Abordagem ao doente com náuseas, vómitos e dispepsia

Mecanismos

O vómito não é um ato desorganizado. É um reflexo coordenado, com uma sequência motora fixa, governado por circuitos do tronco cerebral. Perceber estes circuitos não é um luxo académico: explica diretamente porque cada antiemético serve para uma causa e falha noutra. Quem escolhe o antiemético sem pensar na via aferente está a tratar às cegas.

O centro do vómito

Tradicionalmente fala-se de um centro do vómito, uma rede de núcleos localizada na medula oblonga (bulbo), na formação reticular dorsolateral, junto ao núcleo do trato solitário e ao núcleo motor dorsal do vago. Não é uma estrutura anatómica única e bem delimitada, mas sim um gerador de padrão central que integra os estímulos recebidos e, quando o limiar é ultrapassado, desencadeia a sequência motora do vómito. As suas eferências comandam o nervo vago, os nervos frénicos (diafragma), os nervos espinhais (parede abdominal) e os nervos cranianos envolvidos no encerramento da glote e na elevação do palato.

Este centro integrador recebe quatro grandes vias aferentes, cada uma sensível a estímulos diferentes e, sobretudo, cada uma servida por um conjunto próprio de receptores. É exatamente essa segregação de receptores que torna possível bloquear o vómito de forma seletiva.

Via 1: zona de gatilho quimiorreceptora (área postrema)

A zona de gatilho quimiorreceptora (ZGQ) situa-se na área postrema, no assoalho do quarto ventrículo. É um dos órgãos circunventriculares, ou seja, uma região onde a barreira hematoencefálica é incompleta. Por isso a ZGQ "prova" o que circula no sangue e no líquido cefalorraquidiano e deteta substâncias que noutras zonas do cérebro não passariam.

É a via dos estímulos químicos: fármacos (opióides, digoxina, agonistas dopaminérgicos), toxinas, produtos do metabolismo retidos na urémia e na cetoacidose, e alguns citostáticos. A ZGQ é rica em receptores D2 (dopaminérgicos), 5-HT3 (serotoninérgicos) e NK1 (neuroquinina-1, ligados à substância P). É a base dos antieméticos mais usados: os antagonistas D2 (metoclopramida, domperidona, proclorperazina, haloperidol) atuam predominantemente aqui, tal como os antagonistas 5-HT3 e NK1.

Via 2: aparelho vestibular

O aparelho vestibular do ouvido interno deteta movimento e alterações de posição da cabeça. Quando há conflito entre a informação vestibular e a visual, ou estimulação vestibular excessiva, gera-se náusea. É o mecanismo da cinetose (enjoo do movimento), da labirintite e da doença de Ménière.

Os sinais vestibulares chegam ao centro do vómito através dos núcleos vestibulares e do cerebelo. Os receptores relevantes nesta via são os H1 (histamínicos) e os muscarínicos (colinérgicos). Daí que os fármacos eficazes na cinetose sejam os anti-histamínicos H1 com ação central (dimenidrinato, prometazina, cinarizina) e os anticolinérgicos (escopolamina). Os antagonistas D2 e 5-HT3, tão úteis na via química, são pouco eficazes na náusea de origem vestibular, o que confunde quem não conhece o mapa de receptores.

Via 3: aferências vagais e gastrointestinais

A mucosa do tubo digestivo, sobretudo do estômago e do intestino delgado proximal, está povoada de terminações vagais sensíveis a estímulos mecânicos e químicos: distensão, irritação, inflamação, toxinas luminais e agentes citotóxicos. Estes estímulos viajam pelo nervo vago (e, em menor grau, pelos nervos esplâncnicos) até ao núcleo do trato solitário e ao centro do vómito.

O mediador-chave desta via é a serotonina (5-HT). As células enterocromafins da mucosa intestinal libertam serotonina em resposta à agressão, em particular à quimioterapia e à radioterapia, e essa serotonina ativa receptores 5-HT3 nas terminações vagais. Por isso os antagonistas 5-HT3 (ondansetron, granisetron) são a pedra angular do controlo das náuseas e vómitos induzidos por quimioterapia. Esta via é também a responsável pelo vómito na obstrução intestinal, na gastroenterite e na distensão gástrica.

Via 4: córtex cerebral

Os centros corticais superiores podem desencadear vómito sem qualquer estímulo periférico. É a via dos estímulos psicológicos e sensoriais: ansiedade, repulsa, odores ou imagens desagradáveis, dor intensa e o vómito antecipatório dos doentes oncológicos que vomitam só de chegarem ao hospital, antes da administração do citostático. Inclui-se aqui também o vómito da hipertensão intracraniana, em que o aumento de pressão atua sobre o tronco cerebral e produz vómito frequentemente em jato e sem náusea prévia.

Não existe um receptor único que defina esta via. O vómito antecipatório e o componente ansioso respondem a benzodiazepinas (lorazepam) mais do que a antieméticos clássicos, o que sublinha a sua origem cortical e não química.

Tabela: via → receptores → antiemético

A leitura prática é simples: identificar a via que está a ser estimulada e escolher o fármaco que bloqueia o receptor dessa via. Vómito por opióide ou urémia pede antagonista D2; náusea da viagem pede anti-histamínico; vómito da quimioterapia pede antagonista 5-HT3 (e NK1 nos esquemas mais emetogénicos); o vómito antecipatório pede benzodiazepina. Misturar fármacos com alvos diferentes faz sentido quando há múltiplas vias ativas em simultâneo, como acontece na quimioterapia altamente emetogénica.

Mecanismos da dispepsia

A dispepsia tem uma fisiopatologia distinta da do vómito e mais heterogénea. Quatro mecanismos dominam.

Helicobacter pylori. A infeção crónica da mucosa gástrica por H. pylori causa gastrite, é o principal fator da doença ulcerosa péptica e contribui para uma fração dos casos de dispepsia. A erradicação alivia os sintomas numa parte dos doentes, o que justifica a estratégia "test and treat" na dispepsia não investigada sem sinais de alarme. A bactéria altera a secreção ácida e mantém inflamação persistente que sensibiliza a mucosa.

AINEs e ácido. Os anti-inflamatórios não esteróides lesam a mucosa gastroduodenal por dois caminhos: efeito tópico direto e, sobretudo, inibição da cicloxigenase-1 com queda das prostaglandinas que protegem a mucosa (muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo). O resultado é gastrite, erosões e úlceras. O ácido gástrico é o agressor que essa perda de proteção deixa atuar livremente, e a hipersecreção ou a exposição mantida ao ácido sustentam a dor epigástrica e a doença ulcerosa.

Dismotilidade e hipersensibilidade visceral. Na dispepsia funcional, a endoscopia é normal e os sintomas resultam de alterações funcionais. As principais são o atraso do esvaziamento gástrico (em parte dos doentes), a acomodação gástrica deficiente ao fundo gástrico após a refeição (que explica a saciedade precoce) e a hipersensibilidade visceral, em que estímulos normais de distensão ou de ácido são percebidos como dor. A estes somam-se a desregulação do eixo intestino-cérebro e fatores psicológicos. Esta combinação explica porque a dispepsia funcional responde de forma variável e porque procinéticos ajudam os doentes com predomínio de plenitude pós-prandial (subtipo SDP) e a supressão ácida os doentes com dor epigástrica (subtipo SDE).

Avaliação diagnóstica

A história clínica resolve a maior parte destes casos antes de qualquer exame. O objetivo é duplo: caracterizar bem o sintoma (náusea, vómito ou dispepsia) e usar essa caracterização para apontar ao sistema responsável. O erro mais comum é assumir que tudo o que dá náusea ou vómito vem do tubo digestivo. Não vem. Vómito pode ser a apresentação de uma hipertensão intracraniana, de uma cetoacidose ou de uma gravidez, e a anamnese é o que faz a triagem.

Náuseas e vómitos

O primeiro eixo é temporal. Agudo vs crónico muda toda a lista de hipóteses. Um quadro de horas a dias aponta para gastroenterite, intoxicação alimentar, fármaco recém-introduzido, abdómen agudo (apendicite, colecistite, pancreatite, obstrução) ou um evento metabólico ou neurológico súbito. Um quadro que dura semanas a meses desloca a suspeita para gastroparésia, obstrução parcial, causa metabólica indolente, hipertensão intracraniana de instalação lenta, fármacos de uso continuado, transtorno alimentar ou gravidez.

A relação com a refeição dá pistas concretas. Vómito que surge logo após comer sugere causa psicogénica ou úlcera do canal pilórico. Vómito uma a várias horas depois da refeição, com alimento mal digerido ingerido horas antes, é o padrão clássico de gastroparésia ou de obstrução da saída gástrica. Vómito que alivia francamente a dor abdominal aponta para origem em víscera oca (úlcera, obstrução). Vómito matinal antes do pequeno-almoço faz pensar em gravidez, urémia ou ingestão alcoólica.

O conteúdo do vómito é um dos dados mais úteis e o mais frequentemente subvalorizado:

• Alimentar não digerido, de refeições antigas, sem bílis: obstrução acima ou ao nível do piloro, ou estase gástrica grave.
• Biliar (esverdeado): a obstrução, se existir, está abaixo da ampola de Vater; a presença de bílis exclui obstrução pilórica completa.
• Fecaloide (castanho, odor fecal): aponta obstrução intestinal distal ou íleo prolongado até prova em contrário. É um sinal de alarme que obriga a estudo urgente.
• Sangue vivo ou em borras de café: hemorragia digestiva alta. Borras de café indicam sangue já degradado pelo ácido; sangue vivo indica hemorragia mais ativa ou mais proximal à boca.

Caracterizado o sintoma, procura-se a causa por sistemas. Esta grelha evita esquecer os territórios extra-digestivos.

Dois pontos merecem destaque porque são armadilhas de exame.

O vómito de causa central é o que mais facilmente passa despercebido. Vómito acompanhado de cefaleia, papiledema, défice neurológico focal ou alteração do estado de consciência obriga a pensar em hipertensão intracraniana e a fazer imagem do crânio, não a tratar o estômago. O clássico vómito "em jato", sem náusea que o anteceda, reforça a origem central. Atribuir estes vómitos a uma gastrite e prescrever um antiemético atrasa o diagnóstico de uma lesão potencialmente fatal.

O teste de gravidez na mulher em idade fértil com vómitos é não negociável. Faz-se antes de pedir imagem, antes de prescrever antieméticos e antieméticos potencialmente teratogénicos, e antes de assumir qualquer outro diagnóstico. A gravidez é causa comum, é tratável e a sua omissão tem consequências (exposição a radiação, a fármacos, falha em diagnosticar gravidez ectópica num quadro de vómitos e dor). Vómitos incoercíveis numa grávida (hiperémese gravídica) são uma entidade à parte, com risco de desidratação e distúrbio eletrolítico.

Os exames são orientados pela suspeita, não pedidos em bloco:

• Analítica básica: ionograma, função renal, glicemia, e, conforme o contexto, cálcio, gasometria (cetoacidose, alcalose por vómito mantido), provas hepáticas, lipase/amilase, hemograma. O vómito prolongado causa por si alcalose metabólica hipoclorémica e hipocaliémia que importa corrigir.
• Teste de gravidez (β-hCG) na mulher em idade fértil, repito, sempre.
• Imagem abdominal quando há suspeita de obstrução: radiografia simples (níveis hidroaéreos, dilatação de ansas) como primeiro passo, TC abdominopélvica quando se quer confirmar e localizar a obstrução ou identificar a causa.
• Endoscopia digestiva alta se suspeita de lesão mucosa, obstrução da saída gástrica ou úlcera.
• Estudo do esvaziamento gástrico (cintigrafia) quando se suspeita de gastroparésia e se excluiu obstrução mecânica.
• Imagem do SNC (TC ou RM crânio-encefálica) perante sinais de alarme neurológicos.

Dispepsia

Dispepsia é dor ou desconforto epigástrico, com ou sem saciedade precoce, enfartamento pós-prandial ou queimor. A maioria dos doentes investigados não tem lesão estrutural e fica com o diagnóstico de dispepsia funcional; as causas orgânicas a não falhar são a úlcera péptica, o cancro gástrico e a doença do refluxo. A decisão clínica central não é qual o fármaco a dar primeiro, mas sim quem precisa de endoscopia digestiva alta (EDA) e quem pode ser tratado sem ela.

Essa decisão assenta nos sinais de alarme. A sua presença obriga a EDA porque elevam a probabilidade de doença orgânica, sobretudo neoplásica:

Perante qualquer destes, pede-se EDA sem ensaio empírico prévio. A EDA permite ver a mucosa, biopsar e, na úlcera gástrica, documentar a cicatrização e excluir malignidade com biópsias.

Na dispepsia sem sinais de alarme no doente jovem (abaixo do limiar etário local, em geral 55 anos), a abordagem é não invasiva e segue uma de duas estratégias:

1. Testar e tratar Helicobacter pylori ("test and treat"). Pesquisa-se o H. pylori por teste respiratório da ureia (¹³C) ou pesquisa de antigénio nas fezes (métodos não invasivos preferidos; a serologia não distingue infeção atual de passada). Se positivo, faz-se erradicação dirigida. Esta estratégia é a preferida onde a prevalência de infeção é relevante, como em Portugal.
2. Ensaio empírico de inibidor da bomba de protões (IBP) durante algumas semanas, opção razoável onde a prevalência de H. pylori é baixa ou quando predominam sintomas de refluxo.

A EDA fica reservada para a falência destas estratégias, ou seja, quando o doente não melhora apesar de erradicação e/ou IBP, ou quando surge entretanto algum sinal de alarme.

Dois cuidados práticos antes de testar. Os IBP e os antibióticos recentes dão falsos negativos nos testes de H. pylori baseados na atividade bacteriana (teste respiratório e antigénio fecal): o IBP deve ser suspenso cerca de 2 semanas, e os antibióticos e o bismuto cerca de 4 semanas antes do teste. E, após a erradicação, confirma-se a cura por teste respiratório ou antigénio fecal (não por serologia), respeitando o mesmo intervalo sem IBP.

A figura mental que resume tudo: idade e sinais de alarme decidem a porta de entrada. Acima do limiar etário, ou com qualquer alarme, entra-se pela EDA. Abaixo, sem alarme, entra-se por testar e tratar H. pylori ou por um ensaio de IBP, deixando a EDA para quem não responde.

Abordagem terapêutica

O princípio é simples: tratar a causa e dar suporte. O antiemético não substitui o diagnóstico. Antes de prescrever sintomáticos cegamente, exclui obstrução mecânica, abdómen agudo, hipertensão intracraniana, gravidez e fármacos emetizantes. O alívio sintomático corre em paralelo com a investigação, nunca a mascarar.

Estabilizar primeiro: hidratação e eletrólitos

Vómitos prolongados desidratam e espoliam ácido gástrico e potássio. A perda de HCl gera alcalose metabólica hipoclorémica com hipocaliémia, e a contração de volume mantém a alcalose porque o rim retém bicarbonato para conservar volume. A correção é com soro fisiológico (NaCl 0,9%), que repõe volume e cloreto e quebra esse ciclo, mais reposição de potássio quando a caliémia desce. Só depois de garantir a via, repor volume e normalizar a caliémia é que se segue com o resto. Num doente que não tolera nada por via oral, a hidratação é endovenosa e o antiemético também.

Náuseas e vómitos: escolher o antiemético PELO MECANISMO

O vómito é orquestrado por várias vias aferentes que convergem no centro do vómito do bulbo: a zona quimiorrecetora do gatilho (área postrema, rica em recetores D2 e 5-HT3 e fora da barreira hematoencefálica), o aparelho vestibular (recetores H1 e muscarínicos), o trato gastrointestinal (5-HT3 vagal) e o córtex (antecipatório, ansiedade). Acertar no fármaco quer dizer acertar na via dominante daquele doente. Dar metoclopramida numa cinetose ou um anti-histamínico num vómito de quimioterapia é desperdiçar a janela terapêutica.

Antagonistas 5-HT3 (ondansetron, granisetron). Bloqueiam recetores serotoninérgicos no intestino e na zona do gatilho. São a escolha nos vómitos induzidos por quimioterapia e radioterapia e nos vómitos pós-operatórios. Eficazes e bem tolerados; o efeito adverso a vigiar é o prolongamento do intervalo QT, sobretudo com doses altas endovenosas, hipocaliémia ou hipomagnesiémia concomitantes, ou associação a outros fármacos que prolongam o QT. Causam obstipação. Antes de uma dose endovenosa generosa, vale a pena corrigir os eletrólitos.

Antagonistas D2 (metoclopramida, domperidona). Bloqueiam recetores dopaminérgicos na zona do gatilho e têm uma vantagem extra: são procinéticos, aceleram o esvaziamento gástrico. Por isso são a escolha quando há gastroparésia ou estase gástrica a contribuir para a náusea. A metoclopramida atravessa a barreira hematoencefálica e causa efeitos extrapiramidais (distonia aguda, acatísia e, no uso prolongado, discinésia tardia), pelo que se limita a tratamentos curtos (regra geral até 5 dias) e se evita em idosos e crianças sempre que possível. A domperidona quase não passa a barreira, logo dá muito menos sintomas extrapiramidais, mas prolonga o QT e tem contraindicações cardíacas; usar a dose mínima eficaz pelo menor tempo. Ambas elevam a prolactina.

Anti-histamínicos (dimenidrinato, meclozina) e antimuscarínicos (escopolamina). Atuam na via vestibular e nas suas projeções para o centro do vómito. São a escolha na cinetose e nas causas vestibulares (vertigem, labirintite, doença de Ménière). A escopolamina transdérmica é prática na profilaxia da cinetose. Efeitos anticolinérgicos esperados: sonolência, boca seca, retenção urinária e confusão, a ter em conta no idoso.

Antagonistas NK1 (aprepitant, fosaprepitant) e corticoides (dexametasona). O aprepitant bloqueia o recetor da substância P/neurocinina-1 e é particularmente útil na fase tardia dos vómitos de quimioterapia altamente emetizante. A dexametasona potencia o efeito antiemético e entra nos esquemas combinados. Na quimioterapia de alto risco emético o esquema típico associa antagonista 5-HT3 + antagonista NK1 + dexametasona, somando o bloqueio de três vias distintas.

Gravidez. A primeira linha das náuseas e vómitos da gravidez é doxilamina associada a piridoxina (vitamina B6), combinação com boa evidência de segurança. Se for insuficiente, escalar para anti-histamínicos, depois metoclopramida ou ondansetron conforme a gravidade, sempre ponderando risco-benefício e idade gestacional. Na hiperémese gravídica entra hidratação endovenosa, correção de eletrólitos e tiamina antes de soros com glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke.

Tabela de antieméticos

Dispepsia

Na dispepsia, a primeira decisão é distinguir o que tem causa orgânica identificável do que é dispepsia funcional (sintomas sem lesão estrutural na endoscopia). A conduta depende disso e da presença de sinais de alarme.

Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda de peso involuntária, anemia ou hemorragia digestiva, vómitos persistentes, massa palpável, idade mais avançada no primeiro episódio) obrigam a endoscopia digestiva alta antes de qualquer terapêutica empírica, para excluir doença ulcerosa complicada e neoplasia. Sem sinais de alarme, a abordagem é por etapas.

Erradicar Helicobacter pylori quando positivo. É a intervenção com maior rendimento. A estratégia test-and-treat (pesquisar H. pylori por teste respiratório com ureia marcada ou antigénio fecal e tratar os positivos) é a primeira linha no doente jovem sem sinais de alarme. A erradicação faz-se com esquema combinado de IBP mais dois ou três antibióticos durante 10 a 14 dias. Em Portugal, com resistências crescentes à claritromicina, privilegia-se a terapêutica quádrupla (com ou sem bismuto) em detrimento da tripla clássica. Confirmar sempre a erradicação com teste não invasivo pelo menos 4 semanas após o fim dos antibióticos e 2 semanas após suspender o IBP, para não ter falsos negativos.

IBP. O inibidor da bomba de protões (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) é o pilar do controlo sintomático na dispepsia tipo síndrome de dor epigástrica e na doença ulcerosa. Tomar 30 minutos antes da refeição, em ciclo de algumas semanas e reavaliar; evita-se o uso indefinido sem indicação.

Suspender AINEs. Os anti-inflamatórios não esteroides são causa frequente de dispepsia e de úlcera. Se o doente os faz, suspendê-los é muitas vezes resolutivo. Quando o AINE é imprescindível, associa-se gastroproteção com IBP e reavalia-se a necessidade.

Dispepsia funcional. Depois de excluído o H. pylori e os sinais de alarme, trata-se por subtipo:

• Síndrome de dor epigástrica: o IBP é a primeira linha.
• Síndrome de desconforto pós-prandial (saciedade precoce, plenitude): privilegiar um procinético (domperidona ou metoclopramida em curta duração), que acelera o esvaziamento gástrico.
• Sintomas refratários: entram os neuromoduladores, tipicamente um antidepressivo em dose baixa (antidepressivo tricíclico em baixa dose), que modula a hipersensibilidade visceral. Os ISRS isolados têm menos evidência neste contexto.

Medidas gerais ajudam de forma transversal: refeições pequenas e frequentes, reduzir gordura, álcool, café e tabaco, e gerir a componente de ansiedade, que amplifica a perceção sintomática na dispepsia funcional.