Digestiva e Hepatobiliar›Doença ulcerosa péptica e distúrbios relacionadosPublicado (Premium)
Doença ulcerosa péptica e distúrbios relacionados
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 10 perguntas neste tema
Em resumo
A úlcera péptica é um defeito da mucosa do estômago ou do duodeno que atravessa a muscular da mucosa, e nasce quando a agressão do ácido e da pepsina vence as defesas da mucosa. Quase sempre tem uma de duas causas, que se somam: a infeção por Helicobacter pylori, que em Portugal atinge a maioria dos adultos, e os anti-inflamatórios não esteroides, incluindo o ácido acetilsalicílico em dose baixa.
A úlcera duodenal dá dor horas depois das refeições, que alivia a comer e acorda o doente de noite; a gástrica pode agravar com a comida. Muitas, sobretudo as do anti-inflamatório e as do idoso, só se revelam na primeira complicação, que por ordem de frequência é a hemorragia, a perfuração ou a obstrução da saída gástrica. Confirma-se por endoscopia, e toda a úlcera gástrica é biopsada e revista até cicatrizar, porque um adenocarcinoma pode parecer benigno.
O tratamento junta o inibidor da bomba de protões, que cicatriza, à eliminação da causa, que previne a recidiva. O Helicobacter pesquisa-se em todas as úlceras, com o inibidor suspenso há 2 semanas, e trata-se em Portugal com quádrupla com bismuto, porque a resistência à claritromicina ronda os 42%; a cura confirma-se sempre, pelo menos 4 semanas depois. Quem precisa de anti-inflamatório e tem risco recebe proteção com inibidor, e quem vai fazê-lo de forma prolongada é testado antes.
Na hemorragia por úlcera ressuscita-se com transfusão restritiva, estratifica-se pelo score de Glasgow-Blatchford, faz-se endoscopia nas primeiras 24 horas e, depois da hemostase das lesões de alto risco, inibidor em dose alta durante 72 horas.
À volta da úlcera estão os distúrbios que a imitam ou a explicam. A síndrome de Zollinger-Ellison dá úlceras múltiplas, distais e refratárias com diarreia, e diagnostica-se pela gastrina alta com pH gástrico ácido. A gastrite atrófica autoimune tem gastrina alta com acloridria, défice de vitamina B12 e risco de tumor neuroendócrino. A dispepsia funcional dá sintomas sem lesão, trata-se por passos e só se diagnostica depois de excluída a infeção.
- Úlcera péptica: defeito focal da mucosa do estômago ou do duodeno que atravessa a muscular da mucosa e chega à submucosa ou mais fundo. A erosão fica acima da muscular da mucosa e não deixa cicatriz.
- Localiza-se sobretudo no bulbo duodenal e na pequena curvatura gástrica; pode surgir também no esófago distal, na anastomose de uma gastrectomia, ou num divertículo de Meckel com mucosa gástrica ectópica.
- Prevalência ao longo da vida de 5 a 10%. A úlcera duodenal é cerca de duas vezes mais frequente no homem; a gástrica atinge os dois sexos por igual e doentes mais velhos.
- As hospitalizações por úlcera não complicada e a cirurgia eletiva caíram muito com o recuo do Helicobacter e com os inibidores da bomba de protões (IBP). As complicações caíram menos, porque o uso de anti-inflamatórios e de ácido acetilsalicílico numa população envelhecida as mantém.
- As úlceras que não se devem nem ao Helicobacter nem aos anti-inflamatórios são uma fração crescente, precisamente porque a infeção está a diminuir.
A úlcera nasce do desequilíbrio entre a agressão do ácido e da pepsina e a defesa da mucosa: camada de muco e bicarbonato, junções apertadas do epitélio, renovação e reparação celular, fluxo sanguíneo e prostaglandinas, que sustentam todas as outras.
Secreção ácida
- A célula parietal segrega ácido pela bomba de protões (ATPase de hidrogénio e potássio), passo final comum a todos os estímulos.
- Três estímulos: gastrina das células G do antro, histamina das células semelhantes às enterocromafins, acetilcolina vagal. A gastrina atua diretamente e também libertando histamina.
- A somatostatina das células D é o travão: inibe a gastrina, a histamina e a própria célula parietal. O ácido no antro trava a gastrina por retroação.
- A hipergastrinemia autónoma e sustentada (gastrinoma) dá úlceras múltiplas, distais e refratárias.
As duas causas principais
| Helicobacter pylori | Anti-inflamatórios não esteroides | |
|---|---|---|
| Mecanismo | gastrite crónica ativa; no padrão antral, menos somatostatina, mais gastrina e mais ácido | inibição da ciclo-oxigenase 1 e perda das prostaglandinas que defendem a mucosa; lesão tópica pelo fármaco |
| Úlcera típica | duodenal (e gástrica na pangastrite) | gástrica, muitas vezes silenciosa |
| Mucosa à volta | gastrite ativa | gastropatia química, sem gastrite |
| Prevenção da recidiva | erradicar | suspender ou proteger com IBP |
- O efeito dos anti-inflamatórios é sobretudo sistémico: por isso a via parentérica e o revestimento entérico também causam úlcera.
- Nenhuma dose é segura: 75 mg por dia de ácido acetilsalicílico já pode causar úlcera grave.
- Em quem toma anti-inflamatórios de forma regular, 15 a 30% têm úlcera na endoscopia e até 1,5% por ano sofrem hemorragia ou perfuração.
- O Helicobacter e os anti-inflamatórios são fatores de risco independentes e somam-se; o consenso de Maastricht VI confirma que o ácido acetilsalicílico e os anti-inflamatórios aumentam o risco de úlcera e de complicações no infetado.
- Os seletivos da ciclo-oxigenase 2 lesam menos a mucosa, à custa de mais risco cardiovascular; o ácido acetilsalicílico em dose baixa anula parte da vantagem.
Outras causas
| grupo | exemplos |
|---|---|
| Hipersecreção | síndrome de Zollinger-Ellison, estado hipersecretor idiopático, basofilia das doenças mieloproliferativas |
| Fármacos e tóxicos | bifosfonatos, clopidogrel, cloreto de potássio, micofenolato, quimioterapia, cocaína fumada, corticoides quando associados a anti-inflamatórios |
| Infeções | citomegalovírus e herpes simples no imunodeprimido |
| Infiltração e outras | doença de Crohn, sarcoidose, infiltração eosinofílica, isquemia, radioterapia |
| Doente crítico | úlcera de stress |
- O tabaco atrasa a cicatrização e aumenta a recidiva e o risco de complicações.
- Nenhuma dieta específica demonstrou causar úlcera.
- Dor epigástrica em queimadura ou moinha, ou sensação de fome dolorosa.
- Duodenal: dor 90 minutos a 3 horas depois das refeições, que alivia com a comida ou os antiácidos. A dor que acorda o doente de noite (entre a meia-noite e as 3 horas) é o sintoma mais discriminativo e surge em dois terços, mas também em um terço dos doentes com dispepsia funcional.
- Gástrica: a comida pode desencadear a dor; náuseas e perda de peso são mais frequentes.
- O exame físico é pobre: dor à palpação do epigastro. Serve sobretudo para detetar complicações.
- A dor prediz mal a úlcera: a endoscopia encontra úlcera em menos de 30% dos doentes com dispepsia.
Quando a dor muda de padrão
| mudança | a pensar em |
|---|---|
| Passa a constante, deixa de aliviar com a comida e irradia para o dorso | penetração, sobretudo no pâncreas |
| Súbita, intensa, generalizada; abdómen em tábua | perfuração |
| Agrava com as refeições, saciedade precoce, vómitos de alimentos, perda de peso; chapinhar gástrico | obstrução da saída gástrica |
| Hematemese, vómito em borra de café, melenas; taquicardia, hipotensão ortostática | hemorragia |
Endoscopia
- É o exame de diagnóstico: vê a úlcera, biopsa e, na hemorragia, trata. O estudo baritado já quase não se usa.
- Toda a úlcera gástrica é biopsada, com várias biópsias dos bordos, e revista por endoscopia às 8 a 12 semanas para documentar a cicatrização; se não cicatrizou, nova biópsia.
- Cerca de 70% das úlceras gástricas que se revelam malignas cicatrizam em grande parte, quase sempre de forma incompleta: a melhoria não exclui cancro.
- A úlcera duodenal não se biopsa por rotina nem se revê por endoscopia, salvo se os sintomas persistirem ou houver suspeita de complicação.
Pesquisa do Helicobacter pylori
- Obrigatória em toda a úlcera, ativa ou passada, com e sem anti-inflamatório.
- Na endoscopia: teste rápido da urease e histologia.
- Falsos negativos com IBP nas 2 semanas anteriores, ou antibióticos e bismuto nas 4 semanas anteriores; na úlcera que sangra a sensibilidade dos testes de biópsia também cai. Um teste negativo nestas condições repete-se mais tarde, ou recorre-se à serologia, que não é afetada pelos fármacos.
Quando pensar em síndrome de Zollinger-Ellison
Pedir gastrina em jejum perante úlceras múltiplas, em sítios invulgares (segunda porção do duodeno e para lá dela), refratárias ou recidivantes, úlcera com esofagite grave, com diarreia ou esteatorreia inexplicada, com hipercalcemia ou história familiar de tumores endócrinos, úlcera recidivada depois de cirurgia, e úlcera sem Helicobacter nem anti-inflamatório.
Diagnóstico diferencial
Dispepsia funcional (a mais frequente), doença de refluxo gastroesofágico, adenocarcinoma gástrico ou esofágico, cólica biliar, pancreatite crónica, doença de Crohn gastroduodenal, isquemia mesentérica e síndrome coronária aguda.
Doentes que precisam de anti-inflamatórios
A estratificação do Colégio Americano de Gastrenterologia (ACG, 2009) continua a ser a que se usa:
| risco gastrointestinal | definição |
|---|---|
| Baixo | nenhum fator de risco |
| Moderado | 1 ou 2 fatores: idade acima de 65 anos, anti-inflamatório em dose alta, úlcera prévia não complicada, ácido acetilsalicílico (mesmo em dose baixa), corticoide ou anticoagulante concomitantes |
| Alto | úlcera complicada prévia, sobretudo recente, ou mais de 2 fatores |
| risco gastrointestinal baixo | moderado | alto | |
|---|---|---|---|
| Sem risco cardiovascular | anti-inflamatório menos lesivo, na menor dose eficaz | anti-inflamatório com IBP ou misoprostol | evitar; se indispensável, seletivo da ciclo-oxigenase 2 com IBP ou misoprostol |
| Com risco cardiovascular (precisa de ácido acetilsalicílico) | naproxeno com IBP ou misoprostol | naproxeno com IBP ou misoprostol | evitar anti-inflamatórios e seletivos; outra terapêutica |
- O Helicobacter é um fator de risco independente e trata-se à parte: testar e erradicar antes de começar um anti-inflamatório de longa duração, e em quem faz ácido acetilsalicílico de longa duração e tem alto risco (Maastricht VI). A erradicação isolada não chega a quem já está sob anti-inflamatório crónico ou teve úlcera: mantém-se o IBP.
- O IBP é o protetor de eleição. O misoprostol, 200 µg quatro vezes por dia, é a alternativa: dá diarreia em 10 a 30% e está contraindicado na grávida, porque provoca contrações e hemorragia uterinas.
- Na dupla antiagregação e na anticoagulação depois de uma hemorragia digestiva, associa-se IBP.
Úlcera de stress
- Profilaxia com IBP só no doente crítico de alto risco: ventilação mecânica, coagulopatia, falência multiorgânica, grandes queimados. Fora deste contexto não se usa.
Três pilares: cicatrizar com supressão ácida, eliminar a causa e confirmar que ela foi eliminada. Suprimir o ácido sem tratar a causa garante a recidiva.
Supressão ácida
- IBP é o fármaco de eleição, mais eficaz do que os antagonistas H2. Dose padrão diária: omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou lansoprazol 30 mg.
- Toma-se antes do pequeno-almoço: as bombas têm de estar ativas para o fármaco atuar.
- Com o tratamento convencional cicatrizam mais de 90% das úlceras.
Eliminar a causa
- Erradicar o Helicobacter em toda a úlcera com infeção, seja o primeiro episódio ou não, esteja ativa ou em remissão, tome o doente anti-inflamatórios ou não. A erradicação baixa a recidiva para menos de 10 a 20%, contra 59% na úlcera gástrica e 67% na duodenal quando a infeção persiste.
- Suspender o anti-inflamatório; se não puder ser, manter o IBP enquanto durar.
- Deixar de fumar.
Úlcera refratária
- Não cicatrizada ao fim de 8 semanas (duodenal) ou 12 semanas (gástrica).
- Por ordem: adesão, Helicobacter persistente (com atenção aos falsos negativos), anti-inflamatório escondido, tabaco, neoplasia na gástrica (rebiopsar), hipersecreção e Zollinger-Ellison, e causas raras que a biópsia mostra (Crohn, citomegalovírus, tuberculose, linfoma, isquemia).
- Mais de 90% cicatrizam com IBP em dose mais alta (omeprazol 40 mg por dia) durante 8 semanas.
- A cirurgia eletiva é hoje rara.
Por ordem de frequência: hemorragia, perfuração e obstrução da saída gástrica. A penetração é uma perfuração tapada por um órgão vizinho.
Hemorragia
- A complicação mais frequente e a principal causa de morte por úlcera. A úlcera péptica é a causa mais comum de hemorragia digestiva alta.
- Hematemese, vómito em borra de café, melenas; na hemorragia maciça, sangue vivo pelo reto com instabilidade. A dor é pouco frequente.
- Cerca de três quartos param com supressão ácida e medidas gerais; o quarto que continua ou recidiva concentra quase toda a mortalidade.
- Mortalidade aos 30 dias de 2,5 a 10%; até 80% das mortes devem-se a falência multiorgânica, complicações pulmonares e neoplasia, e não à perda de sangue.
Antes da endoscopia
- Ressuscitar com cristaloides se houver instabilidade. Transfusão restritiva: transfundir com hemoglobina de 7 g/dL ou menos, para 7 a 9 g/dL; com doença cardiovascular, a partir de 8 g/dL, para 10 g/dL ou mais.
- IBP endovenoso em dose alta: reduz os estigmas de alto risco e a necessidade de hemostase, mas não pode atrasar a endoscopia. Não se usa ácido tranexâmico.
- Estratificar com o score de Glasgow-Blatchford, que não usa dados da endoscopia:
| variável | pontos |
|---|---|
| Ureia 6,5 a 7,9 mmol/L | 2 |
| Ureia 8 a 9,9 mmol/L | 3 |
| Ureia 10 a 24,9 mmol/L | 4 |
| Ureia 25 mmol/L ou mais | 6 |
| Hemoglobina no homem 12 a 12,9 g/dL (mulher: 10 a 11,9) | 1 |
| Hemoglobina no homem 10 a 11,9 g/dL | 3 |
| Hemoglobina abaixo de 10 g/dL (homem ou mulher) | 6 |
| Pressão sistólica 100 a 109 mmHg | 1 |
| Pressão sistólica 90 a 99 mmHg | 2 |
| Pressão sistólica abaixo de 90 mmHg | 3 |
| Frequência cardíaca de 100/min ou mais | 1 |
| Melenas | 1 |
| Síncope | 2 |
| Doença hepática | 2 |
| Insuficiência cardíaca | 2 |
- 0 ou 1: risco muito baixo de recidiva, intervenção ou morte; pode ter alta e fazer a endoscopia em ambulatório.
Endoscopia
- Nas primeiras 24 horas, depois da ressuscitação. Fazê-la mais cedo por rotina (nas primeiras 6 ou 12 horas) não melhora o resultado.
- Eritromicina endovenosa, 250 mg 30 a 120 minutos antes, na hemorragia grave ou ativa, para esvaziar o estômago.
| Forrest | achado | conduta endoscópica |
|---|---|---|
| Ia | hemorragia em jato | hemostase |
| Ib | hemorragia em toalha | hemostase |
| IIa | vaso visível não sangrante | hemostase |
| IIb | coágulo aderente | considerar remover o coágulo e tratar o que está por baixo |
| IIc | mancha pigmentada plana | nenhuma |
| III | base limpa | nenhuma |
- Na hemorragia ativa, a adrenalina injetada combina-se sempre com um método térmico de contacto ou mecânico (clipes); nunca sozinha.
- Depois da hemostase, e no IIb não tratado: IBP em dose alta durante 72 horas (bólus de 80 mg e perfusão de 8 mg por hora, ou bólus endovenosos ou dose alta oral duas vezes por dia); depois IBP oral durante 6 a 8 semanas.
- Recidiva: nova endoscopia; se falhar, embolização arterial; cirurgia quando esta falha ou não está disponível.
Depois do episódio
- Pesquisar o Helicobacter logo na endoscopia inicial, repetir se for negativo, erradicar e confirmar a cura: sem isso a recidiva hemorrágica é frequente.
- Ácido acetilsalicílico em prevenção primária: suspender e reavaliar. Em prevenção secundária não se interrompe; se foi interrompido, retoma-se de preferência em 3 a 5 dias. Na dupla antiagregação mantém-se o ácido acetilsalicílico e o segundo antiagregante retoma-se de preferência em 5 dias, com a cardiologia.
Perfuração
- Segunda complicação; cada vez mais por úlcera gástrica de anti-inflamatório, sobretudo no idoso.
- Dor súbita e intensa, de hora certa, que se generaliza; tríade de dor, taquicardia e rigidez abdominal. O quadro clássico falta em cerca de um terço, sobretudo acima dos 70 anos, no obeso e no imunodeprimido.
- TC é o exame mais sensível; a radiografia do tórax em pé mostra ar livre em cerca de 80%, e uma radiografia normal não exclui.
- Sonda nasogástrica, IBP endovenoso, antibiótico de largo espetro e cirurgia precoce, em regra sutura do defeito e lavagem. Mortalidade aos 30 dias acima de 20%; o atraso é o fator que se pode mudar.
Penetração
- A úlcera duodenal posterior penetra no pâncreas (pode dar pancreatite e subir a amílase); a gástrica no lobo esquerdo do fígado; há fístulas gastrocólicas.
- Dor constante, que já não cede com a comida e irradia ao dorso. Tratamento médico intensivo; cirurgia se falhar.
Obstrução da saída gástrica
- A menos frequente, em 1 a 2%; por úlcera do canal pilórico ou do bulbo. Edema e espasmo, reversíveis, ou cicatriz fibrosa, fixa.
- Saciedade precoce, vómitos de alimentos por digerir, perda de peso, chapinhar gástrico; alcalose metabólica hipoclorémica e hipocaliémica.
- Sonda nasogástrica, fluidos com cloro e potássio, IBP endovenoso durante 7 a 10 dias; se a estenose persistir, dilatação endoscópica com balão; cirurgia se falhar.
Idoso
- Mais anti-inflamatórios e antiagregantes, menos dor, e apresentação frequente já por hemorragia ou perfuração. As complicações são mais frequentes acima dos 60 anos.
Doente crítico: úlcera de stress
- Choque, sépsis, grandes queimados (úlcera de Curling), traumatismo grave e traumatismo craniano (úlcera de Cushing).
- Lesões sobretudo no fundo e no corpo, por isquemia da mucosa e quebra das defesas; não há gastrite nem Helicobacter.
- Hemorragia em regra pequena, 48 a 72 horas depois da agressão; os fatores de risco são a ventilação mecânica e a coagulopatia.
- Com os cuidados intensivos atuais a hemorragia desceu de 20 a 30% para menos de 5%, mas a que é clinicamente importante tem mortalidade acima de 40%: por isso se faz profilaxia com IBP nos de alto risco.
Grávida
- O misoprostol está contraindicado; a tetraciclina também, o que obriga a adiar ou adaptar a erradicação.
- Bacilo gram-negativo, espiralado e microaerófilo, que vive na camada de muco sobre o epitélio gástrico sem o invadir.
- Infeta mais de metade da população mundial, adquire-se na infância e persiste sem tratamento.
- Portugal tem prevalência alta: numa amostra representativa de adultos do Porto, 84% eram seropositivos.
- A infeção causa sempre gastrite, com ou sem sintomas; é uma doença infeciosa, e não parte da flora normal (Maastricht VI).
- Depois de uma erradicação bem-sucedida, a reinfeção no adulto é rara; uma infeção que reaparece nos primeiros 6 meses é, quase sempre, a mesma que nunca foi erradicada.
- A urease converte a ureia em amónia e tampona o meio à volta da bactéria. É esta enzima que os testes respiratório e rápido da urease detetam.
- O padrão da gastrite decide o que acontece ao ácido e, com ele, a doença:
| padrão | ácido | consequência |
|---|---|---|
| Predomínio antral, corpo poupado | aumentado (menos somatostatina, mais gastrina) | úlcera duodenal; metaplasia gástrica do bulbo, que a bactéria coloniza |
| Pangastrite ou predomínio do corpo | diminuído (atrofia) | úlcera gástrica, atrofia, metaplasia intestinal e adenocarcinoma |
- Com os anos a gastrite progride do antro para o corpo; a pangastrite leva 15 a 20 anos a instalar-se.
- Cascata do cancro gástrico: gastrite crónica ativa, atrofia, metaplasia intestinal, displasia, adenocarcinoma. O Helicobacter é o principal fator causal do adenocarcinoma gástrico, incluindo o proximal; a seropositividade multiplica o risco por 3 a 6.
- Linfoma MALT (linfoma do tecido linfoide associado à mucosa): a estimulação imunitária crónica sustenta o crescimento do clone B, que regride com a erradicação.
- O IBP de longa duração num infetado desloca a gastrite para o corpo; a erradicação melhora-a.
Quem pesquisar (e tratar se positivo)
- Úlcera péptica ativa ou passada.
- Linfoma MALT gástrico.
- Dispepsia não investigada, pela estratégia de testar e tratar.
- Antes de anti-inflamatório de longa duração; sob ácido acetilsalicílico de longa duração com alto risco.
- Anemia ferropénica inexplicada, púrpura trombocitopénica imune e défice de vitamina B12.
- Depois de ressecção endoscópica ou cirúrgica de cancro gástrico precoce, e familiares de primeiro grau de doentes com cancro gástrico.
- IBP de longa duração.
Testes
| teste | sensibilidade e especificidade | uso |
|---|---|---|
| Teste respiratório com ureia marcada | acima de 90% | diagnóstico e confirmação da cura; o melhor teste não invasivo |
| Antigénio fecal monoclonal validado | acima de 90% | diagnóstico e confirmação da cura |
| Teste rápido da urease em biópsia | 80 a 95% e 95 a 100% | na endoscopia |
| Histologia | 80 a 90% e acima de 95% | na endoscopia; estadia a gastrite (atrofia, metaplasia) |
| Cultura ou teste molecular em biópsia | sensibilidade aos antibióticos | |
| Serologia (IgG) | acima de 80% e acima de 90% | mede exposição, não infeção ativa; não confirma a cura |
- Preparação: sem IBP nas 2 semanas anteriores, sem antibióticos nem bismuto nas 4 semanas anteriores. Se for preciso aliviar sintomas nesse intervalo, usa-se antagonista H2 ou antiácido.
- A serologia tem lugar quando os outros testes perdem sensibilidade: úlcera que sangra, linfoma MALT, atrofia extensa, antibiótico ou IBP recentes. Se positiva, confirma-se a infeção ativa com teste respiratório ou antigénio fecal antes de tratar.
- Quando se faz endoscopia, colhem-se pelo menos duas biópsias do antro e duas do corpo, em frascos separados, mais uma da incisura, para a etiologia e para estadiar a atrofia.
- O teste de sensibilidade à claritromicina (cultura ou molecular) recomenda-se antes de qualquer esquema com claritromicina, e é o que guia as falências.
A escolha depende da resistência à claritromicina
- Portugal: resistência à claritromicina de cerca de 42% (meta-análise portuguesa de 2018), metronidazol 25%, levofloxacina 18%, tetraciclina e amoxicilina praticamente zero. Está muito acima do limiar de 15% a partir do qual a tripla com claritromicina deixa de se usar sem teste de sensibilidade.
| situação | primeira linha (Maastricht VI) |
|---|---|
| Resistência à claritromicina acima de 15% ou desconhecida, sem teste de sensibilidade | quádrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol), 14 dias, ou 10 dias com um esquema de 10 dias igualmente eficaz |
| Sem bismuto disponível | quádrupla concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina e metronidazol), 14 dias |
| Resistência à claritromicina de 15% ou menos, ou sensibilidade confirmada | quádrupla com bismuto ou tripla com IBP, claritromicina e amoxicilina, 14 dias, se eficaz localmente |
| Alergia à penicilina | quádrupla com bismuto |
- Em Portugal a quádrupla com bismuto faz-se sobretudo com a cápsula que junta subcitrato de bismuto, metronidazol e tetraciclina: 3 cápsulas quatro vezes por dia (depois das refeições e ao deitar), durante 10 dias, com omeprazol 20 mg duas vezes por dia. Toma-se sentado e com um copo cheio de água, pelo risco de úlcera esofágica da tetraciclina.
- No registo europeu, a quádrupla com bismuto era 76% das prescrições de primeira linha em Portugal em 2022, com eficácia de 91%; a tripla com claritromicina tinha caído para zero.
- O IBP em dose alta duas vezes por dia aumenta a eficácia da tripla. As guidelines americanas de 2024 incluem esquemas com bloqueador competitivo do potássio (vonoprazano) e a tripla com rifabutina na primeira linha; na Europa a referência é a quádrupla com bismuto.
Falência
| primeira linha que falhou | segunda linha |
|---|---|
| Quádrupla com bismuto | quádrupla ou tripla com levofloxacina, ou dupla com IBP e amoxicilina em dose alta; com resistência alta às quinolonas, bismuto com outros antibióticos ou rifabutina |
| Tripla com claritromicina ou concomitante | quádrupla com bismuto ou esquema com levofloxacina |
- Depois de um esquema com claritromicina deve presumir-se resistência a ela, e não se repete.
- Depois de duas falências, o tratamento guia-se por teste de sensibilidade.
Confirmar a cura
- Sempre, com teste respiratório ou antigénio fecal, pelo menos 4 semanas depois de acabar os antibióticos e com o IBP parado há 2 semanas. A serologia não serve.
- Na úlcera complicada é obrigatório: a infeção que persiste mantém o risco de nova hemorragia.
Efeitos adversos
- O bismuto escurece as fezes e a língua; o metronidazol dá gosto metálico e efeito antabuse com o álcool; a tetraciclina não se dá na gravidez nem na criança.
- Alguns probióticos reduzem os efeitos gastrointestinais dos esquemas, sem aumentarem por si a erradicação de forma consistente.
- Úlcera péptica duodenal e gástrica, e as suas complicações.
- Adenocarcinoma gástrico: a erradicação elimina a inflamação ativa, trava a progressão para atrofia e metaplasia e pode fazer regredir a atrofia. Protege em qualquer idade adulta, e tanto mais quanto mais cedo, antes da atrofia grave.
- Depois da erradicação, a gastrite atrófica extensa ou com metaplasia intestinal extensa continua em risco e fica em vigilância endoscópica; a gastrite de estádio baixo só precisa de seguimento clínico.
- Endoscopia com biópsias a partir dos 45 anos em quem tem um familiar de primeiro grau com cancro gástrico.
- Linfoma MALT localizado de baixo grau: a erradicação é a primeira linha e dá remissão prolongada em 70 a 80%. A translocação t(11;18) prediz ausência de resposta.
- Extragástricas com causalidade aceite: anemia ferropénica inexplicada, púrpura trombocitopénica imune e défice de vitamina B12.
- Úlcera péptica grave por hipersecreção ácida causada por um gastrinoma, tumor neuroendócrino bem diferenciado que segrega gastrina de forma autónoma.
- Rara: 0,5 a 3 por milhão por ano, 0,1 a 1% das úlceras pépticas. Diagnostica-se sobretudo entre os 30 e os 50 anos.
- Cerca de 80% são esporádicos; 20 a 25% inserem-se na neoplasia endócrina múltipla tipo 1.
- O uso generalizado de IBP atrasa o diagnóstico, que pode chegar a fazer-se seis anos depois dos primeiros sintomas.
- A gastrina estimula a célula parietal diretamente e através da histamina, e é trófica: aumenta a massa de células parietais. O resultado é secreção ácida basal máxima e mantida.
- A diarreia resulta do volume de ácido que chega ao delgado, da inativação das enzimas pancreáticas pelo ácido (daí a esteatorreia) e da lesão do epitélio.
- Localização: 60 a 90% no triângulo do gastrinoma (confluência do cístico com o colédoco, junção da segunda com a terceira porção do duodeno, e junção da cabeça com o corpo do pâncreas). O duodeno é o local mais frequente fora do pâncreas; os duodenais são pequenos, lentos e metastizam menos.
- Mais de 60% são malignos, e até metade tem doença metastática ou múltipla ao diagnóstico.
- Na neoplasia endócrina múltipla tipo 1 a hipercalcemia do hiperparatiroidismo estimula também a secreção ácida.
- Úlcera péptica em mais de 90%; muitas vezes no bulbo e indistinguível da comum.
- O que faz suspeitar: úlceras múltiplas, distais (segunda porção do duodeno e para lá dela), refratárias ou recidivantes, que recidivam depois de cirurgia, que se apresentam logo complicadas, e úlceras sem Helicobacter nem anti-inflamatório.
- Diarreia em até 70%, que pode existir sem úlcera e melhora com IBP.
- Sintomas esofágicos em até dois terços: esofagite grave, estenose, esófago de Barrett.
- Pregas gástricas espessadas na endoscopia.
Bioquímica
- Gastrina sérica em jejum, repetida. O normal é abaixo de 150 pg/mL; quase todos os gastrinomas estão acima de 150 a 200 pg/mL. Duas gastrinas normais praticamente excluem.
- Gastrina acima de 10 vezes o normal com pH gástrico ácido é muito sugestiva, mas dois terços dos doentes têm valores que se sobrepõem aos das causas comuns.
- pH gástrico (aspirado na endoscopia ou por sonda): abaixo de 3 sugere gastrinoma; acima de 3 não o exclui.
- Prova da secretina nos casos duvidosos: subida paradoxal da gastrina de 120 pg/mL ou mais aos 15 minutos, com sensibilidade e especificidade acima de 90%.
Diagnóstico diferencial da hipergastrinemia
| com hipocloridria ou acloridria (as causas mais frequentes) | outras causas |
|---|---|
| IBP e antagonistas H2, gastrite atrófica autoimune com ou sem anemia perniciosa | gastrinoma, infeção por Helicobacter, antro retido depois de cirurgia, hiperplasia das células G, obstrução da saída gástrica, insuficiência renal |
Localização e estadiamento
- PET com análogo da somatostatina marcado com gálio-68: sensibilidade e especificidade acima de 90%, o exame funcional de eleição.
- TC ou ressonância para excluir metástases hepáticas; ecoendoscopia para a cabeça do pâncreas (vê mal os duodenais).
- Rastrear sempre a neoplasia endócrina múltipla tipo 1: história familiar, cálcio, paratormona, prolactina e polipeptídeo pancreático.
- IBP em dose alta controla a hipersecreção em praticamente todos: começa-se à volta de 60 mg por dia de omeprazol, esomeprazol, lansoprazol ou rabeprazol, repartidos, e ajusta-se pela clínica. Tornou a gastrectomia total desnecessária.
- Gastrinoma esporádico sem metástases: cirurgia com intenção curativa, em centro experiente.
- Neoplasia endócrina múltipla tipo 1: a cirurgia raramente cura (menos de 5% livres de doença aos 5 anos) e a sua indicação é discutida; trata-se primeiro o hiperparatiroidismo, porque corrigir a hipercalcemia baixa a gastrina e o ácido.
- Doença metastática: análogos da somatostatina, terapêutica com radionuclídeos dirigida aos recetores da somatostatina, quimioterapia e tratamentos hepáticos locais, em geral só quando há progressão.
- Sobrevivência a 5 anos de 62 a 75% no conjunto; acima de 90% quando o tumor é ressecado por inteiro; menos de 20% com metástases hepáticas.
- Pior prognóstico: tumores pancreáticos grandes (acima de 3 cm), metástases hepáticas ou ósseas, gastrina muito alta, histologia pouco diferenciada.
- Melhor prognóstico: tumor duodenal, neoplasia endócrina múltipla tipo 1, que tem evolução mais lenta.
- Gastrite é inflamação da mucosa gástrica documentada na histologia. Não é o eritema visto na endoscopia, nem sinónimo de dispepsia; a correlação entre a histologia, os sintomas e o aspeto endoscópico é fraca.
- Gastropatia é lesão da mucosa sem inflamação significativa: anti-inflamatórios, refluxo biliar depois de gastrectomia, lesão de stress do doente crítico.
| tipo | causas |
|---|---|
| Aguda | Helicobacter na fase aguda, outras infeções (gastrite flegmonosa bacteriana; citomegalovírus e herpes no imunodeprimido) |
| Crónica atrófica autoimune (tipo A) | anticorpos contra as células parietais e o fator intrínseco; corpo e fundo, antro poupado |
| Crónica por Helicobacter (tipo B) | a forma mais comum; começa no antro |
| Formas raras | linfocítica (associada à doença celíaca), eosinofílica, granulomatosa (Crohn, sarcoidose, tuberculose), induzida por inibidores de checkpoint imunitário |
- A gastrite autoimune tem prevalência de 0,5 a 4,5%.
Gastrite atrófica autoimune
- Destruição imunitária das glândulas do corpo e do fundo: anticorpos contra a bomba de protões (anticorpos anticélula parietal) e contra o fator intrínseco.
- Perdem-se as células parietais: acloridria e falta de fator intrínseco, com défice de vitamina B12 e anemia perniciosa (megaloblástica, com possível degenerescência combinada subaguda da medula).
- O antro poupado, sem o travão do ácido, produz gastrina em excesso: hipergastrinemia que pode passar os 500 pg/mL, hiperplasia das células semelhantes às enterocromafins e tumores neuroendócrinos gástricos de tipo 1.
- Os anticorpos anticélula parietal aparecem também em doentes com doença da tiroide, vitiligo e doença de Addison, e nos familiares de doentes com anemia perniciosa.
Gastrite por Helicobacter
- Começa no antro e estende-se ao corpo ao longo de décadas; atrofia multifocal e metaplasia intestinal são o terreno do adenocarcinoma.
- Endoscopia com biópsias do antro e do corpo em frascos separados, e da incisura: dá a etiologia e estadia a atrofia e a metaplasia.
- Gastrite autoimune suspeitada: gastrina, pepsinogénio I e razão pepsinogénio I/II (baixos), anticorpos antifator intrínseco (mais específicos, presentes em cerca de 40% das anemias perniciosas) e anticélula parietal (mais sensíveis, em mais de 90%), vitamina B12 e ferritina.
- Pregas gástricas gigantes: pensar em gastrinoma, linfoma, carcinoma infiltrativo, infeções e doença de Ménétrier (gastropatia hiperplásica rara, com perda de proteínas, hipoalbuminemia e edema).
- Trata-se a causa e as consequências, não a inflamação em si.
- Helicobacter: erradicar.
- Anemia perniciosa: vitamina B12 parentérica e para toda a vida; corrigir o ferro.
- Vigilância endoscópica na atrofia extensa ou com metaplasia intestinal; o Harrison propõe endoscopia de 3 em 3 anos na gastrite atrófica com metaplasia intestinal sem displasia.
- Gastropatia por anti-inflamatório: suspender, IBP.
- Critérios de Roma IV: um ou mais de plenitude pós-prandial incomodativa, saciedade precoce, dor epigástrica ou ardor epigástrico, sem doença estrutural que os explique (incluindo endoscopia alta), com sintomas ativos nos últimos 3 meses e início há pelo menos 6 meses.
| subtipo | sintomas | frequência |
|---|---|---|
| Síndrome de mal-estar pós-prandial | plenitude pós-prandial ou saciedade precoce | pelo menos 3 dias por semana |
| Síndrome de dor epigástrica | dor ou ardor epigástrico | pelo menos 1 dia por semana |
- Os dois podem coexistir. É a causa da maioria das dispepsias investigadas.
- O Helicobacter tem de ser excluído antes do diagnóstico: se a erradicação resolve os sintomas de forma mantida, a dispepsia era da gastrite por Helicobacter, e não funcional (Maastricht VI).
- Mecanismos em proporções diferentes de doente para doente: esvaziamento gástrico lento, acomodação do fundo que falha depois da refeição, hipersensibilidade visceral à distensão, ao ácido e aos lípidos, ativação imunitária discreta no duodeno (eosinófilos e mastócitos), início depois de uma gastroenterite, e o eixo intestino-cérebro, com ansiedade e depressão frequentes.
- Sobrepõe-se à síndrome do intestino irritável e à doença de refluxo.
A pergunta central da dispepsia não investigada é quem precisa de endoscopia.
- Sinais de alarme: perda de peso inexplicada, disfagia ou odinofagia, vómitos persistentes, hemorragia ou anemia ferropénica, massa ou adenopatias, icterícia, história familiar de cancro gastrointestinal alto.
- Idade: o consenso de Maastricht VI manda fazer endoscopia a partir dos 50 anos (45 a 55 conforme a região); as recomendações americanas e canadianas de 2017 põem o limiar nos 60 anos e não fazem de um sinal de alarme isolado, abaixo disso, indicação automática.
- Abaixo do limiar e sem alarme: testar e tratar o Helicobacter com teste não invasivo.
- Endoscopia normal (com biópsias para o Helicobacter): dispepsia funcional. Estudos de esvaziamento gástrico só com suspeita forte de gastroparésia.
Por ordem, e sem mudar de fármaco pelo subtipo:
| passo | opção | nota |
|---|---|---|
| 1 | erradicar o Helicobacter se positivo | benefício pequeno mas real: é preciso tratar cerca de 14 doentes para curar um; previne também úlcera e cancro |
| 2 | IBP em dose padrão, uma vez por dia, 4 a 8 semanas | se não houver resposta, suspende-se; não se mantém sem indicação |
| 3 | antidepressivo tricíclico em dose baixa: amitriptilina 10 mg ao deitar, a subir devagar até 30 a 50 mg | neuromodulador da hipersensibilidade visceral; os inibidores seletivos da recaptação da serotonina não têm benefício |
| 4 | procinético | evidência fraca |
| 5 | terapias psicológicas | nos refratários |
- Explicar a natureza benigna do quadro faz parte do tratamento. Evitam-se os opioides e a cirurgia.
Referências
- Del Valle J. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Loscalzo J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21.ª ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2022. Capítulo 324.
- Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71(9):1724-62.
- Chey WD, Howden CW, Moss SF, Morgan DR, Greer KB, Grover S, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1730-53.
- Lopo I, Libânio D, Pita I, Dinis-Ribeiro M, Pimentel-Nunes P. Helicobacter pylori antibiotic resistance in Portugal: systematic review and meta-analysis. Helicobacter. 2018;23(4):e12493.
- Viegas MI, Areia M, Elvas L, Marcos-Pinto R, Fernandes-Mendes H, Alves S, et al. Effectiveness of first-line empirical treatment in Portugal: data from the European Registry on Helicobacter pylori Management. GE Port J Gastroenterol. 2025;32(5):339-49.
- Bastos J, Peleteiro B, Barros R, Alves L, Severo M, Pina MF, et al. Sociodemographic determinants of prevalence and incidence of Helicobacter pylori infection in Portuguese adults. Helicobacter. 2013;18(6):413-22.
- Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009;104(3):728-38.
- Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, Camus M, Lau J, Lanas A, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300-32.
- Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL, Tomasoni M, Ansaloni L, Picetti E, et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3.
- Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, et al., editores. Schwartz's Principles of Surgery. 11.ª ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2019. Capítulo 26, Stomach.
- Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013.
- Black CJ, Paine PA, Agrawal A, Aziz I, Eugenicos MP, Houghton LA, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of functional dyspepsia. Gut. 2022;71(9):1697-723.
- Wauters L, Dickman R, Drug V, Mulak A, Serra J, Enck P, et al. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on functional dyspepsia. United European Gastroenterol J. 2021;9(3):307-31.
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