Distúrbios da neuro-hipófise

O que é a neuro-hipófise

A hipófise posterior (neuro-hipófise) não sintetiza hormonas. É o local de armazenamento e libertação de dois nonapéptidos produzidos nos corpos celulares dos núcleos supra-óptico e paraventricular do hipotálamo e transportados por fluxo axoplásmico ao longo do trato supra-óptico-hipofisário: a arginina-vasopressina (AVP, hormona antidiurética, ADH) e a ocitocina. Esta particularidade anatómica explica um facto de exame recorrente: uma lesão da haste hipofisária ou do hipotálamo causa défice de ADH, enquanto uma lesão confinada à sela turca frequentemente não o faz — os neurónios continuam a libertar hormona a partir das terminações remanescentes na eminência mediana. É também por isso que a diabetes insípida é rara nos macroadenomas hipofisários não complicados e, quando surge num doente com massa selar, deve levantar a hipótese de craniofaringioma, germinoma, metástase, hipofisite ou histiocitose em vez de adenoma.

Ambas as hormonas circulam com uma proteína transportadora, a neurofisina (neurofisina II para a AVP, neurofisina I para a ocitocina), clivada do mesmo pró-hormona. O fragmento C-terminal da pró-vasopressina, a copeptina, é libertado em quantidades equimolares à AVP e é hoje o marcador laboratorial de eleição do eixo (ver secção de diagnóstico).

Diabetes insípida: a nomenclatura mudou

Em 2022, um grupo de trabalho internacional apoiado pelas principais sociedades de endocrinologia (Endocrine Society, ESE, Pituitary Society, Society for Endocrinology, ESPE, entre outras) propôs abandonar o termo diabetes insipidus, pela confusão frequente com diabetes mellitus — confusão que já originou eventos adversos graves em internamento, quando doentes com diabetes insípida deixaram de receber desmopressina por se assumir tratar-se de diabetes mellitus. A nomenclatura recomendada é:

Neste capítulo usa-se a nomenclatura de 2022, com a designação clássica entre parênteses na primeira menção de cada entidade — é assim que a literatura de transição está escrita e é assim que as perguntas de prova provavelmente estarão redigidas nos próximos anos.

Definição operacional: síndrome poliúria-polidipsia com débito urinário superior a cerca de 50 mL/kg/dia (aproximadamente >3 L/dia no adulto médio) e urina hipotónica — osmolalidade urinária tipicamente inferior à plasmática. A hipotonicidade é o dado que separa esta síndrome da diurese osmótica (hiperglicémia com glicosúria, manitol, alta carga de ureia pós-obstrutiva), em que o volume é alto mas a urina é iso ou hipertónica. Esta é uma armadilha clássica: perante poliúria, a primeira pergunta é sempre a urina é diluída ou concentrada?

Classificação da AVP-D e da AVP-R

AVP-D (central) — pode ser completa (secreção quase ausente) ou parcial (secreção presente mas insuficiente, com resposta atenuada ao estímulo osmótico). Etiologias principais:

• Idiopática/autoimune (até cerca de um terço dos casos no adulto) — infundíbulo-neuro-hipofisite linfocítica, muitas vezes com espessamento da haste na RM.
• Pós-cirúrgica (transesfenoidal, sobretudo craniofaringioma) e pós-traumática.
• Tumoral: craniofaringioma, germinoma supra-selar, metástases (mama e pulmão com particular tropismo pela neuro-hipófise), linfoma.
• Infiltrativa/granulomatosa: histiocitose de células de Langerhans, sarcoidose, granulomatose com poliangeíte.
• Vascular: síndrome de Sheehan (mais tipicamente hipopituitarismo anterior, mas pode haver componente posterior), apoplexia hipofisária — emergência, morte cerebral. Perante cefaleia súbita em trovoada com oftalmoplegia (III, IV, VI), defeito campimétrico ou depressão da consciência, num doente com adenoma conhecido ou não, administrar hidrocortisona 100 mg IV imediatamente, antes de qualquer resultado hormonal — a insuficiência corticotrófica aguda é a causa de morte —, pedir RM urgente e obter avaliação neurocirúrgica, com descompressão a não adiar além das primeiras 24–72 h quando há compromisso visual progressivo ou depressão da consciência. A AVP-D é aqui uma manifestação acessória, não o problema principal; a mesma prioridade (hidrocortisona antes da confirmação analítica) aplica-se ao síndrome de Sheehan agudo pós-parto.
• Genética: forma autossómica dominante por mutação do gene AVP-NPII (início na infância, tipicamente após o primeiro ano de vida, com degenerescência progressiva dos neurónios magnocelulares); síndrome de Wolfram (DIDMOAD — diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofia óptica, surdez), autossómica recessiva por mutação do WFS1.

AVP-R (nefrogénica) — muito mais frequentemente adquirida do que hereditária no adulto:

• Fármacos: lítio (a causa adquirida nº 1; até cerca de metade dos doentes sob lítio a longo prazo tem algum grau de defeito de concentração), demeclociclina, foscarnet, cidofovir, anfotericina B.
• Metabólicas: hipercalcémia e hipocaliémia — ambas reversíveis com a correção.
• Renais: doença renal poliquística, nefropatia obstrutiva pós-desobstrução, nefropatia intersticial, amiloidose, drepanocitose.
• Hereditária: mutação do receptor V2 (AVPR2), ligada ao X, responsável pela maioria dos casos congénitos e por isso predominante em rapazes; mutação da aquaporina-2 (AQP2), autossómica, mais rara.

Diabetes insípida gestacional — categoria à parte, por excesso de degradação de AVP pela vasopressinase placentar, e não por défice de produção nem por resistência renal (ver Situações especiais).

SIADH — síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética

O SIADH é a imagem em espelho da AVP-D: secreção de ADH que não é suprimida apesar de uma osmolalidade plasmática baixa. Alguns autores preferem o termo SIAD (síndrome de antidiurese inapropriada), porque existem formas com AVP indoseável em que o defeito é uma mutação ativadora do receptor V2 (síndrome nefrogénica de antidiurese inapropriada) — a antidiurese é inapropriada mesmo sem hormona inapropriada. Para efeitos de prova, SIADH e SIAD podem ser tratados como sinónimos.

É a causa mais frequente de hiponatrémia euvolémica no doente hospitalizado. Define-se por hiponatrémia hipotónica com euvolémia clínica, urina inapropriadamente concentrada e função tiroideia e suprarrenal normais — os critérios de Bartter e Schwartz (1967) continuam a ser a referência e são detalhados na secção de diagnóstico.

Ocitocina

A ocitocina medeia a contração do miométrio no trabalho de parto e a ejeção láctea (contração das células mioepiteliais). Do ponto de vista clínico, a deficiência de ocitocina não compromete o parto nem a lactação — mulheres com panhipopituitarismo e AVP-D parem e amamentam. Desde 2023, contudo, sabe-se que doentes com AVP-D têm resposta de ocitocina marcadamente reduzida a testes de provocação, associada a maior ansiedade e a alterações da regulação emocional (numa série de 1034 doentes com AVP-D, cerca de 36% referiam queixas psicológicas); é hoje uma entidade em caracterização, ainda sem teste diagnóstico validado para a prática nem terapêutica de substituição estabelecida. Para a prova, o essencial mantém-se: perante lesão da neuro-hipófise, o problema imediato é a água, não a ocitocina. A ocitocina exógena é usada em obstetrícia e, em perfusões prolongadas com soros hipotónicos, pode causar hiponatrémia por atividade antidiurética cruzada no receptor V2 (a homologia estrutural entre os dois nonapéptidos explica-o).

Síndrome de desmielinização osmótica (SDO)

É a complicação que a PNA testa. Resulta da correção demasiado rápida de uma hiponatrémia crónica — e é quase sempre iatrogénica, portanto evitável.

Mecanismo. Perante hipotonicidade, o cérebro extrui osmólitos orgânicos (mioinositol, glutamina, glutamato, taurina) ao longo de 24–48 horas, normalizando o volume celular. Quando o plasma volta a subir depressa, os osmólitos não regressam à mesma velocidade (a re-síntese demora vários dias): o cérebro adaptado fica hipotónico em relação ao plasma e desidrata bruscamente, com lesão dos oligodendrócitos e desmielinização, tipicamente na ponte (mielinólise pontina central) mas também extrapontina (gânglios da base, tálamo, substância branca cerebelosa e subcortical).

Clínica. Caracteristicamente bifásica e diferida: o doente melhora com a correção e, 2 a 6 dias depois, deteriora-se com disartria, disfagia, paraparésia ou tetraparésia espástica, alterações comportamentais e, na forma completa, síndrome de encarceramento (locked-in). A RM pode ser normal nas primeiras 1–2 semanas — um exame precoce negativo não afasta o diagnóstico. Não há tratamento específico consolidado; a recuperação é variável e frequentemente incompleta. Toda a estratégia é preventiva.

Limites de correção (o número mais importante do capítulo):

A guideline europeia de 2014 (ERBP/ESICM/ESE) recomenda não exceder 10 mmol/L nas primeiras 24 h; as recomendações do painel norte-americano de 2013 usam limites semelhantes, com margem inferior nos doentes de risco. Perante divergência, usar sempre o limite mais conservador.

Fatores de risco a decorar (quem tem menos capacidade de reacumular osmólitos):

• Na⁺ ≤105–110 mEq/L à apresentação
• Alcoolismo crónico
• Desnutrição (incluindo doente com síndrome de realimentação)
• Hepatopatia avançada / transplante hepático
• Hipocaliémia (e a sua correção, que por si só faz subir o sódio)
• Idosas sob tiazidas
• Duração da hiponatrémia >48 h ou desconhecida — na dúvida, assumir crónica

Monitorização. Na hiponatrémia grave sob correção ativa, doseamento do sódio a cada 1–2 horas durante a fase de tratamento agudo e depois a cada 4–6 horas. Não confiar em fórmulas de reposição (Adrogué-Madias e semelhantes) como substituto da medição: subestimam sistematicamente a subida quando o estímulo antidiurético é removido, porque não contemplam a diurese aquosa que se instala.

Hiponatrémia grave sintomática — o outro lado da balança

O risco simétrico é tratar de menos. Perante convulsão, coma, vómitos incoercíveis ou depressão respiratória por hiponatrémia (mais provável na hiponatrémia aguda, <48 h, tipicamente pós-operatória, pós-maratona ou por ecstasy), o edema cerebral pode ser fatal em horas. Nessa situação:

• Soro salino hipertónico a 3% em bólus — 100 a 150 mL em 10–20 minutos, repetível 1 a 2 vezes até melhoria neurológica.
• Alvo imediato: subir 4 a 6 mEq/L. Este pequeno incremento é habitualmente suficiente para reverter a herniação incipiente. Não é preciso — nem seguro — normalizar o sódio.
• Uma vez cessados os sintomas, abrandar e respeitar os limites de 24 h. O que foi ganho nos bólus conta para o limite diário.

Armadilha de exame: perante hiponatrémia grave sintomática, a resposta correta é quase sempre salino hipertónico a 3% em bólus, nunca soro isotónico e nunca restrição hídrica isolada. No SIADH, o soro isotónico pode agravar a hiponatrémia (fenómeno de desalinização: o rim excreta o sódio administrado numa urina hipertónica e retém a água).

Auto-correção brusca e o resgate com desmopressina

O cenário mais frequente de ultrapassagem do limite não é o excesso de hipertónico — é a remoção súbita do estímulo antidiurético. Quando se repõe volume num doente com hiponatrémia hipovolémica, o barorreflexo deixa de exigir AVP, a hormona cai a pico e o rim começa a excretar urina maximamente diluída em grande volume. A natrémia sobe sozinha, depressa e sem aviso. Situações típicas:

• Reposição de volume na hiponatrémia hipovolémica
• Suspensão de uma tiazida ou de um ISRS
• Reposição de hidrocortisona numa insuficiência suprarrenal (a remoção do estímulo à AVP é imediata)
• Resolução de náusea, dor ou hipoxémia
• Correção da hipocaliémia (que acrescenta sódio ao compartimento extracelular por troca transcelular)

Sinal de alarme prático: o doente começa a urinar muito e a urina fica diluída (osmolalidade urinária a cair para <200 mOsm/kg, débito >100 mL/h). Isso antecede a subida do sódio.

Resgate quando se ultrapassa o limite — estratégia de re-descida (relowering), com apoio nas recomendações de painéis de peritos e prática consolidada:

1. Desmopressina (habitualmente 1–2 µg IV/SC, repetível de 6-8/6-8 h) para travar a diurese aquosa.
2. Água livre — soro glicosado a 5% (ou água por sonda) para fazer descer o sódio até ao valor-alvo do dia.
3. Reavaliar a natrémia de 1-1 h ou 2-2 h até estabilizar.

Uma variante crescentemente usada é a estratégia proactiva ("clamp" com desmopressina): administrar desmopressina desde o início, em paralelo com o hipertónico, para controlar a subida de forma previsível em doentes de alto risco.

Complicações da diabetes insípida (AVP-D / AVP-R)

Desidratação hipernatrémica grave. Enquanto o mecanismo da sede estiver intacto e o doente tiver acesso livre a água, mantém-se compensado — pode urinar 10 L/dia e ter um sódio normal. A descompensação acontece quando uma das duas condições falha:

• Idoso com limiar de sede elevado ou dependência de terceiros
• Alteração do estado de consciência (TCE, sedação, AVC)
• Pós-operatório (jejum, restrição oral, doente entubado)
• Adipsia/hipodipsia por lesão hipotalâmica — a combinação AVP-D + adipsia é a mais perigosa de todas, porque o doente não sinaliza e o sódio sobe silenciosamente até valores extremos. Aqui a sede não serve de guia (é o próprio mecanismo que está avariado): a reposição tem de ser prescrita em volume fixo diário, com pesagem diária no domicílio e ajuste do volume pela variação ponderal, natrémia seriada (semanal a quinzenal na fase de titulação) e um plano escrito para dias de doença — febre, vómitos ou diarreia. Envolver sempre um cuidador: é a única situação da AVP-D em que a autonomia do doente não é suficiente para a segurança
• Doença intercorrente com vómitos, febre ou diarreia

A clínica é a da hipernatrémia: letargia, irritabilidade, fraqueza, convulsões, hemorragia intracraniana por retração cerebral (sobretudo no lactente e no idoso), coma. Nota simétrica à da SDO: a hipernatrémia crónica também não se corrige depressa — o cérebro acumulou osmólitos idiogénicos e a re-hidratação rápida provoca edema cerebral. Regra prática: não baixar o sódio mais de cerca de 10 mEq/L por dia na hipernatrémia crónica (na hipernatrémia claramente aguda, de instalação em horas, admite-se correção mais rápida).

Intoxicação hídrica por desmopressina. É a complicação iatrogénica do tratamento da AVP-D e um cenário de prova frequente: o doente sob desmopressina que mantém ingestão hídrica livre (ou recebe soros hipotónicos no internamento) fica funcionalmente em SIADH e desenvolve hiponatrémia. Prevenção: permitir que a desmopressina "expire" pelo menos uma vez por dia — deixar surgir um período de poliúria diária que garanta a excreção de água livre — e vigiar o sódio, sobretudo no início do tratamento e no idoso. O mesmo risco existe com a desmopressina usada na enurese noturna e na doença de von Willebrand.

Uropatia obstrutiva funcional. Poliúria de longa duração, sobretudo na AVP-R congénita, pode causar hidronefrose e megabexiga não obstrutivas, por volume urinário maciço crónico.

Nefropatia do lítio. Além da AVP-R, o lítio a longo prazo causa nefrite intersticial crónica com perda de taxa de filtração glomerular — e a AVP-R do lítio pode persistir mesmo após suspensão do fármaco, sobretudo com exposição prolongada. Tratamento sintomático clássico: paradoxalmente, tiazidas (depleção ligeira de volume → aumento da reabsorção proximal → menos água distal) e amilorida, que bloqueia o ENaC e impede a entrada de lítio na célula principal.

Pós-neurocirurgia hipofisária: a resposta trifásica

Depois de cirurgia transesfenoidal (sobretudo craniofaringioma e lesões com envolvimento da haste) ou de traumatismo da região, pode instalar-se uma sequência clássica em três fases, cuja lógica mecanística é elegante e muito testável:

Pontos práticos:

• A forma mais comum na prática não é a trifásica completa: é a AVP-D transitória isolada, que resolve em dias. A maioria das AVP-D pós-transesfenoidais é transitória.
• Também existe a forma bifásica (AVP-D seguida de SIADH sem AVP-D final) e, sobretudo, o SIADH isolado tardio, que é a causa mais frequente de readmissão pós-transesfenoidal — o doente teve alta bem e regressa ao 7.º-10.º dia com náuseas, cefaleia, confusão e hiponatrémia. É um cenário de prova quase caricatural: doente operado a adenoma hipofisário há 8 dias, agora confuso, Na⁺ 118 → SIADH da segunda fase. Prevenção: programar doseamento da natrémia em ambulatório ao 7.º dia pós-operatório (e também ao 4.º-5.º se houve fase poliúrica) e dar instruções de alta escritas ao doente e à família para regressar perante náusea, cefaleia, letargia ou confusão; muitos centros associam restrição hídrica empírica a 1-1,5 L/dia na primeira semana. Sem natrémia programada nesta janela, o diagnóstico faz-se já com hiponatrémia sintomática.
• Erro grave a evitar: manter desmopressina durante a segunda fase. Ao entrar em SIADH sob desmopressina, o doente cai numa hiponatrémia rápida e grave. Perante o fim da poliúria, suspender a desmopressina e dosear o sódio, não assumir que "o tratamento está a resultar".
• Défice de cortisol mascara a AVP-D: o cortisol é necessário para a excreção de água livre e suprime tonicamente a AVP. Num doente com hipopituitarismo global, a poliúria pode só aparecer depois de se iniciar hidrocortisona — a chamada AVP-D desmascarada. Corolário simétrico: perante hiponatrémia pós-operatória, avaliar cortisol antes de assumir SIADH.

Traumatismo cranioencefálico e morte cerebral

No TCE, a AVP-D surge sobretudo nos traumatismos graves com fratura da base do crânio ou lesão axonal difusa, e pode ser transitória ou permanente; a disfunção hipofisária pós-traumática justifica reavaliação endócrina aos 3 e aos 12 meses. Alerta: no doente com TCE e alteração da consciência, a poliúria pode ser confundida com a resposta ao manitol ou ao soro hipertónico usados para controlo da pressão intracraniana — a distinção faz-se pela osmolalidade urinária (diurese osmótica dá urina iso/hipertónica; AVP-D dá urina hipotónica).

Na morte cerebral, a AVP-D é quase universal (a destruição hipotalâmica é completa) e é uma das razões da instabilidade hemodinâmica do dador de órgãos: perda maciça de água livre → hipernatrémia e hipovolémia. A gestão do dador inclui reposição de água livre e desmopressina/vasopressina, esta última também pelo efeito V1a vasopressor.

Gravidez: diabetes insípida gestacional

A placenta produz vasopressinase (cistina aminopeptidase, também chamada oxitocinase), uma enzima que degrada a AVP circulante. A atividade aumenta ao longo da gestação, com pico no terceiro trimestre, e é depurada pelo fígado — pelo que a patologia hepática da gravidez (pré-eclâmpsia, síndrome HELLP, fígado gordo agudo da gravidez) reduz a sua depuração; a gestação gemelar, por seu lado, aumenta-a por maior massa placentar. Ambas as situações elevam a atividade da vasopressinase e precipitam a síndrome.

O mecanismo dita a terapêutica e é a pergunta clássica:

• A desmopressina (dDAVP) é resistente à degradação pela vasopressinase (a modificação da posição 1 do péptido protege-a) → é eficaz.
• A vasopressina nativa é degradada → é ineficaz.

Armadilha de exame: grávida do 3.º trimestre com poliúria e polidipsia que responde à desmopressina mas não à vasopressina → diabetes insípida gestacional por vasopressinase. Resolve tipicamente algumas semanas após o parto.

Nota fisiológica: na gravidez normal, o limiar osmótico da AVP e da sede descem cerca de 5–10 mOsm/kg, pelo que a natrémia normal da grávida é ~4-5 mEq/L inferior à da não grávida (≈135 mEq/L; valores abaixo de ~130 devem ser investigados como hiponatrémia patológica). Não confundir com hiponatrémia patológica.

A gravidez pode ainda desmascarar uma AVP-D parcial pré-existente, que só se torna sintomática pela carga acrescida de vasopressinase.

AVP-R adquirida: lítio, cálcio, potássio

• Lítio — a causa adquirida mais frequente. Entra na célula principal pelo ENaC e reduz a expressão de AQP2. Estratégias: usar a menor dose eficaz, doseamentos regulares, amilorida (bloqueia o ENaC, impedindo a entrada de lítio) e/ou tiazida (efeito paradoxal: depleção ligeira de volume → maior reabsorção proximal → menor chegada de água ao tubo colector). Atenção: a tiazida reduz a depuração do lítio e obriga a reajustar a dose. O defeito pode ser irreversível após exposição prolongada.
• Hipercalcémia — ativa o CaSR luminal, reduzindo o transporte de NaCl no ramo ascendente espesso (menos gradiente) e a inserção de AQP2. Reversível. É por isso que a hipercalcémia da hiperparatiroidismo ou da neoplasia cursa com poliúria e desidratação, gerando o círculo vicioso hipercalcémia → desidratação → mais hipercalcémia.
• Hipocaliémia — reduz a expressão de AQP2 e o gradiente medular. Reversível com a correção.

Regra clínica: perante poliúria hipotónica, corrigir sempre o cálcio e o potássio e rever o lítio antes de rotular o doente com um diagnóstico definitivo.

SIADH vs síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS) no doente neurocrítico

Em contexto de hemorragia subaracnoideia, TCE, neurocirurgia ou meningite, a hiponatrémia é frequente e há duas hipóteses com condutas opostas. É uma das distinções mais testadas em medicina interna.

Mecanismo da SCPS: natriurese primária de origem central (atribuída a péptidos natriuréticos, sobretudo BNP, e a alteração do tónus simpático renal) → perda renal obrigatória de sódio → depleção de volume → estímulo secundário e apropriado da AVP → hiponatrémia. No SIADH, a sequência é inversa: retenção primária de água, natriurese secundária de escape, euvolémia.

Armadilha crítica: aplicar restrição hídrica a um doente com SCPS agrava a hipovolémia e, na hemorragia subaracnoideia, aumenta o risco de vasospasmo e de enfarte cerebral. Por esta razão, na HSA a maioria dos protocolos evita a restrição hídrica e trata a hiponatrémia com sal e volume. Nesse contexto, se houver dúvida, a conduta prudente é a da SCPS.

A existência da SCPS como entidade distinta é debatida — vários autores consideram que muitos casos rotulados de SCPS são SIADH com balanço de sódio negativo por sobre-diurese. Para a prova, dominar a tabela; para a clínica, avaliar rigorosamente o estado de volume e o balanço de sódio cumulativo.

Polidipsia primária e potomania

Polidipsia psicogénica — clássica na esquizofrenia (e potenciada por fármacos com efeito anticolinérgico, que causam xerostomia, e pelos próprios antipsicóticos, que podem ter efeito antidiurético). Ingestões superiores a 10-15 L/dia ultrapassam a capacidade máxima de excreção renal de água livre (aproximadamente 700-1000 mL/h em condições ótimas) e causam hiponatrémia aguda com risco de convulsão. Distingue-se pela osmolalidade urinária <100 mOsm/kg e por sódio plasmático baixo, em contraste com a AVP-D.

Polidipsia dipsogénica — defeito do limiar da sede (lesão hipotalâmica, sarcoidose, esclerose múltipla); o doente bebe por sede genuína e a desmopressina é perigosa aqui, porque ele continua a beber e desenvolve intoxicação hídrica.

Potomania da cerveja e dieta "chá e torrada" — mecanismo diferente e frequentemente mal compreendido: o problema não é o volume ingerido mas a carga osmolar insuficiente. A excreção de água livre exige solutos (sódio, potássio, ureia derivada das proteínas). Com uma ingestão diária de solutos muito reduzida, a capacidade máxima de excreção de água cai drasticamente, e volumes de líquido relativamente modestos causam hiponatrémia. Osmolalidade urinária baixa (<100–200) e ingestão proteica pobre. Estes doentes têm risco elevadíssimo de SDO — corrigem-se sozinhos assim que recebem alimentação normal ou soro, porque a carga osmolar restaurada desencadeia diurese aquosa maciça. Antes de qualquer carga de glicose ou de alimentação nestes doentes, administrar tiamina parentérica — a carga de hidratos de carbono num alcoólico ou desnutrido consome as reservas remanescentes e pode precipitar encefalopatia de Wernicke — e dosear/repor fósforo, magnésio e potássio, pelo risco de síndrome de realimentação. Só depois iniciar a realimentação, com natrémia horária e limiar baixo para resgate proactivo com desmopressina.