Doenças da vesícula biliar e das vias biliares

Cálculos de colesterol

Precisam de três condições em simultâneo:

1. Sobressaturação da bílis em colesterol, sobretudo por hipersecreção hepática de colesterol, com menos ácidos biliares ou fosfolípidos para o solubilizar em micelas.
2. Nucleação acelerada: a mucina e algumas glicoproteínas favorecem a precipitação de cristais de colesterol mono-hidratado.
3. Hipomotilidade da vesícula, que dá tempo aos cristais para crescerem.

Cálculos pigmentares

• Negros: bilirrubinato de cálcio formado em bílis estéril na vesícula. Hemólise crónica (drepanocitose, esferocitose), cirrose, doença ou resseção ileal, fibrose quística.
• Castanhos: formam-se nos próprios ductos, onde a estase e a infeção desconjugam a bilirrubina pela beta-glucuronidase bacteriana. Estenoses, parasitas biliares, colangite recorrente.

Da obstrução ao sintoma

A cólica biliar é a contração da vesícula contra um cálculo que obstrui o cístico de forma transitória. Se a obstrução persiste, surge a colecistite; se o cálculo migra para o colédoco, a coledocolitíase, a colangite ou a pancreatite.

Imagem

• Ecografia abdominal é o exame inicial: imagem hiperecogénica com sombra acústica posterior que se desloca com a posição. Deteta cálculos a partir de 1,5 mm, com falsos negativos e positivos de 2 a 4%.
• A lama biliar forma uma camada declive que se mexe mas não faz sombra.
• A radiografia simples só vê os cálculos calcificados (10 a 15% dos de colesterol, cerca de metade dos pigmentares).
• A TC é inferior à ecografia para cálculos.

Laboratório

• Normal na cólica simples. Bilirrubina ou fosfatase alcalina elevadas sugerem cálculo no colédoco.

Diagnóstico diferencial

Úlcera péptica, refluxo gastroesofágico, dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, pancreatite, hepatite, abcesso hepático, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, cólica renal e pielonefrite, pneumonia da base direita, síndrome coronária e, na mulher em idade fértil, gravidez ectópica.

Assintomática

• Não se trata: a colecistectomia profilática não se justifica na população geral, porque quase ninguém tem complicações sem ter tido sintomas antes.
• Considera-se nalguns casos: cálculos maiores de 3 cm, pólipo associado de 10 mm ou mais, anemia de células falciformes (a crise hepática confunde-se com colecistite), e quem vai ficar muito tempo longe de cuidados médicos.

Sintomática

• Na crise: analgesia, pausa alimentar e observação; se a dor cede em poucas horas e não há sinais inflamatórios, alta.
• Colecistectomia laparoscópica eletiva a quem teve cólica, porque as crises repetem-se e as complicações ficam mais frequentes (3 a 5% por ano nos sintomáticos). Enquanto espera, evitar refeições gordas e grandes.
• Resultados da laparoscópica: complicações em cerca de 4%, conversão em 5%, mortalidade abaixo de 0,1%, lesão da via biliar em 0,2 a 0,6%. Alivia os sintomas típicos em cerca de 90%.

Dissolução oral

• Ácido ursodesoxicólico 10 a 15 mg/kg por dia, só para cálculos de colesterol radiotransparentes com menos de 10 mm (melhor abaixo de 5 mm) e vesícula funcionante: dissolução em cerca de metade ao fim de 6 meses a 2 anos, com recidiva de 30 a 50% em 3 a 5 anos. Fica para quem não pode ou não quer ser operado. Não dissolve os pigmentares.
• Previne a formação de cálculos na perda de peso rápida.

• O cálculo impactado no cístico aumenta a pressão dentro da vesícula e distende-a. Três mecanismos somam-se:
  1. Mecânico: distensão e isquemia da mucosa e da parede.
  2. Químico: a fosfolipase transforma a lecitina da bílis em lisolecitina, tóxica para a mucosa; prostaglandinas amplificam a inflamação.
  3. Bacteriano: infeção secundária, que não está presente em todos os casos no início.
• Agentes: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, estreptococos e anaeróbios, incluindo Clostridium.
• Com isquemia progressiva a parede necrosa: colecistite gangrenosa, abcesso e perfuração. Com germes produtores de gás: colecistite enfisematosa.

Critérios de Tóquio 2018

• Suspeita: um critério de A e um de B.
• Diagnóstico definitivo: um de A, um de B e C.

Gravidade (Tóquio 2018)

Laboratório

• Leucocitose de 10 000 a 15 000/µL com desvio à esquerda; acima de 20 000 faz pensar em gangrena, perfuração ou colangite associada.
• Bilirrubina ligeiramente elevada (abaixo de 5 mg/dL) em menos de metade, transaminases ligeiramente elevadas em cerca de um quarto. Bilirrubina acima disso faz procurar cálculo no colédoco.

Imagem

• Ecografia primeiro: cálculos, espessamento da parede, líquido perivesicular e sinal de Murphy ecográfico (dor com a sonda sobre a vesícula).
• Cintigrafia hepatobiliar (HIDA, com derivados do ácido iminodiacético marcados com tecnécio): o exame com maior sensibilidade e especificidade. Se o radiofármaco chega ao colédoco e ao duodeno sem encher a vesícula, confirma a obstrução do cístico; se a vesícula enche, exclui colecistite aguda. Útil quando a ecografia é duvidosa.
• A TC é menos sensível, mas vê as complicações (gás na parede, abcesso, perfuração).

Diagnóstico diferencial

Cólica biliar prolongada, pancreatite aguda, úlcera péptica perfurada, apendicite retrocecal, hepatite aguda, abcesso hepático, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, pielonefrite direita, pneumonia da base direita, enfarte agudo do miocárdio inferior e herpes zóster.

Medidas iniciais

• Pausa alimentar, fluidos endovenosos, correção eletrolítica e analgesia precoce (não atrasa o diagnóstico).
• Hemoculturas dispensáveis na colecistite grau I da comunidade. Bílis para cultura na cirurgia, exceto no grau I.

Antibioterapia empírica (Tóquio 2018)

• Fluoroquinolonas com metronidazol se houver alergia aos betalactâmicos ou sensibilidade conhecida. A ampicilina-sulbactam só serve onde a resistência da E. coli é baixa. Com anastomose biliodigestiva, o esquema tem de cobrir anaeróbios.
• Duração: nos graus I e II, suspende-se até 24 horas depois da colecistectomia; no grau III, 4 a 7 dias depois de controlado o foco, e pelo menos 2 semanas se houver bacteriemia por enterococo ou estreptococo.

Colecistectomia

• Colecistectomia laparoscópica precoce é o tratamento de eleição: tão cedo quanto possível, nos primeiros 7 dias de internamento e até 10 dias depois do início dos sintomas. Comparada com a tardia, resolve tudo num internamento, com complicações semelhantes.
• Se não se consegue nesse prazo, adia-se para mais de 6 semanas depois do episódio.
• Idade avançada (incluindo mais de 80 anos), cirrose Child A e B e gravidez não contraindicam a laparoscopia.
• Na vesícula difícil, em que não se identifica a anatomia com segurança, faz-se colecistectomia subtotal em vez de arriscar a via biliar.

Por grau (Tóquio 2018)

Doente sem condições para cirurgia

• Colecistostomia percutânea (drenagem da vesícula guiada por imagem): transforma o doente séptico em não séptico. O tubo retira-se quando o trajeto está maduro (cerca de 4 semanas) e o cístico está patente, e a colecistectomia faz-se depois, se o doente recuperar.
• Alternativas endoscópicas em centros com experiência: drenagem transpapilar ou transmural por ecoendoscopia.

• Cálculos secundários: a grande maioria no Ocidente; são de colesterol, nascem na vesícula e migram pelo cístico.
• Cálculos primários: formam-se na via biliar, são pigmentares castanhos e associam-se a estase e infeção (estenoses, doença de Caroli, parasitas, colangite recorrente).
• Colangite: a bílis é estéril graças ao fluxo contínuo e às imunoglobulinas. Só a combinação de contaminação bacteriana e obstrução dá colangite: a pressão dentro dos ductos sobe e empurra bactérias e endotoxinas para o sangue pelo refluxo colangiovenoso. Daí a bacteriemia e a sépsis rápidas.
• Agentes: E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, anaeróbios como Bacteroides fragilis; hemoculturas positivas com frequência.
• A obstrução faz refluir a bilirrubina conjugada para o sangue, com colúria e acolia.

Laboratório

• Padrão colestático: fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase elevadas, bilirrubina conjugada elevada. A fosfatase alcalina sobe muitas vezes antes da icterícia; na obstrução aguda as transaminases podem subir 2 a 10 vezes e descem depressa depois de desobstruir.
• A bilirrubina raramente passa de 15 mg/dL na litíase; acima de 20 mg/dL faz pensar em obstrução neoplásica.

Probabilidade de cálculo no colédoco

A ecografia e as provas hepáticas estratificam o risco antes de decidir o exame seguinte:

• A ecografia vê bem a dilatação, mas falha muitos cálculos no colédoco distal por causa do gás duodenal.
• Colangiorressonância e ecoendoscopia têm sensibilidade e especificidade de cerca de 93 a 95%; a ecoendoscopia é a melhor para cálculos pequenos na ampola.
• A CPRE fica para tratar, porque tem risco de pancreatite, hemorragia e perfuração.

Colangite aguda: critérios de Tóquio 2018

• Suspeita: um de A e um de B ou C. Diagnóstico definitivo: um de A, um de B e um de C.

Gravidade da colangite (Tóquio 2018)

Diagnóstico diferencial da icterícia obstrutiva

Carcinoma da cabeça do pâncreas, colangiocarcinoma, ampuloma, estenose pós-cirúrgica, pancreatite crónica, síndrome de Mirizzi, colangite esclerosante e compressão por adenopatias no hilo.

Coledocolitíase

• Extraem-se todos os cálculos do colédoco, com ou sem sintomas, em quem tolera o procedimento.
• CPRE com esfincterotomia e extração antes da colecistectomia, ou exploração da via biliar durante a cirurgia com colangiografia intraoperatória: as duas estratégias são aceites.
• Depois da CPRE, colecistectomia laparoscópica nas 2 semanas seguintes, para reduzir a recidiva e a conversão.
• Cálculos que não se extraem: prótese plástica temporária; cálculos difíceis: dilatação papilar com balão grande ou litotrícia por colangioscopia.

Colangite aguda

Dois pilares: antibiótico e drenagem biliar.

1. Hemoculturas antes do antibiótico, fluidos, suporte de órgão e antibiótico endovenoso contra Gram-negativos entéricos e anaeróbios (mesmas opções da colecistite, por grau). Bílis para cultura na drenagem.
2. Drenagem, de preferência por CPRE com esfincterotomia; drenagem percutânea trans-hepática se a CPRE falhar ou não for possível. A colecistostomia não serve, porque o foco não está na vesícula.

Duração do antibiótico

• Depois de uma colangite litiásica, colecistectomia para evitar novos episódios.

• Predisposição genética com um desencadeante ambiental desconhecido, e ataque imune contra o epitélio biliar.
• O anticorpo antimitocondrial reconhece enzimas da membrana mitocondrial interna, sobretudo o complexo da piruvato-desidrogenase (subunidade E2). Não é patogénico, mas é o marcador.
• Lesão histológica: colangite destrutiva crónica não supurativa, com infiltrado linfocitário e por vezes granulomas à volta dos ductos (lesão ductal florida). Segue-se a ductopenia, a fibrose periportal, as pontes fibrosas e a cirrose.
• A colestase crónica retém ácidos biliares hidrofóbicos, tóxicos para os hepatócitos e colangiócitos.
• No prurido está implicada a via da autotaxina e do ácido lisofosfatídico; a intensidade não acompanha a gravidade da doença.

Laboratório

• Colestase: fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase elevadas, transaminases ligeiramente elevadas. A bilirrubina só sobe na doença avançada e é o principal marcador de prognóstico.
• IgM elevada.

Critérios

• Colestase sem outra causa e anticorpo antimitocondrial em título de 1:40 ou mais: diagnóstico feito. É positivo em cerca de 95%.
• Sem anticorpo antimitocondrial: anticorpos antinucleares específicos, anti-sp100 ou anti-gp210 (padrões de pontos nucleares ou de anel perinuclear).
• A biópsia não é necessária, salvo se os anticorpos são negativos ou se há suspeita de hepatite autoimune associada (transaminases ou IgG desproporcionadas), o que acontece em cerca de 10%.
• Ecografia para excluir obstrução extra-hepática; se o anticorpo é negativo, afastar colangite esclerosante por colangiorressonância.
• Estadiamento com elastografia hepática.

Diagnóstico diferencial

Colestase por fármacos, colangite esclerosante, obstrução extra-hepática, doença hepática infiltrativa (sarcoidose, amiloidose), hepatite autoimune e colestase intra-hepática da gravidez.

Primeira linha

• Ácido ursodesoxicólico 13 a 15 mg/kg por dia, a todos, com seguimento ao longo da vida. É um ácido biliar hidrofílico que substitui os hidrofóbicos tóxicos. Melhora as análises e a histologia, atrasa a progressão e aumenta a sobrevida sem transplante, sobretudo quando se começa cedo. Pode agravar o prurido no início.

Avaliação da resposta

• Mede-se a fosfatase alcalina e a bilirrubina ao fim de 12 meses (aos 6 meses já é possível avaliar). A resposta é inadequada em 25 a 50%, conforme o critério; o limiar mais usado é fosfatase alcalina de 1,67 vezes o limite superior do normal ou mais, ou bilirrubina acima do normal.
• O objetivo tende hoje a ser a normalização da fosfatase alcalina.

Segunda linha, associada ao ácido ursodesoxicólico

• Os agonistas PPAR não se associam aos fibratos.

Sintomas e complicações

• Prurido: colestiramina em primeira linha, tomada com 4 horas de intervalo dos outros fármacos (incluindo o ácido ursodesoxicólico); rifampicina 150 a 300 mg por dia em segunda, com vigilância das análises hepáticas; naltrexona em terceira; sertralina nos refratários.
• Fadiga: não há tratamento eficaz; procurar hipotiroidismo, anemia, depressão e fármacos.
• Osso: densitometria no diagnóstico e depois a cada 1 a 5 anos; cálcio, vitamina D e bifosfonato se há osteoporose.
• Vitaminas lipossolúveis só se houver défice, o que é raro fora da icterícia prolongada.
• Transplante hepático na cirrose descompensada.

• Causa desconhecida; propõe-se um eixo intestino-fígado, com predisposição genética, alterações da microbiota e resposta imune dirigida aos colangiócitos.
• Histologia: colangite fibrosa, com inflamação e fibrose periductal, ductopenia e proliferação ductular. A biópsia não é patognomónica.
• A inflamação crónica do epitélio biliar é o terreno do colangiocarcinoma e do carcinoma da vesícula.
• As estenoses de alto grau favorecem a estase, os cálculos e a colangite bacteriana.

Laboratório

• Fosfatase alcalina elevada, em regra pelo menos o dobro do normal, com gama-glutamiltransferase elevada.
• pANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo de padrão perinuclear) em cerca de 65%, sem valor diagnóstico. Não há autoanticorpo específico.
• IgG4 sérica em todos, para afastar a colangite associada a IgG4.

Imagem

• Colangiorressonância é o exame de eleição: estenoses curtas multifocais com segmentos normais ou dilatados, no aspeto em contas de rosário, intra e extra-hepáticas.
• A CPRE reserva-se para tratar estenoses e colher escovado ou biópsia.
• Biópsia hepática só se a colangiorressonância é normal (suspeita de pequenos ductos) ou se há suspeita de hepatite autoimune associada.

Depois do diagnóstico

• Ileocolonoscopia com biópsias de todos os segmentos em quem não tem doença inflamatória intestinal conhecida, porque a colite pode ser silenciosa.

Diagnóstico diferencial: colangite esclerosante secundária

Só se diagnostica colangite esclerosante primária depois de excluir as secundárias: colangite associada a IgG4, coledocolitíase, colangiocarcinoma, trauma cirúrgico, pancreatite crónica, isquemia (incluindo a do doente crítico), colangiopatia do VIH e colangite piogénica recorrente.

Terapêutica médica

• Nenhum fármaco muda a sobrevida. O ácido ursodesoxicólico em 15 a 20 mg/kg por dia pode dar-se, porque melhora as análises, mas sem benefício clínico provado; em doses altas (28 a 30 mg/kg por dia) é prejudicial e não se usa.
• Corticoides e imunossupressores não estão indicados, salvo sobreposição com hepatite autoimune.

Estenoses e colangite

• Estenose relevante (alto grau no colédoco ou nos hepáticos, com colestase, prurido ou colangite): CPRE com escovado e biópsia, seguida de dilatação com balão; prótese só se o balão não chegar.
• Colangite bacteriana: antibiótico e procura de uma estenose que se possa desobstruir.

Sintomas e complicações

• Prurido: bezafibrato 400 mg por dia ou rifampicina 150 a 300 mg por dia; naltrexona depois.
• Densitometria, cálcio e vitamina D; vitaminas lipossolúveis se houver défice.

Transplante hepático

• É o único tratamento que prolonga a vida na doença avançada, com cirrose descompensada. A doença pode recidivar no enxerto.

Colangite associada a IgG4

• Prednisolona 0,5 a 0,6 mg/kg por dia, com avaliação da resposta às 2 a 4 semanas antes de reduzir. As recaídas são frequentes: manutenção com azatioprina, mercaptopurina ou micofenolato até 3 anos, e rituximab como alternativa nas recaídas.

• Ecografia abdominal é o exame inicial e o de seguimento. A ecografia com contraste e a ecoendoscopia ajudam nos casos difíceis.
• Fatores de risco de malignidade: idade acima de 60 anos, colangite esclerosante primária, origem asiática, e pólipo séssil (incluindo espessamento focal da parede acima de 4 mm).
• Diferencial: cálculo aderente, lama biliar, adenomiomatose e carcinoma da vesícula.

Pólipos (orientações europeias conjuntas de 2022)

• Pólipo com sintomas biliares sem outra explicação: colecistectomia.
• Durante o seguimento: se chega a 10 mm, colecistectomia; se cresce 2 mm ou mais em 2 anos, decide-se caso a caso; se desaparece ou fica estável ao fim de 2 anos, o seguimento termina.
• Na colangite esclerosante primária o limiar é mais baixo: colecistectomia a partir de 8 mm.

Vesícula de porcelana

• Durante décadas operava-se sempre, por se julgar muito associada a carcinoma. A associação foi revista em baixa: o risco é pequeno e maior na calcificação mucosa seletiva do que na calcificação intramural completa.
• Colecistectomia se há sintomas; no assintomático, a colecistectomia ou a vigilância são ambas aceitáveis.