Abordagem ao doente com disfagia

As que não se podem falhar

Falha neuromuscular: disfagia orofaríngea

A fase faríngea é um reflexo do tronco cerebral, pelos pares cranianos V, VII, IX, X e XII. Basta falhar um passo para o bolo entrar na via aérea ou refluir pelo nariz.

• O divertículo de Zenker é um falso divertículo (mucosa e submucosa) que hernia no triângulo de Killian, acima de um músculo cricofaríngeo que abre mal e aumenta a pressão na hipofaringe. Prevalência de 0,01 a 0,11%, diagnosticado sobretudo entre a sexta e a oitava décadas. O saco retém comida e devolve-a horas depois, e a aspiração é a complicação que pesa.

Estreitamento do lúmen: disfagia mecânica

• Os dois carcinomas do esófago diferem no sítio e no risco, e isso muda a probabilidade à cabeceira:

O carcinoma epidermoide também se chama espinocelular.

Falha do transporte: disfagia motora

• Acalásia: perda dos neurónios inibitórios do plexo mioentérico, os que libertam óxido nítrico e péptido intestinal vasoativo. O esfíncter inferior não relaxa com a deglutição e o corpo perde a peristalse; o esófago dilata acima de uma porta que não abre. É rara (1 a 3 por 100 000) e surge sobretudo entre os 25 e os 60 anos. Secundária: doença de Chagas, opioides crónicos e a pseudoacalásia por infiltração tumoral da junção, até 5% dos casos suspeitos.
• Espasmo esofágico distal: contrações prematuras com relaxamento do esfíncter preservado. Disfagia intermitente e dor torácica que imita a angina.
• Esclerose sistémica: o músculo liso é substituído por fibrose, o corpo perde a contratilidade e o esfíncter fica hipotónico. É o contrário da acalásia no tónus, e por isso junta disfagia a refluxo grave. O mesmo padrão aparece em cerca de metade dos doentes sem doença do tecido conjuntivo.

Dor ao engolir: odinofagia

• Esofagite infeciosa (Candida, vírus herpes simples, citomegalovírus) no imunodeprimido: transplante, quimioterapia, corticoides; na infeção pelo vírus da imunodeficiência humana é rara acima de 200 linfócitos CD4 por microlitro e frequente abaixo de 100.
• Esofagite por comprimidos: o comprimido para no esófago médio, junto ao arco aórtico ou à carina, e lesa a mucosa por contacto. Doxiciclina e tetraciclina, bifosfonatos, cloreto de potássio, sulfato ferroso, anti-inflamatórios não esteroides, quinidina e fenitoína.

Endoscopia alta

• É o primeiro exame da disfagia esofágica: é mais sensível para as lesões da mucosa, identifica o Barrett, colhe biópsias e dilata na mesma sessão.
• Lesão suspeita: 6 ou mais biópsias, para a histologia e para os biomarcadores.
• Estenose: biopsa-se sempre, para excluir neoplasia.
• Mucosa normal ou pouco alterada com disfagia sem explicação: pelo menos 6 biópsias de dois níveis (proximal ou médio e distal), à procura da esofagite eosinofílica, que pode não ter alteração visível. O diagnóstico exige sintomas de disfunção esofágica, 15 ou mais eosinófilos por campo de grande ampliação e exclusão de outras causas; a prova prévia com inibidor da bomba deixou de ser exigida.
• Achados da esofagite eosinofílica: anéis fixos, sulcos longitudinais, exsudados brancos, edema, estenose.
• Mucosa normal ou esofagite de aspeto péptico não se biopsa para diagnosticar refluxo (norma DGS 019/2017).

Esofagograma com bário

• Mais sensível do que a endoscopia para estenoses difusas e anéis, sobretudo com um comprimido de bário de 13 mm; mostra a morfologia e a dinâmica.
• Zenker: define o saco e faz-se antes da endoscopia, porque o endoscópio pode entrar no divertículo e perfurá-lo.
• Acalásia: esófago dilatado que esvazia mal, nível hidroaéreo e afilamento liso da junção em bico de pássaro; sigmoide na doença avançada. O esofagograma cronometrado, que mede o esvaziamento, é preferível ao convencional.
• Raramente dispensa a endoscopia, que se segue para biopsar, tratar ou confirmar.
• Não se faz na impactação: arrisca a aspiração e tapa a visão ao endoscopista.

Manometria de alta resolução

• Faz-se na disfagia sem lesão endoscópica e antes de cirurgia antirrefluxo (norma DGS 019/2017). É o exame mais sensível para a acalásia, porque a apanha antes de o esófago dilatar.
• Na acalásia, a endoscopia é obrigatória antes de tratar. Com suspeita de pseudoacalásia e endoscopia inconclusiva, TC ou ecoendoscopia; a suspeita sobe acima dos 55 anos, com sintomas há menos de 12 meses e perda de mais de 10 kg.
• Leitura pela classificação de Chicago 4.0, que cruza o relaxamento do esfíncter inferior (pressão de relaxamento integrada) com o padrão do corpo:

• O subtipo da acalásia pesa na escolha do tratamento. O que separa o espasmo distal da acalásia tipo III é o relaxamento do esfíncter, normal no espasmo.

Disfagia orofaríngea

• A lógica inverte-se: estuda-se o mecanismo da deglutição e persegue-se a causa.
• Videofluoroscopia: mostra as fases oral, faríngea e esofágica com consistências diferentes, se o doente aspira e porquê, e permite testar texturas, posições e manobras.
• Avaliação endoscópica da deglutição, com nasofibroscópio: faz-se à cabeceira, sem radiação, e vê a faringe, a laringe e a gestão das secreções.
• As duas completam-se. Em paralelo: exame neurológico, imagem do crânio, estudo de doença neuromuscular ou observação por otorrinolaringologia, conforme a hipótese.

Quando é neoplasia

• TC do tórax e do abdómen e PET-TC nos candidatos a esofagectomia, para metástases à distância.
• Ecoendoscopia para a profundidade e os gânglios; distingue mal as lesões T1.
• Broncoscopia nos tumores ao nível da carina ou acima.
• No epidermoide, observação da cabeça e pescoço, à procura de um segundo tumor.

Odinofagia

• Com candidíase oral e sintomas esofágicos aceita-se tratamento empírico, e a endoscopia fica para quem não responde, porque a coinfeção é frequente.

Antes da causa, duas prioridades: via aérea protegida e nutrição e hidratação seguras. Com a via oral insegura suspende-se e arranja-se alternativa enquanto se trata a doença.

Impactação alimentar

• Obstrução completa (não engole a saliva): endoscopia emergente, de preferência nas primeiras 2 horas e no máximo em 6 horas. Obstrução incompleta: nas primeiras 24 horas.
• O bolo empurra-se com cuidado para o estômago; se não passa, retira-se.
• O tratamento médico tem eficácia discutível e não pode atrasar a endoscopia. O glucagon (1 mg endovenoso) tenta-se por vezes antes da endoscopia; as enzimas amaciadoras de carne não se usam.
• A causa estuda-se sempre, com biópsias na mesma endoscopia: estenose péptica, anel de Schatzki, esofagite eosinofílica ou carcinoma.

Estreitamento mecânico

• Na esofagite eosinofílica a resposta avalia-se com endoscopia e biópsias, e o tratamento que resulta mantém-se, porque sem ele a doença volta. Os testes alérgicos não servem para escolher a dieta.
• Na neoplasia com intenção curativa, o doente desnutrido alimenta-se por jejunostomia ou sonda nasogástrica, e não por prótese, que pode piorar o prognóstico. Na paliação, a prótese metálica autoexpansível é a forma mais rápida de devolver a deglutição.

Perturbações motoras

• Acalásia: nenhum tratamento devolve a peristalse; o objetivo é baixar a pressão do esfíncter para o esófago esvaziar.

• Dilatação graduada, miotomia de Heller e miotomia endoscópica têm eficácia comparável; escolhe-se pelo doente, pela idade, pelo subtipo e pela experiência do centro. No tipo III a dilatação rende menos do que a miotomia.
• Espasmo esofágico distal: exclui-se e trata-se primeiro o refluxo. Os fármacos (nitratos, antagonistas do cálcio, toxina botulínica) têm só estudos pequenos, e a miotomia fica para a perda de peso grave ou a dor intratável, que são raras.
• Esclerose sistémica: controlo agressivo do refluxo, porque a hipomotilidade não se corrige.

Disfagia orofaríngea

• Trata-se a doença de base, e a deglutição melhora com ela.
• Avaliação e terapia da fala: exercícios e manobras escolhidos para o defeito que os exames mostraram, posicionamento cervical.
• Texturas modificadas e líquidos espessados só depois de avaliar a deglutição, com vigilância da hidratação e da ingestão.
• Higiene oral, que reduz a pneumonia.
• Ingestão oral insuficiente: sonda nasogástrica precoce; gastrostomia quando a via oral não vai sustentar o doente a longo prazo, integrada nos objetivos de cuidados.
• Divertículo de Zenker sintomático: miotomia do cricofaríngeo, sozinha nos pequenos, com diverticulectomia ou suspensão nos maiores, por via cervical ou endoscópica. Não se dilata.

Acidente vascular cerebral agudo

• Rastreio formal da deglutição em todos, o mais cedo possível depois da admissão, com teste de água ou de várias consistências.
• Nada pela boca, incluindo medicação, até o rastreio dizer que é seguro.
• Rastreio falhado ou sinais de risco (paralisia facial, disartria ou afasia graves, défice neurológico grave): avaliação da deglutição, clínica e instrumental.
• Ingestão insuficiente: alimentação por sonda nasogástrica cedo. Não se dá antibiótico profilático.

Esofagites da odinofagia

Idoso e demência

• A disfagia do idoso raramente tem uma só causa: lentificação da deglutição com a idade, fármacos que secam a boca ou dão parkinsonismo, dentição, demência, sequelas vasculares. Rever a medicação e tratar a boca rende antes de escalar exames.
• Na demência grave e na fase terminal, a nutrição por sonda ou gastrostomia não se recomenda; a alternativa é a alimentação assistida com texturas adaptadas, discutida com a família.

Complicações do tratamento

• Dilatação: perfuração, com dor torácica, enfisema e febre depois do procedimento.
• Miotomia: troca a disfagia por refluxo; por isso o Heller leva fundoplicatura parcial e depois da miotomia endoscópica vigia-se e trata-se o refluxo.
• Prótese: migra, obstrui com tumor ou comida, dói; na junção esofagogástrica causa refluxo intenso.
• Gastrostomia: não elimina a aspiração de saliva nem de conteúdo refluído.