Digestiva e Hepatobiliar›Abordagem ao doente com diarreia ou obstipação intestinalPublicado (Premium)

Abordagem ao doente com diarreia ou obstipação

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 25 perguntas neste tema

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Em resumo

Diarreia e obstipação são das queixas mais frequentes em medicina geral e familiar e em gastrenterologia, e quase sempre benignas. O trabalho do médico é separar a minoria que esconde doença grave, com sinais de alarme e exames dirigidos, e tratar bem a maioria, que precisa de pouco ou nenhum exame.

Diarreia é a passagem de fezes moles ou líquidas com frequência aumentada. Diz-se aguda até 2 semanas, persistente entre 2 e 4 e crónica depois de 4. A aguda é infeciosa em mais de 90% dos casos, autolimitada e trata-se com reidratação oral; investiga-se só quando há desidratação, sangue, febre de 38,5 °C ou mais, antibiótico recente, idade avançada ou imunodepressão. O antibiótico empírico fica para a disenteria febril e para o doente grave, e evita-se na diarreia com sangue sem febre, que pode ser Escherichia coli produtora de toxina Shiga. A infeção por Clostridioides difficile, que se procura em quem fez antibiótico ou está internado, trata-se com fidaxomicina ou vancomicina oral; o metronidazol saiu da primeira linha.

A diarreia crónica raramente é infeciosa no imunocompetente. Pensa-se por mecanismo, osmótica, secretora, inflamatória, gordurosa ou por dismotilidade, e estuda-se com hemograma, serologia da doença celíaca e calprotectina fecal antes da colonoscopia, que se pede com sinais de alarme e se faz sempre com biópsias, porque a colite microscópica tem mucosa normal. A diarreia por ácidos biliares é frequente e esquecida.

Obstipação define-se pelos critérios de Roma IV, que valorizam o esforço, as fezes duras, a evacuação incompleta e as manobras manuais tanto quanto a frequência. Na maioria não há causa orgânica e responde à fibra, à água e ao macrogol, com estimulante em reforço. Os fármacos, o hipotiroidismo, a hipercalcémia e a neoplasia do cólon excluem-se primeiro, e a obstipação que não cede leva à procura da dissinergia defecatória, que se trata com biofeedback e não com laxantes. Quem começa um opioide começa um laxante no mesmo dia.

A síndrome do intestino irritável liga as duas queixas: dor abdominal recorrente associada à defecação e à mudança das fezes, diagnosticada por critérios e sem alarmes, e tratada conforme predomina a diarreia ou a obstipação.

Diarreia: fezes moles ou líquidas, com frequência aumentada. No adulto com dieta ocidental, mais de 200 g de fezes por dia é diarreia; na prática usa-se a consistência (tipos 5 a 7 da escala de Bristol) e o aumento da frequência.
Pela duração: aguda até 2 semanas, persistente de 2 a 4 semanas, crónica mais de 4 semanas.
Disenteria: diarreia com sangue, em regra com febre e dor, por agente invasivo.

O que o doente chama diarreia e não é

Queixa	O que é	Como se distingue
Pseudodiarreia	dejeções pequenas e frequentes, com urgência, tenesmo ou evacuação incompleta	volume total baixo; acompanha a síndrome do intestino irritável e a proctite
Incontinência fecal	perda involuntária do conteúdo retal	causa neuromuscular ou anorretal; pergunta-se sempre, porque o doente não a nomeia
Diarreia por extravasamento	fezes líquidas à volta de um fecaloma	idoso acamado ou institucionalizado; o toque retal faz o diagnóstico

Mais de 90% das diarreias agudas são infeciosas, adquiridas por via fecal-oral, por água ou alimentos contaminados. Os outros 10% são fármacos, tóxicos, isquemia e o início de uma doença crónica.

Não falhar

Escherichia coli produtora de toxina Shiga (enterohemorrágica, O157:H7): diarreia primeiro aquosa e depois com sangue, febre baixa ou ausente, carne picada mal cozinhada. Pode seguir-se a síndrome hemolítico-urémica, que também complica a Shigella dysenteriae tipo 1.
Clostridioides difficile: antibiótico recente, internamento ou lar. A doença fulminante pode apresentar-se com íleo e sem diarreia.
Colite isquémica: mais de 50 anos, dor abdominal baixa súbita, diarreia aquosa e depois com sangue, cólon esquerdo.
Doença inflamatória intestinal de início abrupto, que imita uma infeção.
Diarreia com desidratação grave, sobretudo no idoso: a desidratação é a principal causa de morte.

O mecanismo pelo quadro

Mecanismo	Agentes	Incubação	Quadro
Toxina pré-formada	Staphylococcus aureus, Bacillus cereus	1 a 6 horas	vómitos intensos, pouca ou nenhuma febre, menos de 12 horas
Enterotoxina	Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénica	8 a 72 horas	diarreia aquosa abundante, sem febre
Citotoxina	C. difficile, E. coli enterohemorrágica	1 a 3 dias no C. difficile, 12 a 72 horas na E. coli	dor intensa; aquosa, ou com sangue na enterohemorrágica
Invasão com pouca inflamação	norovírus, rotavírus	1 a 3 dias	vómitos, febre, diarreia aquosa
Invasão com inflamação variável	Salmonella, Campylobacter, Yersinia	12 horas a 11 dias	febre, dor, aquosa ou com sangue; Yersinia imita a apendicite
Invasão com inflamação intensa	Shigella, E. coli enteroinvasiva, Entamoeba histolytica	12 horas a 8 dias	disenteria com febre e dor

A pista epidemiológica

Exposição	Pensar em
Arroz frito ou reaquecido	B. cereus
Maionese, natas, pastelaria	S. aureus, Salmonella
Frango	Salmonella, Campylobacter, Shigella
Hambúrguer mal cozinhado	E. coli O157:H7
Ovos	Salmonella
Marisco cru	Vibrio, Salmonella, hepatite A
Laticínios e alimentos crus não cozinhados	Listeria
Viagem a zona de saneamento precário	E. coli enterotoxigénica e enteroagregativa, Campylobacter, Shigella, norovírus
Campismo, água de riacho	Giardia
Cruzeiro, lar, surto	norovírus
Creche	Shigella, Giardia, Cryptosporidium, rotavírus
Antibiótico, internamento, lar	C. difficile
Imunodepressão grave	Cryptosporidium, microsporídios, citomegalovírus, micobactérias

Causas não infeciosas

Os fármacos são a causa não infeciosa mais comum, pela relação temporal com o início: antibióticos, antiarrítmicos, anti-hipertensores, anti-inflamatórios, antidepressivos, quimioterapia, antiácidos com magnésio e laxantes. Outras: colite isquémica, diverticulite, doença do enxerto contra o hospedeiro, intoxicação por cogumelos, organofosforados ou peixe (ciguatera e escombroide).

A maioria dos episódios é ligeira e autolimitada e não justifica exames. A história e o exame físico respondem a três perguntas: é provavelmente infeciosa, qual a gravidade, e o doente pertence a um grupo de risco?

História

Início, duração, número de dejeções, aspeto (aquosa, com sangue, com muco), vómitos, febre, dor.
Alimentos das últimas horas e dias, pessoas próximas afetadas, viagem, água não tratada, animais.
Antibiótico nos últimos meses, internamento, lar.
Medicação nova, comorbilidades, imunodepressão (vírus da imunodeficiência humana, quimioterapia, transplante, imunossupressores).

Avaliar a desidratação

Sede, diurese reduzida, mucosas secas, taquicardia, hipotensão ortostática, alteração do estado de consciência. No idoso os sinais são pouco fiáveis e a creatinina e o ionograma ajudam.

Quando investigar

Diarreia abundante com desidratação.
Sangue visível nas fezes.
Febre de 38,5 °C ou mais.
Duração de mais de 48 horas sem melhoria.
Antibiótico recente.
Surto na comunidade.
Dor abdominal intensa em quem tem mais de 50 anos.
Idade de 70 anos ou mais, ou imunodepressão.

Exames de fezes

Exame	Quando	O que dá
Coprocultura, ou painel molecular	disenteria, febre, doença grave, imunodepressão, surto	Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia; pesquisa de toxina Shiga ou cultura para E. coli O157 quando há sangue
Pesquisa de C. difficile	antibiótico recente, internamento, diarreia sem outra causa	ver abaixo
Parasitológico (três amostras) ou antigénio de Giardia	diarreia persistente, viagem, campismo, creche, imunodepressão	Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba, Cyclospora
Leucócitos ou calprotectina fecal	dúvida entre inflamatória e não inflamatória	inflamação da mucosa

Os painéis moleculares são rápidos e sensíveis, mas não dão isolado nem teste de sensibilidade; quando identificam uma bactéria, tenta-se a cultura. Não se repetem exames depois de a diarreia passar, salvo exigência de saúde pública.

Sangue

Hemograma, ionograma, ureia e creatinina na desidratação, no idoso e no doente grave. Hemoculturas com febre alta ou sépsis, sobretudo na suspeita de Salmonella no idoso e no imunodeprimido.

Clostridioides difficile

Testa-se só quem tem diarreia, 3 ou mais dejeções não formadas em 24 horas, durante 2 dias ou mais, sem outra causa, e só em fezes não formadas.
Estratégia em dois passos: primeiro um teste sensível para o microrganismo, a glutamato desidrogenase ou uma amplificação de ácidos nucleicos como a reação em cadeia da polimerase; depois a toxina por imunoensaio. A amplificação isolada deteta também portadores assintomáticos.
Não se testa o assintomático nem se faz teste de cura: mais de metade continua a eliminar o microrganismo e a toxina depois de a diarreia acabar.
Leucocitose inexplicada, sobretudo acima de 15 000/µL, num doente que fez antibiótico faz pensar em C. difficile mesmo sem diarreia, porque o íleo trava as dejeções.

Endoscopia e imagem

Retossigmoidoscopia ou colonoscopia com biópsias na diarreia persistente sem diagnóstico, no imunodeprimido e quando se suspeita de doença inflamatória intestinal. A colonoscopia deixa ver pseudomembranas, mas só em cerca de metade das colites por C. difficile.
Tomografia computorizada do abdómen na dor intensa, na suspeita de colite isquémica, diverticulite, oclusão ou megacólon.

Diarreia infeciosa na comunidade e na viagem

Lavagem das mãos antes de comer e depois da casa de banho; alimentos bem cozinhados e servidos quentes; água segura.
O subsalicilato de bismuto reduz a frequência da diarreia do viajante; não se dá ao imunodeprimido nem a quem tem insuficiência renal, pelo risco de encefalopatia pelo bismuto.
A profilaxia antibiótica do viajante não é de rotina: fica para quem teria doença especialmente grave ou provável, o imunodeprimido, o doente com doença inflamatória intestinal, hemocromatose ou acloridria gástrica.
As fluoroquinolonas não se usam para prevenir a diarreia do viajante, desde as restrições da Agência Europeia do Medicamento de 2018, pelos efeitos adversos incapacitantes e potencialmente irreversíveis.
Doentes com hemocromatose evitam peixe e marisco crus, pelo risco de infeção invasiva grave por Vibrio e Yersinia.
Perante um surto, notifica-se a autoridade de saúde.

Clostridioides difficile

A medida com mais efeito é restringir antibióticos, sobretudo clindamicina, cefalosporinas de segunda e terceira geração e fluoroquinolonas.
Lavagem das mãos com água e sabão, porque as soluções alcoólicas não matam os esporos.
Luvas e precauções de contacto; limpeza do quarto com hipoclorito; termómetros descartáveis.
Rever a necessidade de inibidores da bomba de protões, um fator de risco provavelmente modesto.

Reidratação

É o pilar em todas as diarreias, e basta nas ligeiras.
Solução de reidratação oral de osmolaridade reduzida (245 mOsm/L, com 75 mmol/L de sódio e 75 mmol/L de glicose) é a primeira linha na desidratação ligeira a moderada. Funciona porque o cotransporte de sódio e glicose do enterócito continua intacto mesmo quando a toxina estimula a secreção.
Fluidos endovenosos isotónicos (lactato de Ringer ou soro fisiológico) na desidratação grave, no choque, na alteração do estado de consciência, na falência da via oral e no íleo.
Manter a alimentação.

Sintomáticos

Loperamida no adulto imunocompetente com diarreia aquosa, sem febre nem sangue: 4 mg de início e 2 mg depois de cada dejeção não formada, até 16 mg por dia, durante 2 dias.
A loperamida evita-se na disenteria, na febre e na suspeita de colite, pelo risco de megacólon tóxico e de prolongar a infeção.
Racecadotrilo, antissecretor, é alternativa na diarreia aquosa: 100 mg de 8 em 8 horas, até 7 dias.

Antibiótico empírico

Na maioria das diarreias aquosas sem viagem recente não se recomenda. Dá-se:

na disenteria do doente com febre documentada, dor e mau estado geral;
no viajante recente com febre de 38,5 °C ou mais ou sinais de sépsis;
no imunodeprimido e no idoso doente, e em quem tem prótese valvular ou enxerto vascular recente.

Fármaco	Dose no adulto
Azitromicina	1000 mg em toma única, ou 500 mg por dia durante 3 dias
Ciprofloxacina	750 mg em toma única, ou 500 mg de 12 em 12 horas durante 3 dias
Rifaximina	200 mg de 8 em 8 horas durante 3 dias; só na diarreia do viajante aquosa, nunca na disenteria

Azitromicina quando se suspeita de Campylobacter resistente às fluoroquinolonas, como depois de viagem ao Sudeste Asiático.
Suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga: sem antibiótico, porque aumenta o risco de síndrome hemolítico-urémica.
Giardíase provável, por exemplo inchaço e diarreia desde uma viagem de campismo: metronidazol 250 mg de 6 em 6 horas durante 7 dias.

Clostridioides difficile

Primeiro passo: suspender o antibiótico causal sempre que possível, e evitar antimotilidade e opioides.

Situação	Tratamento
Primeiro episódio	fidaxomicina 200 mg de 12 em 12 horas, 10 dias (preferida); ou vancomicina oral 125 mg de 6 em 6 horas, 10 dias; metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas, 10 dias, só se nenhuma das duas estiver disponível
Grave (leucócitos acima de 15 000/µL, subida da creatinina de mais de 50% sobre a basal, ou temperatura acima de 38,5 °C)	vancomicina oral ou fidaxomicina, nas mesmas doses
Fulminante (hipotensão ou choque, íleo, megacólon tóxico)	vancomicina 500 mg de 6 em 6 horas por via oral ou sonda nasogástrica e metronidazol 500 mg endovenoso de 8 em 8 horas; vancomicina por via retal se houver íleo; avaliação cirúrgica precoce
Primeira recorrência	fidaxomicina, se não foi usada no primeiro episódio; ou vancomicina em esquema decrescente e pulsado
Segunda recorrência ou seguintes	transplante de microbiota fecal depois de antibiótico; em alternativa, vancomicina decrescente e pulsada ou fidaxomicina

Esquema decrescente e pulsado de vancomicina: depois dos 10 dias de 125 mg de 6 em 6 horas, 125 mg de 12 em 12 horas durante 1 semana, uma vez por dia durante 1 semana, e depois de 2 em 2 ou de 3 em 3 dias durante 2 a 8 semanas.
A fidaxomicina recorre menos do que a vancomicina, e é por isso a preferida quando está disponível.
A vancomicina endovenosa não trata C. difficile: não chega ao lúmen do cólon.
Recorre em 15 a 30% dos doentes tratados. Fatores de risco: idade acima de 65 anos, imunodepressão, episódio inicial grave e episódio prévio nos últimos 6 meses.
O bezlotoxumab, anticorpo contra a toxina B que se usava como adjuvante no alto risco de recorrência, deixou de ser comercializado em 2025.
Na doença fulminante sem resposta, a colectomia pode salvar a vida e faz-se, se possível, antes de o lactato chegar a 5 mmol/L; a ileostomia em ansa com lavagem do cólon é a alternativa que poupa o cólon.

Situação	Onde
Desidratação grave, choque, alteração do estado de consciência, vómitos que impedem a via oral, íleo	urgência hospitalar, para fluidos endovenosos
Disenteria com dor intensa, distensão ou sépsis; suspeita de colite isquémica	urgência hospitalar
C. difficile grave ou fulminante	internamento, com avaliação cirúrgica no fulminante
Suspeita de síndrome hemolítico-urémica (palidez, petéquias, oligúria dias depois da diarreia com sangue)	urgência hospitalar
Diarreia persistente sem diagnóstico, ou suspeita de doença inflamatória intestinal	consulta de gastrenterologia
Diarreia aquosa sem alarmes em adulto saudável	ambulatório, com instruções escritas para voltar se aparecer sangue, febre alta, incapacidade de beber ou menos urina

Os capítulos de infeções gastrintestinais e de doenças associadas ao viajante tratam cada agente em detalhe.

Diarreia crónica: alteração persistente do hábito, com fezes dos tipos 5 a 7 da escala de Bristol e frequência aumentada, durante mais de 4 semanas. O peso das fezes já não se usa para a definir.
Atinge 2 a 7% dos adultos. Ao contrário da aguda, a maioria das causas é não infeciosa.
Classifica-se pelo mecanismo dominante, embora muitas doenças atuem por mais de um.

Tipo	Como se reconhece
Osmótica	para com o jejum ou quando se retira o agente; hiato osmótico fecal alto
Secretora	aquosa, de grande volume, indolor, continua em jejum; hiato osmótico baixo
Inflamatória	dor, febre, sangue; leucócitos ou calprotectina nas fezes
Gordurosa (esteatorreia)	fezes gordurosas, fétidas, difíceis de escoar; perda de peso e carências
Por dismotilidade	trânsito rápido sem lesão da mucosa
Factícia	uso oculto de laxantes ou diuréticos; hipotensão e hipocaliémia

Hiato osmótico fecal

Calcula-se como 290 menos o dobro da soma do sódio e do potássio fecais. Acima de 50 mOsm/kg há um soluto que não se mediu, e a diarreia é osmótica; na secretora os eletrólitos explicam a osmolalidade e o hiato é pequeno. Não se mede a osmolalidade fecal diretamente, porque as bactérias continuam a fermentar os hidratos de carbono e a fazê-la subir depois da colheita.

Esquema original InovaQB (representação estilizada da escala de Bristol).

Não falhar

Cancro colorretal, na pessoa de meia-idade ou mais velha com alteração do trânsito, sobretudo com sangue.
Doença inflamatória intestinal, doença de Crohn e colite ulcerosa.
Doença celíaca, que afeta cerca de 1% da população, muitas vezes sem esteatorreia, e imita a síndrome do intestino irritável.
Tumores secretores de hormonas, raros mas graves: VIPoma, gastrinoma, síndrome carcinoide, carcinoma medular da tiroide.

Frequentes e muitas vezes esquecidas

Diarreia por ácidos biliares: depois de ressecção ileal ou doença do íleo terminal, depois de colecistectomia, ou idiopática. Os ácidos biliares que escapam ao íleo estimulam a secreção no cólon. Está presente em até 30% dos doentes com síndrome do intestino irritável com diarreia.
Colite microscópica (colagenosa e linfocítica): diarreia aquosa, sem sangue, sobretudo em mulheres com cerca de 60 anos, associada a anti-inflamatórios não esteroides, inibidores da bomba de protões, inibidores seletivos da recaptação da serotonina e tabagismo; a mucosa é macroscopicamente normal.
Fármacos e dieta: magnésio, metformina, gliptinas, antibióticos, anti-inflamatórios, olmesartan (enteropatia semelhante à celíaca); café, álcool, sorbitol e outros adoçantes, frutose e outros hidratos de carbono fermentáveis.
Défice de lactase, muito prevalente fora das populações de origem europeia.

Por mecanismo

Mecanismo	Causas
Secretora	laxantes estimulantes, álcool, fármacos, ácidos biliares, ressecção ou fístula intestinal, tumores endócrinos, mastocitose sistémica, adenoma viloso volumoso, doença de Addison
Osmótica	laxantes com magnésio, fosfato ou sulfato; défice de lactase; sorbitol, lactulose, macrogol
Gordurosa por má digestão	insuficiência pancreática exócrina (pancreatite crónica, fibrose quística), sobrecrescimento bacteriano, cirurgia bariátrica, colestase
Gordurosa por má absorção	doença celíaca, doença de Whipple, giardíase, enteropatia por fármacos, isquemia
Inflamatória	doença inflamatória intestinal, colite microscópica, infeções, radiação, imunodeficiências, neoplasias
Dismotilidade	síndrome do intestino irritável, hipertiroidismo, neuropatia autonómica diabética, pós-vagotomia

Mecanismos que importa saber

Fisiologia: entram no tubo digestivo cerca de 9 L de líquido por dia, chega ao cólon cerca de 1 L e saem nas fezes cerca de 0,2 L. O cólon compensa parte do excesso que lhe chega, e a diarreia aparece quando essa reserva é ultrapassada.
Secretora: toxinas e hormonas elevam o AMP cíclico, o GMP cíclico ou o cálcio intracelular do enterócito, que secreta cloro com água atrás. O VIPoma dá a síndrome de diarreia aquosa, hipocaliémia e acloridria, com volumes acima de 3 L por dia.
Gastrinoma: diarreia em até um terço dos casos, sobretudo por má digestão das gorduras, porque o pH duodenal baixo inativa as enzimas pancreáticas.
Esteatorreia: gordura fecal acima de 7 g por dia. A insuficiência pancreática aparece quando se perde mais de 90% da função secretora.
Diarreia factícia: até 15% das diarreias inexplicadas referenciadas a centros terciários; uma osmolalidade fecal muito baixa sugere água adicionada, e muito alta, urina.

Esquema original InovaQB.

História

Início, padrão, relação com as refeições e com o jejum, dejeções noturnas, incontinência.
Aspeto das fezes: aquosas, com sangue ou muco, gordurosas e difíceis de escoar.
Peso, febre, dor, artralgias, aftas, lesões cutâneas.
Toda a medicação, incluindo a que se compra sem receita; café, álcool, adoçantes, laticínios.
Cirurgia prévia (ressecção ileal, colecistectomia, cirurgia bariátrica, gástrica), pancreatite, diabetes, doença da tiroide.
Viagens, contacto com doentes, fatores de risco para infeção pelo vírus da imunodeficiência humana.
Família com cancro colorretal, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca.

Exame físico

Sinais de má absorção (palidez, edemas, hipocratismo digital, dermatite herpetiforme), de doença inflamatória (eritema nodoso, aftas, fístulas perianais), de doença sistémica (nódulo tiroideu, rubor e sopro cardíaco do carcinoide, hipotensão ortostática da neuropatia autonómica), massa abdominal e toque retal.

Sinais de alarme

Perda de peso significativa.
Sangue nas fezes ou anemia ferropénica.
Diarreia noturna ou contínua, em vez de intermitente.
Início recente, de menos de 3 meses, e mudança do trânsito depois dos 40 anos.
Família com cancro colorretal, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca.
Massa abdominal ou retal, febre.

A ausência destes sinais e a presença dos critérios de Roma IV apontam para doença funcional, mas não excluem doença inflamatória, colite microscópica nem diarreia por ácidos biliares, todas comuns e tratáveis.

Esquema original InovaQB.

Primeira linha, nos cuidados de saúde primários

Sangue: hemograma, ferritina, folato e vitamina B12, ionograma e função renal, provas hepáticas, cálcio, velocidade de sedimentação e proteína C reativa, TSH.
Doença celíaca: anticorpos anti-transglutaminase tecidular IgA com a IgA total; se houver défice de IgA, anti-transglutaminase ou antiendomísio IgG. Serologia positiva, ou suspeita forte com serologia negativa, leva a biópsia duodenal.
Calprotectina fecal no doente com menos de 40 anos em quem se suspeita de inflamação e não de cancro: abaixo de 50 µg/g a doença inflamatória é pouco provável.
Teste imunoquímico fecal no doente com sintomas que podem ser de cancro colorretal e sem hemorragia retal visível, como teste de exclusão ou para dar prioridade à colonoscopia.
Parasitológico (três amostras) ou antigénio de Giardia se houver viagem ou exposição; C. difficile se houver antibiótico recente; serologia do vírus da imunodeficiência humana no imunodeprimido e em quem tem fatores de risco.

Com sintomas típicos de doença funcional, exame normal e estes exames normais, faz-se o diagnóstico positivo de síndrome do intestino irritável sem mais investigação.

Endoscopia

Colonoscopia com ileoscopia e biópsias é o exame de eleição do intestino grosso na diarreia crónica.
Faz-se biópsias mesmo com a mucosa normal, do cólon direito e esquerdo (não só do reto), para excluir colite microscópica.
No doente com menos de 40 anos, calprotectina normal e suspeita de doença funcional, basta a retossigmoidoscopia flexível com biópsias.
Endoscopia alta com biópsias duodenais na suspeita de doença celíaca ou de outra enteropatia.

Segunda linha, conforme o mecanismo

Suspeita	Exame
Diarreia por ácidos biliares	teste de retenção do ácido tauroselcólico marcado com selénio-75 (SeHCAT) aos 7 dias: abaixo de 15% é anormal; ou 7-alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona sérica em jejum. Diagnóstico positivo preferível à prova terapêutica
Insuficiência pancreática	elastase fecal: acima de 200 µg/g normal, 100 a 200 insuficiência ligeira a moderada, abaixo de 100 grave; ressonância magnética com colangiopancreatografia para a pancreatite crónica
Doença do intestino delgado	enterorressonância magnética ou cápsula endoscópica
Intolerância à lactose	teste respiratório do hidrogénio, ou retirar a lactose da dieta e ver a resposta
Sobrecrescimento bacteriano	prova terapêutica com antibiótico; os testes respiratórios têm pouca sensibilidade e especificidade
Diarreia secretora sem causa	rever laxantes e fármacos; ionograma fecal; gastrina, VIP (péptido intestinal vasoativo), calcitonina, ácido 5-hidroxi-indolacético urinário, só depois de excluídas as causas comuns

O tratamento é o da causa: curativo quando ela se elimina, supressivo quando se controla o mecanismo, e empírico quando o diagnóstico escapa. Em todos, repor líquidos, eletrólitos e, na esteatorreia, as vitaminas lipossolúveis.

Causa	Tratamento
Fármaco ou adoçante	suspender e reavaliar
Défice de lactase	reduzir a lactose
Doença celíaca	dieta sem glúten estrita e para toda a vida
Insuficiência pancreática	enzimas pancreáticas às refeições
Diarreia por ácidos biliares	quelantes dos ácidos biliares (colestiramina; o colesevelam quando esta não resulta ou não é tolerada)
Colite microscópica	parar o fármaco suspeito e o tabaco; budesonida oral 9 mg por dia na indução, com avaliação às 6 a 8 semanas
Doença inflamatória intestinal	corticoides e outros anti-inflamatórios, conforme a gravidade
Doença de Whipple, sprue tropical	antibiótico
Gastrinoma	inibidor da bomba de protões
Síndrome carcinoide	análogo da somatostatina (octreótido)
Diarreia diabética	clonidina, limitada pela hipotensão ortostática

Tratamento empírico

Loperamida na diarreia aquosa ligeira a moderada sem causa encontrada; codeína ou tintura de ópio nas mais graves.
Não se usam antimotilidade na doença inflamatória intestinal grave, pelo risco de megacólon tóxico.

Provas terapêuticas com critério

Quando a clínica sugere um diagnóstico, a prova pode ser o exame mais barato: dieta sem lactose num adulto jovem cuja diarreia aquosa para em jejum; metronidazol na suspeita de giardíase depois de um campismo. Se os sintomas persistem, investiga-se.

O detalhe da doença inflamatória intestinal está no capítulo respetivo.

Situação	Onde
Sinais de alarme, suspeita de cancro colorretal	consulta de gastrenterologia com colonoscopia prioritária
Calprotectina elevada, suspeita de doença inflamatória	gastrenterologia
Serologia celíaca positiva	endoscopia alta com biópsias duodenais
Sintomas que persistem apesar de primeira linha normal e tratamento	gastrenterologia, para segunda linha
Desidratação, alterações eletrolíticas graves, desnutrição	internamento
Doença funcional típica sem alarmes, exames normais	cuidados de saúde primários

A maioria das pessoas tem pelo menos três dejeções por semana, mas a frequência baixa não chega para definir obstipação. Muitos doentes obstipados têm frequência normal e queixam-se de esforço, fezes duras, sensação de evacuação incompleta ou de bloqueio. A prevalência da obstipação crónica ronda os 12 a 19%, com o dobro nas mulheres até à igualdade por volta dos 70 anos.

Obstipação funcional (Roma IV)

Dois ou mais dos seguintes (os cinco primeiros em mais de um quarto das dejeções):

esforço;
fezes grumosas ou duras (Bristol 1 ou 2);
sensação de evacuação incompleta;
sensação de obstrução ou bloqueio anorretal;
manobras manuais para facilitar a evacuação;
menos de três dejeções espontâneas por semana.

Com fezes moles raras sem laxantes e sem critérios de síndrome do intestino irritável. Critérios cumpridos nos últimos 3 meses, com início há pelo menos 6 meses.

A obstipação induzida por opioides usa os mesmos critérios, com sintomas novos ou agravados quando se inicia, muda ou aumenta um opioide.

Tipos fisiopatológicos da obstipação primária

Tipo	O que é
Trânsito normal	o mais frequente, cerca de 60%; responde a medidas simples
Trânsito lento	menos contrações propulsivas de grande amplitude; as fezes ficam no cólon proximal e endurecem
Perturbação da evacuação (dissinergia)	o puborretal e o esfíncter externo não relaxam, ou contraem-se, ao fazer força; cerca de um quarto dos casos em centros de referência

Em mais de 90% não há causa subjacente. A obstipação de início recente, porém, pode ser o sintoma de uma doença orgânica.

Não falhar

Neoplasia do cólon ou estenose (isquémica, diverticular, inflamatória), sobretudo na obstipação de novo depois dos 40 anos, com sangue, anemia ou perda de peso.
Oclusão intestinal: dor, distensão, vómitos, ausência de gases.
Hipercalcémia, hipotiroidismo, hipocaliémia.
Compressão medular e outras doenças neurológicas de instalação recente.

Secundárias

Grupo	Exemplos
Fármacos	opioides, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, antagonistas dos canais de cálcio (sobretudo verapamilo), ferro, antiácidos com alumínio ou cálcio, diuréticos, ondansetrom
Endócrinas e metabólicas	hipotiroidismo, hipercalcémia, hipocaliémia, diabetes, gravidez
Neurológicas	doença de Parkinson, esclerose múltipla, lesão medular, neuropatia diabética
Doença muscular sistémica	esclerose sistémica
Anorretais	fissura anal e hemorroidas dolorosas, que fazem o doente adiar a dejeção
Psiquiátricas	depressão, perturbações do comportamento alimentar
Estruturais da evacuação	retocelo, prolapso da mucosa retal, síndrome do períneo descendente
Megacólon	doença de Hirschsprung do adulto (rara), doença de Chagas

Mecanismos

Defecação normal: a distensão do reto relaxa o esfíncter interno; o puborretal relaxa e o ângulo anorretal abre-se; o esfíncter externo relaxa voluntariamente.
Dissinergia: o doente faz força contra um puborretal que não relaxa. O trânsito pode atrasar secundariamente e normaliza quando a evacuação é reeducada.
Opioides: atuam nos recetores mu do intestino, reduzem a propulsão e aumentam a absorção de água.
Hospitalização, imobilidade e doença crónica agravam qualquer obstipação.

História

Frequência, consistência pela escala de Bristol, esforço, tempo na casa de banho, sensação de bloqueio.
Manobras digitais, apoio do períneo ou pressão na parede posterior da vagina para evacuar: sugerem perturbação da evacuação.
Dieta, líquidos, atividade física, medicação, fatores psicossociais.

Exame

O exame do abdómen e o toque retal são obrigatórios. O toque procura fecaloma, massa, fissura e sangue, e avalia a evacuação: pede-se ao doente que faça força para expulsar o dedo. O puborretal deve deslocar-se para trás; se se desloca para a frente, ou se o períneo desce menos de 1,5 cm, há disfunção do pavimento pélvico.

Sinais de alarme

Perda de peso, hemorragia retal, anemia.
Obstipação de início recente, sobretudo depois dos 40 anos.
História familiar de cancro colorretal.
Sintomas obstrutivos.

Exames iniciais

Hemograma, cálcio, potássio, glicose e TSH.
Com sinais de alarme: colonoscopia, que permite biopsar, remover pólipos e dilatar estenoses.

Sem sinais de alarme e com os exames básicos normais, trata-se empiricamente. Só a minoria que não responde a laxantes em doses adequadas faz estudos funcionais, e a ordem importa.

Excluir obstrução mecânica e causas secundárias.
Testar primeiro a evacuação quando há suspeita clínica: teste de expulsão do balão, com um balão de 50 mL de água que normalmente se expulsa em menos de 1 minuto, e manometria anorretal. A dissinergia atrasa o trânsito do cólon, e medir o trânsito antes daria um falso trânsito lento.
Depois o trânsito do cólon: marcadores radiopacos, com radiografia do abdómen ao quinto dia; normalmente já saiu 80% dos marcadores.
Defecografia (por ressonância magnética, que mostra também o puborretal) quando se suspeita de retocelo volumoso, intussusceção ou enterocelo.

Resultado	Diagnóstico
Expulsão e manometria anormais	dissinergia defecatória
Evacuação normal, marcadores retidos	obstipação de trânsito lento
Tudo normal	obstipação de trânsito normal ou síndrome do intestino irritável com obstipação

A manometria deteta também a doença de Hirschsprung do adulto, pela ausência do reflexo inibitório retoanal.

Fibra com água suficiente, subida devagar ao longo de semanas até 20 a 30 g por dia de fibra total; o psílio é a fibra com mais evidência. A fibra não ajuda na obstipação de trânsito lento nem na induzida por fármacos.
Atividade física e hidratação adequada.
Treino intestinal: 15 a 20 minutos sem esforço na casa de banho depois do pequeno-almoço, aproveitando o aumento da motilidade do cólon depois das refeições.
Não adiar a vontade de evacuar.
Rever os fármacos obstipantes em qualquer obstipação nova.
Todo o doente que inicia um opioide inicia também um laxante, osmótico ou estimulante, salvo diarreia prévia. Os laxantes de volume não servem na obstipação por opioides.
O esforço excessivo e prolongado favorece hemorroidas e, anos depois, a síndrome do períneo descendente.

O tratamento é escalonado. Começa pela fibra e pelos osmóticos, junta estimulantes como resgate ou em curso curto, e só depois passa aos fármacos de prescrição.

Laxantes por classe

Classe	Fármaco e dose no adulto	Notas
Volume	psílio; fibra total 20 a 30 g por dia	com água; pode agravar a distensão; não na obstipação por opioides
Osmótico	macrogol 1 a 3 saquetas por dia, em tomas divididas; manutenção com 1 ou 2	a melhor evidência; primeira escolha de prescrição
Osmótico	lactulose 15 a 45 mL por dia no início e 15 a 30 mL em manutenção	efeito em 2 a 3 dias; distensão e flatulência dependentes da dose
Osmótico salino	óxido ou hidróxido de magnésio	evitar na insuficiência renal
Estimulante	bisacodilo 5 a 10 mg à noite por via oral; supositório de 10 mg	o supositório atua em cerca de 20 minutos; em resgate ou em curso curto
Estimulante	senósidos 7,5 a 15 mg à noite	antraquinona; a melanose cólica é benigna
Procinético (agonista 5-HT4)	prucaloprida 2 mg por dia; 1 mg acima dos 65 anos no início e na insuficiência renal grave	quando os laxantes falham; reavaliar às 4 semanas
Secretagogo	linaclotida 290 µg por dia, 30 minutos antes de uma refeição	aprovada na Europa para a síndrome do intestino irritável com obstipação; reavaliar às 4 semanas; diarreia
Retal	supositório de glicerina ou bisacodilo, enema	de primeira linha quando o toque encontra o reto cheio

Obstipação induzida por opioides

Laxante desde o início do opioide: osmótico ou estimulante. Não volume.
Se os laxantes não chegam, os antagonistas periféricos dos recetores opioides mu bloqueiam o efeito intestinal sem tirar a analgesia:
- naloxegol 25 mg por dia, de manhã, em jejum; 12,5 mg no início na insuficiência renal moderada ou grave e com inibidores moderados do CYP3A4; contraindicado com inibidores potentes do CYP3A4; suspende-se quando o opioide para;
- metilnaltrexona subcutânea: 12 mg na dor crónica não oncológica; nos cuidados paliativos, 8 mg (38 a 61 kg) ou 12 mg (62 a 114 kg) em dias alternados, somada aos laxantes.
Os dois estão contraindicados na oclusão e no risco de perfuração digestiva.

Dissinergia defecatória

Biofeedback e reeducação do pavimento pélvico, com sucesso em 70 a 80% dos doentes; os laxantes não corrigem o problema.
A cirurgia e a toxina botulínica no puborretal deram resultados medíocres e foram praticamente abandonadas.

Impactação fecal

Primeiro esvaziar o reto: supositórios e enemas, e desimpactação manual quando necessário.
Macrogol em dose de desimpactação: 8 saquetas por dia, dissolvidas em 1 L de água e tomadas em 6 horas, até 3 dias; no doente com doença cardiovascular, não mais de 2 saquetas por hora.
Só depois o laxante de manutenção, e a causa.

Obstipação de trânsito lento refratária

Se 3 a 6 meses de tratamento médico falharem, sem perturbação da evacuação nem dismotilidade generalizada, considera-se a colectomia com anastomose ileorretal, em centro especializado. Não se opera por dor.

Situação	Onde
Dor, distensão, vómitos, ausência de gases	urgência hospitalar, para excluir oclusão
Sinais de alarme	gastrenterologia com colonoscopia
Refratária a laxantes em dose adequada	gastrenterologia, para estudos funcionais
Suspeita de dissinergia	centro com manometria anorretal e biofeedback
Impactação que não resolve com medidas retais	hospital
Obstipação funcional sem alarmes	cuidados de saúde primários

Perturbação da interação intestino-cérebro, com dor abdominal e alteração do trânsito sem lesão estrutural. Afeta 10 a 20% dos adultos, é diagnosticada duas a três vezes mais nas mulheres e começa quase sempre antes dos 45 anos.

Critérios de Roma IV

Dor abdominal recorrente, em média pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a dois ou mais de:

relação com a defecação;
mudança da frequência das dejeções;
mudança da forma das fezes.

Critérios cumpridos nos últimos 3 meses, com início há pelo menos 6. Sem dor não há síndrome do intestino irritável: a diarreia ou a obstipação indolores são funcionais e não entram nesta síndrome.

Subtipos pela escala de Bristol

Subtipo	Fezes
Com obstipação	mais de 25% das dejeções duras ou grumosas
Com diarreia	mais de 25% das dejeções moles ou líquidas
Mista	as duas acima de 25%

Mecanismos

Hipersensibilidade visceral, alteração da motilidade, desregulação do eixo intestino-cérebro, fatores psicológicos, inflamação de baixo grau, disbiose e má absorção de ácidos biliares, em proporções diferentes em cada doente. Uma parte começa depois de uma gastroenterite bacteriana (Campylobacter, Salmonella, Shigella), a síndrome do intestino irritável pós-infeciosa, que aparece em cerca de 10% dos viajantes com diarreia do viajante.

O diagnóstico é positivo, pelos critérios e por um exame normal, com poucos exames. Não é um diagnóstico de exclusão feito à custa de uma bateria de testes.

A favor

Dor abdominal baixa recorrente com alteração do trânsito ao longo do tempo sem deterioração progressiva, agravamento com o stress ou com as refeições, alívio com a dejeção, muco, distensão, fezes de pequeno volume, sem sangue, sem febre, sem perda de peso. A dor aparece durante o dia e raramente acorda o doente.

Contra

Início na idade avançada, curso progressivo, diarreia noturna, diarreia que persiste depois de 48 horas de jejum, esteatorreia, sangue, perda de peso, anemia, velocidade de sedimentação elevada, leucócitos nas fezes.

Exames

Hemograma e proteína C reativa.
Serologia da doença celíaca, sobretudo na variante com diarreia.
Calprotectina fecal no doente com menos de 40 anos com diarreia.
Na diarreia persistente, biópsias do cólon para excluir colite microscópica; pesquisa de diarreia por ácidos biliares.
Colonoscopia com sinais de alarme ou a partir dos 40 anos.

Explicar o diagnóstico e o bom prognóstico é já tratamento. O resto dirige-se ao sintoma que domina.

Alvo	Opções
Geral	identificar e evitar os alimentos que agravam; dieta pobre em hidratos de carbono fermentáveis de cadeia curta (FODMAP, da sigla inglesa), orientada por nutricionista; fibra solúvel (psílio) subida devagar até 20 a 30 g por dia de fibra total, que distende menos do que o farelo
Dor e cólicas	antiespasmódicos 30 minutos antes das refeições (cautela no idoso pelos efeitos anticolinérgicos); óleo de hortelã-pimenta; antidepressivo tricíclico em dose baixa, que alivia a dor independentemente do humor e ajuda sobretudo na variante com diarreia
Com diarreia	loperamida 2 a 4 mg de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, até 12 mg por dia, útil antes de situações que se sabe desencadearem a diarreia; quelante de ácidos biliares se houver má absorção de ácidos biliares; rifaximina
Com obstipação	fibra solúvel, macrogol; linaclotida 290 µg por dia se não chegar

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Resumos das características do medicamento: Movicol (macrogol 3350), Duphalac (lactulose), Dulcolax (bisacodilo), Senokot (senósidos), Imodium (loperamida), Tiorfan (racecadotrilo).

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