Deficiência e excesso de vitaminas e oligominerais

O que é um défice nutricional e como se instala

Uma carência vitamínica ou de oligominerais é o estado em que a disponibilidade tecidual de um micronutriente é insuficiente para as funções metabólicas que ele suporta, com tradução bioquímica e, mais tarde, clínica. É útil pensar em quatro mecanismos, porque a vinheta da PNA quase sempre te dá um deles:

1. Ingestão insuficiente — dietas monótonas (milho não nixtamalizado e pelagra; chá e torradas no idoso isolado e escorbuto), anorexia, pobreza, alcoolismo crónico (o álcool fornece calorias vazias e desloca alimento da dieta).
2. Má absorção — doença celíaca, doença de Crohn, insuficiência pancreática exócrina, colestase crónica, ressecção ileal, cirurgia bariátrica malabsortiva, sobrecrescimento bacteriano.
3. Aumento das necessidades ou das perdas — gravidez e lactação, crescimento rápido, hemólise crónica e hemodiálise (folato), estados hipercatabólicos, doença febril prolongada.
4. Interferência farmacológica ou tóxica — isoniazida e piridoxina, metotrexato e folato, metformina e B12, inibidores da bomba de protões e B12, antiepilépticos e vitamina D, antibióticos de largo espectro e vitamina K, zinco em excesso e cobre.

A sequência temporal é sempre a mesma: depleção das reservas → alteração bioquímica subclínica → sintomas inespecíficos → síndrome clássica. Isto explica por que motivo os marcadores funcionais (ácido metilmalónico, homocisteína, tempo de protrombina) se alteram antes do quadro florido, e por que motivo a resposta à reposição pode ser diagnóstica.

Classificação I — hidrossolúveis versus lipossolúveis

Esta divisão não é académica: prevê o tempo até ao défice e o risco de intoxicação.

A regra prática: se a vinheta te dá esteatorreia, icterícia colestática, fibrose quística ou derivação biliopancreática, pensa no bloco A/D/E/K em conjunto; se te dá álcool, vómitos persistentes ou realimentação, pensa em tiamina primeiro.

Classificação II — por síndrome clássica (o mapa de leitura da vinheta)

Vitaminas hidrossolúveis

Vitaminas lipossolúveis

Oligominerais

Uma nota sobre nomenclatura e sobre o que "conta" como excesso

Neste capítulo usa-se uma só nomenclatura: designa-se por hipovitaminose o défice e por hipervitaminose o excesso, e reserva-se "intoxicação" para o quadro clínico manifesto. É importante perceber que os défices raramente são isolados: o doente alcoólico com Wernicke tem quase sempre também défice de folato, de magnésio e de fosfato, e o doente bariátrico tem tipicamente um perfil combinado. Por isso, a resposta correta numa vinheta é frequentemente a que trata o défice mais perigoso primeiro (tiamina) e não a que enumera todos.

Quanto ao excesso, a regra é que quase toda a toxicidade vitamínica é iatrogénica ou por suplementos, não alimentar — com as exceções folclóricas da hipervitaminose A por ingestão de fígado de mamífero ártico e da carotenodermia, que é benigna (pele alaranjada, escleróticas poupadas, ao contrário da icterícia) e não constitui hipervitaminose A porque a conversão de betacaroteno em retinol é regulada.

O princípio da janela terapêutica

A maioria dos défices vitamínicos é totalmente reversível se tratada cedo e parcial ou totalmente irreversível se tratada tarde. O que distingue um doente que recupera integralmente de outro que fica com sequela definitiva raramente é a gravidade inicial: é o tempo até à reposição. Este é o conceito que sustenta quase todas as perguntas de PNA sobre complicações — a alínea correta costuma ser a que reconhece que já houve lesão estrutural estabelecida.

Síndrome de Korsakoff: a sequela da Wernicke não tratada

A psicose de Korsakoff é a fase crónica e amnésica que se instala após uma ou mais encefalopatias de Wernicke não tratadas ou tratadas tardiamente. Caracteriza-se por:

• Amnésia anterógrada grave — incapacidade de formar novas memórias
• Amnésia retrógrada com gradiente temporal (memórias antigas melhor preservadas)
• Confabulação — preenchimento involuntário das lacunas mnésicas
• Preservação relativa do estado de alerta, da linguagem e das funções executivas simples, o que contrasta com a demência
• Falta de insight para o défice

O substrato é a lesão irreversível dos corpos mamilares e do núcleo dorsomedial do tálamo. Ao contrário das alterações oculomotoras da Wernicke, que respondem à tiamina em horas a dias, e da ataxia, que melhora em semanas, o défice mnésico recupera de forma incompleta na maioria dos doentes e uma proporção substancial fica com dependência permanente. É esta a razão clínica pela qual se trata empiricamente toda a suspeita: o custo de tratar sem necessidade é praticamente nulo, o custo de não tratar é uma amnésia definitiva.

Outras complicações da carência de tiamina não corrigida incluem a insuficiência cardíaca refratária do beribéri húmido evoluído e o colapso circulatório do beribéri shoshin, com acidose láctica grave.

Degenerescência combinada subaguda: a lesão que não regride

No défice de B12 prolongado, a desmielinização atinge os cordões posteriores (perda vibratória e proprioceptiva, ataxia sensitiva, Romberg positivo) e os feixes corticospinais laterais (paraparésia espástica, hiperreflexia, Babinski) — a combinação de espasticidade com arreflexia aquiliana por neuropatia periférica associada é muito característica e frequentemente testada.

A regra prognóstica prática é a seguinte:

As sequelas incluem ataxia da marcha permanente, incontinência de esfíncteres, espasticidade e défice cognitivo ou demência que só parcialmente melhora. A atrofia óptica com perda visual central é uma complicação menos frequente mas descrita.

Duas complicações adicionais merecem nota:

• Anemia perniciosa e risco oncológico: a gastrite atrófica autoimune subjacente associa-se a maior risco de adenocarcinoma gástrico e de tumores neuroendócrinos gástricos (por hipergastrinémia e hiperplasia das células enterocromafins-like). A vigilância endoscópica deve ser considerada.
• Hipocaliémia da resposta hematológica: ao repor B12, a eritropoiese explosiva consome potássio e pode precipitar hipocaliémia grave nas primeiras 48 horas. Monitorizar e repor.

Xeroftalmia: a cegueira evitável

A carência de vitamina A é, à escala mundial, a principal causa evitável de cegueira infantil. A progressão é escalonada e o ponto de não retorno é bem definido:

1. Cegueira noturna — reversível em dias com reposição
2. Xerose conjuntival e manchas de Bitot — reversível em semanas
3. Xerose corneana — ainda reversível
4. Ulceração corneana — cicatriza com leucoma (opacidade permanente); se envolve o eixo visual, há perda visual definitiva
5. Queratomalácia — necrose liquefactiva com fusão da córnea, perfuração e perda irreversível do globo, por vezes em 24 a 48 horas. A xeroftalmia com envolvimento corneano é uma emergência oftalmológica: o tratamento é imediato e não espera pelo doseamento de retinol (reagente de fase aguda negativo, pouco fiável no doente agudo) — vitamina A oral em dose alta nos dias 0, 1 e 14, 200 000 UI acima dos 12 meses, 100 000 UI dos 6 aos 11 meses e 50 000 UI abaixo dos 6 meses, com observação oftalmológica urgente

Associam-se ainda maior mortalidade e gravidade do sarampo e das infeções respiratórias e diarreicas na criança, pelo compromisso da imunidade das mucosas — motivo pelo qual a OMS integra a suplementação com vitamina A no tratamento do sarampo em contextos de carência.

Complicações ósseas: raquitismo e osteomalacia

No raquitismo, a mineralização deficiente da placa de crescimento produz deformidades que persistem após a correção bioquímica se a doença atravessou fases críticas do crescimento:

• Genu varum ou genu valgum com deformidade angular permanente dos membros inferiores
• Rosário costal, sulco de Harrison, alargamento dos punhos e tornozelos
• Craniotabes e bossas frontais
• Baixa estatura definitiva por encerramento com deformidade
• Deformidade pélvica com consequências obstétricas na mulher adulta
• Complicações agudas: convulsões e tetania hipocalcémicas, e miocardiopatia hipocalcémica no lactente

No adulto, a osteomalacia não deforma mas causa dor óssea difusa, miopatia proximal com marcha bamboleante e fraturas de fragilidade, incluindo as pseudofraturas de Looser que podem completar-se. A recuperação da miopatia é geralmente boa; as fraturas consolidadas em posição viciosa não regridem.

Sequelas dos restantes défices

Complicações iatrogénicas: quando o tratamento é o problema

Esta é a metade do capítulo que os estudantes negligenciam e que a PNA aprecia.

Síndrome de realimentação

Num doente gravemente desnutrido, a reintrodução de nutrientes — sobretudo hidratos de carbono — desencadeia um pico de insulina que desloca fosfato, potássio e magnésio para o intracelular e aumenta agudamente o consumo de tiamina. O resultado é hipofosfatémia grave, arritmias, insuficiência cardíaca, rabdomiólise, convulsões e morte. A prevenção assenta em iniciar o suporte nutricional lentamente, repor tiamina antes, e monitorizar fosfato, potássio e magnésio diariamente nos primeiros dias. Em concreto: começar com 10 kcal/kg/dia no doente de alto risco (5 kcal/kg/dia se IMC muito baixo ou jejum prolongado), progredindo ao longo de 4-7 dias; repor tiamina antes e durante os primeiros dias e corrigir fosfato, potássio e magnésio de forma proativa, sem atrasar o início da alimentação; e, ponto crítico, a descida do fosfato obriga a reposição endovenosa e a travar ou suspender a progressão calórica até correção, com monitorização eletrocardiográfica no doente de muito alto risco.

Reposição de folato sem excluir B12

Já referida na secção de diagnóstico: a anemia melhora, a mielopatia progride silenciosamente. É a complicação iatrogénica mais classicamente testada de todo o capítulo.

Suplementação de zinco e défice de cobre

O zinco em doses elevadas e prolongadas induz metalotioneína no enterócito, que sequestra o cobre e o elimina com a descamação celular. Resultado: anemia, neutropenia e mielopatia por défice de cobre num doente que estava a tomar um suplemento por sua iniciativa, ou a usar creme fixador de próteses dentárias contendo zinco. A correção exige suspender o zinco e repor o cobre.

Excesso de vitaminas lipossolúveis

• Vitamina A: hipertensão intracraniana, hepatotoxicidade com evolução para fibrose e hipertensão portal, hiperostoses dolorosas, e — a complicação mais grave — teratogenicidade. Os retinoides sistémicos causam malformações craniofaciais, cardíacas do trato de saída e do sistema nervoso central; exigem programa de prevenção da gravidez com contraceção eficaz iniciada 1 mês antes, mantida durante todo o tratamento e prolongada por 1 mês após a isotretinoína e por 3 anos após a acitretina (que contraindica também a dádiva de sangue durante o mesmo período, pela conversão em etretinato, de semivida muito longa).
• Vitamina D: hipercalcémia, nefrocalcinose e doença renal crónica; calcificações vasculares e de tecidos moles.
• Vitamina E: em doses elevadas, potencia a varfarina e aumenta o risco hemorrágico, incluindo hemorragia intracraniana.

Outras interações relevantes

• Ferro oral e zinco / cálcio competem pela absorção — separar as tomas.
• Vitamina C em dose elevada aumenta a absorção de ferro (útil, mas indesejável na hemocromatose) e associa-se a oxalúria e nefrolitíase de oxalato de cálcio.
• Ácido nicotínico em dose farmacológica: rubor cutâneo mediado por prostaglandinas, hiperglicémia, hiperuricémia e hepatotoxicidade.
• Antibióticos de largo espectro prolongados reduzem a menaquinona produzida pela flora e podem precipitar coagulopatia num doente já com ingestão marginal.

Pós-cirurgia bariátrica: o cenário mais rentável da PNA

A cirurgia bariátrica é hoje a causa iatrogénica mais frequente de défices múltiplos de micronutrientes no mundo ocidental, e é um cenário que a PNA aprecia porque permite testar raciocínio anatómico. O perfil do défice decorre diretamente do segmento excluído:

O raciocínio a memorizar: o ferro absorve-se no duodeno e jejuno proximal, e precisa de meio ácido para reduzir Fe³⁺ a Fe²⁺ — o bypass elimina ambas as condições. O cálcio partilha o mesmo território. A B12 exige ácido e pepsina para se libertar das proteínas alimentares e fator intrínseco da mucosa gástrica excluída. A tiamina absorve-se no jejuno e tem reservas curtíssimas.

Suplementação e vigilância

As recomendações da ASMBS (atualização de 2016 sobre micronutrientes) e as guidelines conjuntas AACE/TOS/ASMBS/OMA/ASA de 2019 estabelecem que a suplementação é vitalícia e que a vigilância analítica é regular — mais intensiva no primeiro ano e depois pelo menos anual. Os pontos que interessam para exame:

• Multivitamínico com minerais de formulação bariátrica, incluindo tiamina, em dose superior à de um multivitamínico comum.
• B12 por via que contorne o fator intrínseco: parentérica, sublingual ou oral em dose alta. Não basta a B12 do multivitamínico comum.
• Cálcio sob a forma de citrato (não carbonato), porque o citrato não depende de meio ácido — princípio-chave, com o cálcio dividido em várias tomas ao longo do dia.
• Vitamina D em dose ajustada ao nível de 25(OH)D, tipicamente elevada nos procedimentos malabsortivos.
• Ferro em dose superior à profilaxia habitual, sobretudo em mulheres em idade fértil; separar do cálcio.
• Zinco e cobre — se se suplementa zinco, suplementa-se cobre em proporção para não induzir défice de cobre iatrogénico.
• Nos procedimentos malabsortivos, formulações de vitaminas A, D, E e K hidrossolubilizadas.

Armadilha clássica. Doente com vómitos persistentes semanas após bariátrica (por estenose da anastomose, obstrução ou má adaptação alimentar) que desenvolve confusão, nistagmo e ataxia — encefalopatia de Wernicke. É uma emergência com o mesmo tratamento do doente alcoólico: tiamina parentérica imediata, antes de qualquer soro glicosado. Nunca dês glicose primeiro a um doente bariátrico com vómitos prolongados.

A outra apresentação a reconhecer é a polineuropatia pós-bariátrica e a mielopatia por défice de cobre, que surgem meses a anos depois e são frequentemente atribuídas erradamente a outras causas.

Alcoolismo crónico

O doente com consumo excessivo crónico de álcool acumula mecanismos: ingestão pobre, gastrite e má absorção, lesão hepática que compromete o armazenamento e a ativação de vitaminas, e perdas urinárias aumentadas de magnésio e de zinco.

O perfil típico é tiamina + folato + piridoxina + magnésio + zinco, com défice de vitamina D e osteopénia associadas. Notas práticas:

• Todo o doente alcoólico que chega ao serviço de urgência com alteração do estado de consciência recebe tiamina parentérica antes ou em simultâneo com a glicose.
• O magnésio tem de ser corrigido: sem ele, a tiamina não funciona como cofator da transcetolase e a resposta clínica falha.
• O folato está baixo com frequência, mas a reposição só deve avançar depois de garantido que não há défice de B12 concomitante.
• A cirrose acrescenta défice de vitaminas lipossolúveis por colestase e má absorção, e a coagulopatia mista (défice de vitamina K e falência de síntese) exige o raciocínio do fator V descrito na secção de diagnóstico.
• A pelagra alcoólica existe e é subdiagnosticada: confusão num alcoólico com dermatose fotoexposta simétrica deve fazer pensar em niacina e não apenas em tiamina.

Doença inflamatória intestinal e síndromes de má absorção

• Doença de Crohn ileal ou ressecção ileal → B12 (o íleo terminal é o único local de absorção do complexo B12-fator intrínseco) e sais biliares, com má absorção secundária de lipossolúveis. Uma ressecção ileal extensa torna a reposição de B12 permanente.
• Colite ulcerosa → sobretudo ferro por perda hemática crónica; folato se sob sulfassalazina ou metotrexato.
• Doença celíaca → défice proximal: ferro, folato, cálcio e vitamina D; nos casos extensos, também B12 e lipossolúveis. Uma ferropénia refratária ao ferro oral num adulto deve motivar rastreio de doença celíaca.
• Insuficiência pancreática exócrina (pancreatite crónica, fibrose quística) → A, D, E, K; a reposição exige enzimas pancreáticas, sem as quais a suplementação oral de lipossolúveis é ineficaz.
• Colestase crónica (cirrose biliar primária, atresia das vias biliares) → lipossolúveis, com relevo para a vitamina K (coagulopatia) e a vitamina E (ataxia na criança).
• Sobrecrescimento bacteriano → défice de B12 (consumida pelas bactérias) com folato normal ou elevado (produzido por elas) — a combinação é uma pista diagnóstica elegante.

Dietas restritivas

• Vegan estrito: a B12 não existe em alimentos de origem vegetal não fortificados. A suplementação é obrigatória e não opcional. Como as reservas hepáticas duram anos, o défice manifesta-se tardiamente — e no lactente amamentado por mãe vegan não suplementada manifesta-se muito mais cedo, com regressão do desenvolvimento psicomotor, hipotonia e irritabilidade, quadro potencialmente devastador.
• Vegetarianos e vegans: vigiar também ferro (não-heme, menos biodisponível), zinco (fitatos inibem a absorção), iodo e vitamina D.
• Dietas de exclusão extrema (perturbações do comportamento alimentar, seletividade alimentar no autismo, dietas de moda) → escorbuto e défice de vitamina A, hoje reemergentes em países desenvolvidos.
• Anorexia nervosa: risco maior é a síndrome de realimentação; repor tiamina e monitorizar fosfato antes de aumentar o aporte calórico.

Gravidez e período periconcecional

• Ácido fólico: suplementação periconcecional, iniciada idealmente antes da conceção e mantida no primeiro trimestre, na dose habitualmente recomendada de 400 µg/dia para a população geral. Em mulheres com antecedente de gravidez com defeito do tubo neural, ou sob antiepilépticos, a dose recomendada é substancialmente mais alta (na ordem dos miligramas) — segue a norma nacional aplicável para o valor exato.
• Vitamina A: evitar doses elevadas e contraindicar formalmente os retinoides sistémicos (isotretinoína, acitretina) pela teratogenicidade. O fígado, muito rico em retinol, é habitualmente desaconselhado na gravidez. O betacaroteno não é teratogénico, porque a conversão em retinol é regulada.
• Ferro e iodo: necessidades aumentadas; a carência de iodo materna associa-se a compromisso do neurodesenvolvimento fetal, e em Portugal existe recomendação nacional de suplementação com 150-200 µg/dia de iodeto de potássio no período preconcecional, na gravidez e na amamentação (Orientação da DGS n.º 011/2013).
• Vitamina D e cálcio: vigiar em mulheres com pouca exposição solar, pele mais pigmentada ou uso consistente de vestuário cobrindo a pele.
• B12: rastrear em grávidas vegan ou com antecedentes de cirurgia bariátrica. Recomenda-se evitar a gravidez no período de perda ponderal rápida após bariátrica, e vigiar intensivamente os micronutrientes quando ocorre.

Recém-nascido e lactente

• Vitamina K: profilaxia a todos os recém-nascidos, por via intramuscular ao nascimento — 1 mg IM em dose única nas primeiras 6 horas de vida nos recém-nascidos com peso >1500 g e 0,3-0,5 mg/kg IM em dose única nos recém-nascidos ≤1500 g —, para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido nas suas formas precoce, clássica e tardia. A recusa parental da profilaxia é fator de risco reconhecido para hemorragia intracraniana tardia. O leite materno é pobre em vitamina K.
• Vitamina D: o leite materno é insuficiente; suplementação diária no lactente, prolongada conforme a norma nacional.
• Vitamina E: o prematuro tem reservas mínimas e risco de anemia hemolítica.
• Piridoxina: considerar em convulsões neonatais refratárias.
• Ferro: reservas esgotam-se por volta dos 4-6 meses; risco acrescido no prematuro e no lactente alimentado com leite de vaca não modificado.

Idoso e idoso institucionalizado

A acumulação de fatores é a regra: menor exposição solar, anorexia do envelhecimento, polimedicação (IBP e metformina para a B12, antiepilépticos e glucocorticoides para a vitamina D), gastrite atrófica com hipocloridria (que compromete a libertação da B12 alimentar mas não a das formulações sintéticas — daí a eficácia da B12 oral em dose alta na maioria dos doentes; perante manifestações neurológicas, má absorção grave ou ressecção ileal extensa a reposição inicial deve ser parentérica, passando a oral ou a manutenção só depois de assegurada a resposta), dentição deficiente que limita alimentos frescos, isolamento social e depressão.

Consequências: osteomalacia e sarcopenia com quedas e fraturas da anca, escorbuto subdiagnosticado (equimoses atribuídas a fragilidade capilar da idade), défice de B12 confundido com demência degenerativa. Um dos poucos casos de défice cognitivo potencialmente reversível é o défice de B12 — motivo pelo qual o seu doseamento faz parte da avaliação inicial da demência.

Nutrição parentérica prolongada

A nutrição parentérica total exclui todo o intestino e obriga a fornecer todos os micronutrientes por via endovenosa. É o único cenário em que défices raros aparecem com regularidade:

• Tiamina — casos históricos de acidose láctica grave e morte por rupturas de fornecimento de vitaminas endovenosas; é a razão de existirem preparações multivitamínicas parentéricas padronizadas.
• Selénio — cardiomiopatia e miopatia esquelética.
• Cobre e zinco — dermatite periorificial (zinco); anemia, neutropenia e mielopatia (cobre). Atenção: em colestase reduz-se o cobre e o manganês (excreção biliar); em perdas digestivas altas ou fístulas aumenta-se o zinco.
• Crómio — a intolerância à glicose atribuída a défice de crómio provém de relatos históricos hoje contestados; a orientação atual (ESPEN 2022) é não suplementar crómio em nutrição parentérica, porque a contaminação ubíqua dos componentes, sobretudo da dextrose a 70%, já fornece quantidades suficientes e o risco relevante passou a ser o de excesso.
• Ácidos gordos essenciais — dermatite descamativa e má cicatrização em regimes sem lípidos.
• Doença hepática associada à nutrição parentérica e doença óssea metabólica com osteopénia e dor óssea são complicações reconhecidas a longo prazo.

Regras de segurança: iniciar sempre com tiamina e progressão lenta pelo risco de síndrome de realimentação; monitorizar fosfato, potássio e magnésio; ajustar oligoelementos à função hepática e às perdas.

Outras populações a não esquecer

• Doente em hemodiálise: perdas de vitaminas hidrossolúveis no dialisado (folato, B6, C) — suplementação específica renal; evitar doses altas de vitamina C pelo risco de oxalose; vitamina A tende a acumular-se, pelo que não se suplementa rotineiramente.
• Grande queimado e politraumatizado: perdas cutâneas de zinco, cobre e selénio e necessidades aumentadas de vitamina C para a cicatrização.
• Doente sob isoniazida: piridoxina profilática, sobretudo em grávidas, desnutridos, alcoólicos, doentes com doença renal crónica e infeção por VIH.
• Doente sob antiepilépticos indutores enzimáticos: vigiar vitamina D e folato.
• Fumador pesado e doente com sepsis: necessidades aumentadas de vitamina C, com níveis frequentemente baixos.