Abordagem ao doente com hemorragia digestiva

Sangra-se quando uma lesão atinge um vaso da submucosa ou uma veia sob pressão. As erosões ficam na mucosa, onde não há artérias nem veias de calibre, e por isso dão hemorragia ligeira; a úlcera que escava até à submucosa e a variz sob pressão portal podem esvaziar o doente.

As que não se podem falhar

Alta

• Úlcera péptica, a causa mais comum, cerca de 50% dos internamentos por hemorragia alta. O desequilíbrio entre agressão (Helicobacter pylori, anti-inflamatórios, ácido) e defesa da mucosa escava uma cratera; quando chega à submucosa e abre uma artéria, sangra com gravidade.
• Varizes esofagogástricas, de 2 a 40% consoante a população. A resistência ao fluxo portal desvia o sangue para colaterais da submucosa do esófago distal e do fundo gástrico, que dilatam; a variz rompe quando a tensão da parede, que sobe com o calibre e com a pressão portal, excede a sua resistência. A hipertensão portal dá também gastropatia hipertensiva portal e varizes ectópicas.
• Laceração de Mallory-Weiss, 2 a 10%: rasgão da mucosa na junção esofagogástrica depois de vómitos, esforços de vómito ou tosse, sobretudo no alcoólico. Para sozinha em 80 a 90% e recidiva em menos de 10%.
• Erosões (gastrite e duodenite erosivas, esofagite de refluxo): hemorragia ligeira. A causa mais importante das erosões gastroduodenais são os anti-inflamatórios.
• Lesão aguda da mucosa por stress, só no doente muito grave: ventilação, coagulopatia, queimaduras de mais de um terço da superfície corporal, traumatismo ou doença intracraniana grave.
• Menos frequentes: neoplasia, ectasias vasculares (incluindo a ectasia vascular do antro, o estômago em melancia, e a telangiectasia hemorrágica hereditária), lesão de Dieulafoy, hemobilia e hemorragia pelo canal pancreático.

Intestino delgado

• No adulto: ectasias vasculares (angiodisplasias), a causa mais frequente; neoplasias (tumor do estroma gastrointestinal, tumor neuroendócrino, adenocarcinoma, linfoma, metástases); erosões e úlceras dos anti-inflamatórios.
• Na criança e no jovem: o divertículo de Meckel é a causa mais frequente de hemorragia significativa do delgado.
• Mais raras: doença de Crohn, isquemia, vasculite, varizes do delgado, fístula aortoentérica.

Baixa

• Hemorroidas, provavelmente a causa mais comum de sangue pelo reto, 12 a 21% dos internamentos por hemorragia baixa; pouco volume e autolimitada. Com fissura, há dor.
• Diverticulose, a causa mais comum depois das causas anorretais, mais de 20% dos internamentos. O divertículo hernia onde o vaso reto atravessa a parede, e a artéria fica exposta no colo: hemorragia súbita, indolor, por vezes maciça, muitas vezes do cólon direito. Para sozinha em cerca de 90%, com recidiva de cerca de 15% em 4 a 5 anos.
• Ectasias vasculares, sobretudo no cólon direito acima dos 70 anos: crónica ou oculta, raramente com instabilidade.
• Neoplasia e pólipos; hemorragia pós-polipectomia, imediata ou diferida.
• Colites: isquémica (dor e depois hematoquézia, depois de hipotensão), infeciosa, doença inflamatória intestinal, anti-inflamatórios; proctite rádica.
• Na criança e no adolescente, as causas cólicas mais frequentes de hemorragia significativa são a doença inflamatória intestinal e os pólipos juvenis.

Síndrome de Heyde

Estenose aórtica com hemorragia de angiodisplasias. O fluxo turbulento através da válvula degrada os multímeros de alto peso molecular do fator de von Willebrand, uma doença de von Willebrand adquirida, e as angiodisplasias passam a sangrar. A substituição da válvula aórtica parece beneficiar estes doentes.

Fármacos que pesam em qualquer nível

Anti-inflamatórios, ácido acetilsalicílico e outros antiagregantes, anticoagulantes, corticoides e bifosfonatos. Somam risco, e a polimedicação do idoso junta-os sem que ninguém os tenha somado.

A reanimação é o passo mais importante e vem antes da localização e do tratamento dirigido.

Avaliar a gravidade

• Frequência cardíaca e pressão arterial são a melhor avaliação inicial. A hemorragia significativa dá primeiro alterações posturais, depois taquicardia e, por fim, hipotensão em decúbito.
• A pressão sistólica só cai depois de perdidos 30% da volémia; o jovem mantém-na até perto do colapso, e o doente sob betabloqueante não taquicardiza.
• A hemoglobina pode estar normal ou pouco baixa à entrada, porque se perde sangue total; a descida só aparece à medida que o líquido extravascular entra nos vasos, e isso pode levar até 72 horas.
• Na hemorragia crónica, pelo contrário, a hemoglobina pode estar muito baixa com pressão e pulso normais, e a anemia é microcítica com amplitude de distribuição eritrocitária aumentada.

Sinais de alarme

• Instabilidade hemodinâmica, síncope, hematemese ativa ou hematoquézia com instabilidade.
• Cirrose ou suspeita de varizes.
• Idade avançada, doença cardiovascular, renal ou hepática, anticoagulação ou antiagregação.
• Prótese aórtica, ou hemorragia que recorre depois de parar.

O que se faz nos primeiros minutos

• Dois acessos venosos periféricos de grande calibre e cristaloides se houver instabilidade.
• Colheitas: hemograma, bioquímica com ureia e creatinina, provas hepáticas, tempo de protrombina e INR, tipagem e provas cruzadas.
• Toque retal: melena, sangue vivo, hemorroidas ou fissura.
• Via aérea: intubação só em quem não a protege (hematemese ativa, agitação, encefalopatia); não se intuba por rotina antes da endoscopia.
• A sonda nasogástrica com aspiração não se usa por rotina: aspirado limpo não exclui origem alta (acontece em cerca de 15% das altas com hematoquézia grave), e no cirrótico a manipulação da via aérea aumenta o risco de infeção pulmonar.

Transfusão de eritrócitos

• A estratégia restritiva reduziu a mortalidade e a recidiva em comparação com a liberal, na hemorragia varicosa e na não varicosa. No cirrótico, transfundir de mais sobe a pressão portal e agrava a hemorragia.
• Na hemorragia exsanguinante não se espera por um número: transfunde-se pela perda.

Hemorragia crítica

É a hemorragia que ameaça a vida e vai provavelmente precisar de transfusão maciça, 5 ou mais unidades de eritrócitos em 4 horas. Ativa-se o protocolo de hemorragia maciça do hospital.

• Medem-se cedo e com frequência: temperatura, equilíbrio ácido-base, cálcio ionizado, hemoglobina, plaquetas, tempo de protrombina e INR, tempo de tromboplastina parcial ativada e fibrinogénio. Repetem-se a cada 4 unidades de eritrócitos.
• Valores de descompensação: temperatura abaixo de 35 °C, pH abaixo de 7,2, excesso de base abaixo de -6 mmol/L, lactato acima de 4 mmol/L, cálcio ionizado abaixo de 1 mmol/L, INR acima de 1,5, fibrinogénio abaixo de 2,0 g/L.
• Eritrócitos, plasma e plaquetas numa razão nunca inferior a 2:1:1: pelo menos 1 unidade de plasma por cada 2 de eritrócitos e 1 unidade adulta de plaquetas por cada 8.
• Fibrinogénio baixo repõe-se com 3 a 4 g, em concentrado ou crioprecipitado.
• Aquecer o sangue e manter a temperatura central acima de 35 °C: hipotermia, acidose e coagulopatia alimentam-se umas às outras. O citrato do sangue armazenado baixa o cálcio ionizado.

No cirrótico

• O INR e o tempo de tromboplastina não refletem o estado hemostático: o cirrótico perde fatores pró e anticoagulantes.
• O plasma fresco congelado não se dá na hemorragia varicosa: não corrige a coagulopatia e aumenta o volume e a pressão portal.
• O objetivo é baixar a pressão portal, não corrigir números.

Localizar pela clínica

• A apresentação localiza: hematemese é alta; melena é alta na maioria; hematoquézia é baixa ou do delgado, salvo com instabilidade.
• A ureia desproporcionada à creatinina aponta para cima: soma a hipovolemia às proteínas do sangue absorvidas no delgado. Uma razão ureia sobre creatinina acima de 30 sugere origem alta.
• A história aponta a causa: úlcera, anti-inflamatórios e antitrombóticos, doença hepática, vómitos antes da hematemese, prótese aórtica, polipectomia recente, radioterapia pélvica, doença inflamatória intestinal.

Estratificar a hemorragia alta: Glasgow-Blatchford

Calcula-se à entrada, antes da endoscopia, só com dados clínicos e laboratoriais.

• Vai de 0 a 23. Com 0 ou 1, o risco de recidiva, de morte aos 30 dias e de precisar de intervenção é muito baixo: o doente pode ter alta e fazer a endoscopia em ambulatório.
• Os scores preveem mal os outros desfechos; não substituem o juízo clínico.

Estratificar a hemorragia baixa: Oakland

Serve para decidir a alta em quem teve uma hemorragia autolimitada e sem outros sinais de gravidade.

• 8 pontos ou menos: cerca de 95% de probabilidade de alta segura; investiga-se em ambulatório. Acima disso, ou com instabilidade, é uma hemorragia baixa major.

Hemorragia alta: endoscopia

• Depois de reanimar, nas primeiras 24 horas. Não se ganha nada em fazê-la nas primeiras 12 horas na não varicosa, e nas primeiras 6 horas pode ser pior.
• Na suspeita de varizes, nas primeiras 12 horas; se o doente se mantém instável, logo que seja seguro.
• Antiagregantes, anticoagulantes ou um INR predefinido não decidem o momento da endoscopia.
• Eritromicina 250 mg endovenosa 30 a 120 minutos antes, na hemorragia grave ou ativa, para esvaziar o estômago de sangue; evita-se com QT longo.
• A endoscopia classifica a úlcera pela classificação de Forrest, que decide quem leva hemostase.

• Na úlcera pesquisa-se o Helicobacter pylori na própria endoscopia, e repete-se o teste se der negativo.
• No cirrótico com hemorragia varicosa faz-se também imagem abdominal com contraste, tomografia ou ressonância, para excluir trombose esplâncnica e carcinoma hepatocelular e mapear colaterais.

Hemorragia baixa

• A colonoscopia precoce, nas primeiras 24 horas, não mostrou melhores resultados do que a feita mais tarde no internamento.
• Não se faz colonoscopia nem sigmoidoscopia sem preparação.
• A angiografia por tomografia tem sensibilidade de cerca de 85% e especificidade de cerca de 92%, mas só vê hemorragia ativa.
• A cintigrafia com eritrócitos marcados deixou de se recomendar na hemorragia baixa aguda: localiza mal.
• Sangue no íleo terminal aponta para o delgado.

Suspeita de hemorragia do intestino delgado

• Cápsula endoscópica é o primeiro exame, e na hemorragia manifesta faz-se o mais cedo possível, idealmente nas primeiras 48 horas.
• Não se repete por rotina a endoscopia alta e a colonoscopia antes da cápsula.
• Enteroscopia assistida por dispositivo (de balão ou espiral) para confirmar e tratar o que a cápsula mostrou; na hemorragia manifesta, idealmente nas 48 a 72 horas.
• Com suspeita de estenose (Crohn, cirurgia ou radioterapia prévias), a enterografia por tomografia vem antes da cápsula, ou usa-se primeiro uma cápsula de patência, pelo risco de retenção.
• Cápsula de boa qualidade negativa: conduta expectante, com ferro se houver ferropenia. Se a hemorragia persistir, repete-se a cápsula ou avança-se.
• Hemorragia maciça que se supõe do delgado: angiografia por tomografia e angiografia primeiro. No jovem, a cintigrafia com pertecnetato procura o divertículo de Meckel.
• Se tudo for negativo e a hemorragia grave persistir, enteroscopia intraoperatória.

Pesquisa de sangue oculto positiva e anemia ferropénica

• Pesquisa de sangue oculto positiva no rastreio: colonoscopia. Se for normal, não se investiga mais, salvo anemia ferropénica ou sintomas digestivos.
• Anemia ferropénica sem causa: endoscopia alta e colonoscopia; se negativas, cápsula endoscópica.

Fístula aortoentérica

• Suspeita-se em todo o portador de prótese ou enxerto aórtico com hemorragia digestiva, mesmo anos depois da cirurgia.
• A maioria atinge a terceira e quarta porções do duodeno, onde o duodeno cruza a aorta.
• A endoscopia pode ser normal: não chega ao duodeno distal e a fístula pode não estar a sangrar. A tomografia com contraste é o exame de urgência, e mostra gás ou líquido à volta da prótese e perda do plano de gordura entre a aorta e o intestino.

Hemorragia alta não varicosa

• Inibidor da bomba de protões endovenoso em dose alta antes da endoscopia: reduz os estigmas de alto risco e a necessidade de hemostase, mas não reduz a recidiva, a cirurgia nem a mortalidade, e não pode atrasar a endoscopia.
• Somatostatina e octreótido não se usam.
• Hemostase endoscópica em Forrest Ia, Ib e IIa, e no IIb depois de retirar o coágulo:
  • Hemorragia ativa (Ia, Ib): adrenalina injetada sempre combinada com um segundo método, térmico de contacto ou mecânico (clips).
  • Vaso visível (IIa): térmico, mecânico ou esclerosante, isolados ou com adrenalina.
  • A adrenalina isolada não chega: o efeito é transitório.
  • Úlceras acima de 2 cm, vaso acima de 2 mm ou em território de grande artéria: considerar o clip montado sobre o endoscópio de início.
• Depois da hemostase, e no IIb não tratado: inibidor da bomba de protões em dose alta durante 72 horas, em bólus de 80 mg seguido de perfusão de 8 mg/h, ou em bólus endovenoso ou oral duas vezes por dia.
• Não se faz endoscopia de revisão por rotina.
• Recidiva: nova endoscopia com hemostase (considerar o clip montado sobre o endoscópio). Se falhar, embolização arterial; cirurgia quando a embolização falha ou não existe.
• Tratar a causa: erradicar o Helicobacter pylori e confirmar a erradicação; suspender os anti-inflamatórios. Com a erradicação, a recidiva hemorrágica desce para menos de 5%.

Hemorragia alta varicosa

No cirrótico com hemorragia alta, trata-se como varicosa desde a admissão, antes da endoscopia.

• Doses dos vasoativos:
  • Terlipressina: pelo resumo das características do medicamento, de 4 em 4 horas, 1 mg abaixo de 50 kg, 1,5 mg entre 50 e 70 kg, 2 mg acima de 70 kg, até 5 dias. A diretriz europeia de cirrose descompensada propõe 2 mg de 4 em 4 horas nas primeiras 48 horas e depois 1 mg de 4 em 4 horas.
  • Somatostatina: bólus de 250 µg e perfusão de 250 µg/h, que pode subir a 500 µg/h.
  • Octreótido: bólus de 50 µg e perfusão de 50 µg/h.
• A terlipressina é vasoconstritora: pode dar isquemia miocárdica, mesentérica e periférica, e hiponatremia, sobretudo com função hepática preservada. Vigia-se o sódio.
• Duração do antibiótico: o Baveno VIII deixou de a fixar, e individualiza-a pelo risco de infeção e pela gravidade da cirrose; o risco de infeção é muito baixo no Child-Pugh A.
• O inibidor da bomba de protões começado antes da endoscopia suspende-se logo depois se a causa for varicosa, salvo outra indicação.
• Anticoagulantes suspendem-se até a hemorragia estar controlada.
• Internamento em cuidados intensivos ou intermédios.

Derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS)

• Encefalopatia, insuficiência hepática aguda sobre crónica ou bilirrubina alta à entrada não contraindicam a TIPS precoce.
• A TIPS pode ser fútil com Child-Pugh de 14 ou mais, ou MELD (modelo para a doença hepática terminal) acima de 30 com lactato acima de 12 mmol/L, salvo transplante a curto prazo.

Depois do episódio varicoso

• Profilaxia secundária: betabloqueante não seletivo (propranolol, nadolol ou carvedilol) com laqueação elástica repetida até erradicar as varizes. Começa logo que a hemorragia está controlada, porque o risco de recidiva é máximo nas primeiras 6 semanas.
• Quem volta a sangrar sob os dois faz TIPS e é avaliado para transplante.

Hemorragia baixa

• A maioria para sozinha e resolve com suporte.
• Colonoscopia: tratamento mecânico (clips ou laqueação) no divertículo; coagulação com árgon plasma na angiodisplasia; clips ou coagulação térmica na hemorragia pós-polipectomia diferida.
• Embolização na hemorragia ativa com risco de vida, demonstrada na angiografia por tomografia, ou quando a colonoscopia não trata. No doente instável, nos 60 minutos seguintes.
• Cirurgia só quando a causa não se trata por endoscopia nem por radiologia, ou quando estas falham. Nunca laparotomia exploradora sem ter tentado localizar.

Antitrombóticos

• Nada disto atrasa a endoscopia. Com anticoagulantes orais diretos, a hora da última toma conta muito, porque o efeito se dissipa em 12 a 24 horas.
• Não se transfundem plaquetas por rotina a quem toma antiagregantes.
• Retomar a anticoagulação logo que a hemorragia esteja controlada, de preferência por volta dos 7 dias, conforme o risco trombótico. Retomar reduz tromboses e mortalidade, à custa de um pouco mais de recidiva. Mantém-se um inibidor da bomba de protões enquanto durar a anticoagulação ou a dupla antiagregação.