Abordagem ao doente com emagrecimento involuntário

O peso cai quando a energia que entra não chega para a que sai. As vias são quatro, e muitas vezes somam-se: menos ingestão, má absorção ou perda, mais gasto e caquexia.

As que não se podem falhar

No total, cerca de um quarto das perdas é neoplásico, cerca de um terço tem outra doença orgânica, e o resto reparte-se entre doença psiquiátrica, fármacos e causa indeterminada, que chega a um quarto dos doentes mesmo depois de estudo extenso.

Menos ingestão

É a via mais frequente no idoso.

• Anorexia da doença sistémica, por mediadores inflamatórios que atuam no hipotálamo.
• Boca e deglutição: cáries, falta de dentes, prótese que magoa, xerostomia, disfagia e odinofagia. A disfagia do acidente vascular cerebral e da doença de Parkinson é um mecanismo comum.
• Saciedade precoce: gastroparésia, ascite, massa abdominal.
• Psiquiátricas: depressão, ansiedade, luto (mais marcado no homem), delírios sobre a comida, perturbações do comportamento alimentar, alcoolismo.
• Sociais e funcionais: pobreza, isolamento, dependência para comprar e cozinhar, défice visual. A institucionalização é fator de risco independente: 30 a 50% dos residentes em lares comem menos do que precisam.
• Fármacos que dão anorexia, náuseas, boca seca ou alteração do paladar: sedativos, antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, metformina, levodopa, inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Pesa sobretudo no idoso, muitas vezes com cinco ou mais fármacos.

Má absorção ou perda

O doente come e o organismo não aproveita; quase sempre há sintomas digestivos (diarreia, esteatorreia, distensão).

• Doença celíaca, que no adulto pode dar só anemia e perda de peso.
• Insuficiência pancreática exócrina (pancreatite crónica, neoplasia do pâncreas).
• Doença inflamatória intestinal, sobrecrescimento bacteriano, doença ulcerosa péptica, gastrite atrófica.
• Glicosúria da diabetes descompensada: perda de calorias pela urina, com poliúria e polifagia. Os inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (SGLT2) emagrecem pelo mesmo mecanismo.

Mais gasto

• Hipertiroidismo: emagrece com apetite aumentado, taquicardia, tremor e intolerância ao calor. No idoso pode apresentar-se sem sinais adrenérgicos (hipertiroidismo apático).
• Feocromocitoma, raro.
• Insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crónica avançadas: mais gasto e menos apetite.
• Infeção crónica, doenças do tecido conjuntivo, cirurgias repetidas.
• Uremia, que soma náuseas, vómitos e anorexia.

Caquexia

É o ponto onde as vias se juntam. Define-se como desnutrição com inflamação sistémica: rastreio nutricional positivo, pelo menos um critério fenotípico (perda de mais de 5% em 6 meses, índice de massa corporal abaixo de 20 kg/m² ou massa muscular baixa) e inflamação. A interação entre a doença e o hospedeiro desvia o metabolismo, reduz o apetite, altera o paladar e o olfato e acelera a degradação de proteína muscular, com resistência à insulina e aos estímulos anabólicos. Por isso mais calorias, sozinhas, não recuperam o músculo.

Metade dos doentes com neoplasia avançada tem caquexia. A proteína C reativa elevada com albumina baixa marca a inflamação com pior prognóstico. A caquexia não é só oncológica: surge também na insuficiência cardíaca, na doença pulmonar obstrutiva crónica, na doença renal crónica e nas infeções crónicas.

O envelhecimento

Entre os 20 e os 80 anos a ingestão energética média desce até 1200 kcal por dia no homem e 800 na mulher, e a massa magra perde-se desde a terceira década. Olfato e paladar menos apurados, mastigação menos eficaz e esvaziamento gástrico mais lento dão a anorexia do envelhecimento, a que se somam o isolamento, a pobreza e a imobilidade.

Estudo inicial

No idoso junta-se o rastreio de défice cognitivo e de depressão com instrumentos validados, a avaliação nutricional e a observação de uma refeição.

Quase todos os doentes com neoplasia e mais de 90% dos que têm outra doença orgânica apresentam pelo menos uma alteração neste estudo. Com estudo inicial normal, doença orgânica grave é improvável.

Os marcadores tumorais séricos pedidos sem hipótese não servem de rastreio: pouca especificidade, falsos positivos e uma cascata de exames que começa num número.

Exames dirigidos pelas pistas

• Anemia ferropénica no homem ou na mulher após a menopausa: endoscopia alta e colonoscopia, tenha ou não idade de rastreio.
• Sintomas esofágicos ou gástricos com perda involuntária de 5% do peso: endoscopia digestiva alta (a Norma 019/2017 da DGS põe-na entre as indicações de endoscopia na doença de refluxo).
• Provas hepáticas alteradas, icterícia ou suspeita de neoplasia do pâncreas: tomografia computorizada (TC) abdominal.
• Diarreia crónica ou esteatorreia: estudo de má absorção (serologia da doença celíaca, elastase fecal).
• Febre, suores ou contexto: estudo de tuberculose, hemoculturas se houver sopro.

Rastreios oncológicos de base populacional

Fazem parte do estudo de todo o doente que esteja na idade. Em Portugal são três, cada um com norma própria da DGS.

O antigénio específico da próstata não se usa em rastreio populacional; o rastreio oportunístico só se prescreve entre os 50 e os 75 anos, depois de explicados os riscos de sobrediagnóstico (Norma 060/2011). O rastreio organizado nunca substitui a investigação dirigida de um sintoma.

Quando parar

Com estudo inicial e rastreios negativos e sem sinais de alarme, recomenda-se vigilância ativa durante 1 a 6 meses: pesar em cada consulta, repetir a história e o exame à procura do sintoma que ainda não existia, e reinvestigar se a perda continuar ou surgir algo novo. Neste grupo a neoplasia oculta é rara e o prognóstico é favorável.

A TC de corpo inteiro sem hipótese rende pouco e gera achados incidentais, biópsias desnecessárias e ansiedade. Entretanto, reconsidera-se a depressão e o contexto social, que as análises não medem.

O emagrecimento é um sinal: o que o corrige é tratar a causa. O suporte nutricional e os estimulantes do apetite são coadjuvantes.

Tratar a causa

Corrigir o reversível

No idoso a soma de pequenas correções rende mais do que qualquer fármaco.

• Suspender ou trocar os fármacos que dão anorexia, náusea, boca seca ou alteração do paladar.
• Tratar a depressão.
• Encaminhar para medicina dentária: dentes, prótese, dor.
• Avaliar a disfagia, adaptar texturas, terapia da fala.
• Apoio social: refeições entregues em casa, companhia às refeições, ajuda nas compras.
• Refeições pequenas e frequentes, mais densas em energia e proteína, respeitando o gosto do doente.

Suporte nutricional por degraus

1. Aconselhamento alimentar, sempre o primeiro.
2. Suplementos orais hiperenergéticos, tomados entre as refeições para não tirar o apetite às principais.
3. Nutrição entérica por sonda nasogástrica quando o tubo digestivo funciona e a via oral não chega (disfagia grave); se for precisa mais de 4 semanas, prefere-se a gastrostomia endoscópica percutânea.
4. Nutrição parentérica quando a via oral e a sonda não são toleradas ou não chegam.

No doente com neoplasia, para manter o estado nutricional: 25 a 30 kcal por kg por dia e pelo menos 1,2 g de proteína por kg por dia; rastrear de novo o risco nutricional pelo menos a cada 3 meses.

Caquexia

• Abordagem multimodal: tratar a doença, nutrir, tratar os sintomas que impedem comer (náuseas, dor, obstipação, mucosite, xerostomia) e exercício.
• Exercício: resistência 2 a 3 vezes por semana, alternando membros superiores e inferiores, com treino aeróbio moderado, prescrito por fisioterapeuta. Não se faz com febre acima de 38 °C, infeção, plaquetas abaixo de 20 000/µL ou hemoglobina abaixo de 8 g/dL.
• Corticoides: aumentam o apetite durante 2 a 3 semanas; depois o efeito perde-se e ficam a perda muscular e a resistência à insulina.
• Megestrol (160 a 800 mg por dia): aumenta o apetite e o peso, mas não a massa muscular, a qualidade de vida nem a função; risco de tromboembolismo, retenção de líquidos, insuficiência suprarrenal e hipogonadismo no homem.
• Olanzapina: pode considerar-se para o apetite e as náuseas na neoplasia avançada.
• Canabinoides e androgénios: sem evidência de benefício.
• Com sobrevida esperada de poucas semanas, os cuidados passam a ser de conforto: aliviar a sede e o sofrimento ligado a comer, e explicar à família porque o doente não consegue comer, em vez de insistir em metas calóricas.

Síndrome de realimentação

No doente muito emagrecido, as reservas de fósforo, potássio e magnésio estão esgotadas mesmo com valores séricos normais. Os hidratos de carbono estimulam a insulina, que empurra estes iões para dentro das células e retém sódio e água.

• Tiamina imediatamente antes de alimentar e nos primeiros 10 dias (200 a 300 mg por dia por via oral), com complexo vitamínico B; a encefalopatia por défice agudo de tiamina pode surgir até com soro glicosado.
• Começar com até 10 kcal por kg por dia e subir devagar até ao alvo em 4 a 7 dias; 5 kcal por kg por dia no risco extremo (índice de massa corporal abaixo de 14 kg/m² ou ingestão desprezável há mais de 15 dias).
• Doseamento frequente de fósforo, potássio e magnésio na primeira semana, repondo o que faltar; restringir o sódio.
• Fósforo abaixo de 2,5 mg/dL é hipofosfatemia; abaixo de 1 mg/dL dá parestesias, confusão, fraqueza, rabdomiólise, disfunção do diafragma, insuficiência respiratória, arritmias e insuficiência cardíaca.