Pancreatite aguda e crónica

O pâncreas exócrino sintetiza enzimas digestivas potentes e armazena-as sob a forma de proenzimas (zimogénios) inativos, dentro dos grânulos do ácino. Esta inatividade é a primeira linha de defesa: as enzimas só devem ativar-se no lúmen duodenal, onde a enteroquinase converte tripsinogénio em tripsina, que por sua vez ativa as restantes. A pancreatite, aguda ou crónica, decorre da quebra desta compartimentação, com ativação enzimática no sítio errado e desencadeamento de autodigestão glandular.

Pancreatite aguda: o evento inicial

Ativação intra-acinar prematura do tripsinogénio

O acontecimento desencadeante da pancreatite aguda é a conversão prematura de tripsinogénio em tripsina dentro da célula acinar, antes de qualquer enzima atingir o duodeno. Esta ativação ectópica resulta da colocalização anómala dos grânulos de zimogénio com as hidrolases lisossomais (nomeadamente a catepsina B, que cliva o tripsinogénio), num ambiente intracelular em que falham os mecanismos protetores normais. Em condições fisiológicas, vários sistemas impedem a ativação intra-acinar: o inibidor de tripsina secretado pelo pâncreas (SPINK1), que neutraliza pequenas quantidades de tripsina formada precocemente, e a autólise da própria tripsina. Quando a tripsina gerada excede a capacidade destes travões, o sistema descontrola-se.

A cascata de autodigestão

A tripsina ativada atua como gatilho a montante de toda a cascata: cliva e ativa as restantes pró-enzimas, transformando o conteúdo enzimático do ácino numa massa de hidrolases ativas no local errado. Cada classe contribui para um tipo de lesão.

O resultado é lesão da célula acinar, edema intersticial, necrose da gordura peripancreática e, nas formas graves, necrose do parênquima e hemorragia por erosão vascular. A necrose gorda consome cálcio na saponificação, o que ajuda a explicar a hipocalcemia das formas graves. Esta sequência, iniciada à escala de uma única célula, propaga-se ao órgão e ao tecido vizinho.

Da lesão local à resposta sistémica

A lesão acinar liberta mediadores que recrutam e ativam neutrófilos e macrófagos, com produção de citocinas pró-inflamatórias (entre outras, TNF-alfa, interleucina-1 e interleucina-6) e de espécies reativas de oxigénio. Esta inflamação, inicialmente local, pode amplificar-se e tornar-se sistémica, originando a síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS). A SIRS é o motor da gravidade na fase precoce: a libertação maciça de mediadores aumenta a permeabilidade capilar, provoca vasodilatação e sequestro de fluido para o terceiro espaço, com hipovolémia e hipoperfusão.

A progressão para falência orgânica à distância segue desta cascata inflamatória e da hipoperfusão:

• Pulmão: a lesão do endotélio alveolocapilar e a ação da fosfolipase sobre o surfactante conduzem a lesão pulmonar aguda e, na forma extrema, a síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS), a manifestação de falência orgânica mais característica e precoce.
• Rim: a hipovolémia e a hipoperfusão precipitam lesão renal aguda pré-renal, que pode evoluir para necrose tubular.
• Circulação: a vasodilatação e a fuga capilar geram hipotensão e choque distributivo, agravando a perfusão de todos os órgãos.

A falência orgânica que persiste para lá de 48 horas é o que define a pancreatite grave; numa fase mais tardia, soma-se o risco de infeção da necrose, com sépsis e segundo pico de mortalidade.

Mecanismos por etiologia

Embora o ponto de convergência seja sempre a ativação intra-acinar, o gatilho difere conforme a causa, o que tem implicações no raciocínio clínico.

Na litíase, o mecanismo central é obstrutivo: a hipertensão ductal por encravamento do cálculo. No álcool, a lesão é tóxica e secretora, com tampões proteicos a favorecer obstrução de pequenos ductos. Na hipertrigliceridemia, o protagonista é a toxicidade dos ácidos gordos livres gerados localmente, e não o triglicérido em si, o que explica por que o limiar de risco se situa em valores muito elevados.

Pancreatite crónica: fibrogénese e perda de função

Do dano repetido à fibrose

A pancreatite crónica resulta de ciclos repetidos de lesão (necrose) e reparação (fibrose) que, ao longo do tempo, substituem o parênquima funcionante por tecido cicatricial. O modelo de necrose-fibrose propõe que episódios de inflamação, clínicos ou subclínicos, deixam um rasto fibrótico cumulativo. Quando o agente agressor (álcool, tabaco, predisposição genética, obstrução) persiste, a reparação não restitui a arquitetura normal e instala-se fibrose progressiva.

Ativação das células estreladas pancreáticas

A peça central da fibrogénese é a célula estrelada pancreática. Em repouso, esta célula armazena lípidos e vitamina A e mantém-se quiescente. Perante lesão, citocinas (TGF-beta, entre outras), stress oxidativo, etanol e os seus metabolitos ativam-na, transformando-a num miofibroblasto que prolifera e deposita matriz extracelular (colagénio). A ativação sustentada destas células, alimentada pela agressão contínua, é o que perpetua e amplifica a fibrose, num ciclo que se automantém mesmo quando o estímulo inicial diminui.

Obstrução, cálculos e perda de parênquima

A fibrose e os tampões proteicos calcificados originam cálculos intraductais e estenoses, que obstruem o canal e elevam a pressão a montante. Esta obstrução causa nova lesão acinar e perpetua o processo, num círculo entre fibrose, obstrução e atrofia. A destruição progressiva tem duas consequências funcionais distintas, separadas no tempo:

• Insuficiência exócrina: a perda de ácinos reduz a secreção de enzimas digestivas. Quando cai abaixo de cerca de 10% da capacidade, surge má digestão, com esteatorreia (má absorção de gordura) e suas consequências (perda ponderal, défice de vitaminas lipossolúveis).
• Insuficiência endócrina: a destruição dos ilhéus de Langerhans conduz a diabetes de tipo 3c (pancreatogénica), em geral mais tardia. Caracteriza-se por défice simultâneo de insulina e de glucagon, o que aumenta o risco de hipoglicemia e torna o controlo glicémico instável.

Mecanismos da dor

A dor, sintoma dominante e por vezes incapacitante, é multifatorial. Contribuem a hipertensão ductal (por obstrução, que distende o sistema canalicular a montante, num mecanismo análogo a uma síndrome compartimental), a inflamação parenquimatosa ativa e, de forma cada vez mais reconhecida, a remodelação e inflamação neural: os nervos intrapancreáticos sofrem hipertrofia, aumento de densidade e infiltração inflamatória, com sensibilização periférica e central que pode tornar a dor independente do dano estrutural visível. Esta componente neuropática ajuda a explicar por que a dor persiste em alguns doentes mesmo após descompressão ductal e por que nem sempre se correlaciona com a gravidade morfológica.

A avaliação diagnóstica tem três tarefas distintas, cada uma com ferramentas e momento próprios: estabelecer que existe pancreatite aguda, estimar a gravidade e prognóstico, e identificar a etiologia. O erro clássico é pedir tomografia de imediato e dosear enzimas em série, condutas que não acrescentam valor e atrasam o que importa. Na pancreatite crónica o paradigma inverte-se: as enzimas séricas são pouco úteis e o diagnóstico assenta na imagem e nos testes de função exócrina.

Diagnóstico da pancreatite aguda: 2 de 3 critérios

A classificação de Atlanta revista (2012) exige, para o diagnóstico, 2 dos 3 critérios:

Com dor típica e lipase ≥ 3× o limite, os dois primeiros critérios estão preenchidos e a imagem transversal não é necessária para confirmar o diagnóstico, ficando para a etiologia ou para apresentações atípicas.

Lipase ou amilase: porque se prefere a lipase

A lipase substituiu a amilase: é mais sensível (sobe em quase todos os casos, incluindo na pancreatite alcoólica e na hipertrigliceridémica, em que a amilase pode estar falsamente normal), mais específica (a amilase também se eleva em parotidite, isquemia mesentérica, perfuração de víscera oca e insuficiência renal) e mantém-se elevada mais tempo (7 a 14 dias contra 3 a 5), com vantagem quando o doente chega tarde, já com a amilase normalizada.

Dois pontos que caem muito:

• A magnitude da enzima não prediz a gravidade. Uma lipase de 15× o limite não é mais grave do que uma de 4×; confirma a inflamação, nada mais, e a gravidade estima-se por outros parâmetros.
• Não se repete a enzima em série. Doseamentos diários não têm fundamento; monitoriza-se pela clínica, pela falência de órgão e por marcadores como a PCR às 48 horas.

A elevação isolada abaixo de 3× o limite, sem clínica, não fecha o diagnóstico e obriga a procurar causas extrapancreáticas (sobretudo insuficiência renal).

Avaliação de gravidade e prognóstico

A estratificação orienta o nível de cuidados. A classificação de Atlanta revista define três graus, com base nas complicações locais e na falência orgânica:

A falência orgânica persistente para além das 48 horas é o principal determinante de mortalidade e avalia-se em três sistemas (respiratório, cardiovascular e renal), com o score de Marshall modificado. A falência transitória tem prognóstico bem melhor, pelo que a gravidade só fica plenamente definida de forma retrospetiva.

Scores de prognóstico

Vários instrumentos preveem, nas primeiras horas, quem vai evoluir mal. Nenhum substitui a reavaliação clínica seriada, mas ajudam na triagem:

• BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis): 5 variáveis, calculável nas primeiras 24 horas à cabeceira; ≥ 3 associa-se a maior mortalidade.
• APACHE II: validado e útil em cuidados intensivos, mas com muitas variáveis e pouco prático na urgência; ≥ 8 sugere gravidade.
• Ranson: histórico, exige reavaliação às 48 horas e foi largamente substituído; valor pedagógico.

BISAP (1 ponto por item, 0 a 5):

Marcadores de gravidade e de hipovolemia

Alguns parâmetros laboratoriais simples orientam o risco e a necessidade de ressuscitação:

• PCR (proteína C-reativa) às 48 horas: > 150 mg/L é dos melhores marcadores isolados de pancreatite grave e necrose; sobe com atraso, pelo que o valor à entrada é pouco informativo.
• Ureia (BUN): valor elevado e, sobretudo, a subida nas primeiras 24 horas é forte preditor de mortalidade e de depleção de volume.
• Hematócrito: a hemoconcentração (> 44%) traduz extravasamento de plasma; subir apesar de fluidos sugere ressuscitação inadequada.

O denominador comum é a hipovolemia: ureia a subir, hematócrito alto e PCR elevada significam doença a evoluir mal, com necessidade de fluidoterapia dirigida a objetivos e de vigilância mais apertada. Hipocalcémia e hiperglicémia também são sinais de gravidade.

Imagem: o que pedir e quando

A imagem serve dois fins em momentos diferentes.

Ecografia abdominal à entrada (para a etiologia)

A ecografia está indicada logo no início em praticamente todos os doentes, não para confirmar a pancreatite (já feita pela clínica mais enzimas) mas para identificar litíase biliar e dilatação da via biliar, dado que a etiologia litiásica é a mais comum e tem implicações imediatas (CPRE precoce na colangite, colecistectomia no mesmo internamento). A sensibilidade para o colédoco é limitada, e o pâncreas fica muitas vezes mal visualizado por gás intestinal, sem que isso seja problema, já que o diagnóstico não depende dele.

TC com contraste (não no início)

A TC com contraste não é necessária na fase inicial nem se pede por rotina: nas primeiras horas a necrose ainda não está visível, e uma TC precoce subestima as lesões sem mudar condutas. Reserva-se para:

• Dúvida diagnóstica (apresentação atípica, enzimas pouco elevadas, suspeita de outro abdómen agudo como isquemia mesentérica ou perfuração).
• Avaliação de necrose e complicações às 72 a 96 horas (ou mais tarde), quando o doente não melhora, deteriora ou desenvolve sinais de infeção; é a janela em que a necrose e as coleções, e o seu caráter infetado, ficam caracterizadas.

A extensão da necrose traduz-se no índice de gravidade tomográfica (CTSI, CT Severity Index), que se correlaciona com morbimortalidade. Repete-se perante mudança clínica, não por rotina.

Colangio-RM e ecoendoscopia (EUS)

Perante suspeita de coledocolitíase oculta (padrão hepático obstrutivo e via biliar dilatada, sem cálculo visível na ecografia), a colangio-RM e a ecoendoscopia (EUS) confirmam ou excluem cálculos no colédoco antes da CPRE. A distinção é central: a CPRE é terapêutica, não puramente diagnóstica (risco de pancreatite pós-CPRE) e reserva-se para cálculo confirmado a remover ou colangite; a colangio-RM e a EUS são o filtro que evita CPRE desnecessárias. A EUS deteta ainda microlitíase e pequenos tumores periampulares na pancreatite idiopática.

Estudo etiológico

Procura-se sempre a causa, porque tratá-la evita a recorrência:

• Perfil hepático: uma ALT elevada (sobretudo > 3× o limite, acima de cerca de 150 U/L) tem elevado valor preditivo positivo para etiologia biliar e obriga a procurar litíase; fosfatase alcalina e bilirrubina dão o padrão obstrutivo.
• Cálcio sérico: a hipercalcémia (hiperparatiroidismo, entre outras) é etiologia rara mas tratável; como na pancreatite o cálcio tende a baixar, a causa pode estar mascarada e reavalia-se depois.
• Triglicéridos: valores muito elevados (> 1000 mg/dL) causam pancreatite e mudam o tratamento; dosear cedo, antes de o jejum os baixar.
• Fármacos e álcool: rever fármacos implicados (azatioprina, ácido valproico, estrogénios, alguns diuréticos) e quantificar o álcool, que é, com a litíase, a causa mais frequente.

Se a investigação é negativa (pancreatite "idiopática"), a EUS e a colangio-RM procuram microlitíase, pâncreas divisum e neoplasias ocultas, sobretudo num 1.º episódio em doente mais velho.

Pancreatite crónica: o diagnóstico assenta na imagem

Aqui a lógica inverte-se: as enzimas séricas têm pouco valor (podem estar normais, com o parênquima funcionante já escasso) e o diagnóstico repousa na morfologia, na função e na etiologia específica.

Imagem morfológica

• TC: mostra calcificações pancreáticas (muito específicas, o achado mais característico, embora tardio), atrofia e dilatação ductal.
• Colangio-RM, idealmente com secretina: mostra dilatação e irregularidade ductal ("contas de rosário") no ducto principal e ramos; a secretina aumenta a sensibilidade para alterações precoces.
• Ecoendoscopia (EUS): o exame mais sensível para doença precoce, antes das calcificações; deteta critérios parenquimatosos e ductais subtis. Método de eleição quando a suspeita é alta e a TC e a colangio-RM são normais.

Testes de função exócrina

• Elastase fecal: o teste mais usado; baixa (< 200 µg/g, e sobretudo < 100 µg/g) indica insuficiência exócrina. Simples (amostra única de fezes) e sem interferência da suplementação enzimática.
• Quantificação de gordura fecal: documenta esteatorreia (> 7 g/dia numa dieta padronizada); incómoda (colheita de 72 horas) e hoje menos usada, mas continua a ser a referência. A clínica (esteatorreia, perda de peso, défices de vitaminas lipossolúveis) surge só com a maioria da função secretora perdida.

Função endócrina e etiologia específica

• Rastreio de diabetes: a destruição das ilhotas leva a diabetes (tipo 3c, com gestão própria); rastrear glicémia em jejum e HbA1c ao diagnóstico e periodicamente.
• IgG4: a IgG4 sérica pede-se na suspeita de pancreatite autoimune (tipo 1, da doença relacionada com IgG4), perante pâncreas difusamente aumentado "em salsicha", estenoses biliares e resposta a corticoides; valores elevados apoiam o diagnóstico e mudam a conduta (corticoterapia).

Imagem aguda versus crónica: achados distintos

Prevenir a recorrência consoante a etiologia

A pancreatite aguda raramente é um acontecimento isolado. Cerca de um quinto dos doentes volta a ter um surto, e a taxa de recorrência depende quase inteiramente de uma variável: se a causa foi identificada e tratada. Antes da alta de qualquer pancreatite aguda, a pergunta obrigatória não é só "o doente recuperou?", mas "porque é que isto aconteceu e o que fica feito para não repetir?". O fator etiológico determina a medida preventiva, e errar nessa atribuição é a forma mais comum de deixar o doente exposto a novo episódio.

A litíase biliar e o álcool respondem pela larga maioria dos casos; seguem-se a hipertrigliceridemia, fármacos, causas obstrutivas e a pancreatite pós-CPRE. Cada uma tem a sua estratégia de prevenção secundária, resumida na tabela e detalhada depois.

Pancreatite biliar: o momento da colecistectomia

Na pancreatite aguda biliar ligeira, a colecistectomia laparoscópica deve ser feita durante o mesmo internamento, logo que o quadro inflamatório resolve e o doente está estável. É das recomendações mais firmes e examináveis do tema. O ensaio PONCHO mostrou que operar na mesma admissão, em vez de adiar semanas, reduz de forma marcada os novos eventos biliares (pancreatite recorrente, cólica, colecistite, colangite) sem aumentar as complicações cirúrgicas. Adiar deixa uma janela perigosa: até um em cada seis doentes que vão para casa à espera de cirurgia eletiva reinterna com novo episódio biliar nesse intervalo.

A lógica inverte-se na pancreatite grave ou necrosante, em que a colecistectomia precoce é arriscada: a inflamação peripancreática, as coleções e a necrose dificultam a disseção e aumentam a morbilidade. A regra é adiar a colecistectomia até a inflamação assentar e as coleções resolverem ou organizarem, tipicamente algumas semanas depois, operando o doente já recuperado e em condições anatómicas mais seguras.

Quando o doente tem risco cirúrgico proibitivo (comorbilidades graves, idade muito avançada, não candidato a anestesia) ou apresenta colangite ou coledocolitíase persistente, a alternativa é a CPRE com esfincterotomia endoscópica. Ao abrir a papila, a esfincterotomia diminui o risco de novos cálculos impactarem na via biliar e desencadearem pancreatite, funcionando como prevenção quando a vesícula não vai ser removida. Não substitui a colecistectomia no doente operável, mas é a opção sensata em quem não o é. A CPRE não é rotina na pancreatite biliar ligeira sem obstrução: a sua indicação é a colangite ou a obstrução persistente, não o simples antecedente de cálculos.

Álcool e tabaco

Na pancreatite alcoólica, a medida que mais reduz a recorrência é a abstinência de álcool, e não basta o conselho de circunstância à porta da alta. A intervenção estruturada, com aconselhamento repetido e referenciação a apoio especializado, reduz de forma mensurável os novos surtos face à abstenção deixada ao acaso. Cada novo episódio aumenta a probabilidade de evolução para pancreatite crónica, pelo que prevenir a recorrência é também travar a cronificação.

A cessação tabágica merece o mesmo destaque e é ponto frequentemente subvalorizado. O tabaco é fator de risco independente para pancreatite aguda e crónica, soma-se ao álcool de forma sinérgica e acelera a progressão para doença crónica e a calcificação do pâncreas. Tratar a pancreatite alcoólica sem abordar o tabaco é deixar metade do trabalho por fazer; o apoio à cessação integra a prevenção secundária.

Hipertrigliceridemia

Quando a hipertrigliceridemia foi a causa, prevenir a recorrência passa por trazer e manter os triglicéridos em valores seguros. A estratégia combina dieta pobre em gordura e açúcares simples, abstinência de álcool (potente elevador dos triglicéridos), controlo do diabetes e do peso, e fibratos como fármaco de eleição. Valores acima de 500 mg/dL voltam a pôr o doente em perigo e acima de 1000 mg/dL o risco de novo surto é elevado, pelo que o alvo é mantê-los bem abaixo. Procuram-se causas secundárias corrigíveis (diabetes mal controlado, hipotiroidismo, fármacos, álcool). A adesão à dieta e ao fibrato e o controlo metabólico continuado são o que separa o doente que não repete daquele que reinterna.

Profilaxia da pancreatite pós-CPRE

A pancreatite pós-CPRE é a complicação iatrogénica mais frequente da CPRE e a forma mais comum de pancreatite induzida por procedimento. Ocorre numa minoria não desprezável dos exames e pode ser grave. Sendo previsível e potencialmente evitável, a sua prevenção assenta em quatro pilares: indicação criteriosa, AINE retal, prótese pancreática nos doentes de risco e hidratação periprocedimento.

Indicação criteriosa

A medida preventiva mais eficaz é não fazer o exame quando não é necessário. A CPRE puramente diagnóstica está abandonada: a colangio-RM e a ecoendoscopia respondem à esmagadora maioria das questões diagnósticas sem o risco de uma intervenção na papila. A CPRE deve reservar-se para fins terapêuticos (extração de cálculos, drenagem de obstrução, colocação de prótese). Evitar a canulação difícil e repetida e a injeção excessiva de contraste no canal pancreático reduz também o risco.

AINE retal

A administração de um AINE por via retal, indometacina ou diclofenac, no período periprocedimento reduz a incidência e a gravidade da pancreatite pós-CPRE. É a intervenção farmacológica com melhor evidência, e a mais barata e simples, com absorção rápida e fiável pela via retal. Administra-se a dose imediatamente antes ou logo após o exame, sobretudo nos doentes de risco, respeitando as contraindicações habituais dos AINE (insuficiência renal, hemorragia ativa, alergia).

Prótese pancreática

Nos doentes de alto risco (suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, canulação difícil, esfincterotomia pancreática, mulher jovem com via biliar fina), a colocação de uma prótese pancreática profilática mantém a drenagem do canal e reduz o risco. Combina-se com o AINE retal nestes doentes, somando os dois mecanismos de proteção.

Hidratação periprocedimento

A hidratação endovenosa com Ringer lactato, em infusão generosa peri e pós-procedimento, contribui para a prevenção nos doentes sem contraindicação a sobrecarga de volume (insuficiência cardíaca, doença renal avançada). O racional sobrepõe-se ao da fluidoterapia precoce na pancreatite aguda: manter a perfusão pancreática e diluir os mediadores reduz a probabilidade e a gravidade do surto.

Prevenir a progressão na pancreatite crónica

Na pancreatite crónica, a prevenção desloca-se do "evitar o próximo surto" para "travar a destruição progressiva da glândula". O motor da doença é, na maioria, tóxico, e os dois tóxicos que mais pesam são o álcool e o tabaco. A cessação do álcool retarda a progressão, reduz a frequência e a intensidade das crises de dor e abranda a perda de função. A cessação tabágica é igualmente decisiva: o tabaco acelera a calcificação pancreática e a evolução da doença, e é fator de risco independente para o adenocarcinoma do pâncreas. Manter o doente a fumar anula parte do benefício de o ter afastado do álcool.

À medida que a glândula falha, instala-se a insuficiência exócrina (má digestão das gorduras, esteatorreia, perda de peso) e a insuficiência endócrina, com diabetes pancreatogénico (tipo 3c). O suporte nutricional é parte da prevenção das complicações: aporte calórico e proteico adequado, enzimas pancreáticas quando há esteatorreia ou má nutrição, e correção de défices, sobretudo das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e da B12. Vigiar e tratar a osteoporose, frequente por défice de vitamina D e má absorção. Controlar a dor de forma estruturada, evitando a escalada para opióides, e tratar o diabetes pancreatogénico completam a abordagem.

O tratamento da pancreatite aguda mudou de paradigma na última década e o exame penaliza quem responde com os reflexos antigos. A forma ligeira, que é a maioria, resolve-se com suporte simples: fluidos dirigidos a objetivos, analgesia e realimentação precoce, sem antibióticos e sem jejum prolongado. Nas formas graves, com necrose, a regra passou a ser esperar e escalar (a abordagem step-up), adiando e minimizando a agressão cirúrgica. Na pancreatite crónica o foco desloca-se para três frentes: controlar a dor, repor as enzimas em falta e gerir a diabetes que daí resulta.

Pancreatite aguda: pilares iniciais

O suporte das primeiras horas decide o curso da doença. Quatro intervenções concentram quase todo o benefício e quase todas as armadilhas de exame: a fluidoterapia, a nutrição, a analgesia e a (não) antibioterapia. A elas junta-se a indicação restrita de CPRE.

Fluidoterapia: moderada e dirigida a objetivos, não agressiva

Este é o ponto onde a conduta clássica foi invertida e onde o exame arma a cilada. Durante anos ensinou-se "ressuscitação agressiva" com grandes volumes nas primeiras 24 horas. Esse dogma caiu. A norma atual é a ressuscitação moderada e dirigida a objetivos, com Ringer lactato preferível ao soro fisiológico (menos acidose hiperclorémica e, em alguns dados, menos inflamação sistémica). "Dirigida a objetivos" significa titular o ritmo de fluidos por metas mensuráveis, reavaliadas em poucas horas, e não debitar um volume fixo predefinido.

Metas práticas que guiam a titulação:

A mudança ficou consolidada com o ensaio WATERFALL (2022): a fluidoterapia agressiva, comparada com uma estratégia moderada, não trouxe benefício e aumentou a sobrecarga de volume (mais edema, mais necessidade de medidas para a sobrecarga), ao ponto de o ensaio ser interrompido por segurança no braço agressivo. A leitura para o exame é direta: perante uma pancreatite aguda, a resposta correta é reposição moderada guiada por metas, e a opção "bólus agressivo de grande volume" é a distractora errada. Fluidos a mais fazem mal (sobrecarga, síndrome compartimental abdominal, agravamento respiratório); fluidos a menos mantêm a hipoperfusão. O alvo é o meio-termo titulado, com reavaliação frequente.

Nutrição: alimentação precoce, entérica se necessário

O jejum prolongado "para repousar o pâncreas" foi abandonado. A regra é a alimentação oral ou entérica precoce, nas primeiras 24 a 72 horas, logo que tolerada.

• Pancreatite ligeira: inicia-se dieta oral assim que a dor e as náuseas o permitam, sem esperar pela normalização das enzimas. Não é obrigatório começar por líquidos claros nem progredir devagar; uma dieta com baixo teor de gordura, conforme tolerância, é adequada e encurta o internamento.
• Pancreatite grave ou intolerância oral: quando o doente não come ao fim de alguns dias, recorre-se à nutrição entérica por sonda, que preserva a barreira intestinal e reduz a translocação bacteriana. A via nasogástrica é equivalente à nasojejunal em eficácia e segurança, e é mais simples de colocar, pelo que não se justifica protelar a alimentação à espera de uma sonda pós-pilórica.
• Nutrição parentérica: fica reservada para quando a via entérica é impossível ou não tolerada. A entérica é preferível à parentérica (menos infeção, menos complicações), princípio que o exame gosta de testar com o cenário de "pancreatite grave: que via de nutrição?".

Analgesia

A dor é intensa e o controlo deve ser eficaz. Usam-se analgésicos conforme a intensidade, incluindo opióides quando necessário. O receio antigo de que a morfina agravasse a doença por espasmo do esfíncter de Oddi não tem relevância clínica que justifique privar o doente de analgesia adequada.

Antibióticos: não fazer profilaxia

Erro frequente e muito perguntado. Não se faz profilaxia antibiótica na pancreatite aguda, nem nas formas graves, nem na presença de necrose estéril. A antibioterapia profilática não reduz mortalidade nem infeção da necrose e seleciona resistências e infeções fúngicas.

Os antibióticos reservam-se para indicação de infeção:

A necrose infetada suspeita-se perante deterioração clínica ou gás extraluminal na imagem, em doente que não melhora ao fim de uma a duas semanas. Confirma-se pela clínica e imagem (a punção aspirativa de rotina já não se recomenda) e trata-se com antibiótico mais drenagem, não com antibiótico isolado.

CPRE: apenas urgente na colangite ou obstrução persistente

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica não é um procedimento de rotina na pancreatite biliar. A maioria dos cálculos que desencadeiam a pancreatite já passou para o duodeno quando o doente chega, e a CPRE acarreta risco próprio (agravamento da própria pancreatite).

• CPRE urgente está indicada nas primeiras 24 horas na colangite concomitante (tríade de Charcot ou pêntade de Reynolds na sépsis biliar), pelo risco de choque sético; perante obstrução biliar persistente sem colangite (cálculo encravado com padrão obstrutivo mantido), a CPRE não é emergente e realiza-se nas primeiras 72 horas.
• Sem colangite e sem obstrução persistente, não há CPRE precoce, mesmo em pancreatite biliar grave. A coledocolitíase de baixa probabilidade investiga-se primeiro por colangio-RM ou ecoendoscopia, deixando a CPRE para o cálculo confirmado.
• A colecistectomia na pancreatite biliar ligeira deve fazer-se no mesmo internamento, depois de resolvido o episódio, para prevenir recorrência. Nas formas graves ou com coleções, adia-se até estabilização.

Necrose pancreática: abordagem step-up

Na necrose infetada ou sintomática (compressão, obstrução, deterioração), a estratégia mudou de forma radical: deixou de ser a necrosectomia aberta precoce e passou a ser o step-up, escalonado e minimamente invasivo. Dois princípios comandam.

Adiar a intervenção. Idealmente espera-se para além das 4 semanas, para que a necrose encistar (formar parede madura, a walled-off necrosis, WON). Intervir cedo, em tecido sem parede e mal demarcado, aumenta a hemorragia, a perda de tecido viável e a mortalidade. Em necrose estéril e assintomática, a conduta é expectante.

Escalar por degraus, do menos para o mais invasivo:

O fundamento vem de dois ensaios incontornáveis. O PANTER mostrou que a abordagem step-up (começar pela drenagem percutânea e só escalar para necrosectomia se necessário) reduz complicações major em comparação com a necrosectomia aberta primária, e que numa fração dos doentes a drenagem isolada resolve, evitando a cirurgia. O TENSION comparou step-up endoscópico com cirúrgico: sem diferença na mortalidade nem em complicações major, mas o endoscópico associou-se a menos fístulas pancreáticas e a internamentos mais curtos. Por isso a abordagem endoscópica step-up é preferida onde está disponível e a anatomia o permite. A mensagem de exame: na necrose infetada, não se salta para a cirurgia aberta; adia-se, drena-se primeiro e escala-se só o necessário.

Pancreatite crónica: tratamento

O tratamento organiza-se por problema: a dor, a insuficiência exócrina e a insuficiência endócrina, sobre uma base comum de remoção dos fatores tóxicos e de suporte nutricional.

Dor

A dor é o sintoma mais incapacitante e o mais difícil de tratar. A abordagem é escalonada.

• Medidas de base: abstinência de álcool e de tabaco (o tabaco é fator independente que acelera a doença e a calcificação), que reduzem a dor e travam a progressão.
• Analgesia escalonada: progride dos analgésicos simples para fármacos adjuvantes da dor neuropática; os opióides usam-se com parcimónia pelo risco de dependência numa doença crónica.
• Endoscopia e litotrícia: na dor por obstrução ductal (cálculos no canal de Wirsung, estenoses), a descompressão endoscópica com litotrícia extracorporal por ondas de choque (ESWL) para fragmentar cálculos, eventualmente com colocação de prótese, alivia parte dos doentes.
• Bloqueio do plexo celíaco: opção para dor refratária, com benefício habitualmente transitório.
• Cirurgia: reservada para a dor refratária às medidas anteriores, com ganho frequentemente superior ao da endoscopia nos candidatos certos. A escolha depende da anatomia: cirurgia de drenagem quando o ducto principal está dilatado (pancreaticojejunostomia látero-lateral, operação de Puestow) e procedimentos de resseção ou mistos quando predomina doença da cabeça do pâncreas (operação de Frey, que combina resseção limitada da cabeça com drenagem ductal).

Insuficiência exócrina

A perda de enzimas leva a má digestão, esteatorreia, perda de peso e défice de vitaminas lipossolúveis. O tratamento é a reposição.

• Enzimas pancreáticas (PERT): administram-se às refeições (e às merendas, em dose proporcional), distribuídas ao longo da refeição para se misturarem com o alimento. A dose titula-se pela resposta clínica (ganho de peso, fim da esteatorreia), aumentando se a resposta for insuficiente.
• Inibidor da bomba de protões associado: melhora a eficácia da PERT nos doentes refratários, ao diminuir a acidez duodenal (agravada pela menor secreção pancreática de bicarbonato), permitindo a correta dissolução das minimicroesferas com revestimento entérico no lúmen duodenal.
• Vitaminas lipossolúveis: rastreiam-se e corrigem-se os défices de vitaminas A, D, E e K; vigia-se a densidade óssea pelo risco de osteoporose.
• Nutrição: não se impõe restrição rígida de gordura quando a PERT está bem titulada; o objetivo é manter o estado nutricional, não restringir por restringir.

Insuficiência endócrina: diabetes tipo 3c

A destruição progressiva das ilhotas causa diabetes pancreatogénica (tipo 3c), que não se comporta como a diabetes tipo 2 comum e tem armadilhas próprias:

• É uma diabetes frágil ("brittle"), com oscilações glicémicas amplas e difíceis de controlar.
• Há perda simultânea de glucagon (também produzida no pâncreas), pelo que a contrarregulação da hipoglicemia está comprometida e o risco de hipoglicemia grave é elevado, sobretudo com insulina.
• O doente é tipicamente sensível à insulina (ao contrário da resistência da tipo 2) e magro, o que reforça a propensão a hipoglicemias.
• A maioria acaba por necessitar de insulina; quando se usa, faz-se com prudência e metas glicémicas menos apertadas, para não precipitar hipoglicemias. A abstinência alcoólica é ainda mais crítica pelo risco somado de hipoglicemia.

Suporte e rastreio de complicações

Sobre o tratamento dirigido mantém-se o suporte nutricional e o rastreio de complicações da doença evoluída: pseudoquistos, estenose do colédoco ou do duodeno, trombose da veia esplénica (com varizes gástricas isoladas) e, sobretudo, adenocarcinoma do pâncreas, cujo risco está aumentado na pancreatite crónica de longa evolução e perante o qual qualquer agravamento clínico inexplicado obriga a reavaliar com imagem.