Doença hepática crónica e cirrose

A cirrose resulta de uma cascata em que a lesão hepatocitária crónica desencadeia fibrogénese, depois distorção da arquitetura e, no final, hipertensão portal e circulação hiperdinâmica. Esta sequência explica praticamente todas as complicações clínicas e justifica porque tratar a causa pode reverter parte do dano.

Fibrogénese: a célula estrelada no centro

A peça central é a célula estrelada hepática (célula de Ito), que reside no espaço de Disse e, em repouso, armazena vitamina A e lípidos. A lesão crónica dos hepatócitos (por etiologia vírica, tóxica, metabólica ou imune) liberta sinais de dano e ativa as células de Kupffer (macrófagos residentes do sinusóide). Estas, junto com hepatócitos lesados e plaquetas, libertam citocinas e fatores de crescimento, com destaque para o TGF-beta (o estímulo fibrogénico dominante), o PDGF (mitogénico) e mediadores oxidativos.

Sob este estímulo, a célula estrelada sofre ativação e transdiferenciação em miofibroblasto: perde os depósitos de vitamina A, adquire capacidade contrátil (expressa alfa-actina de músculo liso), prolifera e passa a sintetizar grandes quantidades de matriz extracelular, sobretudo colagénio tipos I e III. A deposição excede a degradação porque também aumentam inibidores das metaloproteinases (TIMP), travando a remoção da matriz.

A acumulação de matriz no espaço de Disse provoca a capilarização do sinusóide: o endotélio sinusoidal normal, fenestrado e sem membrana basal, perde as fenestrações e forma membrana basal, passando a comportar-se como um capilar comum. Duas consequências: compromete-se a troca bidireccional entre sangue e hepatócito (agravando a disfunção) e aumenta a resistência ao fluxo.

A fibrose é potencialmente reversível quando se elimina o agente causal, sobretudo em fases pré-cirróticas. A supressão do VHB, a cura do VHC, a abstinência alcoólica e a correção metabólica podem desactivar células estreladas (por senescência ou apoptose) e permitir reabsorção de matriz. Na cirrose estabelecida com septos espessos e nódulos, a reversão é parcial e mais limitada, mas o controlo da causa continua a travar a progressão e a reduzir a pressão portal.

Distorção arquitectural

A combinação de nódulos de regeneração (hepatócitos que proliferam mas em arranjo desorganizado, sem a estrutura lobular normal) com septos fibrosos que os circundam destrói a relação ordenada entre o sangue portal, os hepatócitos e as veias centrolobulares. Surgem ainda comunicações vasculares anómalas (shunts intra-hepáticos) que desviam sangue dos hepatócitos. O efeito global é um aumento marcado e estrutural da resistência intra-hepática ao fluxo, que constitui a base mecânica da hipertensão portal.

Hipertensão portal: componente mecânica e dinâmica

A pressão portal obedece a uma relação de tipo lei de Ohm: o gradiente depende do fluxo e da resistência. Na cirrose a resistência intra-hepática sobe por dois mecanismos somados:

• Componente mecânica (fixa): os nódulos, os septos e a capilarização criam uma obstrução estrutural ao fluxo que não cede a fármacos. Representa a maior parte da resistência.
• Componente dinâmica (funcional e reversível): a contração ativa de células estreladas ativadas e de miofibroblastos peri-sinusoidais, com défice de óxido nítrico (NO) intra-hepático por disfunção endotelial local. A menor biodisponibilidade de NO no fígado, somada a vasoconstritores (endotelina-1, sistema simpático), aumenta o tónus. Esta componente, responsável por cerca de um quarto a um terço da resistência, é o alvo dos fármacos.

O HVPG (gradiente de pressão venosa hepática) é a medida padrão e estima o gradiente porto-sistémico através da diferença entre a pressão hepática encravada e a livre. Os limiares são examináveis:

O conceito de CSPH (HVPG ≥10 mmHg) é central em Baveno VII: marca o ponto em que a hipertensão portal deixa de ser inócua e passa a prever varizes, ascite e os restantes eventos de descompensação. Por ser invasivo, o HVPG é cada vez mais substituído por estimativas não invasivas (elastografia mais plaquetas) para inferir CSPH na prática.

Circulação hiperdinâmica

À medida que a pressão portal aumenta, há libertação excessiva de vasodilatadores (sobretudo NO, agora em excesso na circulação esplâncnica e sistémica, ao contrário do défice intra-hepático) que provoca vasodilatação esplâncnica progressiva. Esta dilatação sequestra volume no leito esplâncnico e reduz o volume arterial efetivo (o sangue que efetivamente perfunde os órgãos), apesar de o volume total estar aumentado.

A queda do volume arterial efetivo é interpretada pelos barorreceptores como hipovolémia e ativa os sistemas neuro-hormonais de retenção:

• Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): retenção renal de sódio e água.
• Sistema nervoso simpático: vasoconstrição e retenção de sódio.
• Hormona antidiurética (ADH/vasopressina): retenção de água livre desproporcionada face ao sódio.

Estes três eixos ligam-se diretamente às complicações:

• Ascite: a retenção renal de sódio e água, combinada com a hipertensão portal sinusoidal (que aumenta a formação de linfa) e a hipoalbuminemia (queda da pressão oncótica), leva à acumulação de líquido no peritoneu.
• Hiponatremia dilucional: o excesso de ADH retém água livre acima do sódio, baixando a natremia mesmo com sódio corporal total aumentado. É hiponatremia hipervolémica, marcador de gravidade.
• Síndrome hepatorrenal: a vasodilatação esplâncnica extrema reduz tanto o volume arterial efetivo que se desencadeia vasoconstrição renal intensa (mediada por SRAA e simpático), com queda da perfusão renal e insuficiência renal funcional, sem lesão estrutural do rim. É a expressão renal terminal da circulação hiperdinâmica.

A circulação hiperdinâmica caracteriza-se ainda por débito cardíaco elevado, frequência cardíaca aumentada e resistências vasculares sistémicas baixas, num doente tipicamente com pressão arterial no limite inferior.

Translocação bacteriana e disfunção imune

A hipertensão portal e a doença hepática alteram a barreira intestinal: há disbiose, sobrecrescimento bacteriano e aumento da permeabilidade da mucosa. Bactérias e produtos bacterianos (sobretudo endotoxina/lipopolissacárido e outros padrões moleculares) atravessam a parede para os gânglios mesentéricos e para a circulação, fenómeno designado translocação bacteriana.

Em paralelo, a cirrose cursa com disfunção imune associada à cirrose, um estado paradoxal: por um lado imunodeficiência (falência da função de filtro do sistema reticuloendotelial hepático, defeitos de neutrófilos e de complemento, que predispõem a infeção), por outro um estado inflamatório sistémico crónico mantido pela exposição continuada a produtos bacterianos.

As consequências são duas, ambas examináveis:

• Peritonite bacteriana espontânea (PBE): infeção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico, por translocação de bactérias entéricas para a ascite. A circulação hiperdinâmica e a translocação criam o terreno; a baixa capacidade opsónica da ascite remove a última defesa.
• ACLF: a inflamação sistémica intensa desencadeada por um precipitante (muitas vezes uma infeção, sobre este fundo de translocação e imunodisfunção) é o motor da falência multiorgânica que define a insuficiência hepática crónica agudizada.

O eixo translocação-inflamação fecha o círculo entre a hipertensão portal e as complicações infeciosas e sistémicas, sendo hoje entendido como motor comum da descompensação e da progressão para ACLF.

A cirrose compensada é silenciosa e muitas vezes só se torna evidente por uma alteração analítica banal (plaquetas baixas) ou por um achado incidental na ecografia. O estudo diagnóstico tem três objetivos: confirmar a doença hepática crónica avançada, estimar a hipertensão portal (que condiciona prognóstico e complicações) e esclarecer a etiologia, dado que várias causas são tratáveis. A biópsia, outrora obrigatória, é hoje exceção: os métodos não invasivos respondem à maioria das perguntas sem entrar no fígado.

Clínica e exame físico

A história procura fatores de risco (álcool, hepatites virais, síndrome metabólica/esteatose, fármacos, antecedentes familiares) e sintomas de descompensação. Boa parte dos doentes está assintomática até ao primeiro evento (ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia ou icterícia), que marca a transição de cirrose compensada para descompensada e uma quebra abrupta na sobrevida.

No exame objetivo distinguem-se três grupos de sinais:

• Estigmas de doença hepática crónica: aranhas vasculares (arteríola central, território da veia cava superior), eritema palmar, icterícia, equimoses e hematomas fáceis (defeito de síntese), unhas de Terry, contratura de Dupuytren e, por hiperestrogenismo, ginecomastia e atrofia testicular no homem. São sugestivos mas pouco sensíveis: a ausência não exclui cirrose.
• Sinais de hipertensão portal: esplenomegalia, circulação colateral na parede abdominal (cabeça de medusa, por recanalização da veia umbilical) e ascite. A esplenomegalia, com a trombocitopenia, é dos indícios mais fiáveis de hipertensão portal estabelecida.
• Sinais de descompensação grave: asterixis (flapping), fetor hepaticus, desorientação e alteração do estado de consciência apontam encefalopatia hepática; a ascite tensa, a icterícia franca e a má perfusão sugerem doença avançada ou agudização.

O exame orienta, mas a confirmação e a estratificação fazem-se com laboratório e imagem.

Laboratório

As alterações refletem três processos: hiperesplenismo/hipertensão portal, perda de síntese e excreção, e o tipo de lesão hepatocelular.

• Trombocitopenia: é o marcador hematológico mais precoce de hipertensão portal, por sequestro esplénico (hiperesplenismo) e menor produção hepática de trombopoietina. Plaquetas <150 000/µL num doente com suspeita de doença hepática crónica devem fazer pensar em hipertensão portal e entram diretamente nos algoritmos não invasivos (Baveno VII, abaixo).
• Função de síntese: a albumina desce e o INR sobe porque o fígado produz menos fatores de coagulação; são componentes de Child-Pugh e do MELD. A vitamina K não corrige o INR de causa hepatocelular (ao contrário da colestase com má absorção).
• Bilirrubina: a hiperbilirrubinemia (sobretudo conjugada) traduz compromisso da excreção, sobe com a progressão e integra Child-Pugh e MELD.
• Padrão da lesão: separar citólise de colestase. A citólise eleva AST/ALT; numa hepatite tipicamente ALT > AST, mas com a progressão para cirrose a razão inverte-se e AST/ALT > 1 torna-se sugestivo de cirrose (qualquer causa), sendo AST/ALT ≥ 2 típico da doença alcoólica. A colestase eleva FA e GGT; a GGT isolada é inespecífica e sobe com o álcool.
• Hiponatremia: nas fases avançadas, dilucional por retenção de água livre (vasopressina elevada na vasodilatação esplâncnica). É marcador prognóstico independente e integra o MELD-Na.

Estas alterações sustentam os scores de gravidade (Child-Pugh, MELD/MELD-Na), tratados no prognóstico, e alimentam os índices não invasivos de fibrose.

Marcadores não invasivos de fibrose (despiste de primeira linha)

Calculam-se a partir de análises de rotina e servem de primeiro filtro para identificar quem tem fibrose avançada e merece elastografia ou referenciação.

O FIB-4 tem melhor desempenho que o APRI e é hoje a ferramenta de despiste recomendada, sobretudo na esteatose hepática metabólica: um valor baixo tranquiliza e adia exames; um valor elevado ou indeterminado obriga a prosseguir com rigidez hepática.

Elastografia hepática e regra dos 5 de Baveno VII

A elastografia hepática mede a rigidez do fígado (liver stiffness measurement, LSM), proporcional ao grau de fibrose. O método mais difundido é o FibroScan (em kPa) e substituiu a biópsia como primeira abordagem para estimar fibrose e, com as plaquetas, inferir hipertensão portal.

O consenso Baveno VII organizou a interpretação na regra dos 5 (cortes de 5 em 5 kPa), aplicável a doença hepática crónica compensada por causas virais ou metabólicas:

A regra mais cobrada: LSM ≥ 20 a 25 kPa com plaquetas < 150 000/µL identifica CSPH de forma não invasiva (equivale a gradiente de pressão venosa hepática ≥ 10 mmHg) e dispensa o cateterismo. O reverso vale para a endoscopia: LSM < 20 kPa com plaquetas > 150 000/µL traduz risco muito baixo de varizes que exigem tratamento e dispensa a endoscopia digestiva alta de rastreio.

Baveno VII acrescentou a rigidez esplénica (spleen stiffness measurement, SSM), que reflete mais diretamente a congestão portal: uma SSM baixa ajuda a excluir CSPH quando a LSM é indeterminada. Valores de rigidez progressivamente mais altos associam-se a maior risco de descompensação, detalhe que se cruza com o prognóstico.

Ecografia abdominal e restante imagem

A ecografia abdominal é o exame de imagem de primeira linha (acessível, sem radiação, repetível) e procura sinais morfológicos de cirrose e de hipertensão portal:

• Fígado: superfície nodular, bordos rombos, ecoestrutura heterogénea e hipertrofia do lobo caudado (relativamente específica de cirrose).
• Hipertensão portal: esplenomegalia, dilatação da veia porta, colaterais portossistémicas e ascite.
• Doppler: avalia permeabilidade e sentido do fluxo portal. A redução da velocidade, a inversão para fluxo hepatofugal e, sobretudo, a trombose da veia porta têm implicações diretas na conduta.

A ecografia é também o exame da vigilância semestral de carcinoma hepatocelular (com ou sem alfafetoproteína, AFP), cujo detalhe pertence à prevenção. A TC e a RM (com contraste, multifásicas) reservam-se para caracterizar nódulos suspeitos, mapear a anatomia vascular antes de procedimentos ou esclarecer dúvidas que a ecografia não resolve.

Biópsia hepática

Deixou de ser o exame de primeira linha. Reserva-se para quando os métodos não invasivos são inconclusivos (índices e elastografia discordantes ou indeterminados) ou há dúvida etiológica que só a histologia resolve (hepatite autoimune, sobreposições, doença de depósito). Fornece o padrão histológico (atividade necroinflamatória e estádio de fibrose).

A via percutânea é a habitual, mas na presença de ascite ou coagulopatia prefere-se a via transjugular, que colhe pela veia hepática com menor risco hemorrágico e permite medir, no mesmo tempo, o gradiente de pressão venosa hepática.

Endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta (EDA) rastreia varizes esofágicas e gástricas, classifica-as por calibre e sinais de risco (pontos vermelhos) e orienta a profilaxia da hemorragia. Fazia-se a todos os cirróticos no diagnóstico, mas Baveno VII restringiu-a: a EDA de rastreio pode ser dispensada com LSM < 20 kPa e plaquetas > 150 000/µL, porque o risco de varizes que exigem tratamento é desprezável. Fora destes critérios, mantém-se. A conduta perante as varizes (bloqueadores beta não seletivos ou laqueação) cabe à gestão.

Paracentese diagnóstica e SAAG

Toda a ascite de novo, e qualquer agravamento ou suspeita de infeção em ascite conhecida, obriga a paracentese diagnóstica, que responde a duas perguntas: qual a causa e se há infeção.

A causa esclarece-se com o gradiente de albumina soro-ascite (SAAG), a albumina sérica menos a albumina do líquido ascítico, colhidas no mesmo dia:

O SAAG ≥ 1,1 g/dL tem elevada exactidão para hipertensão portal e é o primeiro dado a interpretar. As proteínas totais do líquido afinam o quadro: na cirrose costumam ser baixas, e um valor < 1,5 g/dL marca baixa capacidade opsonizante e maior risco de peritonite bacteriana espontânea (candidatos a profilaxia). A contagem celular resolve a infeção: polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm³ diagnosticam peritonite bacteriana espontânea (PBE), independentemente da cultura, e impõem antibioterapia imediata. A cultura (em frascos de hemocultura, à cabeceira) aumenta o rendimento mas não atrasa a decisão.

Estudo etiológico

Confirmada a doença hepática crónica, procura-se sistematicamente a causa, porque muitas são tratáveis. O painel inicial cobre as etiologias mais frequentes e as reversíveis:

A combinação destes resultados com a clínica, a imagem e, quando preciso, a histologia fecha o diagnóstico etiológico e abre a porta a tratamento dirigido (antivirais de ação direta no VHC, supressão viral no VHB, imunossupressão na hepatite autoimune, flebotomias e quelação no excesso de ferro e cobre).

A sequência diagnóstica resume-se assim: suspeita (fatores de risco, estigmas, trombocitopenia incidental) → laboratório (síntese, citólise vs colestase, plaquetas, sódio) → índices não invasivos (FIB-4/APRI) → elastografia com a regra dos 5 de Baveno VII (LSM ± plaquetas para cACLD e CSPH) → ecografia com Doppler (morfologia, fluxo portal, vigilância de carcinoma) → EDA de rastreio salvo critérios de dispensa → paracentese com SAAG e PMN se ascite → estudo etiológico → biópsia só se persistir dúvida. A cadeia identifica a doença avançada, estima a hipertensão portal sem método invasivo e esclarece a causa.

Prevenir a primeira descompensação (paradigma Baveno VII)

A prevenção da primeira descompensação reorganizou-se em torno da hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH), definida por gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) ≥10 mmHg ou inferida de forma não invasiva (rigidez hepática ≥25 kPa por elastografia, ou rigidez 20-25 kPa com plaquetas <150 ×10⁹/L). A CSPH, e não a presença de varizes, é o ponto de viragem: é o limiar a partir do qual surgem ascite, hemorragia varicosa e encefalopatia.

O paradigma Baveno VII inverteu a lógica antiga de "tratar apenas varizes grandes". Em doentes com cirrose compensada e CSPH, o carvedilol é o beta-bloqueante não seletivo (NSBB) preferido e está indicado mesmo na ausência de varizes, porque reduz o risco de descompensação (ascite incluída) e não apenas o risco de hemorragia. O efeito alfa-bloqueante adicional do carvedilol reduz mais o GPVH do que o propranolol ou o nadolol. A dose habitual é 6,25 mg/dia titulada até 12,5 mg/dia, vigiando pressão arterial e frequência cardíaca.

Quando há CSPH e o doente tolera o NSBB, a endoscopia de rastreio de varizes deixa de ser obrigatória: o carvedilol trata a montante. A endoscopia mantém-se nos doentes que não toleram ou têm contraindicação ao NSBB, para decidir laqueação.

Carvedilol e laqueação são equivalentes na profilaxia primária de hemorragia em varizes médias ou grandes; a escolha pondera comorbilidades, tolerância e preferência. Não se combinam NSBB e laqueação em profilaxia primária.

Rastreio de carcinoma hepatocelular

Todos os cirróticos (qualquer etiologia, qualquer classe Child-Pugh elegível para tratamento) e doentes com VHB de alto risco entram em vigilância com ecografia abdominal a cada 6 meses, com ou sem alfafetoproteína (AFP). O intervalo de 6 meses corresponde à cinética de duplicação tumoral e não deve ser alargado. A AFP isolada tem sensibilidade insuficiente; acrescenta valor sobretudo combinada com a ecografia. Um nódulo suspeito ou AFP em subida progressiva motiva estudo dinâmico (TC ou RM com contraste) segundo os critérios LI-RADS.

Em doentes com VHB sem cirrose, a vigilância justifica-se em grupos de risco acrescido: homens >40 anos, mulheres >50 anos, história familiar de CHC, coinfeção, ou origem em regiões de alta endemicidade. A vigilância perde sentido quando o doente deixa de ser candidato a qualquer terapêutica dirigida ao tumor.

Vacinação

A imunização é mais eficaz quando feita cedo, com cirrose ainda compensada, porque a resposta serológica cai à medida que a doença progride. O esquema recomendado:

Reforçar a atualização vacinal antes da descompensação e antes de eventual transplante.

Profilaxia de peritonite bacteriana espontânea (PBE)

A profilaxia antibiótica reduz a PBE em populações de risco definido. Indicações:

• Profilaxia primária em ascite com proteínas baixas (<1,5 g/dL) associada a disfunção renal ou hepática avançada (creatinina ≥1,2 mg/dL, ureia elevada, sódio ≤130 mmol/L, ou Child-Pugh ≥9 com bilirrubina elevada).
• Após hemorragia digestiva em cirrótico: antibiótico (ceftriaxona endovenosa ou norfloxacina/ciprofloxacina) durante 7 dias, que reduz infeções e mortalidade.
• Profilaxia secundária depois de um episódio de PBE: o risco de recorrência é elevado e justifica norfloxacina ou ciprofloxacina contínua.

O fármaco clássico é a norfloxacina; a ciprofloxacina é alternativa válida. A profilaxia prolongada exige vigilância de resistências e seleciona organismos resistentes a quinolonas.

Tratamento etiológico como prevenção

Travar ou reverter a causa é a intervenção preventiva com maior impacto, porque atua sobre a fibrose e a hipertensão portal a montante de qualquer complicação:

• Álcool: a abstinência total é determinante e pode melhorar a função hepática e reduzir a progressão; sustenta-se com apoio dirigido à dependência.
• VHC: os antivirais de ação direta erradicam o vírus na maioria dos doentes, com regressão de fibrose e queda do risco de descompensação e de CHC (que persiste, embora reduzido, mantendo-se a vigilância de CHC após cura).
• VHB: os análogos de nucleós(t)ídeos (entecavir, tenofovir) suprimem a replicação, reduzem a progressão e o risco de CHC; o tratamento é tipicamente prolongado.
• MASLD (doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica): emagrecimento, controlo glicémico e do perfil lipídico, e tratamento das comorbilidades metabólicas.

Medidas gerais

• Evitar hepatotóxicos e AINEs: os AINEs reduzem a perfusão renal e precipitam lesão renal e hemorragia; rever fármacos e suplementos potencialmente hepatotóxicos.
• Evitar álcool em qualquer etiologia de cirrose, não só na alcoólica.
• Nutrição adequada: a sarcopenia agrava o prognóstico. Não restringir proteínas (recomenda-se aporte proteico generoso, na ordem de 1,2 a 1,5 g/kg/dia) e fracionar refeições com ceia tardia para reduzir o catabolismo noturno.
• Doença óssea: rastrear osteopenia/osteoporose (densitometria), assegurar cálcio e vitamina D, e tratar conforme o risco de fratura.
• Estatinas: há evidência emergente de que as estatinas (sobretudo a sinvastatina) podem reduzir a descompensação e a mortalidade no cirrótico, com efeito sobre a pressão portal; não são contraindicadas pela cirrose compensada e devem manter-se quando há indicação cardiovascular, com vigilância.

A gestão da cirrose organiza-se em torno de três eixos que se sobrepõem: tratar a causa (a única intervenção capaz de alterar a história natural a montante da fibrose), aplicar as medidas gerais que estabilizam o doente compensado, e avaliar atempadamente o transplante quando a doença descompensa. O detalhe do manejo de cada complicação (ascite, peritonite bacteriana espontânea, hemorragia varicosa, encefalopatia, síndrome hepatorrenal, carcinoma hepatocelular) é tratado na secção das complicações; aqui interessa a visão de conjunto e o que muda o prognóstico global.

Tratar a etiologia

Travar ou reverter a causa é a intervenção com maior impacto, porque atua sobre a inflamação e a fibrose que alimentam toda a cascata. Em fases compensadas, o controlo etiológico pode estabilizar e por vezes regredir a fibrose; mesmo na doença avançada, retira combustível à progressão e reduz descompensações.

Na MASH com fibrose significativa (estádios F2 a F3) sem cirrose, o resmetirom (agonista do receptor tiroideu beta hepático) foi aprovado em 2024 como primeira terapêutica farmacológica dirigida, em complemento das medidas de estilo de vida; não substitui o controlo metabólico. Nas etiologias colestáticas e autoimunes, a resposta bioquímica (normalização de fosfatase alcalina ou de transaminases) é o indicador prático de eficácia e guia os ajustes.

Princípios na cirrose compensada

Na fase compensada o objetivo é manter o doente longe da primeira descompensação. As prioridades:

• Tratar a causa, conforme acima, é a alavanca prognóstica principal.
• Carvedilol se houver hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH), para reduzir o risco de descompensação e não apenas de hemorragia (lógica detalhada na secção de prevenção).
• Vigilância de carcinoma hepatocelular com ecografia semestral, e rastreio ou seguimento de varizes conforme a tolerância ao beta-bloqueante.
• Vacinação precoce (hepatite A e B, pneumococo, gripe anual, COVID-19), mais eficaz enquanto a resposta serológica está preservada.
• Evitar hepatotóxicos: rever AINEs (precipitam lesão renal e hemorragia), aminoglicosídeos e fármacos de metabolização hepática problemática; desaconselhar álcool em qualquer etiologia, não só na alcoólica.

Princípios na cirrose descompensada

A descompensação é o ponto de viragem prognóstico: a sobrevida mediana cai de forma abrupta e o transplante passa a estar em cima da mesa. A conduta tem duas frentes simultâneas: tratar cada complicação que surge (com o manejo específico descrito adiante) e iniciar a avaliação para transplante. Mantêm-se, e reforçam-se, o tratamento etiológico e o suporte nutricional, porque um precipitante reversível (infeção, hemorragia, consumo ativo de álcool, fármaco hepatotóxico) pode ainda recuperar parte da função. Identificar e corrigir esse precipitante é tão importante como tratar o evento índice.

Nutrição

A desnutrição e a sarcopenia são frequentes na cirrose e agravam de forma independente o prognóstico, a frequência de complicações e os resultados do transplante. As recomendações nutricionais contrariam o reflexo antigo de restringir proteínas:

A ceia tardia é uma medida simples e de impacto: o cirrótico esgota o glicogénio hepático em poucas horas e passa a depender de gluconeogénese a partir de aminoácidos musculares, pelo que um aporte de hidratos antes de dormir reduz o catabolismo muscular noturno. A restrição proteica está desaconselhada mesmo na encefalopatia: privar de proteínas piora a perda muscular sem benefício comprovado.

Transplante hepático

O transplante é o tratamento definitivo da doença hepática terminal e o único capaz de devolver função num fígado irreversivelmente cirrótico. A janela de referenciação abre-se com a primeira descompensação ou com agravamento da gravidade objetiva.

Indicações principais:

• Cirrose descompensada com MELD ≥15 (limiar a partir do qual o benefício de sobrevida com transplante supera o risco do procedimento).
• Complicações refratárias com mau prognóstico apesar de MELD ainda não muito elevado (ascite refratária, encefalopatia recorrente, síndrome hepatorrenal, prurido intratável em colestase).
• Carcinoma hepatocelular dentro dos critérios de Milão (nódulo único ≤5 cm, ou até três nódulos cada um ≤3 cm, sem invasão vascular nem metástases), com pontuação de exceção no MELD por o risco real não ser captado pelas análises.
• Falência hepática aguda sobre crónica (ACLF) seleccionada, em que o transplante precoce melhora a sobrevida em doentes que não recuperam com suporte intensivo.

A priorização na lista nacional faz-se pelo MELD 3.0 (objetivo, baseado em bilirrubina, INR, creatinina, sódio, albumina e sexo): quanto mais alto o valor, maior a urgência e a prioridade de alocação. A avaliação pré-transplante é multidisciplinar e exclui contraindicações.

O consumo ativo de álcool exige, em regra, um período de abstinência documentado e enquadramento em programa de adição antes da inscrição, embora critérios mais recentes admitam transplante precoce em casos seleccionados de hepatite alcoólica grave que não responde ao tratamento médico.

Doença avançada sem opção de transplante

Quando o transplante não é viável (contraindicações, idade, comorbilidades ou recusa do doente), o foco desloca-se para os cuidados paliativos e o controlo de sintomas: gestão da ascite sintomática, do prurido, das cãibras, da dor, da fadiga e do sofrimento associado à encefalopatia. Estes cuidados devem ser integrados cedo, em paralelo com o tratamento ativo, e não reservados para a fase final. A comunicação de prognóstico e o planeamento antecipado de cuidados fazem parte da abordagem.

Cada complicação (ascite, peritonite bacteriana espontânea, hemorragia por varizes, encefalopatia hepática, síndrome hepatorrenal e carcinoma hepatocelular) tem um manejo próprio e detalhado na secção seguinte.