Diabetes mellitus

O que a insulina faz

• É a hormona anabólica: leva o transportador GLUT4 à membrana do músculo e do tecido adiposo, aumentando a captação de glicose; trava a produção hepática de glicose, que é o que segura a glicemia em jejum; estimula a lipogénese e trava a lipólise.
• O glucagon é o seu antagonista. Na diabetes há insulina a menos, em quantidade ou em eficácia, muitas vezes com glucagon a mais.

Tipo 1

• Predisposição genética, sobretudo pelos haplótipos HLA DR3 e DR4, e um desencadeante ambiental ainda mal definido.
• A destruição dos ilhéus é feita por linfócitos T, incluindo citotoxicidade direta por linfócitos T CD8. Os autoanticorpos (anti-descarboxilase do ácido glutâmico, GAD65; anti-IA-2; anti-insulina; anti-transportador de zinco 8, ZnT8) são marcadores do processo autoimune, não os seus efetores.
• Os sintomas só aparecem quando está perdida uma fração grande da massa beta, 70 a 90% conforme as séries, e é por isso que a estreia parece súbita numa doença que levou anos. Uma infeção ou a puberdade, ao aumentar as necessidades de insulina, costumam precipitá-la.
• Depois do diagnóstico pode surgir uma fase de lua de mel, com necessidades baixas de insulina, que dura semanas a um ano e não é cura: mantém-se a insulina em dose baixa.

Tipo 2

A sequência explica porque é que o diagnóstico chega tarde:

1. Resistência à insulina, sobretudo por obesidade visceral e sedentarismo.
2. Hiperinsulinemia compensatória, com glicemia ainda normal.
3. As células beta deixam de compensar e sobe primeiro a glicemia pós-prandial (tolerância diminuída à glicose).
4. Cai mais a secreção, sobe a produção hepática de glicose e sobe a glicemia em jejum.
5. Diabetes estabelecida, com falência beta progressiva.

• A insulina residual chega para travar a cetogénese, e por isso a descompensação típica é o estado hiperosmolar e não a cetoacidose.
• Glucotoxicidade e lipotoxicidade: a hiperglicemia crónica e os ácidos gordos livres elevados pioram a função dos ilhéus. Melhorar o controlo melhora muitas vezes a função beta.

Os oito defeitos e o fármaco que responde a cada um

Incretinas

• O peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 (GLP-1) e o polipeptídeo insulinotrópico dependente da glicose (GIP) são libertados pelo intestino depois da refeição, aumentam a secreção de insulina só quando a glicemia está acima do jejum e o GLP-1 suprime o glucagon.
• É essa dependência da glicose que explica porque é que os fármacos desta via (agonistas do recetor do GLP-1 e inibidores da dipeptidil peptidase 4, DPP-4) não causam hipoglicemia por si próprios.

Como a hiperglicemia faz o quadro clínico

• Acima do limiar renal de reabsorção, à volta de 170 a 180 mg/dL, a glicose passa para a urina e arrasta água: diurese osmótica, poliúria, polidipsia, desidratação.
• A perda de peso com fome é o catabolismo por falta de insulina, típico da tipo 1.
• Na cronicidade, a lesão do endotélio e dos nervos passa pelos produtos finais de glicação avançada, pela via dos polióis, pela proteína cinase C e pelo stress oxidativo.

Os quatro critérios

Em plasma venoso, qualquer um basta. São iguais na norma portuguesa e no critério internacional.

Confirmação

• Norma portuguesa: no assintomático não se diagnostica com um único valor de glicemia de jejum ou de HbA1c; confirma-se numa segunda análise uma a duas semanas depois. Aconselha-se um só parâmetro; se a glicemia de jejum e a HbA1c forem pedidas ao mesmo tempo e ambas estiverem no limiar de diabetes, o diagnóstico fica feito; se discordarem, repete-se a que estava alterada.
• Critério internacional: dois testes alterados, na mesma colheita ou em colheitas diferentes.
• Sem confirmação: sintomas clássicos com glicemia ocasional de 200 ou mais, ou uma crise hiperglicémica.
• O glucómetro capilar serve para desconfiar e para tratar, não para diagnosticar.

Hiperglicemia intermédia

Quando a HbA1c engana

Usam-se os critérios glicémicos.

• Renovação dos eritrócitos aumentada (hemólise, hemorragia recente, transfusão, eritropoetina): HbA1c falsamente baixa.
• Anemia por falta de ferro: HbA1c falsamente alta.
• Hemoglobinopatias e variantes da hemoglobina, défice de glicose-6-fosfato desidrogenase, hemodiálise, infeção por VIH em tratamento.
• Gravidez: a diabetes gestacional diagnostica-se pela glicemia, nunca pela HbA1c.

Distinguir tipo 1 de tipo 2

• Pedem-se autoanticorpos no adulto com traços de tipo 1: idade jovem, perda de peso não intencional, cetoacidose ou necessidade de insulina pouco depois do diagnóstico.
• O péptido C interpreta-se com a glicemia medida ao mesmo tempo; muito cedo na doença ou logo a seguir a uma cetoacidose pode enganar.

Diagnóstico diferencial da hiperglicemia

• Hiperglicemia de stress na doença aguda: confirma-se a diabetes depois da fase aguda; a HbA1c à entrada ajuda.
• Fármacos: glicocorticoides, antipsicóticos de segunda geração, tiazidas, inibidores da calcineurina, estatinas.
• Endocrinopatias, doença do pâncreas exócrino e formas monogénicas.

Rastreio da tipo 2 (critério internacional)

• Todos a partir dos 35 anos.
• Antes, em qualquer idade, com índice de massa corporal de 25 kg/m² ou mais (23 na ascendência asiática) e pelo menos um fator de risco: familiar em primeiro grau com diabetes, hipertensão, colesterol HDL abaixo de 35 mg/dL ou triglicerídeos acima de 250 mg/dL, síndrome do ovário poliquístico, sedentarismo, doença cardiovascular, acantose nigricans ou outra condição de resistência à insulina.
• Também: antipsicóticos de segunda geração (no início, 12 a 16 semanas depois e anualmente), corticoterapia prolongada, infeção por VIH, pancreatite (3 a 6 meses depois de uma aguda e anualmente na crónica).
• Resultado normal: repetir pelo menos de 3 em 3 anos. Pré-diabetes: anualmente. Depois de uma diabetes gestacional: para toda a vida, de 1 a 3 anos.

Prevenção primária

• Estilo de vida em primeiro lugar: perder pelo menos 5 a 7% do peso e fazer 150 minutos por semana de atividade moderada. No grande ensaio americano de prevenção, a intervenção intensiva no estilo de vida, com meta de 7% de perda de peso, baixou a incidência de diabetes em 58% em 3 anos, mais do que a metformina.
• Metformina considera-se no risco mais alto: sobretudo entre os 25 e os 59 anos com índice de massa corporal de 35 ou mais, glicemia de jejum de 110 ou mais, HbA1c de 6,0% ou mais, e depois de diabetes gestacional. Com uso prolongado, vigiar a vitamina B12.
• Pré-diabetes é também risco cardiovascular: tratam-se tensão, lípidos e tabaco.

Rastreio das complicações

Na tipo 2 começa ao diagnóstico, porque a doença já existia há anos; na tipo 1, 5 anos depois.

• A mulher com diabetes que está grávida ou quer engravidar é orientada para a oftalmologia, antes da gravidez ou no máximo no primeiro trimestre.

Outros cuidados

• Vacina antigripal anual, antipneumocócica e contra a hepatite B (abaixo dos 60 anos no critério americano; acima, caso a caso).
• Consulta de saúde oral pelo menos uma vez por ano: a periodontite e o mau controlo glicémico agravam-se mutuamente.
• Cessação tabágica e educação estruturada para a autogestão.

Alvos

• A HbA1c avalia-se pelo menos duas vezes por ano, e de 3 em 3 meses se fora do alvo ou após mudança de terapêutica.
• Uma ou mais hipoglicemias de nível 2 ou 3 obrigam a rever o plano e a desintensificar.

Estilo de vida

Base de tudo: plano alimentar, atividade física, perda de peso quando há excesso, cessação tabágica, educação estruturada.

Tipo 2: o fármaco escolhe-se pelo fenótipo

• As indicações cardíacas e renais são independentes da HbA1c: o fármaco com benefício de órgão entra mesmo com a glicemia controlada, e sem ter de passar primeiro pela metformina.
• Pode começar-se logo com associação, para chegar mais depressa ao alvo.
• Reavalia-se de 3 em 3 a de 6 em 6 meses, sem inércia terapêutica.

As classes

• Inibidor da DPP-4 com agonista do recetor do GLP-1 não se associa: é a mesma via e não acrescenta descida.
• Ao juntar um fármaco novo, revê-se a dose de sulfonilureia e de insulina para evitar hipoglicemia.

Insulina na tipo 2

• Considera-se a qualquer altura se houver sintomas de hiperglicemia, HbA1c acima de 10% ou glicemia de 300 mg/dL ou mais, e sempre na crise hiperglicémica.
• Fora disso, o agonista do recetor do GLP-1 é preferível à insulina como primeiro injetável.
• Quando se usa insulina, associa-se um agonista do recetor do GLP-1, e mantêm-se os outros fármacos com benefício de órgão.
• Sinais de excesso de basal: diferença grande entre a glicemia ao deitar e a da manhã, hipoglicemias e variabilidade alta.

Tipo 1

• Insulina desde o diagnóstico e para sempre, em esquema basal-bólus com múltiplas injeções ou em perfusão subcutânea contínua; preferem-se os análogos.
• Educação para ajustar o bólus aos hidratos de carbono, corrigir pela glicemia, gerir os dias de doença e o exercício.
• Monitorização contínua da glicose desde o início. Os sistemas de administração automatizada de insulina, que ajustam a perfusão pela leitura do sensor, baixam a HbA1c e aumentam o tempo no alvo; a norma portuguesa manda considerá-los em todas as pessoas com tipo 1, depois de um programa de educação terapêutica com equipa multidisciplinar.
• Glucagon prescrito a todos os que fazem insulina, com a família a saber usá-lo.
• Os antidiabéticos orais não substituem a insulina.

Risco cardiovascular: o pacote inteiro

• Pensar em MODY no jovem sem as características da tipo 1 nem da tipo 2 e com diabetes em gerações sucessivas: autoanticorpos negativos e péptido C preservado anos depois do diagnóstico.
• Glucocinase (GCK): hiperglicemia de jejum ligeira, estável e não progressiva, subida pequena na prova de tolerância (menos de 54 mg/dL às 2 horas); complicações microvasculares raras.
• HNF1A: defeito secretor progressivo, estreia na adolescência ou no adulto jovem, limiar renal da glicose baixo (glicosúria precoce), subida grande na prova (mais de 90 mg/dL).
• HNF4A: semelhante à HNF1A, com macrossomia e hipoglicemia neonatal transitória na história.
• Pancreatite: rastrear diabetes 3 a 6 meses depois de uma aguda e anualmente na crónica; fibrose quística, anualmente a partir dos 10 anos, de preferência com prova de tolerância.

Fisiopatologia

• Cetoacidose: défice de insulina, absoluto ou relativo, com excesso de glucagon, catecolaminas, cortisol e hormona de crescimento. Sobe a produção hepática de glicose, a lipólise liberta ácidos gordos e o fígado converte-os em corpos cetónicos (beta-hidroxibutirato e acetoacetato): acidose metabólica com hiato aniónico aumentado.
• Estado hiperosmolar: há insulina residual que chega para travar a cetogénese mas não para controlar a glicemia; a diurese osmótica sem água suficiente leva à hiperosmolalidade e à alteração da consciência.
• O potássio total está depletado (3 a 6 mmol/kg), mas o sérico está normal ou alto à entrada, porque a acidose e a falta de insulina o tiram das células. A insulina, a correção da acidose e os fluidos fazem-no cair.
• O sódio medido baixa com a hiperglicemia, cerca de 1,6 mmol/L por cada 100 mg/dL de glicose acima do normal: um sódio normal numa hiperglicemia grave significa grande défice de água.

Precipitantes

• Infeção, sobretudo urinária e pneumonia, e omissão ou insuficiência da insulina: as mais frequentes. No utilizador de bomba, erro de gestão e infeção mais do que avaria.
• Doença aguda: enfarte, acidente vascular cerebral, pancreatite, tromboembolismo pulmonar, traumatismo, cirurgia; álcool e drogas.
• Fármacos: glicocorticoides, antipsicóticos de segunda geração, inibidores do SGLT2 (sobretudo na tipo 1 e na tipo 2 insulinopénica, com dieta muito pobre em hidratos, jejum, desidratação ou álcool), inibidores de checkpoint imunitário.
• Estreia da diabetes.
• No estado hiperosmolar a infeção é o precipitante em 30 a 60%, e o doente que não consegue beber é o terreno.

Cetoacidose euglicémica

Inibidores do SGLT2 (hoje a maioria dos casos), gravidez, jejum ou ingestão muito reduzida, álcool, insuficiência hepática, insulina dada antes da chegada.

Critérios (consenso internacional de 2024)

• Osmolalidade efetiva: o dobro do sódio somado à glicose, ambos em mmol/L.
• Na cetoacidose os três componentes têm de estar presentes; no estado hiperosmolar, os quatro.
• O hiato aniónico não entra nos critérios. Continua a ser útil para reconhecer a acidose, mas um terço das cetoacidoses tem distúrbios mistos, e depois do soro fisiológico aparece acidose hiperclorémica com hiato normal.

Gravidade da cetoacidose

Não é preciso cumprir todas as variáveis; o local decide-se clinicamente. Vão para cuidados intensivos a cetoacidose grave, o estado hiperosmolar, a alteração da consciência e o precipitante crítico (enfarte, hemorragia digestiva, sépsis).

Avaliação inicial

• Glicemia, ionograma, ureia e creatinina, gasometria venosa, hemograma e beta-hidroxibutirato no sangue (capilar ou laboratorial), que é preferível às cetonas na urina: a tira de urina mede o acetoacetato, subestima a cetose no início e sobrestima-a na recuperação.
• Eletrocardiograma (potássio, isquemia); procurar infeção e outros precipitantes.
• Leucocitose e amilase alta são frequentes sem infeção nem pancreatite; a lipase ajuda se houver suspeita.

Diagnóstico diferencial da cetose

Cetose de jejum (ingestão abaixo de cerca de 500 kcal por dia), cetoacidose alcoólica (com ou sem hiperglicemia), cetose da gravidez e da hiperémese; e outras acidoses com hiato aumentado (láctica, urémica, intoxicações por salicilatos, metanol ou etilenoglicol).

• Educação estruturada a todas as pessoas com tipo 1 e a quem já teve uma crise: nunca suspender a insulina basal, medir cetonas no sangue quando a glicemia sobe ou há doença intercorrente, hidratar, procurar ajuda cedo.
• Quem faz inibidor do SGLT2 e tem risco de cetoacidose: conhecer os sinais, ter tiras de beta-hidroxibutirato, evitar dietas cetogénicas, suspender em doença aguda, jejum ou cirurgia.
• Na alta de uma crise, corrigir de imediato o esquema que falhou (HbA1c alta, fármaco precipitante) em vez de o deixar para a consulta.

Três pilares ao mesmo tempo: fluidos, insulina e potássio, e o tratamento do precipitante. Glicemia capilar de 1 em 1 ou de 2 em 2 horas; eletrólitos, fósforo, creatinina, beta-hidroxibutirato e pH venoso de 4 em 4 horas (osmolalidade no estado hiperosmolar).

Fluidos

• Soro fisiológico ou cristaloide equilibrado (lactato de Ringer, por exemplo), que resolve a cetoacidose mais depressa e dá menos acidose hiperclorémica.
• Sem compromisso cardíaco ou renal: 500 a 1000 mL por hora nas primeiras 2 a 4 horas; no choque, 1 L por hora com monitorização. Depois, conforme a tensão, a frequência, o balanço e o sódio, corrigindo o défice em 24 a 48 horas.
• Idoso, insuficiência cardíaca ou diálise: bólus pequenos, de 250 mL, com reavaliação.

Insulina

• Cetoacidose moderada ou grave: insulina rápida em perfusão endovenosa de dose fixa, 0,1 U/kg por hora; um bólus de 0,1 U/kg só se a perfusão se atrasar.
• Cetoacidose ligeira não complicada: pode usar-se análogo rápido por via subcutânea (0,1 U/kg de hora a hora ou 0,2 U/kg de 2 em 2 horas).
• Estado hiperosmolar sem cetose significativa: perfusão a 0,05 U/kg por hora; com cetose significativa (forma mista), 0,1 U/kg por hora.
• Pode dar-se insulina basal subcutânea cedo (0,15 a 0,3 U/kg) durante a perfusão, o que encurta a crise e evita o ressalto.

Glicose no soro

• Na cetoacidose a glicemia desce para abaixo de 250 mg/dL em 4 a 8 horas, antes de a cetose resolver. Nesse momento junta-se glicose a 5 ou 10% e baixa-se a insulina para 0,05 U/kg por hora, sem a parar: o que falta tratar é a cetose.
• Manter a glicemia entre 150 e 200 mg/dL na cetoacidose e entre 200 e 250 mg/dL no estado hiperosmolar até à resolução.
• Na cetoacidose euglicémica, a glicose entra logo desde o início, com a insulina.

Potássio

Começa-se quando há diurese, cerca de 0,5 mL/kg por hora.

• Medir o potássio 2 horas depois de iniciar a insulina e depois de 4 em 4 horas. A hipocaliemia grave durante o tratamento triplica a mortalidade.

Bicarbonato e fosfato

• Bicarbonato só com pH abaixo de 7,0, até passar de 7,0. Por rotina não traz benefício e tem riscos: hipocaliemia, acidose paradoxal no sistema nervoso central, edema cerebral.
• Fosfato só com fraqueza muscular, compromisso respiratório ou cardíaco e fósforo abaixo de 1,0 mmol/L; a reposição rápida pode dar hipocalcemia.

Resolução

• Nem o hiato aniónico (confundido pela acidose hiperclorémica do soro) nem as cetonas na urina (sobem enquanto o beta-hidroxibutirato se converte em acetoacetato) servem para dar a cetoacidose por resolvida.

Passagem para insulina subcutânea

• Quando a crise resolveu e o doente come: insulina basal subcutânea 1 a 2 horas antes de parar a perfusão, porque a insulina endovenosa dura minutos e o doente volta a fazer cetose se ficar descoberto.
• Sem insulina prévia: dose total de 0,5 a 0,6 U/kg por dia (0,3 com fragilidade ou doença renal), com 40 a 60% como basal e o resto como bólus às refeições.
• Não iniciar nem manter o inibidor do SGLT2 no internamento; na tipo 1 os antidiabéticos não insulínicos não entram.

Particularidades do estado hiperosmolar

• A glicemia não deve descer mais de 90 a 120 mg/dL por hora, o sódio não mais de 10 mmol/L em 24 horas e a osmolalidade 3 a 8 mOsm/kg por hora, pelo risco de edema cerebral e de desmielinização osmótica.
• A subida inicial do sódio medido, à medida que a glicose desce, não é indicação para soro hipotónico: o soro a 0,45% só entra se a osmolalidade não descer apesar de balanço positivo e insulina adequada.

• Excesso de insulina em relação à glicose disponível: refeição falhada ou atrasada, exercício sem ajuste, álcool (trava a gliconeogénese), dose errada, doença renal (a insulina e as sulfonilureias acumulam), perda de peso.
• A hipoglicemia por sulfonilureia pode durar horas ou dias e recorrer depois de corrigida.
• Hipoglicemia não percebida: hipoglicemias repetidas baixam o limiar da resposta autonómica e o doente perde os sinais de alarme; acontece sobretudo na tipo 1 de longa duração e no idoso. Aumenta muito o risco de nível 3.
• A neuropatia autonómica e os bloqueadores beta atenuam os sinais adrenérgicos.

• Consciente, glicose abaixo de 70 mg/dL: 15 g de glicose (qualquer hidrato com glicose serve, mas evitam-se alimentos gordos ou proteicos na primeira dose), medir 15 minutos depois e repetir se persistir; depois, refeição ou lanche.
• Inconsciente ou incapaz de engolir: glucagon (intranasal ou pronto a injetar, preferíveis às formulações que se reconstituem) ou glicose endovenosa. Nunca glicose oral a quem não está alerta.
• Sulfonilureia: vigilância prolongada, com glicose endovenosa contínua se necessário; o octreótido suprime a secreção de insulina nos casos refratários.

Prevenção

• Rever as hipoglicemias em todas as consultas; rastrear a não perceção pelo menos uma vez por ano.
• Glucagon prescrito a todos os que fazem insulina ou têm risco alto, com a família a saber usá-lo.
• Monitorização contínua da glicose em quem tem risco alto.
• Uma ou mais hipoglicemias de nível 2 ou 3: rever o plano, desintensificar ou trocar de classe.
• Algumas semanas sem hipoglicemias, com alvos temporariamente mais largos, melhoram a contrarregulação e a perceção.

Retinopatia

• Não proliferativa: microaneurismas, hemorragias, exsudados duros, manchas algodonosas, anomalias venosas.
• Proliferativa: neovasos, com risco de hemorragia do vítreo, descolamento tracional da retina e glaucoma neovascular.
• Edema macular: pode existir em qualquer estádio e é a grande causa de perda de visão central.
• Em Portugal: retinografia anual nos cuidados de saúde primários, com leitura automática e depois humana; sem retinopatia ou com não proliferativa mínima, repete ao fim de um ano; moderada, consulta em menos de 2 meses; grave ou proliferativa, em menos de 1 mês; proliferativa de alto risco, hemorragia do vítreo ou descolamento tracional, em menos de 15 dias.

Doença renal

• Confirma-se em duas de três amostras em 3 a 6 meses, porque o exercício, a febre, a infeção urinária, a menstruação e a hiperglicemia a sobem de forma transitória; de preferência na primeira urina da manhã.
• Na vigilância, uma descida da filtração acima de 20% (acima de 30% depois de iniciar um fármaco hemodinâmico) ou a duplicação da razão excedem a variabilidade e obrigam a avaliar.
• Pensar noutra causa de doença renal se houver sedimento ativo, proteinúria que sobe depressa, descida rápida da filtração ou ausência de retinopatia na tipo 1 de longa duração.
• Referenciar à nefrologia com filtração abaixo de 30, descida rápida, albuminúria a subir depressa ou dúvida sobre a causa.

Neuropatia

• Polineuropatia distal simétrica, sensitiva, em meia e em luva: dor ou parestesias, ou perda silenciosa da sensibilidade protetora. Avalia-se a sensibilidade térmica ou álgica, a vibratória com diapasão de 128 Hz e a protetora com monofilamento de 10 g.
• Autonómica: taquicardia de repouso, hipotensão ortostática, gastroparesia, obstipação ou diarreia, bexiga neurogénica, disfunção erétil, hipoglicemia não percebida, isquemia silenciosa.
• Excluir outras causas: défice de vitamina B12 (sobretudo com metformina), hipotiroidismo, álcool, insuficiência renal.

Pé

Classificação do risco de ulceração (norma portuguesa):

• Com perda de sensibilidade, úlcera ou amputação prévia, os pés inspecionam-se em todas as consultas.
• Avaliação vascular com pulsos; com claudicação, dor em repouso ou pulsos diminuídos, índice tornozelo-braço com pressões nos dedos (a calcificação da média pode dar índices falsamente normais).

Retinopatia

• Controlo da glicemia, da tensão e dos lípidos atrasa a progressão.
• Antiangiogénicos intravítreos (anti-VEGF) em primeira linha no edema macular que atinge o centro e baixa a acuidade.
• Fotocoagulação panretiniana na proliferativa de alto risco; os antiangiogénicos são alternativa.
• Laser focal e corticoides intravítreos no edema que persiste.
• A retinopatia não contraindica o ácido acetilsalicílico.

Doença renal

• Glicemia e tensão abaixo de 130/80 mmHg; a guideline americana encoraja sistólica abaixo de 120 quando o risco renal é alto e é tolerada.
• Bloqueio do eixo renina-angiotensina com albuminúria (A2 e A3 com diabetes), na dose máxima tolerada; manter a não ser que a creatinina suba mais de 30% em 4 semanas; nunca associar inibidor da enzima de conversão, antagonista do recetor e inibidor direto da renina.
• Inibidor do SGLT2 na tipo 2 com doença renal e filtração de 20 ou mais, mantido até à diálise.
• Agonista do recetor do GLP-1 com benefício renal.
• Antagonista não esteroide do recetor mineralocorticoide (finerenona) na tipo 2 com filtração acima de 25, potássio normal e albuminúria acima de 30 mg/g apesar do bloqueio máximo; potássio 1 mês depois.
• Estatina; proteína de 0,8 g/kg por dia no estádio 3 ou mais.

Neuropatia

• Dor: gabapentinoides, inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (duloxetina), tricíclicos ou bloqueadores dos canais de sódio; podem associar-se. Opioides não, incluindo tramadol.
• Controlo glicémico previne na tipo 1 e atrasa a progressão na tipo 2.

Pé diabético

• Educação para autoinspeção diária, calçado terapêutico no pé de risco, cessação tabágica.
• Úlcera: equipa multidisciplinar, alívio de carga, desbridamento, tratamento da infeção e revascularização quando há isquemia.