesar de valores absolutos que pareceriam normais. É um conceito controverso e os testes convencionais têm mau desempenho neste contexto (a CBG cai, o cortisol total subestima o livre). A posição pragmática atual: considerar hidrocortisona em dose baixa (habitualmente 200 mg/dia) no choque séptico que permanece dependente de vasopressores apesar de ressuscitação adequada, sem exigir teste de estimulação prévio. Não é o mesmo que insuficiência adrenal estrutural, e não implica substituição vitalícia.

Síndromes genéticas

Síndrome	Gene	Lesão suprarrenal	Outras manifestações
MEN 2A / 2B	RET	Feocromocitoma (frequentemente bilateral)	Carcinoma medular da tiroide; hiperparatiroidismo (2A); neuromas mucosos e hábito marfanoide (2B)
von Hippel-Lindau	VHL	Feocromocitoma	Hemangioblastomas do SNC e da retina, carcinoma renal de células claras, quistos e tumores neuroendócrinos pancreáticos
Neurofibromatose tipo 1	NF1	Feocromocitoma	Manchas café-com-leite, neurofibromas, nódulos de Lisch, glioma da via óptica
Síndromes SDHx (paraganglioma hereditário)	SDHB, SDHD, SDHC, SDHA	Paragangliomas e feocromocitomas	SDHB associa-se a maior risco de doença maligna e metastática
Li-Fraumeni	TP53	Carcinoma adrenocortical (marcado na criança)	Sarcomas, mama, tumores cerebrais
Beckwith-Wiedemann	11p15	Carcinoma adrenocortical na infância	Macrossomia, macroglossia, onfalocelo, hemi-hipertrofia, tumor de Wilms
Complexo de Carney	PRKAR1A	Doença adrenocortical nodular pigmentada primária → Cushing ACTH-independente	Mixomas cardíacos, lentigines, tumores testiculares

Recomenda-se teste genético a todos os doentes com feocromocitoma ou paraganglioma, dada a elevada proporção de causas hereditárias e as implicações para o rastreio familiar.

Carcinoma do córtex suprarrenal

Tumor raro e agressivo, com distribuição etária bimodal (infância e 4.ª–5.ª décadas) e predomínio feminino. Suspeitar perante uma massa grande (frequentemente >4–6 cm), heterogénea, de crescimento rápido, sobretudo quando há hipersecreção mista — o padrão mais característico é Cushing + virilização numa mulher (hirsutismo, alopécia androgénica, clitoromegalia, alteração da voz), o que praticamente não acontece nos adenomas benignos. Pode apresentar-se como massa não funcionante com dor ou saciedade precoce.

Estadiamento por TC/RM toraco-abdominal (invasão da veia cava, metástases hepáticas e pulmonares).
Tratamento: ressecção cirúrgica completa em bloco por equipa experiente é a única hipótese de cura; a abordagem aberta é preferida quando há suspeita de invasão local, para evitar rutura capsular e disseminação.
Mitotano adjuvante nos casos de alto risco de recidiva; na doença avançada, quimioterapia com o esquema etoposido, doxorrubicina e cisplatina associado ao mitotano.
Prognóstico globalmente mau, dependente do estádio e da completude da ressecção; o índice Ki-67 é um marcador prognóstico usado na prática.

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25 perguntas sobre Distúrbios do córtex suprarrenal

Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.

Criar conta e treinar