Distúrbios da glândula tiroideia

Síntese e controlo da hormona

• O simportador de sódio e iodeto capta o iodo; a tiroperoxidase oxida-o, organifica-o na tiroglobulina e acopla as iodotirosinas em T4 e T3.
• A T4 é sobretudo um precursor. As desiodases tipo 1 (tiroide, fígado, rim) e tipo 2 (hipófise, cérebro, gordura castanha) convertem-na em T3, a forma ativa. A tipo 3 inativa a T4 e a T3 e é a principal fonte de T3 reverso; existe na placenta e ativa-se no doente grave.
• Inibem a conversão periférica de T4 em T3: propiltiouracilo, propranolol em dose alta, glucocorticoides, amiodarona e contrastes orais.

Os fármacos antitiroideus e o iodo

• As tionamidas (metimazol, o seu precursor carbimazol, e propiltiouracilo) inibem a tiroperoxidase: travam a síntese mas não a libertação da hormona já armazenada. O propiltiouracilo inibe também a conversão de T4 em T3, com ganho que só conta na tirotoxicose muito grave; a sua semivida é de 90 minutos, contra 6 horas do metimazol.
• O iodeto em dose farmacológica bloqueia a libertação de hormona e inibe transitoriamente a síntese (efeito Wolff-Chaikoff). A glândula normal escapa a este bloqueio; a que tem tiroidite autoimune não escapa e fica hipotiroideia.
• Numa glândula com áreas autónomas o iodo é substrato: é o efeito Jod-Basedow. Por isso, na tempestade tiroideia, o iodeto só se dá depois da tionamida.

Doença de Graves

• Doença autoimune em que anticorpos estimuladores do recetor da TSH fazem crescer a glândula e produzir hormona sem controlo. Coexistem anticorpos anti-tiroperoxidase e anti-tiroglobulina em até 80%.
• Suscetibilidade genética (HLA-DR, CTLA-4 e outros genes imunorreguladores, e o próprio gene do recetor): concordância de 20 a 30% em gémeos monozigóticos contra menos de 5% nos dizigóticos.
• Fatores ambientais: stress, subida brusca da ingestão de iodo, período pós-parto (risco três vezes maior) e fase de reconstituição imune sob antirretrovirais ou alemtuzumab. O tabaco é fator de risco menor para a Graves e maior para a orbitopatia.
• Orbitopatia: linfócitos T infiltram os músculos extraoculares e as citocinas ativam os fibroblastos, que produzem glicosaminoglicanos que retêm água. O recetor da TSH, expresso na órbita, parece ser o antigénio partilhado. O aumento dos músculos e da gordura sobe a pressão intraorbitária e dá proptose, diplopia e, no extremo, compressão do nervo ótico. Tardiamente os músculos fibrosam.

Nódulos autónomos

• Adenoma tóxico: mutações somáticas ativadoras do recetor da TSH, ou menos vezes da subunidade Gs, em mais de 90%. O nódulo funciona sozinho e o resto da glândula fica suprimido. É quase sempre benigno.
• Bócio multinodular tóxico: autonomia funcional num bócio de longa data; as mutações do adenoma raramente se encontram.

Tiroidites

• A destruição dos folículos liberta tiroglobulina e hormona pré-formada: tirotoxicose com captação baixa. Esgotada a reserva, segue-se uma fase de hipotiroidismo e depois a recuperação. É o curso trifásico, que dura cerca de seis meses na subaguda.
• A subaguda é granulomatosa e atribuída a vírus (papeira, coxsackie, influenza, adenovírus, ecovírus). A silenciosa, incluindo a pós-parto, assenta em autoimunidade prévia.
• A aguda supurativa é bacteriana ou fúngica; na criança e no adulto jovem a porta de entrada típica é uma fístula do seio piriforme, quase sempre à esquerda.

Amiodarona

• Tem cerca de 39% de iodo em peso, acumula-se na gordura e mantém o iodo alto mais de seis meses depois de suspensa. Também inibe as desiodases.
• Tipo 1: efeito Jod-Basedow sobre um bócio nodular ou uma Graves latente.
• Tipo 2: tiroidite destrutiva numa glândula previamente normal; o risco sobe com a dose acumulada.

De onde vêm os sintomas

• Aumento da sensibilidade adrenérgica (taquicardia, tremor, ansiedade), aumento do metabolismo (perda de peso com apetite mantido, intolerância ao calor) e aumento da reabsorção óssea, com hipercalciúria e hipercalcemia ligeira em até 20%.

Laboratório

• A TSH é o teste inicial. Se estiver baixa, doseiam-se a T4 livre e a T3.
• Na Graves a TSH está suprimida e as hormonas altas. Em 2 a 5% sobe só a T3 (tirotoxicose por T3), sobretudo onde o iodo é escasso. O inverso, só a T4 alta, vê-se na tirotoxicose induzida pelo iodo.
• Achados acessórios que confundem: bilirrubina, transaminases e ferritina altas, anemia microcítica, trombocitopenia, hipercalcemia ligeira.
• Antes de iniciar antitiroideu: hemograma com fórmula leucocitária e perfil hepático de base.

Encontrar a causa

• Anticorpos anti-recetor da TSH: sensíveis e específicos, fazem o diagnóstico de Graves e dispensam a cintigrafia. Tirotoxicose com orbitopatia e bócio difuso é Graves sem mais exames.
• Cintigrafia e captação (tecnécio 99m ou iodo 123) quando a causa não é evidente: captação difusa e alta na Graves, vários focos no bócio multinodular, nódulo único com o resto suprimido no adenoma, captação baixa na tiroidite, na hormona exógena e na carga de iodo. Na subaguda a captação é inferior a 5%.
• Ecografia com Doppler: fluxo aumentado na hiperfunção e reduzido na tiroidite destrutiva. Antes de tratamento definitivo de um bócio nodular, a ecografia procura nódulos frios que possam precisar de punção.
• Tiroglobulina: baixa na hormona exógena, alta na tiroidite.
• Na tiroidite a razão entre T4 e T3 é maior do que na Graves ou na autonomia, em que a T3 sobe desproporcionadamente.
• Subaguda: velocidade de sedimentação alta, leucocitose possível, anticorpos negativos. Silenciosa: velocidade de sedimentação normal e anti-tiroperoxidase positivos. Supurativa: função normal, velocidade de sedimentação e leucócitos altos; a punção mostra polimorfonucleares e o exame cultural identifica o agente.
• Amiodarona: a captação é pouco útil, porque o iodo a suprime; o Doppler com vascularização aumentada favorece o tipo 1 e a ausente favorece o tipo 2. Os anticorpos costumam estar presentes no tipo 1 com Graves e ausentes no tipo 2.
• Tiroidite de Riedel: a punção costuma ser insuficiente e o diagnóstico exige biópsia cirúrgica.

Padrões que não fecham

• Hormonas altas com TSH normal ou alta: tirotropinoma (bócio difuso, subunidade alfa alta, tumor na ressonância hipofisária), resistência às hormonas tiroideias, ou interferência analítica.
• Biotina em dose alta: nos imunoensaios com estreptavidina e biotina dá TSH falsamente baixa e T4 e T3 falsamente altas. Suspende-se e repete-se pelo menos dois dias depois.
• Anticorpos heterófilos: TSH falsamente alta; repete-se noutro método ou em diluições seriadas.
• Doente grave: a TSH pode descer abaixo de 0,1 mU/L, sobretudo sob dopamina ou glucocorticoides. Não se pede a função tiroideia ao doente agudo sem suspeita forte.

Diagnóstico diferencial clínico

• Ataques de pânico, mania, feocromocitoma, perda de peso de causa neoplásica. TSH e hormonas livres normais excluem a tirotoxicose; TSH normal exclui a Graves como causa de um bócio difuso.

Controlo dos sintomas

• Bloqueador beta em todos os que o toleram: propranolol 20 a 40 mg de 6 em 6 horas, ou um cardiosseletivo de ação longa como o atenolol. Controla os sintomas enquanto o antitiroideu não atua e trata a paralisia periódica até se corrigir a tirotoxicose.
• Fibrilhação auricular: pondera-se a anticoagulação, e muitas vezes reverte a ritmo sinusal com o controlo da tirotoxicose, o que acontece em cerca de metade dos doentes. Na tirotoxicose precisa-se de menos varfarina e de mais digoxina.

Doença de Graves

Há três opções, e na Europa o antitiroideu é a primeira linha no diagnóstico de novo.

Antitiroideu

• Metimazol em todos os que escolhem antitiroideu, exceto no primeiro trimestre da gravidez, na tempestade tiroideia e nas reações menores ao metimazol em quem recusa radioiodo ou cirurgia, situações em que se usa propiltiouracilo.
• Dose inicial de metimazol de 10 a 30 mg numa toma diária, conforme a gravidade; manutenção de 2,5 a 10 mg. Reavalia-se às 4 a 6 semanas e ajusta-se pela T4 livre, porque a TSH fica suprimida durante meses.
• Mantém-se 12 a 18 meses e suspende-se se a TSH e os anticorpos anti-recetor da TSH estiverem normais. Os anticorpos doseiam-se antes de parar.
• Recidivam mais os mais novos, os homens, os fumadores, e os que têm anticorpos ou T4 livre muito altos ou bócio grande. Seguem-se de perto no primeiro ano depois de parar e depois pelo menos uma vez por ano.
• Com anticorpos persistentemente altos aos 12 a 18 meses: continuar o metimazol e repetir os anticorpos 12 meses depois, ou passar a tratamento definitivo. Quem não remite e prefere pode manter metimazol em dose baixa a longo prazo.
• Instruções escritas: febre, odinofagia, aftas ou icterícia obrigam a parar o fármaco e a fazer hemograma e perfil hepático no próprio dia. A contagem periódica de leucócitos não é recomendada por rotina, porque a agranulocitose é súbita.
• Reações cutâneas menores tratam-se com anti-histamínico sem suspender. Depois de uma reação grave não se prescreve a outra tionamida.

Radioiodo

• Suspende-se o metimazol 2 a 3 dias antes; pode retomar-se 3 a 7 dias depois em quem tem risco de agravamento. No idoso e no cardíaco prepara-se antes com antitiroideu e bloqueador beta.
• O efeito completo demora 2 a 3 meses; se o hipertiroidismo persistir aos 6 meses, repete-se a dose. Na prática procura-se a ablação: o hipotiroidismo é o resultado esperado e trata-se com levotiroxina.
• Contraindicado na gravidez e na amamentação; a gravidez adia-se pelo menos 6 meses.
• Evita-se na orbitopatia ativa moderada a grave, que prefere cirurgia ou antitiroideu.

• Doses de prednisona na profilaxia: 0,3 a 0,5 mg/kg por dia, retirada em 3 meses, no risco alto; 0,1 a 0,2 mg/kg por dia, retirada em 6 semanas, no risco baixo.

Cirurgia

• Tiroidectomia total ou quase total. Antes: eutiroidismo com metimazol, iodeto de potássio durante 10 dias para reduzir a vascularização e o risco de tempestade, e correção do défice de vitamina D. O antitiroideu para no dia da cirurgia e o bloqueador beta retira-se gradualmente.
• Depois: levotiroxina 1,6 µg/kg por dia, menos no idoso, com TSH às 6 a 8 semanas; cálcio e paratormona para detetar hipoparatiroidismo.
• Prefere-se quando há bócio grande ou compressivo, nódulo suspeito, orbitopatia ativa moderada a grave, ou desejo de gravidez a curto prazo.

Bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico

• Não remitem: o antitiroideu controla mas não cura.
• O radioiodo é em regra o tratamento de escolha; o hipotiroidismo é menos frequente do que na Graves (menos de 10% em 5 anos no adenoma), porque o tecido normal está suprimido e não capta.
• Cirurgia: tiroidectomia total ou quase total no bócio multinodular; lobectomia ipsilateral no adenoma. Prepara-se com metimazol até ao eutiroidismo, sem iodeto, que aqui alimentaria a síntese.
• Metimazol a longo prazo no idoso ou doente com esperança de vida limitada, ou em quem o prefere. Ablação por radiofrequência ou etanol em casos selecionados.

Tiroidites

• Subaguda: bloqueador beta e anti-inflamatório não esteroide. Se não responder em poucos dias ou se a dor for moderada a grave, prednisona 40 mg por dia durante 1 a 2 semanas, com redução ao longo de 2 a 4 semanas ou mais. Levotiroxina em dose baixa se a fase hipotiroideia for prolongada.
• Silenciosa: bloqueador beta; corticoide só em casos graves. Levotiroxina na fase hipotiroideia, a retirar ao fim de 6 a 9 meses.
• Aguda supurativa: antibiótico orientado pelo Gram e pelo exame cultural do aspirado, e drenagem cirúrgica se houver abcesso.
• Riedel: cirurgia para aliviar a compressão; o tamoxifeno pode ajudar.

Amiodarona

• Tipo 1: metimazol em dose alta (40 mg por dia até ao eutiroidismo, que leva em regra 3 a 6 meses); perclorato de potássio acrescenta-se raramente.
• Tipo 2: prednisona 40 mg por dia durante 2 a 4 semanas, com redução em 2 a 3 meses.
• Formas mistas, incertas ou graves: metimazol e corticoide juntos. Sem resposta ao tratamento médico: tiroidectomia.
• Suspender ou não a amiodarona decide-se com a cardiologia; suspendê-la não tem efeito rápido, porque se acumula nos tecidos.

Tirotoxicose subclínica

• TSH persistentemente abaixo de 0,1 mU/L: trata-se a partir dos 65 anos, na doença cardíaca ou com fatores de risco cardiovascular, na osteoporose, na mulher pós-menopáusica sem estrogénios nem bisfosfonatos, e quando há sintomas. Considera-se nos restantes.
• TSH entre 0,1 mU/L e o limite inferior: considera-se a partir dos 65 anos, na doença cardíaca, na osteoporose e com sintomas. Abaixo dos 65 anos e sem estas condições, vigia-se.
• Quem não trata repete TSH, T4 livre e T3 cada 6 a 12 meses. O tratamento segue a causa: antitiroideu na Graves, radioiodo ou cirurgia no nódulo autónomo.

Tiroidite de Hashimoto

• Infiltração linfocítica da tiroide com centros germinativos, atrofia folicular com metaplasia oxifílica e fibrose. A destruição é mediada sobretudo por linfócitos T CD8 citotóxicos, e as citocinas locais tornam as células mais suscetíveis à apoptose.
• Os anticorpos anti-tiroperoxidase e anti-tiroglobulina são marcadores, com papel patogénico secundário: a sua passagem pela placenta não afeta a tiroide fetal.
• Até 20% têm anticorpos que bloqueiam o recetor da TSH, que dão hipotiroidismo e atrofia; a sua passagem transplacentária pode dar hipotiroidismo neonatal transitório. Raramente coexistem anticorpos estimuladores e bloqueadores e a função oscila.
• A forma atrófica é, em regra, a fase final da Hashimoto.
• Suscetibilidade: HLA-DR3, DR4 e DR5, e polimorfismos do CTLA-4, partilhados com outras doenças autoimunes. Associações com diabetes tipo 1, doença de Addison, anemia perniciosa, vitiligo e doença celíaca; mais frequente nas síndromes de Turner e de Down. A ingestão alta de iodo e baixa de selénio aumentam o risco.

Fases do processo

• A destruição é gradual: primeiro a TSH sobe e mantém a T4 livre normal (subclínico); depois a T4 livre desce (franco).
• Na hipotiroidia a desiodase tipo 2 é induzida e converte mais T4 em T3, e por isso a T3 está normal em cerca de 25%. Não serve para o diagnóstico.

Hipotiroidismo central

• Surge quase sempre com outras deficiências hipofisárias. A TSH pode estar baixa, normal ou até ligeiramente alta, porque a hipófise lesada segrega TSH imunorreativa mas biologicamente inativa.

De onde vêm os sintomas

• Mixedema: glicosaminoglicanos acumulam-se na derme e retêm água, e a pele espessa sem deixar godé.
• Pele pálida e amarelada pela acumulação de caroteno; sudação reduzida.
• Coração: contratilidade e frequência baixas, débito baixo e resistência periférica alta, com hipertensão sobretudo diastólica.
• Prolactina muitas vezes ligeiramente alta, com alterações da líbido e galactorreia.
• Lípidos: colesterol e triglicéridos altos; creatina cinase alta; anemia normocítica ou macrocítica.
• Acumulação de líquido nas cordas vocais e na língua, com rouquidão, e no ouvido médio, com hipoacusia de condução.

Laboratório

• TSH normal exclui hipotiroidismo primário, mas não o central.
• TSH alta: doseia-se a T4 livre para separar o franco do subclínico. A T4 livre isolada é pior como rastreio, porque não deteta o subclínico. A T3 não se pede.
• Confirmado o hipotiroidismo, os anticorpos anti-tiroperoxidase e anti-tiroglobulina estabelecem a causa autoimune, presentes em mais de 95% dos casos. Os anticorpos contra o recetor da TSH não são necessários por rotina.
• Achados associados: creatina cinase, colesterol e triglicéridos altos, anemia normocítica ou macrocítica, que regridem com a levotiroxina salvo se houver ferropenia.

Hipotiroidismo subclínico

• Uma TSH alta com T4 livre normal repete-se com T4 livre e anti-tiroperoxidase, de preferência 2 a 3 meses depois, porque muitas normalizam sozinhas.
• Quem tem anti-tiroperoxidase positivos, ou ecografia hipoecogénica ou heterogénea, deve ter a TSH doseada.

Hipotiroidismo central

• Suspeita-se com T4 livre baixa e TSH inapropriadamente normal ou baixa, ou com outros sinais de doença hipofisária.
• Avalia-se todo o eixo hipofisário, sobretudo o cortisol, e faz-se ressonância da sela turca.

Armadilhas

• Doença não tiroideia (doente agudo ou grave): o padrão mais frequente é T3 baixa com T4 e TSH normais e T3 reverso alto. No doente muito grave a T4 também desce, o que tem mau prognóstico. A TSH pode passar de 20 mU/L na fase de recuperação. Não se trata com hormona, vigia-se durante a recuperação.
• Má adesão sob levotiroxina: TSH alta com T4 livre normal ou alta, porque se tomam os comprimidos nos dias antes da análise. Imita a secreção inapropriada de TSH.
• Nos primeiros meses depois do radioiodo pode haver hipotiroidismo transitório; aí a T4 livre é melhor guia do que a TSH, que esteve suprimida.

Diagnóstico diferencial

• O bócio assimétrico da Hashimoto pode confundir-se com bócio multinodular ou carcinoma, que também podem ter anticorpos: a ecografia mostra se há nódulo discreto, e o nódulo vai a punção.
• O hipotiroidismo transitório das tiroidites (fase hipotiroideia da subaguda, silenciosa ou pós-parto) recupera sozinho.

Levotiroxina no hipotiroidismo franco

• Sem função residual, a dose de substituição é de cerca de 1,6 µg/kg por dia (tipicamente 100 a 150 µg). Depois do tratamento da Graves costuma bastar menos (75 a 125 µg), porque persiste alguma autonomia.
• Abaixo dos 60 anos e sem doença cardíaca começa-se com 50 a 100 µg. No idoso e no coronário começa-se com 12,5 a 25 µg, com aumentos iguais cada 2 a 3 meses.
• Toma-se em jejum, pelo menos 30 minutos antes do pequeno-almoço, ou ao deitar, 2 horas depois da última refeição. Cálcio, ferro e inibidores da bomba de protões separam-se 4 horas ou mais.
• A TSH reavalia-se cerca de 2 meses depois de iniciar ou mudar a dose, com ajustes de 12,5 ou 25 µg. O alvo é a TSH normal, idealmente na metade inferior do intervalo. Estável, a TSH doseia-se uma vez por ano.
• A melhoria clínica demora 3 a 6 meses depois de a TSH normalizar.
• A semivida da T4 é de 7 dias: quem esquece uma dose pode tomar duas no dia seguinte.
• No hipotiroidismo central a TSH não serve: titula-se pela T4 livre, mantida na metade superior do intervalo.
• A combinação com liotironina não mostrou benefício em estudos prospetivos; a liotironina isolada e os extratos de tiroide animal não se usam.

O que aumenta a necessidade de levotiroxina

• Má absorção: doença celíaca, cirurgia do intestino delgado, gastrite atrófica ou por Helicobacter pylori, toma com a refeição.
• Fármacos: sequestrantes dos ácidos biliares, sulfato ferroso, cálcio, sevelâmero, sucralfato, inibidores da bomba de protões, hidróxido de alumínio, rifampicina, carbamazepina, fenitoína, amiodarona, inibidores da tirosina cinase, estrogénios orais e moduladores seletivos do recetor de estrogénio.
• Gravidez.

Hipotiroidismo subclínico

• Dose de cerca de 1,5 µg/kg por dia sem doença cardíaca; 25 a 50 µg no idoso e no cardíaco, subindo 25 µg cada 14 a 21 dias.
• Alvo: TSH na metade inferior do intervalo (0,4 a 2,5 mU/L) na maioria dos adultos; acima dos 70 a 75 anos aceita-se cerca de 1 a 5 mU/L.
• Quem não trata repete a função tiroideia cada 6 meses durante 2 anos e depois anualmente.
• A levotiroxina não emagrece quem tem TSH abaixo de 10 mU/L.

Cirurgia

• A cirurgia eletiva adia-se até ao eutiroidismo. A cirurgia urgente é em regra segura no hipotiroidismo não tratado.

• Radiação ionizante na infância ou adolescência (radioterapia da cabeça e pescoço, radiação de corpo inteiro, poeiras radioativas): aumenta nódulos benignos e malignos, carcinomas multicêntricos e mais precoces.
• TSH: os carcinomas diferenciados mantêm o recetor da TSH e respondem-lhe, o que fundamenta a supressão da TSH no tratamento e a estimulação pela TSH antes do radioiodo.
• Via RET, RAS e BRAF: ativada em até 70% dos papilares. A mutação BRAF V600E é a alteração mais frequente do papilar e associa-se a perda de captação de iodo. Os rearranjos RET/PTC são mais frequentes nos tumores depois da radiação de Chernobil.
• Folicular: mutações RAS e rearranjo PAX8 com PPAR-gama.
• Anaplásico: acumula as mutações dos diferenciados e acrescenta TP53, promotor do TERT e beta-catenina.
• Medular familiar: mutação germinativa pontual do RET, na neoplasia endócrina múltipla tipo 2A e 2B e na forma familiar isolada; precedido de hiperplasia das células C.
• Nódulos quentes: mutações ativadoras do recetor da TSH ou da Gs, quase sempre benignos.
• Síndromes familiares com carcinoma diferenciado: tumor hamartomatoso PTEN (doença de Cowden), polipose adenomatosa familiar, complexo de Carney, síndrome de Werner.

Sequência

1. TSH em todos.
2. TSH baixa: cintigrafia (de preferência com iodo 123). O nódulo quente é quase nunca maligno e não vai a punção.
3. TSH normal ou alta: não se faz cintigrafia; faz-se ecografia, que confirma o nódulo (cerca de 15% dos nódulos palpáveis não se confirmam), procura outros e classifica o padrão.
4. Punção aspirativa por agulha fina, guiada por ecografia, conforme o padrão e o tamanho.

Classificação ecográfica europeia (EU-TIRADS 2017)

Sinais de alto risco: forma não oval (mais alto que largo), margens irregulares, microcalcificações e hipoecogenicidade marcada num nódulo sólido.

• Os gânglios cervicais avaliam-se sempre, e obrigatoriamente nos nódulos de risco intermédio e alto. Gânglio suspeito: punciona-se o gânglio e o nódulo mais suspeito.
• Nódulo de alto risco com menos de 10 mm, sem gânglios suspeitos: vigilância ativa, se o doente a aceitar.

Citologia (sistema de Bethesda 2023)

• A punção repetida dá diagnóstico em cerca de metade das não diagnósticas, que vêm sobretudo de lesões quísticas.
• A citologia não distingue o adenoma do carcinoma folicular: a diferença está na invasão da cápsula ou dos vasos, que só a histologia mostra.
• Não há recomendação a favor nem contra a calcitonina por rotina no estudo do nódulo.

Nódulo benigno e bócio

• Vigilância ecográfica; nova punção se crescer. A levotiroxina para suprimir a TSH não reduz os nódulos onde há iodo suficiente e não se usa.
• Quistos recidivam depois de aspiração; a ablação com etanol serve os sintomáticos.
• Bócio multinodular não tóxico: a maioria vigia-se. Evitam-se contrastes e outras cargas de iodo, pelo risco de Jod-Basedow. Cirurgia na compressão; radioiodo quando a cirurgia está contraindicada.

Carcinoma diferenciado (papilar e folicular)

• Ecografia cervical antes da cirurgia em todos, à procura de gânglios suspeitos.
• Microcarcinoma papilar (até 1 cm) intratiroideu sem metástases: a vigilância ativa é uma opção.
• Tumores acima de 1 cm e até 4 cm, intratiroideus, sem metástases: lobectomia ou tiroidectomia quase total.
• Acima de 4 cm, com extensão extratiroideia ou metástases: tiroidectomia quase total, com esvaziamento dos gânglios afetados. Achados agressivos depois de uma lobectomia levam a completar a tiroidectomia.
• Radioiodo: sem benefício nos tumores até 2 cm limitados à tiroide nem nos de baixo risco até 4 cm; reduz a recidiva nos de risco mais alto. Faz-se com a TSH alta, por suspensão da hormona ou por TSH recombinante, depois de dieta pobre em iodo.
• Supressão da TSH conforme o risco de recidiva: baixo risco 0,5 a 2,0 mU/L; intermédio 0,1 a 0,5 mU/L; alto risco ou doença metastática abaixo de 0,1 mU/L.
• Seguimento com tiroglobulina e ecografia cervical (a primeira cerca de 6 meses depois), porque a maioria das recidivas é ganglionar. Os anticorpos anti-tiroglobulina falseiam o doseamento.

Carcinoma medular

• Cirurgia. Pesquisa de mutação do RET em todos, com aconselhamento genético da família. Antes da cirurgia exclui-se feocromocitoma em quem tem mutação do RET.
• Não capta iodo: o radioiodo não serve. A calcitonina é o marcador de doença residual.

Anaplásico e linfoma

• Anaplásico: muito agressivo, com morte da maioria nos 6 meses seguintes ao diagnóstico; radioterapia e terapêuticas sistémicas.
• Linfoma (sobretudo difuso de grandes células B): muito sensível à radioterapia; evita-se a cirurgia como tratamento inicial.

TSH alta

• Doseia-se a T4 livre e os anti-tiroperoxidase.
• TSH acima de 10 mU/L: trata-se logo.
• Subclínico ligeiro no primeiro trimestre: pode considerar-se uma confirmação ao fim de 1 a 3 semanas antes de tratar, porque sem tratamento só persiste em cerca de 41% quando se repete por volta das 3 semanas, sobretudo com TSH abaixo de 6 mU/L. Quem decide não tratar repete dentro de 3 semanas para excluir progressão.
• Hipotiroxinemia isolada (T4 livre baixa com TSH normal) não se trata; excluem-se ferropenia e carência de iodo.

TSH baixa

• Doseia-se a T4 livre; se estiver alta, os anticorpos anti-recetor da TSH. A T3 ajuda a distinguir as causas, mas não se usa para monitorizar, porque a T3 materna não reflete a fetal.
• A cintigrafia está contraindicada; a ecografia não distingue a tirotoxicose gestacional da Graves.
• Na hiperemese sem outros sinais de hipertiroidismo não se pede a função tiroideia.
• TSH baixa com hormonas normais repete-se cada 2 a 4 semanas até normalizar.

No pós-parto

• Tiroidite pós-parto contra Graves pós-parto: a tirotoxicose nos primeiros 6 meses, mais curta e mais ligeira, sugere tiroidite; anticorpos anti-recetor da TSH positivos e uma razão entre T3 total e T4 total acima de 20 confirmam Graves. A cintigrafia só em casos graves e duvidosos, com interrupção temporária da amamentação.

Hipotiroidismo

• Quem já toma levotiroxina aumenta a dose logo com o teste de gravidez positivo, por exemplo com duas tomas diárias extra por semana. A maioria precisa de cerca de 25% mais até às 12 semanas e de 50% mais até às 20 semanas. O risco de excesso é maior com TSH prévia abaixo de 1,5 mU/L ou dose prévia acima de 100 µg.
• Alvo: TSH no intervalo normal mas abaixo de 2,5 mU/L. TSH cada 4 semanas até meio da gravidez e pelo menos uma vez por volta das 30 semanas.
• Hipotiroidismo franco descoberto antes da gravidez: levotiroxina 1,5 a 1,7 µg/kg por dia, adiando a conceção até ao eutiroidismo.
• Subclínico: TSH acima de 10 mU/L trata-se sempre. O ligeiro diagnosticado no primeiro trimestre pode tratar-se, por decisão partilhada; o diagnosticado depois do primeiro trimestre não se trata e repete-se a TSH 4 a 6 semanas depois. Quando se trata, 25 a 75 µg por dia conforme a TSH e o peso.
• Depois do parto volta-se à dose anterior à gravidez e repete-se a função ao fim de 6 semanas. Quem começou levotiroxina na gravidez por subclínico pode tentar suspendê-la.
• Os suplementos pré-natais e o ferro tomam-se separados da levotiroxina.

Hipertiroidismo

• Tirotoxicose gestacional transitória e subclínica: sem antitiroideu; hidratação, controlo da hiperemese e propranolol para as palpitações.
• Graves ou nódulo autónomo com tirotoxicose franca: trata-se, com a dose mínima de antitiroideu que mantenha a T4 livre no terço superior do intervalo ou ligeiramente acima, porque abaixo disso aumenta o risco de hipotiroidismo fetal. Função materna cada 2 a 4 semanas.
• Propiltiouracilo até às 16 semanas: o metimazol associa-se a embriopatia (aplasia cutis, atresia das coanas, fístula traqueoesofágica). Troca-se o metimazol por propiltiouracilo logo que a gravidez se confirma, na proporção de 1 para 20. Depois das 16 semanas não há fármaco preferido; o propiltiouracilo mantém o risco de hepatotoxicidade.
• Pode suspender-se o antitiroideu no primeiro trimestre quando o risco de recidiva é baixo: mais de 6 meses de tratamento, TSH normal com menos de 10 mg de metimazol ou menos de 200 mg de propiltiouracilo por dia, e anticorpos abaixo de 3 vezes o limite superior.
• Sob antitiroideu, ecografia fetal mensal a partir das 18 a 20 semanas.
• Tiroidectomia só se o tratamento médico falhar ou não puder usar-se, de preferência no segundo trimestre. O radioiodo está contraindicado.
• Na amamentação são seguros até 20 mg por dia de metimazol ou 450 mg por dia de propiltiouracilo.

Tiroidite pós-parto

• Fase tóxica: bloqueador beta na dose mínima eficaz (propranolol ou metoprolol na amamentação); nunca antitiroideu.
• Fase hipotiroideia: levotiroxina se houver sintomas, se amamentar ou se planear gravidez nos 6 meses seguintes.
• Normalizada a função, repete-se ao fim de um ano ou se surgirem sintomas.

• O diagnóstico é clínico: tirotoxicose grave com sinais de descompensação sistémica. Não se espera pelas análises para tratar.
• Existem escalas de pontos que somam a temperatura, o grau de disfunção neurológica, a disfunção digestiva e hepática, a frequência cardíaca, a insuficiência cardíaca, a fibrilhação auricular e a presença de um desencadeante; ajudam, mas sobrediagnosticam e não substituem o juízo clínico.
• Procura-se sempre o desencadeante, a começar pela infeção.
• Diferencial: sépsis, hipertermia maligna e síndrome maligna dos neurolépticos, intoxicação simpaticomimética, feocromocitoma.

Em cuidados intensivos, com todas as medidas ao mesmo tempo e uma ordem que não se troca entre a tionamida e o iodo:

• Arrefecimento com paracetamol e mantas de arrefecimento, reposição de volume, suporte nutricional e ventilatório, tratamento do desencadeante (antibiótico se houver infeção). A colestiramina reduz a recirculação das hormonas.
• Cuidado com o bloqueador beta na insuficiência cardíaca: controlar a frequência é importante, mas o efeito inotrópico negativo pode descompensar; o esmolol permite titular.

• Levotiroxina endovenosa: bólus de 200 a 400 µg como carga, seguido de 1,6 µg/kg por dia, reduzido em 25% por via endovenosa. Sem preparação endovenosa, a mesma carga por sonda nasogástrica, com absorção incerta.
• Pode acrescentar-se liotironina, porque a conversão de T4 em T3 está diminuída (5 a 20 µg de carga e depois 2,5 a 10 µg cada 8 horas, menos no cardíaco), à custa de risco de arritmia.
• Hidrocortisona endovenosa 50 mg cada 6 horas, porque a reserva suprarrenal está diminuída no hipotiroidismo profundo.
• Suporte ventilatório com gasimetrias seriadas, em regra necessário nas primeiras 48 horas.
• Aquecimento: mantas para evitar mais perdas; aquecimento externo ativo só abaixo dos 30 °C, porque pode causar colapso cardiovascular.
• Antibiótico de largo espetro precoce até se excluir infeção, e tratamento do desencadeante.
• Soro hipertónico ou glicose endovenosa na hiponatremia ou hipoglicemia graves; evitam-se fluidos hipotónicos, que agravam a retenção de água.
• O metabolismo dos fármacos está lento: evitam-se sedativos ou reduzem-se as doses.