Distúrbios da glândula tiroideia

O eixo hipotálamo-hipófise-tiroide em duas linhas

O hipotálamo liberta TRH, que estimula os tirótrofos hipofisários a produzir TSH; a TSH liga-se ao seu recetor (TSHR, um recetor acoplado à proteína Gs) no tirócito e estimula todas as etapas da hormonogénese. As hormonas tiroideias circulantes — T4 (a quase totalidade do que a glândula secreta) e T3 (a forma biologicamente ativa) — exercem retroalimentação negativa sobre a hipófise e o hipotálamo.

Daqui decorre a regra que domina toda a interpretação analítica: a TSH move-se em sentido inverso à hormona periférica, e move-se de forma logarítmica — pequenas variações de T4 livre traduzem-se em variações amplas da TSH. É por isso que a TSH é o teste isolado mais sensível para detetar disfunção tiroideia primária e é sempre o primeiro degrau.

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Definições operacionais

Hipotiroidismo — síndrome clínica e bioquímica resultante de produção ou ação insuficiente de hormonas tiroideias nos tecidos.

• Primário (>99% dos casos): a falha está na glândula. A hipófise, intacta, responde com TSH elevada.
• Central (secundário/hipofisário ou terciário/hipotalâmico): a falha está acima da glândula. A TSH é baixa, normal ou apenas ligeiramente elevada (por vezes produz-se TSH bioinativa) — nunca proporcional à T4 livre baixa. Esta é uma das armadilhas mais clássicas da prova.
• Subclínico: TSH elevada com T4 livre dentro do intervalo de referência. É uma definição estritamente bioquímica — o doente pode ter ou não sintomas.
• Resistência às hormonas tiroideias (mutação do recetor THRB): T4 e T3 elevadas com TSH não suprimida. Raríssima, mas é a resposta correta quando a pergunta descreve hormonas altas com TSH normal/alta e ausência de tirotoxicose franca — o diagnóstico diferencial faz-se com adenoma hipofisário secretor de TSH (tirotropinoma) e com interferência analítica.

Tirotoxicose — síndrome clínica de excesso de hormona tiroideia nos tecidos, qualquer que seja a origem.

Hipertiroidismo — subconjunto da tirotoxicose em que o excesso resulta de hiperprodução pela glândula.

A distinção não é pedantismo: uma tiroidite e uma tirotoxicose factícia causam tirotoxicose sem hipertiroidismo, e por isso não respondem a antitiroideus de síntese nem a radioiodo. Toda a terapêutica depende de acertares nesta bifurcação.

• Tirotoxicose subclínica: TSH suprimida com T4 livre e T3 normais. Não é benigna — associa-se a fibrilhação auricular e perda de massa óssea, sobretudo no idoso.

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Classificação etiológica que interessa memorizar

Hipotiroidismo primário

Hipotiroidismo central

Adenoma hipofisário e sua cirurgia/radioterapia, hipofisite (incluindo a induzida por anti-CTLA-4), síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária, craniofaringioma, doenças infiltrativas, traumatismo cranioencefálico. Nestes doentes há quase sempre outros défices hipofisários — o achado de hipogonadismo, insuficiência suprarrenal secundária ou hipocortisolismo na mesma vinheta deve fazer soar o alarme.

Tirotoxicose

Com hiperfunção (captação de radioiodo aumentada):

• Doença de Graves — causa mais frequente de tirotoxicose no conjunto da população, sobretudo mulher jovem/de média idade; no idoso, e sobretudo em áreas com aporte de iodo marginal, o bócio multinodular tóxico pode ultrapassá-la.
• Bócio multinodular tóxico (doença de Plummer) — tipicamente idoso, bócio de longa data, evolução insidiosa.
• Adenoma tóxico — nódulo único autónomo, frequentemente por mutação ativadora somática do TSHR ou da GNAS.
• Tirotoxicose induzida por iodo (fenómeno de Jod-Basedow) — contraste iodado ou amiodarona sobre glândula com autonomia prévia.
• Raras: tirotropinoma, tumor trofoblástico/mola hidatiforme (hCG muito elevada), struma ovarii, metástases funcionantes de carcinoma folicular — nestes dois últimos a produção é ectópica, pelo que a captação cervical é baixa e a captação está aumentada fora da tiroide (pélvis ou focos metastáticos); devem ser lembrados perante tirotoxicose com captação cervical baixa e tiroglobulina não suprimida.

Sem hiperfunção (captação baixa/ausente):

• Tiroidite subaguda granulomatosa de De Quervain — dolorosa, pós-vírica, VS muito elevada, evolução trifásica.
• Tiroidite silenciosa (indolor/linfocítica) e tiroidite pós-parto — variantes autoimunes, anti-TPO positivos, indolores.
• Tiroidite induzida por fármacos — amiodarona tipo 2, inibidores de checkpoint, interferão.
• Tirotoxicose factícia — ingestão exógena; tiroglobulina baixa é o marcador que a denuncia.
• Tiroidite por radiação, tiroidite aguda supurativa (rara), traumatismo/palpação.

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Nota de âmbito

A avaliação do nódulo tiroideu (ecografia, sistemas de estratificação de risco, citologia aspirativa e classificação de Bethesda) e as neoplasias da tiroide são objeto de capítulos cirúrgicos próprios deste lote. Aqui só as abordamos quando a função o exige — o adenoma tóxico, o bócio multinodular tóxico e o nódulo «quente» que dispensa citologia porque virtualmente nunca é maligno.

Tempestade tiroideia (crise tirotóxica)

É a descompensação extrema da tirotoxicose, com disfunção multiorgânica e mortalidade elevada mesmo com tratamento. O diagnóstico é clínico — não se espera por análises, que muitas vezes não são mais alteradas do que numa tirotoxicose não complicada.

Precipitantes (procurar sempre — tratar a tempestade sem tratar o precipitante falha)

• Infeção (a mais frequente), sepsis
• Cirurgia (particularmente tiroidectomia em doente não preparado) e anestesia
• Suspensão abrupta de tionamida
• Administração de radioiodo (libertação hormonal)
• Carga de iodo: contraste iodado, amiodarona
• Parto, cetoacidose diabética, traumatismo, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, tromboembolismo pulmonar, palpação vigorosa da tiroide

Clínica e critérios de Burch-Wartofsky

A escala de Burch-Wartofsky pontua, de forma semiquantitativa, seis parâmetros: temperatura, disfunção do sistema nervoso central (agitação, delírio, convulsão, coma), manifestações gastrointestinais/hepáticas (náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, icterícia), disfunção cardiovascular (taquicardia, insuficiência cardíaca), fibrilhação auricular e presença de história precipitante.

Interpretação: pontuação ≥ 45 é altamente sugestiva de tempestade tiroideia; 25 a 44 indica crise iminente; < 25 torna o diagnóstico improvável. É uma ferramenta de apoio, não um critério absoluto — o juízo clínico prevalece.

Os sinais que mais distinguem a tempestade da tirotoxicose grave são a hiperpirexia desproporcionada, a alteração do estado de consciência e a icterícia (que é marcador de mau prognóstico).

A sequência terapêutica — e a regra do iodeto

O tratamento é simultâneo em várias frentes, mas há uma ordem obrigatória entre dois fármacos que a PNA testa repetidamente.

1. Bloqueador β — propranolol por via endovenosa ou oral em doses altas: controla a tempestade adrenérgica e, em dose alta, inibe a conversão T4→T3. Alternativa de semivida curta e titulável em cuidados intensivos: esmolol. Usar com precaução na insuficiência cardíaca descompensada.
2. Tionamida — PROPILTIOURACILO em dose alta, preferido nesta situação porque, além de inibir a TPO, bloqueia a desiodase tipo 1 e reduz a conversão periférica. O metimazol é aceitável se o PTU não estiver disponível.
3. IODETO — administrado pelo menos 1 HORA DEPOIS da tionamida. Solução de Lugol ou solução saturada de iodeto de potássio (SSKI). O iodeto bloqueia agudamente a libertação de hormona pré-formada e inibe também a organificação (efeito de Wolff-Chaikoff) — é o bloqueio da libertação que dá o efeito clínico rápido na tempestade. Se for dado antes ou em simultâneo com a tionamida, fornece substrato para nova síntese hormonal e pode agravar a crise — é literalmente alimentar o incêndio. Esta é a pergunta clássica deste capítulo; se aparecer uma ordenação de fármacos, é quase de certeza isto que está a ser testado.
4. Glucocorticoide — hidrocortisona endovenosa (ou dexametasona): reduz a conversão periférica T4→T3, trata a insuficiência suprarrenal relativa que acompanha a tirotoxicose grave e tem efeito imunomodulador no Graves.
5. Medidas de suporte: arrefecimento externo e paracetamol como antipirético; fluidoterapia (há grandes perdas insensíveis); correção eletrolítica; glucose e tiamina; oxigenoterapia; tratamento dirigido da causa precipitante (antibioterapia se infeção); monitorização em unidade de cuidados intensivos; profilaxia tromboembólica.
6. Em casos refratários, considerar colestiramina (interrompe a circulação entero-hepática das hormonas) e, excecionalmente, plasmaferese como ponte para tiroidectomia.

Evitar os salicilatos. O ácido acetilsalicílico desloca as hormonas tiroideias da TBG, aumentando a fração livre e agravando a tirotoxicose. Como antipirético, usa-se paracetamol.

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Coma mixedematoso

A descompensação extrema do hipotiroidismo, típica de mulher idosa, no inverno, com hipotiroidismo grave não diagnosticado ou tratamento interrompido. A designação é enganadora: a maioria não está em coma, mas sim com alteração progressiva do estado de consciência. Mortalidade elevada.

Precipitantes

Exposição ao frio, infeção/sepsis, fármacos depressores do SNC (opioides, benzodiazepinas, amiodarona, lítio, anestésicos), enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia digestiva, cirurgia, interrupção da levotiroxina.

Quadro clínico — a tríade a decorar

• Hipotermia (por vezes sem calafrio; usar termómetro de baixa leitura — um doente hipotiroideu com temperatura «normal» pode estar infetado);
• Alteração do estado de consciência: letargia, confusão, psicose («loucura mixedematosa»), convulsões, coma;
• Hipoventilação com hipercapnia (resposta ventilatória à hipoxia e à hipercapnia deprimida, fraqueza dos músculos respiratórios, macroglossia, derrame pleural) — frequentemente requer ventilação mecânica.

Associam-se: bradicardia, hipotensão, hiponatrémia (por retenção de água livre), hipoglicemia, íleo paralítico ou megacólon, retenção urinária, derrame pericárdico, ↑CK, anemia. No ECG, bradicardia, baixa voltagem, prolongamento do QT.

Tratamento

A sequência tem uma regra crítica:

1. Hidrocortisona endovenosa empírica ANTES (ou simultaneamente com) a hormona tiroideia, tipicamente 100 mg de 8 em 8 horas, após colheita para cortisol. Fundamento: pode coexistir insuficiência suprarrenal — primária (síndrome poliglandular autoimune com Addison) ou secundária (se o hipotiroidismo for central) — e a reposição tiroideia acelera o metabolismo do cortisol, podendo precipitar uma crise adrenal.
2. Levotiroxina endovenosa em dose de carga (tipicamente 200-400 µg), seguida de manutenção de 50-100 µg/dia por via endovenosa, com passagem à via oral quando o doente o permitir. Usar a extremidade inferior do intervalo de carga — ou menos — no idoso, no doente de baixo peso e sempre que haja doença coronária, arritmia ou insuficiência cardíaca, porque a reposição rápida aumenta o consumo miocárdico de oxigénio e pode precipitar isquemia ou taquiarritmia; a administração faz-se sob monitorização eletrocardiográfica contínua. A via endovenosa é preferida porque o edema da mucosa intestinal e o íleo comprometem a absorção. Alguns protocolos associam liotironina (T3) em dose baixa nos casos mais graves, dado que a conversão periférica está comprometida no doente crítico — em contrapartida, a T3 tem maior risco arritmogénico, sobretudo no idoso e no coronário, pelo que se associa em dose baixa e sob monitorização cardíaca contínua.
3. Suporte: aquecimento passivo (o aquecimento externo agressivo provoca vasodilatação e colapso circulatório), ventilação assistida se hipercapnia, correção cuidadosa da hiponatrémia — restrição hídrica na hiponatrémia ligeira a moderada assintomática, não ultrapassando 8-10 mEq/L nas primeiras 24 h (limite mais conservador, 6-8 mEq/L, no idoso, desnutrido, hipocaliémico ou alcoólico) pelo risco de síndrome de desmielinização osmótica, com natrémia seriada a cada 4-6 horas durante a correção e reversão com soro hipotónico ± desmopressina se a subida for demasiado rápida; perante hiponatrémia grave sintomática (convulsão, coma atribuível), a conduta é bólus de soro hipertónico, não restrição hídrica, glucose, e antibioterapia com limiar baixo dada a frequência de infeção oculta e a ausência de febre.

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Complicações do tratamento antitiroideu

Agranulocitose — a mais importante do ponto de vista prático

Rara (na ordem de alguns casos por mil doentes tratados), habitualmente nos primeiros 90 dias de tratamento, mas pode ocorrer em qualquer altura e também após reintrodução. É idiossincrática e dose-relacionada para o metimazol.

A instrução ao doente é o exame em si: perante febre, odinofagia, úlceras orais ou qualquer infeção, deve suspender imediatamente o antitiroideu e realizar hemograma com contagem diferencial urgente. Se a contagem de neutrófilos confirmar agranulocitose, o fármaco é definitivamente contraindicado e não se troca para a outra tionamida — há reatividade cruzada. Passa-se a tratamento definitivo (radioiodo ou cirurgia). Suporte com antibioterapia de largo espetro; pode ponderar-se fator estimulador de colónias de granulócitos.

A monitorização rotineira do hemograma em doentes assintomáticos é controversa e não substitui a educação do doente.

Hepatotoxicidade

• PTU: necrose hepatocelular, potencialmente fulminante, com casos que exigiram transplante — é a principal razão pela qual o PTU deixou de ser primeira linha e existe alerta regulamentar sobre o seu uso.
• Metimazol: padrão tipicamente colestático, geralmente mais benigno.

Ensinar o doente a comunicar icterícia, colúria, acolia, dor no hipocôndrio direito, náuseas persistentes ou prurido. Provas hepáticas basais antes de iniciar.

Outros efeitos adversos

Exantema e prurido (comuns, geralmente ligeiros, controláveis com anti-histamínico), artralgias — atenção à síndrome tipo poliartrite que obriga a suspender —, alterações do paladar, e vasculite ANCA-positiva (particularmente associada ao PTU e ao uso prolongado). Embriopatia do metimazol (ver situações especiais).

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Orbitopatia de Graves

Ocorre em cerca de um terço dos doentes com Graves, geralmente ligeira, mas moderada-grave numa minoria e com risco de perda visual por neuropatia óptica compressiva ou por ulceração da córnea na exposição grave.

Fatores de agravamento modificáveis:

• Tabagismo — o mais forte e o único totalmente modificável. A cessação tabágica é intervenção terapêutica e deve constar da resposta;
• Radioiodo — pode desencadear ou agravar, sobretudo em fumadores e em doença ativa. Em orbitopatia ativa moderada-grave, preferir tionamida ou cirurgia; se se optar por radioiodo em doença ligeira ativa, fazer profilaxia com glucocorticoide oral;
• Hipotiroidismo pós-tratamento não corrigido — manter o eutiroidismo estável é protetor, tanto contra o hiper como contra o hipo.

Sinais de alarme que obrigam a observação oftalmológica no próprio dia, porque anunciam neuropatia óptica distiroideia: descida da acuidade visual, dessaturação da cor vermelha, defeito pupilar aferente relativo, edema ou palidez do disco óptico, defeitos do campo visual e restrição acentuada da motilidade com órbita tensa. A proptose pode ser discreta nestes casos — a ausência de exoftalmia marcada não exclui compressão. A conduta é pulsos endovenosos de metilprednisolona de imediato, com descompressão orbitária se não houver resposta em 1-2 semanas. Lagoftalmia com defeito corneano (queratopatia de exposição) é igualmente urgência do mesmo dia.

Tratamento (EUGOGO 2021, com o consenso ATA/ETA 2022): medidas locais em todos (lágrimas artificiais, elevação da cabeceira, óculos escuros, oclusão noturna); selénio na doença ligeira e ativa de curta duração; glucocorticoides endovenosos em pulsos (metilprednisolona) na doença moderada-grave ativa, eventualmente combinados com micofenolato; teprotumumab (anticorpo monoclonal anti-recetor do IGF-1) como opção mais recente com eficácia demonstrada na proptose e na diplopia — a vigiar pelo risco de hipoacusia e autorizado na União Europeia desde junho de 2025, o que retira validade à premissa de indisponibilidade em que a EUGOGO 2021 assentou a sua colocação em segunda linha (o consenso ATA/ETA de 2022 dá-lhe peso maior na doença moderada-grave ativa); radioterapia orbitária em casos selecionados; descompressão orbitária urgente na neuropatia óptica compressiva que não responde a corticoide. A cirurgia reabilitadora (descompressão → estrabismo → pálpebras, nesta ordem) faz-se só com doença inativa.

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Complicações crónicas da tirotoxicose

• Fibrilhação auricular: mais frequente no idoso; pode ser a única manifestação de tirotoxicose (sobretudo na forma apática e na tirotoxicose subclínica). Uma FA de novo justifica sempre uma TSH.
• Insuficiência cardíaca de alto débito e, raramente, miocardiopatia tirotóxica.
• Osteoporose e fraturas: por aumento do turnover ósseo com predomínio da reabsorção. Risco relevante também na tirotoxicose subclínica e no sobretratamento com levotiroxina — motivo para não perseguir TSH suprimidas fora de indicação oncológica.
• Paralisia periódica tirotóxica: episódios de fraqueza muscular proximal com hipocaliémia por deslocação intracelular do potássio, tipicamente em homens de ascendência asiática, após refeição rica em hidratos de carbono ou exercício. Trata-se com reposição cautelosa de potássio (risco de hipercaliémia de rebound) e propranolol; resolve com o eutiroidismo.
• Miopatia proximal, perda ponderal e sarcopenia; hipercalcémia ligeira e hipercalciúria.

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Complicações do tratamento definitivo

Hipotiroidismo iatrogénico é a consequência esperada — não é um fracasso terapêutico. Após radioiodo ocorre na maioria dos doentes com Graves ao longo do primeiro ano (menos no adenoma tóxico, porque o parênquima suprimido não capta) e após tiroidectomia total é universal e imediato. Implica levotiroxina vitalícia e monitorização, e deve ser explicado ao doente antes da decisão terapêutica — não «depois de acontecer».

Após tiroidectomia: vigiar hipocalcémia por hipoparatiroidismo — cálcio (e idealmente PTH) nas primeiras horas e seriado até às 24-72 h, que é quando ocorre o nadir, pelo que uma alta precoce sem doseamento é insegura. Parestesias periorais e nas mãos e sinais de Chvostek/Trousseau isolados tratam-se com cálcio oral e calcitriol; tetania, laringoespasmo com estridor, convulsão ou QT longo com arritmia exigem gluconato de cálcio endovenoso imediato sob monitorização eletrocardiográfica. Perante hipocalcémia que não responde à reposição, dosear e corrigir o magnésio — a hipomagnesemia bloqueia a secreção e a ação da PTH e torna o cálcio refratário, disfonia por lesão do laríngeo recorrente, e hematoma cervical compressivo nas primeiras horas (emergência: abertura da ferida à cabeceira).

Gravidez — a situação especial mais testada

Fisiologia: três alterações que explicam tudo

1. Os estrogénios aumentam a TBG (mais síntese hepática e menor depuração por sialilação). Resultado: T4 e T3 totais sobem cerca de 50%, enquanto as frações livres se mantêm. Consequência prática — as hormonas totais não são interpretáveis na gravidez.
2. A hCG tem homologia estrutural com a TSH (subunidade α idêntica) e é um agonista fraco do recetor da TSH. No pico da hCG (final do 1.º trimestre) há estimulação tiroideia fisiológica com descida da TSH.
3. A desiodase tipo 3 placentária inativa hormona materna, e há aumento das perdas renais de iodo e transferência para o feto — as necessidades de iodo aumentam substancialmente. Recomenda-se suplementação de iodo na preconceção, gravidez e amamentação, de acordo com as normas nacionais.

Intervalos de referência da TSH

O essencial é: a TSH normal na gravidez é mais baixa do que fora dela, sobretudo no 1.º trimestre. Devem usar-se intervalos de referência específicos por trimestre, idealmente da própria população e método laboratorial. A ATA 2026 desaconselha explicitamente o recurso a um limite fixo de 4,0 mU/L como substituto desses intervalos, por classificar erradamente uma proporção substancial de grávidas; quando não existem intervalos locais, usa-se o intervalo do método/população mais próximo disponível e repete-se a análise antes de rotular. Não decores tabelas de números duvidosos — decora o princípio: TSH mais baixa, e T4 livre como referência.

Hipotiroidismo na gravidez

• Assim que a gravidez é confirmada, a mulher já sob levotiroxina deve aumentar a dose em cerca de 20-30%. A instrução operacional clássica e prática é tomar duas doses adicionais por semana (isto é, 9 tomas em vez de 7) e contactar de imediato o médico assistente. A necessidade continua a subir ao longo da gestação: a ATA 2026 aponta para cerca de 25% acima da dose pré-gravídica às 12 semanas e cerca de 50% às 20 semanas, pelo que o ajuste é progressivo e guiado pela TSH — o aumento inicial é o primeiro degrau, não o destino.
• Porquê: aumento da TBG, aumento do volume de distribuição, degradação placentária pela D3 e transferência para o feto. A capacidade de aumentar a produção endógena está ausente na mulher sem reserva tiroideia.
• Monitorizar a TSH a cada 4 semanas até meio da gestação e pelo menos uma vez perto das 30 semanas.
• Após o parto, voltar à dose pré-gravídica e reavaliar a TSH cerca de 6 semanas depois.
• Hipotiroidismo subclínico na gravidez: reconfirmar com repetição de TSH e T4 livre cerca de 3 semanas depois (uma proporção elevada dos casos ligeiros normaliza espontaneamente) e, se a TSH persistir acima do intervalo específico do trimestre, tratar sobretudo quando o diagnóstico é feito no 1.º trimestre, que é onde a ATA 2026 concentra o benefício; diagnosticado no 2.º ou 3.º trimestre, a orientação é geralmente não tratar valores de TSH abaixo de 10 mU/L, pelo risco absoluto acrescido muito pequeno. Desde a ATA 2026, os anti-TPO já não são usados para baixar o limiar de tratamento, e a levotiroxina não está indicada na mulher eutiroideia com anti-TPO positivos por infertilidade ou abortamento de repetição (nesse caso, vigilância da TSH a cada 3-6 meses). A justificação é o risco acrescido de perda gestacional, parto pré-termo e o desenvolvimento neurocognitivo fetal — o feto depende inteiramente da hormona materna até cerca das 12-16 semanas.

Tirotoxicose gestacional transitória vs doença de Graves

Esta distinção é uma pergunta clássica.

Antitiroideus na gravidez — a regra do trimestre

• Pré-conceção: na mulher com Graves sob metimazol que está a tentar engravidar, trocar para PTU antes da conceção (ATA 2026) — a organogénese vulnerável decorre entre as semanas 6 e 10 e, quando a gravidez é confirmada, parte da exposição crítica já ocorreu.
• 1.º trimestre: propiltiouracilo, na dose mínima eficaz. O metimazol associa-se à embriopatia do metimazol — aplasia cutis congénita, atresia das coanas, atresia esofágica, defeitos da parede abdominal e dismorfismos faciais — durante a organogénese (aproximadamente semanas 6-10).
• Alternativa em doente de baixo risco (eutiroideia, dose baixa, mais de 6 meses de tratamento, TRAb baixos ou negativos): suspender o antitiroideu perante teste de gravidez positivo, com provas de função tiroideia a cada 1-2 semanas nas primeiras semanas, dado o risco de recidiva por volta das 12 semanas.
• A partir do 2.º trimestre: mudar para metimazol, para evitar a exposição prolongada à hepatotoxicidade grave do PTU.
• Princípio geral: usar a dose mínima eficaz, mantendo a T4 livre no limite superior ou ligeiramente acima do intervalo de referência para não grávidas — porque ambos os fármacos atravessam a placenta e o objetivo é evitar hipotiroidismo fetal iatrogénico. Não se procura normalizar a TSH materna a todo o custo.
• Radioiodo é absolutamente contraindicado na gravidez e na amamentação (destrói a tiroide fetal a partir das ~10-12 semanas). Se administrado inadvertidamente, é situação de encaminhamento urgente.
• Cirurgia, se indispensável, no 2.º trimestre.
• Amamentação: metimazol e PTU são compatíveis em doses habituais, com toma preferencialmente após a mamada.

TRAb transplacentares e risco fetal

Os TRAb são IgG e atravessam a placenta, podendo estimular a tiroide fetal e causar hipertiroidismo fetal e neonatal, mesmo em mulheres já tratadas definitivamente (tiroidectomizadas ou pós-radioiodo) que estão eutiroideias sob levotiroxina — o anticorpo persiste. Este é o ponto que mais escapa.

Por isso, em toda a grávida com Graves atual ou passado, devem dosear-se os TRAb; a recomendação (ATA 2026) é medir no início da gravidez e, se elevados, repetir por volta das 18-22 semanas para estratificar risco. Títulos elevados (habitualmente referidos como várias vezes acima do limite superior) justificam vigilância ecográfica fetal dirigida: taquicardia fetal, bócio fetal, restrição de crescimento, hidrópsia, maturação óssea acelerada. O recém-nascido deve ser vigiado — o hipertiroidismo neonatal pode surgir com alguns dias de atraso, à medida que os antitiroideus maternos se eliminam.

Tiroidite pós-parto

Ocorre no primeiro ano após o parto (ou após aborto), tipicamente em mulheres anti-TPO positivas, por rebound imunitário. Curso trifásico clássico: tirotoxicose (habitualmente 1-4 meses pós-parto) → eutiroidismo → hipotiroidismo (3-8 meses) → recuperação na maioria. Uma proporção significativa fica com hipotiroidismo definitivo, e o risco de recorrência em gravidezes futuras é elevado.

• Diagnóstico diferencial com Graves pós-parto: a tiroidite é indolor, com TRAb negativos e captação baixa (a cintigrafia é possível se não amamentar, com interrupção temporária da amamentação).
• Tratamento: fase tóxica — bloqueador β se sintomática, nunca tionamida; fase hipotiroidea — levotiroxina se sintomática, se a mulher pretender nova gravidez ou estiver a amamentar, com tentativa de suspensão após 6-12 meses.
• Rastreio de TSH anual subsequente é razoável, dado o risco de hipotiroidismo permanente.

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Síndrome do doente eutiroideu (baixa T3) no doente crítico

Alteração adaptativa, não doença. Mecanismo: inibição da D1 e ativação da D3 por citocinas inflamatórias, cortisol e jejum.

• Padrão evolutivo: T3 baixa com rT3 elevada (o achado mais precoce e constante) → nos casos graves, T4 baixa e TSH baixa ou normal → na convalescença, TSH transitoriamente elevada antes de tudo normalizar.
• A regra é não tratar. A reposição de hormona tiroideia no doente crítico não demonstrou benefício e é potencialmente prejudicial: a queda da T3 é interpretada como poupança energética adaptativa.
• A regra prática é ainda mais simples: não pedir provas de função tiroideia ao doente crítico, salvo suspeita forte e fundamentada de doença tiroideia primária (por exemplo, coma mixedematoso ou tempestade tiroideia). Se forem pedidas e vierem alteradas, repetir 6 semanas após a resolução da doença aguda antes de rotular.
• A magnitude da queda da T4 correlaciona-se com a mortalidade — é um marcador de gravidade, não um alvo terapêutico.

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Amiodarona

Cerca de 37% de iodo por peso e semivida de meses. Todos os doentes devem ter provas de função tiroideia basais e monitorização periódica (habitualmente a cada 6 meses, e perante qualquer alteração clínica).

Alterações que não são doença: nos primeiros meses, por inibição da D1, é comum encontrar T4 total e livre no limite superior ou ligeiramente elevadas, T3 baixa-normal, rT3 alta e TSH transitoriamente elevada. Doente assintomático com este padrão nos primeiros 3 meses — observar, não tratar.

Hipotiroidismo induzido pela amiodarona: mais frequente em áreas com aporte suficiente de iodo e em doentes com anti-TPO positivos (Wolff-Chaikoff sem escape). Trata-se com levotiroxina, e não é necessário suspender a amiodarona se esta for indispensável do ponto de vista arritmológico.

Tirotoxicose induzida pela amiodarona: distinção tipo 1 vs tipo 2 conforme discutido — Doppler com vascularização aumentada e glândula nodular no tipo 1 (tionamida), Doppler sem vascularização e glândula normal no tipo 2 (glucocorticoide). Formas mistas tratam-se com ambos. A decisão de suspender a amiodarona é partilhada com a cardiologia e nem sempre possível; note-se que, pela semivida longa, a suspensão não traz benefício rápido. Nos casos refratários e com instabilidade cardíaca, a tiroidectomia pode ser a solução, mesmo sem eutiroidismo.

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O idoso

• Hipertiroidismo apático: sem hiperatividade adrenérgica. Apresenta-se com perda ponderal, apatia, depressão, fraqueza, fibrilhação auricular de novo ou insuficiência cardíaca, e frequentemente com bócio pequeno ou ausente. O diagnóstico é retardado precisamente porque «não parece» hipertiroidismo. Regra: FA de novo, perda de peso inexplicada ou insuficiência cardíaca de novo no idoso → pedir TSH.
• Causa mais frequente no idoso: bócio multinodular tóxico.
• Hipotiroidismo no idoso: paucissintomático, confundido com envelhecimento ou demência. A reposição faz-se devagar e o alvo de TSH pode ser mais permissivo; o sobretratamento é particularmente perigoso (FA, fratura).
• Uma TSH ligeiramente elevada no muito idoso assintomático pode não requerer tratamento — há dados que sugerem que valores ligeiramente altos nesta faixa não se associam a pior prognóstico.

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Interferência da biotina nos imunoensaios

Merece secção própria porque produz um falso Graves perfeito. Os imunoensaios competitivos e sanduíche que usam o sistema estreptavidina-biotina são saturados pela biotina exógena em alta dose, gerando:

• TSH falsamente baixa (ensaio sanduíche → sinal artificialmente baixo);
• T4 livre e T3 falsamente elevadas (ensaio competitivo → sinal artificialmente alto);
• TRAb e anti-TPO falsamente positivos em alguns métodos.

O doente típico: mulher jovem a tomar suplemento «para cabelo e unhas», ou doente com esclerose múltipla sob biotina em dose muito alta, assintomática, com análises de tirotoxicose grave. Conduta: perguntar sempre por suplementos, suspender a biotina e repetir ao fim de alguns dias (a semivida é curta), ou repetir num laboratório com método que não use biotina. Nunca iniciar tionamida com base numa discordância clínico-analítica não esclarecida.

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Fármacos imunomoduladores e oncológicos

• Inibidores de checkpoint (anti-PD-1/PD-L1, anti-CTLA-4): causam tiroidite destrutiva com fase de tirotoxicose transitória seguida de hipotiroidismo, frequentemente definitivo. Tratamento: bloqueador β na fase tóxica, levotiroxina depois; não interromper a imunoterapia por disfunção tiroideia isolada e controlável. Atenção ao diagnóstico diferencial com hipofisite induzida por anti-CTLA-4, que dá hipotiroidismo central e pode acompanhar-se de insuficiência suprarrenal secundária — nesse caso, corticoide antes da levotiroxina.
• Inibidores da tirosina cinase (sunitinib, sorafenib): hipotiroidismo por mecanismos mistos, incluindo destruição capilar e inibição da captação de iodo.
• Lítio: inibe a libertação hormonal → bócio e hipotiroidismo; monitorização periódica da TSH. Raramente, tirotoxicose por tiroidite.
• Interferão alfa: tiroidite autoimune e disfunção em ambos os sentidos.

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Doente com nódulo

Sempre que a avaliação de uma disfunção revelar nódulo palpável, bócio nodular ou assimetria, o passo funcional é o mesmo (TSH primeiro): um nódulo com TSH suprimida deve ir a cintigrafia — se for quente/autónomo, é praticamente sempre benigno e não requer citologia aspirativa, seguindo para tratamento definitivo do hipertiroidismo. Um nódulo com TSH normal ou elevada segue a via de estratificação ecográfica e citológica, que é objeto dos capítulos cirúrgicos deste lote (cirurgia-endocrinologica--nodulo-da-tiroide e --neoplasias-da-cabeca-e-pescoco-incluindo-tiroide). Do mesmo modo, a disfunção tiroideia na criança e no recém-nascido (rastreio neonatal, hipotiroidismo congénito, Graves neonatal) tem capítulo pediátrico próprio.