Doença ulcerosa péptica e distúrbios relacionados

A integridade da mucosa gastroduodenal depende de um equilíbrio dinâmico entre fatores agressivos e defensivos. Do lado agressivo estão o ácido clorídrico e a pepsina; do lado defensivo, a camada de muco e bicarbonato, a barreira epitelial, o fluxo sanguíneo mucoso e a renovação celular, todos sustentados pelas prostaglandinas. A úlcera surge quando a agressão supera a capacidade de defesa e reparação.

Secreção ácida e a sua regulação

A célula parietal secreta ácido através da bomba de protões, a H+/K+-ATPase, o passo final e comum a todos os estímulos. Três vias convergem sobre a célula parietal: a gastrina, produzida pelas células G do antro; a histamina, libertada pelas células tipo enterocromafim (ECL) e que atua em recetores H2; e a acetilcolina, de origem vagal. A somatostatina, das células D, é o principal travão: inibe a libertação de gastrina e de ácido. A histamina é o amplificador central, o que explica a potência dos inibidores da bomba de protões (IBP), que bloqueiam o passo final independentemente do estímulo. Compreender esta rede torna intuitivo por que a hipergastrinemia sustentada (como no gastrinoma) gera hipersecreção ácida e úlceras múltiplas ou refratárias.

Helicobacter pylori

O H. pylori é uma bactéria gram-negativa, microaerofílica, que coloniza o muco gástrico. Sobrevive ao ambiente ácido produzindo urease, que converte a ureia em amónia e tampona o meio periepitelial. A infeção crónica desencadeia inflamação mediada por fatores de virulência (CagA, VacA) e pela resposta imune do hospedeiro. O padrão da gastrite determina o fenótipo clínico. Uma gastrite de predomínio antral reduz a somatostatina local, aumenta a gastrina e a secreção ácida, e favorece a úlcera duodenal, onde o ácido promove metaplasia gástrica no bulbo passível de colonização. Uma gastrite de predomínio do corpo leva a atrofia e hipocloridria, associando-se a úlcera gástrica e, a longo prazo, a metaplasia intestinal e maior risco de adenocarcinoma. É este eixo inflamação-atrofia-metaplasia-displasia que fundamenta a erradicação como estratégia de prevenção do cancro gástrico defendida no consenso Maastricht VI/Florence 2022.

AINEs e prostaglandinas

Os AINEs lesam a mucosa por dois mecanismos. O primeiro, tópico, resulta do caráter ácido e lipofílico do fármaco, que penetra o epitélio. O segundo, sistémico e dominante, é a inibição da ciclo-oxigenase 1 (COX-1), a enzima que produz constitutivamente as prostaglandinas protetoras (sobretudo PGE2). Sem prostaglandinas, cai a secreção de muco e bicarbonato, reduz-se o fluxo sanguíneo mucoso e compromete-se a reparação epitelial. Esta é a razão pela qual os análogos das prostaglandinas, como o misoprostol, e os IBP protegem o doente que necessita de AINE. Os inibidores seletivos da COX-2 poupam a mucosa gástrica por preservarem a COX-1, mas acarretam risco cardiovascular acrescido, um compromisso relevante na decisão terapêutica. O ácido acetilsalicílico, mesmo em dose antiagregante, mantém risco ulceroso pela inibição irreversível da COX-1 plaquetária e mucosa.

Combinação e outros contribuintes

Quando H. pylori e AINEs coexistem, o risco de úlcera e de hemorragia é superior à soma dos riscos isolados, pelo que a pesquisa e erradicação de H. pylori antes de iniciar AINE crónico é recomendada nos doentes de maior risco. O tabaco atrasa a cicatrização, aumenta a recorrência e a taxa de complicações. O ácido, embora necessário, é permissivo e não suficiente na maioria dos casos: sem H. pylori, AINE ou hipersecreção patológica, a úlcera é rara. Esta lógica de "sem ácido, sem úlcera", articulada com "sem H. pylori ou AINE, raramente úlcera", organiza toda a abordagem diagnóstica e terapêutica.

A avaliação começa pela caracterização da dispepsia e pela deteção de sinais de alarme, que determinam a necessidade e a urgência de endoscopia. A dor epigástrica que alivia com a comida sugere localização duodenal; a que agrava com a comida, associada a perda ponderal, aponta para localização gástrica. Contudo, a clínica isolada não distingue com fiabilidade úlcera de dispepsia funcional nem exclui malignidade, pelo que a estratégia se apoia na idade, nos sinais de alarme e no estado de H. pylori.

Sinais de alarme e indicação de endoscopia

Os sinais de alarme incluem idade de início mais avançada, perda ponderal involuntária, disfagia, odinofagia, vómitos persistentes, anemia ou hemorragia digestiva (hematemese, melenas), massa abdominal ou adenopatia, e história familiar de cancro gastrointestinal alto. A guideline ACG/CAG de dispepsia (2017) recomenda endoscopia digestiva alta (EDA) nos doentes com dispepsia e idade igual ou superior a 60 anos, para excluir neoplasia. Abaixo dos 60 anos, e mesmo na presença de um sinal de alarme isolado, a EDA não deve ser reflexa, dado o baixo valor preditivo positivo de cada sinal isolado para malignidade; a decisão pondera o conjunto do quadro e o risco individual. Nota clínica: em Portugal e noutras regiões de maior incidência de cancro gástrico, muitos clínicos adotam um limiar de idade mais baixo, uma decisão que se justifica pelo contexto epidemiológico local.

Na presença de úlcera gástrica, a EDA obriga sempre a múltiplas biópsias dos bordos e do leito, e a repetição da endoscopia após 8 a 12 semanas de tratamento, para documentar cicatrização e excluir carcinoma. Erro frequente: dar alta a um doente com úlcera gástrica sem endoscopia de controlo, assumindo benignidade a partir do aspeto endoscópico. A úlcera duodenal, quando típica e não complicada, não necessita de biópsia nem de reavaliação de cicatrização.

Diagnóstico de Helicobacter pylori

Os testes não invasivos de escolha para infeção ativa são o teste respiratório da ureia marcada e a pesquisa de antigénio fecal. Ambos detetam infeção ativa e servem para confirmar a erradicação. A serologia deteta anticorpos que persistem após a cura e, por isso, não distingue infeção ativa de passada; não deve ser usada para confirmar erradicação.

Condição crítica para a validade destes testes: suspender o IBP pelo menos 2 semanas antes e os antibióticos e o bismuto pelo menos 4 semanas antes. Os IBP suprimem a carga bacteriana e reduzem a atividade da urease, gerando falsos negativos. Erro frequente: pedir teste respiratório ou antigénio fecal num doente sob IBP e concluir erroneamente que não há infeção. Quando não é possível suspender o IBP, pode recorrer-se à serologia como triagem inicial (interpretada com cautela) ou à endoscopia com testes baseados em biópsia.

Na EDA, o diagnóstico faz-se por teste rápido da urease numa biópsia antral, por histologia (que também avalia gastrite, atrofia e metaplasia) e, quando indicado, por cultura com antibiograma. A mesma ressalva se aplica: o IBP e os antibióticos recentes reduzem a sensibilidade do teste da urease e da histologia. A cultura com teste de sensibilidades ganha peso após falências repetidas de erradicação, orientando a terapêutica seguinte.

Quando suspeitar de causas secundárias

Úlceras múltiplas, distais ao bulbo (segunda porção do duodeno ou jejuno), refratárias ao tratamento correto, recorrentes após erradicação confirmada, ou acompanhadas de diarreia e perda ponderal, devem levantar a hipótese de síndrome de Zollinger-Ellison. Nesse cenário pede-se gastrina sérica em jejum, idealmente com o doente sem IBP, interpretada em conjunto com o pH gástrico (ver Situações especiais). Em úlceras H. pylori-negativas e sem exposição a AINEs, reconsiderar consumo oculto de AINEs/AAS, hipersecreção, doença de Crohn, infeções em imunodeprimidos e neoplasia.

O tratamento médico da doença ulcerosa péptica assenta em três pilares: suprimir a secreção ácida para cicatrizar a lesão, eliminar a causa (erradicar H. pylori e suspender ou proteger dos AINEs) e confirmar a resolução. A supressão ácida sem correção da causa leva a recorrência.

Supressão ácida e cicatrização

Os IBP são o fármaco de eleição, superiores aos antagonistas H2 na cicatrização e no alívio sintomático. Tomam-se cerca de 30 a 60 minutos antes da refeição, para atuarem sobre bombas ativadas. A duração habitual é de 4 semanas na úlcera duodenal e de 8 semanas na úlcera gástrica, esta última seguida de endoscopia de cicatrização. Em úlcera associada a H. pylori não complicada, muitas vezes basta o período de erradicação; em úlceras maiores, complicadas ou por AINE, prolonga-se o IBP.

Erradicação de Helicobacter pylori

A escolha do esquema depende sobretudo da resistência regional à claritromicina e da exposição prévia a macrólidos. O consenso Maastricht VI/Florence (2022) e a guideline ACG de tratamento de H. pylori (2024) convergem: onde a resistência à claritromicina é superior a 15%, como acontece em Portugal, deve evitar-se a tripla clássica com claritromicina e preferir a quádrupla com bismuto.

A quádrupla com bismuto durante 14 dias é o esquema empírico preferido quando a sensibilidade é desconhecida: IBP, sal de bismuto, tetraciclina e metronidazol. Como alternativa sem bismuto, a terapêutica concomitante durante 14 dias combina IBP, amoxicilina, claritromicina e metronidazol; por incluir claritromicina, é menos atrativa em zonas de alta resistência. A ACG 2024 reconhece ainda, em doentes sem alergia à penicilina, a tripla com rifabutina e os esquemas duplos de alta dose com bloqueador competitivo do potássio (vonoprazan) como alternativas empíricas, com a vantagem de não dependerem da claritromicina. A tripla clássica com claritromicina só é razoável onde a resistência é comprovadamente baixa e sem exposição prévia a macrólidos.

A confirmação da erradicação é obrigatória e faz-se pelo teste respiratório da ureia ou pelo antigénio fecal, pelo menos 4 semanas após terminar os antibióticos e com o IBP suspenso 2 semanas antes. Erro frequente: assumir cura sem teste de confirmação, sobretudo após úlcera complicada, onde a persistência da infeção mantém o risco de recidiva hemorrágica. Em caso de falência, o esquema seguinte deve evitar os antibióticos já usados; a quádrupla com bismuto serve tanto de primeira como de segunda linha, e a cultura com antibiograma orienta as falências repetidas.

Gestão dos AINEs

Sempre que possível, suspender o AINE é a medida mais eficaz. Quando o fármaco é indispensável, protege-se a mucosa com IBP concomitante ou opta-se por um inibidor seletivo da COX-2, ponderando o risco cardiovascular. No doente que precisa de AINE e tem fatores de risco (idade avançada, úlcera ou hemorragia prévia, uso concomitante de anticoagulante, antiagregante ou corticoide, infeção por H. pylori), recomenda-se profilaxia com IBP. Nos que fazem AAS em prevenção cardiovascular e têm úlcera péptica, em regra mantém-se o AAS com proteção por IBP em vez de o suspender, dado o risco trombótico da suspensão, decisão individualizada com a equipa. Antes de iniciar AINE de longa duração num doente de risco, pesquisar e erradicar H. pylori.

Medidas gerais e seguimento

Aconselhar cessação tabágica, que acelera a cicatrização e reduz recorrências, e evitar o consumo excessivo de álcool. As restrições dietéticas rígidas não têm suporte robusto; sugere-se apenas evitar alimentos que o próprio doente reconhece como desencadeantes. O seguimento inclui confirmar erradicação, garantir a endoscopia de cicatrização na úlcera gástrica e reavaliar sintomas persistentes, que podem traduzir falência de erradicação, causa não corrigida ou diagnóstico alternativo como dispepsia funcional.