Abordagem ao doente com náuseas, vómitos e dispepsia

O vómito é coordenado por núcleos do tronco cerebral (núcleo do trato solitário, núcleo motor dorsal do vago, núcleos frénicos e respiratórios, núcleos que comandam a faringe e a língua), que recebem as aferências e disparam uma sequência motora estereotipada. Neste centro atuam vias NK1 (substância P), serotoninérgicas 5-HT3, endocanabinoides e da vasopressina. A náusea exige o córtex: é uma experiência cognitiva e emocional, com ativação da ínsula, do cíngulo anterior e da amígdala.

A sequência motora

• Os músculos inspiratórios torácicos e a parede abdominal contraem-se e sobem a pressão intratorácica e intra-abdominal, que esvazia o estômago.
• A onda lenta que normalmente propaga as contrações em sentido distal (3 ciclos por minuto no estômago, 11 no duodeno) é abolida e substituída por potenciais que propagam em sentido oral, com contrações retrógradas.

As quatro vias e os seus recetores

Os recetores NK1 do sistema nervoso central medeiam tanto a náusea como o vómito, e são o alvo do aprepitant. As vias CB1 dos canabinoides participam no córtex e no tronco.

Porque é que o vómito prolongado desequilibra o doente

• Perde-se ácido clorídrico: alcalose metabólica hipoclorémica.
• A contração de volume ativa o eixo renina-angiotensina-aldosterona; o rim retém sódio e bicarbonato e perde potássio, o que mantém a alcalose e agrava a hipocaliémia.
• O ciclo só se quebra repondo volume e cloreto (soro fisiológico) e potássio.

A investigação é dirigida pela suspeita. Num vómito agudo com explicação óbvia e sem alarme, basta tratar e reavaliar. Nos sintomas intratáveis, crónicos ou sem diagnóstico, avança-se por etapas.

1. Laboratório

• Ionograma, função renal, glicemia: hipocaliémia e alcalose metabólica pedem reposição.
• Hemograma: anemia ferropénica obriga a excluir lesão da mucosa.
• Provas hepáticas e lipase: doença pancreática ou biliar.
• Teste de gravidez na mulher em idade fértil.
• Conforme a suspeita: cálcio, função tiroideia, cortisol, gasometria e cetonemia, níveis de fármacos (digoxina), serologias.

2. Imagem simples e eletrocardiograma

• Radiografia do abdómen em decúbito e em pé: níveis hidroaéreos e pouco ar no cólon na obstrução do delgado; ansas difusamente dilatadas no íleo.
• Eletrocardiograma quando a epigastralgia pode ser coronária.

3. Estudos anatómicos, se o anterior não esclarece

4. Estudos da motilidade

• Cintigrafia de esvaziamento gástrico com refeição marcada: diagnóstico habitual da gastroparésia, sempre depois de excluída a obstrução por endoscopia. O teste respiratório com carbono 13 é alternativa sem radiação.
• Manometria do delgado: confirma a pseudo-obstrução.
• pH-impedância esofágica com manometria de alta resolução: ruminação.

Trata-se a causa e corrige-se o que o vómito desequilibrou. O antiemético não substitui o diagnóstico e não se dá antes de excluir obstrução, abdómen agudo, hipertensão intracraniana, gravidez e fármaco.

Suporte

• Desidratação grave, ou incapacidade de manter a via oral: internamento e soros.
• Soro fisiológico e cloreto de potássio: repõem volume, cloreto e potássio e quebram a alcalose.
• Quando a via oral volta, líquidos nutritivos pobres em gordura, porque a gordura atrasa o esvaziamento.
• No vómito prolongado, no alcoólico e na hiperémese, tiamina antes da glicose.

Antieméticos por mecanismo

Gastroparésia

A causa mais frequente é a idiopática, que em 15 a 20% dos casos se segue a uma infeção viral; depois a diabetes, a vagotomia, a esclerodermia, a amiloidose e o carcinoma do pâncreas. Trata-se com refeições pequenas, líquidas ou de partículas pequenas e pobres em resíduo e em gordura, e com controlo glicémico apertado no diabético. A metoclopramida fica limitada a cursos curtos pelos efeitos extrapiramidais; a eritromicina endovenosa serve o doente internado refratário, e por via oral perde efeito por taquifilaxia. Nos casos refratários: alimentação por jejunostomia, estimulação elétrica gástrica, piloroplastia ou miotomia endoscópica do piloro.

Vómito pós-operatório

Surge depois de 25% das cirurgias, sobretudo abdominais e ortopédicas. O risco estima-se pelos quatro fatores de Apfel: sexo feminino, não fumador, vómito pós-operatório ou cinetose prévios, e opioides no pós-operatório. Com 0, 1, 2, 3 ou 4 fatores o risco é de cerca de 10, 20, 40, 60 e 80%. Com um ou dois fatores dão-se dois antieméticos de classes diferentes, com mais de dois considera-se um terceiro; a dexametasona dá-se depois da indução. Se o vómito surge apesar da profilaxia, usa-se uma classe diferente da que se deu.

Três padrões

• Agudo: nas horas seguintes à administração. Nos citotóxicos altamente emetizantes, como a cisplatina, é mediado sobretudo pela serotonina libertada pelas células enterocromafins e pelas vias 5-HT3 vagais.
• Tardio: a partir do dia seguinte. Depende mais das vias NK1 da substância P, e é aqui que o antagonista 5-HT3 sozinho falha.
• Antecipatório: antes de um ciclo, condicionado pelo mau controlo nos ciclos anteriores; responde mais a ansiolíticos do que a antieméticos.

O risco vem do fármaco

A profilaxia escolhe-se pelo agente de maior risco emético do esquema:

A maioria dos esquemas reduz mais o vómito do que a náusea.

A regra é prevenir desde o primeiro ciclo com o esquema completo, em vez de esperar pelo vómito: é o mau controlo do primeiro ciclo que cria o vómito antecipatório.

Profilaxia por risco

Segundo a MASCC e a ESMO (associação multinacional de cuidados de suporte em oncologia e sociedade europeia de oncologia médica, 2023) e a ASCO (sociedade americana de oncologia clínica, 2020):

Doses do esquema de alto risco

• Aprepitant 125 mg 1 hora antes no dia 1 e 80 mg de manhã nos dias 2 e 3.
• Dexametasona 12 mg 30 minutos antes no dia 1 e 8 mg de manhã nos dias 2 a 4 (na cisplatina). A dose já vem reduzida em cerca de metade, porque o aprepitant inibe o CYP3A4 e sobe a exposição à dexametasona.
• Ondansetrom: dose única oral até 24 mg com a dexametasona, 1 a 2 horas antes da quimioterapia.
• Olanzapina: a dose mais estudada é 10 mg por dia, nos dias 1 a 4; 5 mg é opção quando a sedação preocupa, de preferência ao deitar.

Vómito apesar da profilaxia

Reavalia-se o risco do esquema e outras causas (obstipação, hipercalcémia, metástases cerebrais, opioides, obstrução). Quem não recebeu olanzapina na profilaxia recebe-a; quem já a recebeu recebe um fármaco de outra classe.

Vómito antecipatório

A prevenção é o controlo ótimo desde o primeiro ciclo. Quando já existe: benzodiazepina (lorazepam) e terapia comportamental.

• Avaliar o peso, os sinais de desidratação, a cetonúria, o ionograma (hipocaliémia, hiponatrémia) e a função renal.
• Ecografia: confirma a gravidez intrauterina e exclui a gravidez múltipla e a doença do trofoblasto (mola), que se associam a vómitos mais intensos.
• Pode surgir hipertiroidismo transitório, pela ação da gonadotrofina coriónica sobre o recetor da tirotropina.

Formas ligeiras

Refeições pequenas e frequentes, sem estômago vazio. Primeira linha farmacológica, quando as medidas gerais não chegam: doxilamina com piridoxina, 2 unidades ao deitar; se os sintomas persistirem durante o dia, mais 1 de manhã e 1 a meio da tarde, no máximo 4 por dia. Alternativas de primeira linha: outros anti-histamínicos.

Segunda linha

Metoclopramida ou ondansetrom.

• O RCM do ondansetrom desaconselha-o no primeiro trimestre, por um aumento do risco de fendas orais.
• As recomendações do colégio britânico de obstetrícia (RCOG, 2024) consideram-no seguro e eficaz como segunda linha: o aumento do risco absoluto de fenda orofacial é muito pequeno e pesa-se contra o risco de uma hiperémese mal controlada.

Hiperémese

• Internamento quando a via oral não se mantém: soros com correção do potássio e do sódio, antieméticos por via parentérica.
• Tiamina a todas as grávidas internadas com hiperémese, para prevenir a encefalopatia de Wernicke (visão turva, instabilidade, confusão; nistagmo, oftalmoplegia, ataxia).
• Corticoides nos casos refratários, em meio hospitalar.

Síndrome de vómitos cíclicos

• Causa 3 a 14% dos casos de náuseas e vómitos inexplicados.
• Episódios estereotipados de vómitos incoercíveis, de início agudo, que duram horas a dias, separados por períodos sem vómitos.
• Critérios de Roma IV: pelo menos três episódios no último ano e dois nos últimos 6 meses, separados por pelo menos 1 semana; critérios cumpridos nos últimos 3 meses, com início há pelo menos 6.
• Associa-se à enxaqueca (pessoal ou familiar).

Síndrome de hiperémese canabinoide

• Mesmo padrão de episódios, sobretudo em homens com consumo prolongado e intenso de canábis.
• Critérios da atualização clínica da associação americana de gastrenterologia (AGA, 2024), sobre os de Roma IV: vómitos episódicos estereotipados semelhantes aos cíclicos, 3 ou mais vezes por ano; consumo de canábis durante mais de 1 ano antes do início dos sintomas, em média mais de 4 vezes por semana; resolução depois de uma abstinência de pelo menos 6 meses, ou de duração pelo menos igual a três ciclos típicos.
• Os banhos ou duches quentes prolongados e repetidos aliviam e são típicos, mas também aparecem nos vómitos cíclicos sem canábis.

O diagnóstico de ambas exige excluir antes a obstrução, a doença metabólica e a intracraniana, com a avaliação da secção de náuseas e vómitos.

Na crise

• Hidratação endovenosa e correção eletrolítica, ambiente calmo e escuro.
• Vómitos cíclicos: antagonista 5-HT3 endovenoso com a sedação de uma benzodiazepina (lorazepam); o sumatriptano e o aprepitant podem abortar a crise.
• Síndrome canabinoide: os antagonistas 5-HT3 servem menos; o haloperidol e a capsaicina tópica ajudam a interromper a crise, tal como as benzodiazepinas.
• Evitar os opioides: agravam a náusea e têm alto risco de dependência.

Prevenção

• Vómitos cíclicos moderados a graves (recomendações da sociedade americana de neurogastrenterologia e motilidade, 2019): antidepressivo tricíclico, como a amitriptilina, em primeira linha; topiramato ou aprepitant como alternativas.
• Síndrome canabinoide: a abstinência de canábis é o tratamento, com apoio para a conseguir; a amitriptilina, iniciada a 25 mg e subida lentamente até 75 a 100 mg ao deitar, é o outro pilar.

Dispepsia orgânica

• Helicobacter pylori: causa sempre gastrite, e é com os anti-inflamatórios a causa principal da úlcera péptica. A secreção ácida pode subir (úlcera duodenal, por menos somatostatina e mais gastrina), descer (gastrite do corpo) ou não mudar.
• Anti-inflamatórios não esteroides: inibem a ciclo-oxigenase e as prostaglandinas que mantêm o muco, o bicarbonato e o fluxo da mucosa, e lesam-na por contacto.
• Raras: doença de Crohn, síndrome de Zollinger-Ellison, neoplasia gástrica ou esofágica.

Dispepsia funcional

Vários mecanismos, em proporções diferentes de doente para doente:

• Esvaziamento gástrico lento em cerca de 30%, rápido em 5%.
• Acomodação do fundo que falha depois da refeição, em cerca de 40%: plenitude, náusea e saciedade precoce.
• Hipersensibilidade visceral: cerca de 35% têm desconforto com distensão do fundo a pressões mais baixas do que as pessoas saudáveis; outros reagem ao ácido ou aos lípidos no duodeno.
• Ativação imunitária no duodeno: mais eosinófilos e mastócitos junto aos neurónios da submucosa, com aumento da permeabilidade.
• Pós-infeciosa: até 20% referem início depois de uma infeção viral.
• Eixo intestino-cérebro: ansiedade e depressão contribuem, e a ressonância funcional mostra ativação de várias regiões cerebrais.
• O Helicobacter é um fator menor da dispepsia funcional, mas a sua erradicação ajuda uma parte dos doentes.

Associa-se à síndrome do intestino irritável, à fibromialgia, à fadiga crónica e à ansiedade.

Com sinais de alarme ou acima do limiar de idade

Endoscopia digestiva alta com biópsias: exclui úlcera e neoplasia, diagnostica o Helicobacter e estadia a gastrite. A neoplasia é rara (cerca de 0,3% das endoscopias feitas por dispepsia não investigada), mas é a que não se pode falhar.

Sem alarme e abaixo do limiar: testar e tratar

• Teste respiratório da ureia marcada ou antigénio fecal monoclonal validado.
• A serologia não serve: não distingue infeção atual de passada, os anticorpos persistem meses depois da erradicação e, se usada, exige um segundo teste que confirme infeção atual.
• Preparação: suspender o inibidor da bomba de protões 14 dias antes, e os antibióticos e o bismuto 4 semanas antes. Senão, falsos negativos.
• Positivo: erradicar e confirmar a cura com um teste não invasivo pelo menos 4 semanas depois do fim do tratamento, com o inibidor da bomba suspenso nas 2 semanas anteriores.
• Negativo, ou sintomas que persistem depois da erradicação: ensaio de inibidor da bomba de protões.

O testar e tratar é equivalente à endoscopia imediata no alívio dos sintomas, poupa três quartos das endoscopias e é mais barato. Onde a prevalência do Helicobacter é baixa pode começar-se pelo inibidor da bomba, mas mesmo aí testar e tratar tende a ser a estratégia mais eficiente.

Sem melhoria

• Endoscopia se os sintomas persistem apesar da erradicação e do inibidor da bomba, ou se surge um alarme novo.
• Endoscopia normal: é dispepsia funcional. Se não houve pesquisa do Helicobacter, faz-se nas biópsias.
• Estudos de esvaziamento gástrico não são de rotina; reservam-se para quando a gastroparésia é fortemente suspeita.
• Teste respiratório com hidratos de carbono: intolerância à lactose ou sobrecrescimento bacteriano.

Medidas gerais

Explicar que a avaliação não encontrou doença grave, suspender os fármacos que causam dispepsia, reduzir a gordura, os picantes, a cafeína e o álcool.

Erradicar o Helicobacter

Todo o doente com Helicobacter positivo e dispepsia, funcional ou não investigada, deve ser tratado. O benefício sintomático é pequeno (é preciso tratar 12 a 14 doentes para curar um), mas previne a úlcera péptica e o cancro gástrico.

• Em Portugal a resistência à claritromicina anda pelos 48% (estudos portugueses reunidos numa meta-análise de 2023), muito acima do limiar de 15%, pelo que a primeira linha empírica é a quádrupla com bismuto (Maastricht VI: 14 dias, ou 10 dias se houver um esquema de 10 dias eficaz).
• A formulação disponível é a cápsula que junta subcitrato de bismuto, metronidazol e tetraciclina: 3 cápsulas depois do pequeno-almoço, do almoço e do jantar e ao deitar, 12 por dia, durante 10 dias, com omeprazol 20 mg ao pequeno-almoço e ao jantar. Toma-se sentado, com um copo cheio de água, sobretudo ao deitar, pelo risco de úlcera esofágica da tetraciclina. Em 2022 era 76% das prescrições de primeira linha em Portugal, com eficácia de 91%.
• A quádrupla concomitante sem bismuto (inibidor da bomba, amoxicilina, claritromicina e metronidazol, 14 dias) é a alternativa. A tripla com claritromicina ficou para as regiões de resistência baixa.
• Efeitos: o bismuto escurece as fezes e a língua; o metronidazol dá efeito antabuse com o álcool; a tetraciclina não se dá na gravidez nem na criança.

Inibidor da bomba de protões

• Dose padrão, uma vez por dia, antes do pequeno-almoço, durante 4 a 8 semanas.
• Duplicar a dose não traz benefício: sem resposta ao fim de 8 semanas, suspende-se.
• Não se mantém indefinidamente sem indicação; o uso prolongado associa-se a infeção por Clostridioides difficile, colite microscópica, sobrecrescimento bacteriano, défices de vitamina B12, ferro e cálcio, hipomagnesémia, desmineralização óssea e nefrite intersticial.

Dispepsia funcional refratária