Distúrbios de absorção

As três fases da absorção normal

Absorver um nutriente exige que três fases funcionem em série. Perceber onde cada doença interrompe a sequência explica quase toda a semiologia.

1. Fase luminal (digestão): as enzimas pancreáticas hidrolisam gorduras, proteínas e amido, e os sais biliares emulsionam as gorduras em micelas. Sem esta fase, mesmo uma mucosa perfeita nada absorve.
2. Fase mucosa (absorção): o enterócito da vilosidade capta os produtos da hidrólise através da bordadura em escova, com enzimas próprias (dissacaridases como a lactase) e transportadores específicos, e reesterifica os ácidos gordos em triglicéridos, empacotando-os em quilomícrons.
3. Fase pós-mucosa (transporte): os quilomícrons saem pelos vasos linfáticos (quilíferos) e os nutrientes hidrossolúveis pela circulação portal. Um bloqueio linfático retém o que já foi absorvido.

Fisiopatologia da esteatorreia

A gordura é o nutriente mais vulnerável porque depende das três fases em simultâneo. Na insuficiência pancreática exócrina, a falta de lipase deixa os triglicéridos por hidrolisar; a esteatorreia clínica só surge quando se perde mais de cerca de 90% da secreção enzimática, o que explica por que a doença pancreática pode estar avançada antes de dar sintomas. No défice de sais biliares (colestase, doença ou resseção ileal, sobrecrescimento bacteriano que os desconjuga), as micelas não se formam e a gordura hidrolisada não se solubiliza. Na lesão da mucosa (celíaca), a superfície absortiva diminui. Em qualquer dos casos, os triglicéridos não absorvidos são fermentados e hidroxilados por bactérias no cólon, gerando ácidos gordos que estimulam a secreção de água e agravam a diarreia.

A esteatorreia arrasta consigo as vitaminas lipossolúveis. O défice de vitamina D compromete a absorção de cálcio e conduz a osteomalacia; o de vitamina K prolonga o tempo de protrombina; o de vitamina A dá cegueira noturna e xeroftalmia; o de vitamina E, raro, associa-se a manifestações neurológicas. O cálcio agrava-se ainda porque se liga aos ácidos gordos não absorvidos no lúmen (formação de sabões), ficando indisponível.

Doença celíaca: o mecanismo imune

A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada desencadeada pela gliadina (prolamina do trigo) e pelas prolaminas homólogas da cevada (hordeína) e do centeio (secalina) em indivíduos geneticamente predispostos. Quase todos os doentes expressam HLA-DQ2 ou HLA-DQ8; a sua ausência tem elevado valor preditivo negativo e praticamente exclui a doença, mas a sua presença é comum na população geral e não a confirma.

A sequência é: a gliadina resiste à digestão completa e atravessa o epitélio; a transglutaminase tecidular desamida os péptidos de gliadina, aumentando a sua afinidade para as moléculas HLA-DQ2/DQ8 das células apresentadoras de antigénio. Os linfócitos T CD4+ reconhecem estes péptidos e desencadeiam uma resposta inflamatória com produção de anticorpos (anti-transglutaminase, anti-endomísio) e recrutamento de linfócitos citotóxicos. O resultado histológico é a tríade progressiva: infiltração por linfócitos intraepiteliais, hiperplasia das criptas e atrofia das vilosidades. Como a lesão começa e predomina no duodeno e jejuno proximal, os primeiros nutrientes a falhar são o ferro e o folato, o que explica a anemia ferropénica como forma de apresentação frequente.

Intolerância à lactose e diarreia osmótica

A lactase da bordadura em escova hidrolisa a lactose em glucose e galactose. Quando a sua atividade diminui (hipolactasia primária do adulto, muito prevalente, ou secundária a lesão da mucosa), a lactose não absorvida permanece osmoticamente ativa no lúmen, arrastando água (diarreia osmótica) e sendo fermentada pela flora cólica, com produção de hidrogénio, gás e ácidos gordos de cadeia curta. Daí a distensão, a flatulência e a diarreia ácida. Ao contrário da diarreia secretora, a diarreia osmótica cessa com o jejum e cursa com hiato osmótico fecal aumentado.

Sobrecrescimento bacteriano e Whipple

No SIBO, o excesso de bactérias no delgado desconjuga os sais biliares (agravando a esteatorreia), consome vitamina B12 e produz folato, o que gera um padrão curioso de B12 baixa com folato normal ou alto. Estagnação por alças cegas, dismotilidade (diabetes, esclerodermia) ou hipocloridria favorecem a colonização. Na doença de Whipple, o bacilo Tropheryma whipplei infeta os macrófagos da lâmina própria, que se enchem de material glicoproteico e obstruem mecanicamente a drenagem linfática das vilosidades, combinando lesão infiltrativa e componente pós-mucoso; daí a associação de má absorção com manifestações sistémicas como artralgias e febre.

Confirmar a má absorção e medir a esteatorreia

Perante suspeita clínica, o primeiro passo é documentar a má absorção de gordura. A quantificação da gordura fecal em colheita de 72 horas com dieta rica em gordura mantém-se o padrão de referência (esteatorreia significativa acima de cerca de 7 g/dia), mas é incómoda e pouco usada na prática. Alternativas qualitativas incluem a coloração das fezes pelo Sudão III. A avaliação laboratorial inicial procura as consequências: hemograma (micro ou macrocitose), ferro e ferritina, folato, vitamina B12, cálcio, vitamina D, albumina e tempo de protrombina (INR), que reflete a vitamina K.

Localizar o defeito: testes funcionais

• Teste da D-xilose: distingue lesão da mucosa de má digestão luminal. A D-xilose é um monossacárido absorvido diretamente pela mucosa proximal sem necessitar de digestão. Excreção urinária baixa aponta para doença da mucosa (celíaca) ou SIBO; excreção normal com esteatorreia sugere causa pancreática ou biliar.
• Elastase fecal-1: rastreia insuficiência pancreática exócrina. Valores abaixo de 100 µg/g apoiam fortemente o diagnóstico; entre 100 e 200 µg/g são indeterminados e obrigam a mais investigação. Não sofre interferência da terapêutica de substituição enzimática, ao contrário da quimotripsina fecal.
• Teste respiratório do hidrogénio expirado: mede o H2 (e metano) libertado pela fermentação bacteriana. Na intolerância à lactose, após carga de lactose, uma subida do hidrogénio confirma má absorção do açúcar. No SIBO, segundo a ACG Clinical Guideline de 2020, uma subida do hidrogénio de pelo menos 20 ppm acima do basal nos primeiros 90 minutos (com glucose ou lactulose) é diagnóstica; para os organismos metanogénicos, um valor de metano igual ou superior a 10 ppm em qualquer momento é sugestivo.

Doença celíaca: serologia e biópsia

O rastreio de primeira linha, de acordo com a ACG Clinical Guideline de 2023, é a IgA anti-transglutaminase tecidular (anti-tTG IgA) com doseamento simultâneo da IgA total. O doseamento da IgA total é indispensável: no défice seletivo de IgA (mais frequente nos celíacos), a anti-tTG IgA pode ser falsamente negativa, e nesse caso recorre-se a testes de classe IgG (anti-tTG IgG ou anti-péptidos desamidados da gliadina IgG). O anti-endomísio (EMA) é muito específico e usa-se como confirmação.

A regra que domina os exames: a serologia e a biópsia têm de ser feitas com o doente sob dieta contendo glúten. Se o doente já iniciou dieta sem glúten, a mucosa recupera e os anticorpos negativam, gerando falsos negativos; nesse cenário reintroduz-se o glúten antes de testar.

A biópsia duodenal por endoscopia alta confirma o diagnóstico no adulto e continua a ser recomendada pela ACG. Colhem-se múltiplas amostras (incluindo o bulbo duodenal) porque a lesão é irregular. A gravidade classifica-se pela classificação de Marsh, que descreve a progressão: aumento dos linfócitos intraepiteliais, hiperplasia das criptas e graus crescentes de atrofia das vilosidades. Nas crianças, os critérios ESPGHAN admitem uma abordagem sem biópsia quando a anti-tTG IgA é superior a 10 vezes o limite superior do normal e o EMA é positivo em segunda amostra; a ACG de 2023 é mais cautelosa em aplicar esta via ao adulto.

Erro frequente: pedir apenas HLA-DQ2/DQ8 para diagnosticar celíaca. Este teste serve para excluir (elevado valor preditivo negativo), não para confirmar, porque é positivo em grande parte da população saudável.

Orientar o diagnóstico diferencial

A avaliação segue depois a pista clínica. Artralgias, febre e má absorção num homem de meia-idade sugerem doença de Whipple, confirmada por biópsia duodenal com macrófagos PAS-positivos e PCR para Tropheryma whipplei. Diarreia após viagem ou água contaminada aponta para giardíase (pesquisa de antigénio ou parasitas nas fezes). Antecedentes de cirurgia abdominal, alça cega ou dismotilidade favorecem o SIBO. História de pancreatite crónica ou alcoolismo orienta para insuficiência pancreática, apoiada pela elastase fecal baixa e por imagem (TC, ecoendoscopia) que mostra calcificações ou atrofia glandular.