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Paragem cardiorrespiratória
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 17 perguntas neste tema
Em resumo
Paragem cardiorrespiratória é a cessação súbita da atividade mecânica eficaz do coração: a pessoa não responde e não respira normalmente. O reconhecimento é clínico e não espera por nenhum exame. A respiração agónica, lenta, ruidosa e irregular, é sinal de paragem e não de vida, e é a razão mais frequente para ninguém começar a comprimir.
Fora do hospital, a paragem é sobretudo de causa cardíaca, com a doença coronária à cabeça, e a sobrevivência à alta ronda os 8% na Europa. O que separa quem sobrevive é tudo anterior à chegada ao hospital: alguém que comece logo a comprimir e um desfibrilhador que chegue em minutos, porque cada minuto sem choque num ritmo desfibrilhável tira 3 a 6% à probabilidade de sair vivo. Dentro do hospital, a paragem é quase sempre o fim de uma deterioração que se podia ter visto horas antes.
O tratamento é o mesmo algoritmo em todo o lado: compressões de qualidade com interrupções mínimas e, assim que houver desfibrilhador, a análise do ritmo, que abre dois ramos. Na fibrilhação ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso, o que resolve é o choque; a adrenalina e a amiodarona só entram depois do terceiro. Na atividade elétrica sem pulso e na assistolia não há choque a dar: a adrenalina entra logo e o que decide é encontrar a causa reversível, os 4 H e os 4 T.
Recuperada a circulação, começa a síndrome pós-paragem, e é nas horas seguintes que se decide o resultado neurológico: saturação de 94 a 98%, normocapnia, pressão arterial média acima de 60 a 65 mmHg, coronariografia urgente se o ST estiver elevado e prevenção ativa da febre no doente que continua em coma. O prognóstico neurológico não se estabelece antes das 72 horas nem com um só achado.
Quem sobrevive a uma paragem sem causa reversível leva, em regra, um cardioversor-desfibrilhador implantável. Quando alguém novo morre de repente, a autópsia e o estudo genético servem sobretudo a família, que pode ter a mesma doença sem o saber.
- Paragem cardiorrespiratória: cessação súbita da atividade cardíaca eficaz, com ausência de resposta, de respiração normal e de circulação. É potencialmente reversível; quando não se reverte e a causa é cardíaca, o desfecho chama-se morte súbita cardíaca.
- Na Europa, os sistemas de emergência tratam cerca de 300 000 paragens fora do hospital por ano. Num registo europeu de 28 países, houve retorno da circulação em 33% das reanimações tentadas e 8% dos doentes tiveram alta vivos; a reanimação iniciada por quem estava presente variou entre 13 e 82% conforme o país (média 58%).
- Dentro do hospital, a paragem ocorre em cerca de 1,5 por 1000 internamentos.
O tempo até ao choque
- Num ritmo desfibrilhável, cada minuto de atraso na desfibrilhação aumenta 6% a probabilidade de o choque não terminar a fibrilhação e reduz 3 a 6% a probabilidade de sobreviver até à alta.
- É por isso que o desfibrilhador automático externo de acesso público é o elo com maior ganho por minuto poupado, e que no hospital o objetivo é desfibrilhar em menos de 3 minutos.
A cadeia de sobrevivência
| elo | o que é | onde costuma falhar |
|---|---|---|
| Reconhecer e pedir ajuda | ligar 112 perante qualquer pessoa que não responde | respiração agónica tomada por respiração |
| Reanimação precoce | compressões de qualidade até chegar o desfibrilhador | ninguém começa, ou as compressões param |
| Desfibrilhação precoce | desfibrilhador automático externo, que qualquer pessoa pode usar | aparelho longe, fechado ou por localizar |
| Cuidados pós-reanimação | tratar a causa e proteger o cérebro | febre, hipotensão, prognóstico precipitado |
Fora e dentro do hospital
- Fora do hospital: tipicamente súbita e de causa cardíaca; o que pesa é o tempo até à primeira compressão e ao primeiro choque.
- Dentro do hospital: sobretudo o fim de uma deterioração respiratória ou circulatória progressiva, com ritmo habitualmente não desfibrilhável. A intervenção com maior rendimento acontece antes da paragem: reconhecer e chamar.
Os quatro ritmos de paragem
| desfibrilháveis | não desfibrilháveis | |
|---|---|---|
| ritmos | fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso | atividade elétrica sem pulso, assistolia |
| o que resolve | o choque | encontrar e tratar a causa |
| origem típica | cardíaca (isquemia, cicatriz, miocardiopatia) | não cardíaca (hipóxia, hemorragia, obstrução) |
| prognóstico | melhor | pior |
- A associação é tendencial: uma paragem cardíaca apresenta-se mais vezes em ritmo desfibrilhável; uma paragem hipóxica ou hemorrágica, em atividade elétrica sem pulso ou em assistolia.
- Atividade elétrica sem pulso: há atividade elétrica organizada no monitor, mas sem débito que gere pulso. Obriga a procurar uma causa mecânica ou metabólica.
Porque é que as compressões têm de ser contínuas
- Sem débito, instala-se isquemia global. A compressão torácica gera uma fração pequena do débito normal, suficiente para manter a viabilidade até ao choque ou até se corrigir a causa.
- A grandeza que decide se o coração responde é a pressão de perfusão coronária, a diferença entre a pressão aórtica e a da aurícula direita na fase de relaxamento. Sobe de forma cumulativa ao longo de uma série de compressões e cai em segundos quando se para; cada pausa deita fora o que se acumulou, e é por isso que se retoma a compressão logo a seguir ao choque.
- Recuo completo do tórax: sem ele, a pressão intratorácica não desce, o sangue não volta ao coração e a compressão seguinte comprime um ventrículo vazio.
- Ventilar demais é prejudicial: cada insuflação sobe a pressão intratorácica e reduz o retorno venoso que as compressões estavam a gerar.
- A adrenalina atua sobretudo pelo efeito alfa-adrenérgico: aumenta a resistência vascular sistémica e com ela a pressão aórtica diastólica, e por essa via a pressão de perfusão coronária. Aumenta o retorno da circulação; o benefício neurológico é menos claro, provavelmente porque a mesma vasoconstrição reduz a microcirculação cerebral.
Causas reversíveis: 4 H e 4 T
| 4 H | 4 T |
|---|---|
| Hipóxia | Trombose, coronária ou pulmonar |
| Hipovolemia | Pneumotórax hipertensivo |
| Hipocaliemia, hipercaliemia e outras alterações metabólicas | Tamponamento cardíaco |
| Hipotermia e hipertermia | Tóxicos |
- Na grávida juntam-se os 4 P: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, sépsis puerperal, complicações placentárias e uterinas, miocardiopatia periparto.
- Não responde e não respira normalmente. São os dois achados, e nenhum exame entra na definição.
- Respiração agónica: movimentos respiratórios lentos, laboriosos, ruidosos ou em arquejo. É frequente nos primeiros minutos e é interpretada como sinal de vida por quem assiste.
- Atividade tipo convulsão breve no momento do colapso: pode ser a primeira manifestação de uma paragem. Quando termina, avalia-se a respiração.
- No atleta, logo após o colapso, a respiração pode parecer quase normal ou ofegante; o exercício é um desencadeante frequente de paragem.
O que costuma preceder
- Fora do hospital: dor torácica, síncope (sobretudo de esforço, sentado ou deitado), palpitações, tonturas ou dispneia súbita. Num adulto jovem, a síncope de características arrítmicas obriga a avaliação cardiológica antes de voltar a acontecer.
- Dentro do hospital: taquipneia, hipotensão, alteração do estado de consciência ou simples preocupação da equipa, muitas vezes registadas horas antes.
Consciência induzida pelas compressões
- Raramente, o doente recupera sinais de consciência durante as compressões sem ter recuperado circulação espontânea. É mais frequente nas paragens presenciadas e desfibrilháveis e associa-se a melhor prognóstico.
- Podem dar-se pequenas doses de analgésico ou sedativo (por exemplo, opioide, cetamina ou midazolam); nunca um bloqueador neuromuscular isolado num doente consciente.
Reconhecer
- Perante qualquer pessoa que não responde, liga-se 112 de imediato (em alta voz, se possível) e avalia-se a respiração enquanto a chamada é atendida. Desde 2025 não é preciso confirmar a respiração anormal antes de ligar: o operador ajuda a reconhecê-la.
- Não responde e respira de forma anormal: assume-se paragem e começa-se a comprimir. Na dúvida, comprime-se: o custo de comprimir quem tem circulação é muito menor do que o inverso.
- O operador do centro de orientação de doentes urgentes (CODU) do INEM assume que quem liga não sabe reanimar, dá instruções de compressões isoladas e procura um desfibrilhador próximo.
O ritmo
- Assim que houver desfibrilhador, analisa-se o ritmo: é a decisão que abre os dois ramos do algoritmo, e repete-se a cada ciclo de 2 minutos.
- O desfibrilhador automático externo faz a análise sozinho; o desfibrilhador manual só deve ser usado por quem identifica o ritmo em menos de 5 segundos.
- Fibrilhação ventricular fina: uma fibrilhação de qualquer amplitude, quando claramente identificada, desfibrilha-se. A assistolia não se desfibrilha. Antes de aceitar uma assistolia, confirma-se que os elétrodos estão ligados e o ganho adequado; perante assistolia, procuram-se ondas P, porque uma paragem ventricular com atividade auricular pode responder a pacing.
Monitorização durante a reanimação
- Capnografia com curva: confirma a posição do tubo traqueal (sem curva sustentada, assume-se intubação esofágica), mede a qualidade das compressões e pode antecipar o retorno da circulação.
- Reanimação guiada pela fisiologia, quando há monitorização: alvo pragmático de dióxido de carbono expirado de 25 mmHg (3,3 kPa) ou mais e, com linha arterial, pressão diastólica de 30 mmHg. Um valor baixo isolado não serve para decidir parar.
- Ecografia à cabeceira: só por quem tem treino e sem prolongar pausas. Ajuda a identificar tamponamento e pneumotórax hipertensivo. A dilatação isolada do ventrículo direito durante a paragem não chega para diagnosticar tromboembolismo pulmonar, e a ausência de contratilidade não é, sozinha, critério para parar.
Reconhecer o retorno da circulação
- Combinação de sinais clínicos e fisiológicos: recuperação da consciência, movimentos com propósito, curva arterial, subida marcada do dióxido de carbono expirado. Só perante essa combinação se param as compressões para analisar o ritmo e, se indicado, palpar pulso; a subida da capnografia sozinha não chega para parar.
No doente monitorizado
- Uma descida súbita do dióxido de carbono expirado pode ser a paragem ou um débito muito baixo. Começa-se a comprimir se a pressão sistólica descer e se mantiver abaixo de 50 mmHg apesar das intervenções.
Suporte básico de vida
- Mão na metade inferior do esterno, braços esticados, ombros na vertical: comprimir 5 a 6 cm, a 100 a 120 por minuto, com recuo completo e o mínimo de interrupções.
- Superfície firme, mas não se tira o doente da cama para o chão: comprime-se na cama, mais fundo se o colchão ceder.
- Quem sabe ventilar alterna 30 compressões com 2 ventilações, cada uma de cerca de 1 segundo, só com o volume que faça o tórax começar a subir, e sem parar mais de 10 segundos para as duas. Quem não sabe faz compressões contínuas.
- O desfibrilhador automático externo liga-se assim que chega e seguem-se as instruções; a compressão continua enquanto se colam os elétrodos e recomeça logo após o choque.
- No doente obeso, a reanimação é a habitual, sem modificações.
Desfibrilhação
- Choque o mais cedo possível, com a pausa pré-choque e pós-choque mínima: carrega-se durante as compressões e a interrupção total fica abaixo de 5 segundos.
- Um choque seguido de 2 minutos de compressões, sem verificar pulso nem ritmo pelo meio. Na paragem presenciada e monitorizada com desfibrilhador já ligado (sala de hemodinâmica, cuidados intensivos), podem dar-se até três choques seguidos; para efeitos de fármacos contam como o primeiro.
- Energia: bifásico, primeiro choque com pelo menos 150 J (130 a 150 J nos de onda pulsada); se falhar, é razoável subir a energia. Sem saber o valor do aparelho, usa-se a energia máxima.
- Posição: ântero-lateral, com um elétrodo abaixo da clavícula direita, junto ao bordo direito do esterno, e o outro na linha média axilar esquerda, abaixo da axila. As recomendações de 2025 insistem no elétrodo lateral bem colocado.
- Fibrilhação refratária, definida como fibrilhação contínua depois de três choques: confirmada a posição ântero-lateral correta, muda-se o vetor para ântero-posterior (anterior à esquerda do esterno, posterior ao mesmo nível, junto à omoplata esquerda), com elétrodos novos. A desfibrilhação sequencial dupla com dois aparelhos não é de rotina.
- Segurança: máscara e cânulas de oxigénio a pelo menos 1 m do tórax; elétrodo a mais de 8 cm de um pacemaker ou cardioversor implantado; não desfibrilhar enquanto alguém comprime manualmente, mesmo com luvas.
- O murro precordial saiu das recomendações.
Fármacos
| fármaco | ritmo desfibrilhável | ritmo não desfibrilhável |
|---|---|---|
| Adrenalina 1 mg intravenosa | depois do 3.º choque; depois de 3 em 3 a 5 em 5 minutos | logo que possível; depois de 3 em 3 a 5 em 5 minutos |
| Amiodarona | 300 mg depois do 3.º choque; 150 mg depois do 5.º | não se usa |
| Lidocaína, alternativa à amiodarona | 100 mg; mais 50 mg depois do 5.º choque | não se usa |
- A amiodarona conta pelos choques dados, quer a fibrilhação seja contínua quer recorrente.
- Com linha arterial e paragem muito monitorizada, a adrenalina pode dar-se em pequenos incrementos de 50 a 100 microgramas em vez do bólus de 1 mg.
- Acesso: intravenoso primeiro; se não se conseguir em duas tentativas, intraósseo.
- Fluidos só se a paragem for por hipovolemia, com soro fisiológico ou cristaloide equilibrado.
- Não de rotina: cálcio, bicarbonato de sódio e corticoides. Têm indicações específicas: cálcio e bicarbonato na paragem por hipercaliemia, bicarbonato na intoxicação por antidepressivos tricíclicos, cálcio na hipocalcemia e na intoxicação por magnésio.
- A atropina não faz parte do tratamento da assistolia nem da atividade elétrica sem pulso.
Via aérea e ventilação, por degraus
- Começa-se pelo básico e sobe-se conforme a competência de quem está: máscara e insuflador bem selados (a duas pessoas, se preciso), depois dispositivo supraglótico (o de tipo i-gel é preferido ao tubo laríngeo), e intubação traqueal só por quem tem taxa de sucesso acima de 95% em duas tentativas, com pausa inferior a 5 segundos.
- Oxigénio na concentração mais alta possível durante a reanimação.
- Com via aérea avançada: compressões contínuas e 10 ventilações por minuto; se o supraglótico deixar fugir ar, volta-se ao 30:2.
- Se todas as técnicas falharem, cricotirotomia cirúrgica por quem tem treino.
Causas reversíveis: o que se faz a cada uma
| causa | durante a reanimação |
|---|---|
| Hipóxia | oxigénio máximo, via aérea permeável, tubo confirmado por capnografia |
| Hipovolemia | fluidos e controlo da hemorragia |
| Hipercaliemia | cloreto de cálcio a 10%, 10 mL, e bicarbonato de sódio 50 mmol, em linhas separadas; insulina 10 unidades com 25 g de glicose; considerar diálise |
| Hipocaliemia | cloreto de potássio 20 mmol em 2 a 3 minutos, depois 10 mmol em 2 minutos |
| Hipotermia | reaquecer, com regras próprias para os choques e a adrenalina |
| Pneumotórax hipertensivo | descompressão imediata |
| Tamponamento | drenagem pericárdica; toracotomia no traumatizado, se houver competência |
| Tóxicos | antídoto quando existe, e reanimação prolongada |
| Tromboembolismo pulmonar | trombólise, e manter a reanimação 60 a 90 minutos depois dela |
| Trombose coronária | transferir com reanimação em curso para um centro com hemodinâmica, para coronariografia ou suporte extracorporal |
Reanimação extracorporal e compressão mecânica
- Oxigenação por membrana extracorporal durante a reanimação: terapêutica de resgate em centros que a têm, quando a reanimação convencional falha. Pensa-se nela cedo, na paragem refratária (três choques sem sucesso, ou 10 minutos num ritmo não desfibrilhável). Critérios habituais: doente mais novo (limite superior entre 50 e 75 anos, conforme o centro), sem fragilidade nem comorbilidade major, paragem presenciada com compressões imediatas (sem fluxo durante 5 minutos no máximo), causa tratável, sinais de vida ou dióxido de carbono expirado acima de 10 mmHg, e tempo até ao início idealmente de 45 a 60 minutos.
- Compressão mecânica: não é superior à manual de qualidade; usa-se quando a manual é impraticável ou insegura (transporte, sala de hemodinâmica).
- Não se arrefece durante a paragem, salvo hipertermia grave.
Quando não se começa e quando se para
- Não se começa perante sinais inequívocos de morte ou uma decisão válida e documentada de não reanimar.
- Parar é uma decisão clínica ponderada, que pesa o tempo sem circulação, o ritmo, a causa, o estado prévio e a resposta. Nenhum achado isolado basta: nem o dióxido de carbono expirado baixo, nem a ausência de contratilidade na ecografia. No hospital, as regras de término não são critério único.
- Prolonga-se muito para lá do habitual na hipotermia, depois da trombólise no tromboembolismo pulmonar e nas intoxicações.
- Onde houver programa estabelecido, a paragem sem retorno da circulação pode abrir caminho à doação de órgãos em paragem circulatória não controlada.
Grávida
- Paragem materna é a que ocorre durante a gravidez ou até 6 semanas depois do parto. Considera-se gravidez em qualquer mulher em idade fértil que colapsa, e ativa-se uma equipa com obstetra e neonatologista.
- Deslocamento manual do útero para a esquerda durante toda a reanimação, para aliviar a compressão aortocava. As compressões, as doses e a energia dos choques não mudam; os elétrodos ficam por baixo do tecido mamário e retiram-se os monitores fetais antes do choque. Acesso venoso de preferência acima do diafragma.
- Histerotomia de reanimação (cesariana perimortem) nas grávidas com mais de 20 semanas ou com o fundo uterino acima do umbigo: é uma intervenção dependente do tempo, prepara-se logo desde o início e faz-se o mais cedo possível, no local da paragem. A indicação é materna antes de ser fetal: esvaziar o útero melhora o retorno venoso.
- Causas próprias, os 4 P: pré-eclâmpsia e eclâmpsia (sulfato de magnésio 4 g intravenoso), sépsis puerperal, complicações placentárias e uterinas (hemorragia, embolia de líquido amniótico), miocardiopatia periparto. Na toxicidade por magnésio, cloreto de cálcio.
Hipotermia acidental
- Confirma-se com termómetro de temperatura central. Transporta-se o doente em paragem, ou em risco dela, diretamente para um centro com suporte extracorporal para reaquecimento.
- Se a fibrilhação persistir depois de três choques, adiam-se os seguintes até a temperatura central passar os 30 °C.
- Abaixo de 30 °C a adrenalina acumula-se: dá-se uma única dose de 1 mg. Entre 30 e 35 °C, o intervalo entre doses alarga para 6 a 10 minutos.
- Abaixo de 28 °C, se a compressão contínua for impraticável no resgate, pode adiar-se ou fazer-se de forma intermitente.
Afogamento
- A paragem é hipóxica: começa-se com 5 ventilações, com oxigénio a 100% se houver, e depois o algoritmo habitual.
Anafilaxia
- Adrenalina 0,5 mg intramuscular à primeira suspeita, repetida se não houver melhoria em 5 minutos, e bólus de cristaloide. O anti-histamínico nunca atrasa a adrenalina.
Tóxicos
- Antídoto logo que possível, descontaminação e eliminação, e reanimação prolongada, porque o tóxico vai sendo metabolizado.
- Toxicidade sistémica por anestésico local: emulsão lipídica a 20%, bólus de 1,5 mL/kg em 1 minuto seguido de perfusão a 0,25 mL/kg/min (máximo acumulado 12 mL/kg); adrenalina em dose reduzida, até 1 micrograma/kg.
- Opioides: a paragem é hipóxica e a prioridade é ventilar; não há evidência que justifique a naloxona uma vez instalada a paragem.
- Antidepressivos tricíclicos: bicarbonato de sódio.
Asma e doença pulmonar obstrutiva crónica
- Hiperinsuflação dinâmica: o ar entra e não sai, e o tórax cheio impede o retorno venoso. Desliga-se o ventilador e comprime-se manualmente o tórax para o esvaziar; procura-se sempre pneumotórax hipertensivo.
Trauma
- A paragem traumática é outra doença: a prioridade é tratar de imediato as causas reversíveis (controlo da hemorragia, via aérea, descompressão torácica, tamponamento), à frente das compressões, e a ecografia ajuda a escolher.
Criança
- A causa é predominantemente respiratória e hipóxica, e o ritmo é habitualmente não desfibrilhável: a ventilação entra cedo.
- 5 ventilações iniciais; depois 15:2 por quem tem treino em suporte pediátrico (quem não tem usa 30:2). Profundidade de pelo menos um terço do diâmetro ântero-posterior do tórax, nunca acima de 6 cm.
- Adrenalina 10 microgramas/kg (máximo 1 mg): logo que possível no ritmo não desfibrilhável; depois do 3.º choque no desfibrilhável.
- Choque de 4 J/kg, até 8 J/kg na fibrilhação refratária; amiodarona 5 mg/kg.
- A síndrome pós-paragem tem quatro componentes, que se tratam em paralelo:
- lesão cerebral hipóxico-isquémica, a principal responsável pelo mau resultado;
- disfunção do miocárdio por atordoamento, global e habitualmente reversível;
- resposta sistémica de isquemia e reperfusão, com vasodilatação e um quadro semelhante à sépsis;
- a causa da paragem, que continua presente depois de recuperada a circulação.
- É esta fase, e não a reanimação, que decide o resultado neurológico de quem recuperou circulação.
- A lesão cerebral agrava-se com tudo o que reduz o aporte de oxigénio ou aumenta o consumo: hipotensão, hipoxemia, hipocapnia (vasoconstrição cerebral), febre e convulsões. A hiperoxemia também é evitada.
Procurar a causa
- Eletrocardiograma logo após o retorno da circulação: o supradesnivelamento persistente do ST numa paragem de provável causa cardíaca manda para coronariografia urgente.
- Ecocardiograma o mais cedo possível, para a doença cardíaca de base e o grau de disfunção.
- Tomografia computorizada da cabeça à pelve, com angiografia pulmonar, à admissão quando houver sinais prévios de causa não coronária (cefaleia, convulsões ou défice neurológico, dispneia ou hipoxemia, dor abdominal), e também quando a coronariografia não mostra lesão responsável.
- Gasometria arterial, capnografia e ionograma: o potássio fora do normal favorece arritmias ventriculares.
Monitorização
- Linha arterial em todos; débito cardíaco nos instáveis.
- Eletroencefalograma a partir do primeiro dia no doente em coma, para detetar convulsões e ajudar no prognóstico.
Alvos
| domínio | alvo |
|---|---|
| Via aérea | intubação traqueal no doente que continua em coma, confirmada por capnografia |
| Oxigenação | oxigénio máximo até se conseguir medir; depois saturação de 94 a 98% ou pressão arterial de oxigénio de 75 a 100 mmHg; evitar abaixo de 60 mmHg e evitar hiperoxemia |
| Ventilação | normocapnia, pressão arterial de dióxido de carbono de 35 a 45 mmHg; volume corrente de 6 a 8 mL/kg de peso ideal |
| Pressão arterial | pressão arterial média acima de 60 a 65 mmHg ou sistólica acima de 100 mmHg, com fluidos, noradrenalina e dobutamina conforme a necessidade |
| Temperatura | prevenção ativa da febre, 37,5 °C ou menos, durante 36 a 72 horas, no doente que continua em coma |
| Glicemia | protocolos habituais de controlo glicémico |
Reperfusão coronária
- Supradesnivelamento do ST: coronariografia emergente, e angioplastia se indicada, idealmente nos 120 minutos após o diagnóstico; fibrinólise se não houver hemodinâmica disponível e se previr um atraso maior.
- Sem supradesnivelamento: a coronariografia emergente não é sistemática; faz-se se houver instabilidade hemodinâmica ou elétrica, isquemia em curso ou forte probabilidade de oclusão coronária aguda.
- Choque cardiogénico persistente num grupo selecionado: suporte circulatório mecânico.
Temperatura
- O que tem valor demonstrado é impedir a febre, não induzir hipotermia profunda.
- O doente em coma que chega com 32 a 36 °C não se reaquece ativamente para normalizar.
- Não se faz arrefecimento pré-hospitalar com grandes volumes de soro frio. Quando se controla a temperatura, usam-se dispositivos de superfície ou endovasculares, de preferência com retroalimentação.
Neurológico e cuidados gerais
- Convulsões: confirmam-se e seguem-se por eletroencefalograma; tratam-se com levetiracetam ou valproato, além da sedação. Não há profilaxia anticonvulsivante.
- Sedação de curta duração com interrupção diária, para o exame neurológico não ser confundido pelos fármacos. Bloqueador neuromuscular não é sistemático.
- Sem profilaxia antiarrítmica nem antibiótica de rotina (limiar baixo para tratar pneumonia), sem corticoides. Cabeceira a 30°, profilaxia da úlcera de stress, alimentação entérica em baixo débito.
Prognóstico neurológico
- Avalia-se no doente que, às 72 horas ou mais depois do retorno da circulação, não está acordado a cumprir ordens (resposta motora abaixo de 6 na escala de coma de Glasgow), e depois de excluir os efeitos da sedação e de outros fatores confundidores.
- É multimodal: nenhum teste isolado é 100% exato. Exame neurológico diário, eletrofisiologia, marcadores séricos e imagem.
- Mau prognóstico provável quando há dois ou mais destes achados:
| achado | quando |
|---|---|
| Reflexos pupilares e corneanos ausentes bilateralmente | às 72 horas ou mais |
| Potenciais evocados somatossensitivos com onda N20 ausente bilateralmente | às 24 horas ou mais |
| Eletroencefalograma altamente maligno (fundo suprimido, com ou sem descargas periódicas, ou surto-supressão) | depois das 24 horas |
| Enolase específica do neurónio acima de 60 microgramas/L | às 48 e/ou 72 horas |
| Estado de mioclonias | nas primeiras 72 horas |
| Lesão anóxica difusa e extensa | na TC (edema, perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca) ou na ressonância |
- Vários destes sinais registam-se antes das 72 horas, mas a conclusão só se tira na avaliação a partir das 72 horas.
- A razão da regra: um prognóstico sombrio declarado cedo leva a limitar o tratamento, e isso produz o desfecho que se previu.
- Mioclonias com eletroencefalograma de fundo benigno justificam uma tentativa de despertar, dias depois.
Decisões de fim de vida e depois da alta
- A discussão sobre suspender tratamento separa-se da avaliação do prognóstico neurológico e pesa também a idade, as comorbilidades, a função dos outros órgãos e as preferências do doente. Decidida a suspensão, passa-se a cuidados de fim de vida e considera-se a doação de órgãos.
- Antes da alta avaliam-se as sequelas físicas, cognitivas e emocionais; mobilização precoce, reabilitação cardíaca quando a causa o justifica e consulta de seguimento nos 3 meses após a alta.
- Morte súbita cardíaca: morte natural, presumivelmente de causa cardíaca, que ocorre na primeira hora após o início dos sintomas quando presenciada, ou nas 24 horas depois de a pessoa ter sido vista viva quando não presenciada.
- Responde por cerca de metade das mortes cardiovasculares, e em até metade dos casos é a primeira manifestação da doença cardíaca.
- A incidência sobe com a idade: cerca de 1 por 100 000 pessoas-ano na infância, 50 por 100 000 na quinta e sexta décadas e pelo menos 200 por 100 000 na oitava década. É mais frequente no homem em qualquer idade.
- Síndrome de morte arrítmica súbita: morte súbita inexplicada depois de 1 ano de idade, com autópsia e toxicologia negativas.
| grupo | causas principais |
|---|---|
| Adulto mais velho | doença coronária (cerca de 80%), aguda ou por cicatriz que serve de circuito à taquicardia ventricular |
| Miocardiopatias não isquémicas | 10 a 15%: hipertrófica, dilatada, arritmogénica |
| Jovem | doenças hereditárias (canalopatias, como o QT longo e o síndrome de Brugada, e miocardiopatias), cardiopatias congénitas, miocardite, anomalias coronárias, drogas |
| Causas não cardíacas de morte súbita | hemorragia do sistema nervoso central, tromboembolismo pulmonar maciço, dissecção ou rotura da aorta, intoxicação |
- Na doença coronária crónica, a taquicardia ventricular é tipicamente de reentrada à volta da cicatriz de um enfarte; o risco aumenta com a disfunção do ventrículo esquerdo.
- Fármacos que prolongam o intervalo QT, sobretudo com hipocaliemia ou hipomagnesemia, são uma causa evitável de arritmia maligna.
- Tratar bem a doença coronária e a insuficiência cardíaca é prevenção de morte súbita, porque é a cicatriz e a disfunção ventricular que criam o substrato.
Investigar quem sobreviveu
- Objetivo: separar a origem isquémica, a estrutural e a puramente elétrica. Eletrocardiograma e ecocardiograma, coronariografia, ressonância magnética cardíaca e, conforme o caso, testes de provocação e estudo genético.
- O jovem com síncope de características arrítmicas faz avaliação cardiológica com eletrocardiograma e, na maioria, ecocardiograma, registo de 24 horas e prova de esforço.
Investigar quem morreu
- Autópsia recomendada em todas as mortes súbitas inesperadas e sempre abaixo dos 50 anos, com histologia de todos os órgãos, exame do coração por patologista com experiência e toxicologia.
- Guarda-se tecido para DNA: o estudo genético pós-morte identifica a causa em até um terço dos casos com autópsia negativa.
- Os familiares em primeiro grau de uma vítima jovem avaliam-se numa consulta especializada. Muitas destas doenças são autossómicas dominantes, e os filhos da vítima podem manter vigilância até à idade adulta, porque a expressão pode ser tardia.
O Programa Nacional de Desfibrilhação Automática Externa
- Em Portugal, o Decreto-Lei 188/2009 regula o uso de desfibrilhadores automáticos externos por não médicos, e o Decreto-Lei 184/2012 tornou obrigatória a sua instalação em locais de acesso público:
| local | limiar |
|---|---|
| Estabelecimentos comerciais | área de 2000 m² ou mais |
| Conjuntos comerciais | área bruta locável de 8000 m² ou mais |
| Aeroportos e portos comerciais | todos |
| Estações ferroviárias, de metro e de camionagem | mais de 10 000 passageiros por dia |
| Recintos desportivos, de lazer e de recreio | lotação superior a 5000 pessoas |
- O INEM coordena o programa: licencia os programas de desfibrilhação, acredita as entidades formadoras e fiscaliza a atividade. Cada programa tem um médico responsável, e os operacionais têm formação em suporte básico de vida com desfibrilhação automática externa por entidade acreditada.
- Os operacionais devem ser em número suficiente para o desfibrilhador chegar em menos de 3 minutos após o colapso. Quem usa o aparelho ativa o 112, de preferência antes do choque, e o programa liga-se ao CODU.
Na comunidade
- Formação da população em suporte básico de vida, instruções de reanimação dadas por telefone pelo operador do 112 e desfibrilhadores sinalizados, registados e acessíveis 24 horas por dia.
- Nos programas de primeiros respondedores, o operador pode acionar voluntários registados perto da vítima.
No hospital
- Sistema de alerta precoce com escala de gravidade, formação da equipa no reconhecimento do doente em deterioração, e uma equipa de emergência que qualquer profissional pode chamar, também por preocupação clínica e não apenas por sinais vitais.
- Decisões partilhadas sobre reanimação registadas com antecedência, integradas no plano de cuidados.
Cardioversor-desfibrilhador implantável
- Prevenção secundária: recomendado em quem sobreviveu a fibrilhação ventricular ou a taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica, sem causa reversível, e com expectativa de vida acima de 1 ano com bom estado funcional.
- Prevenção primária, na miocardiopatia isquémica: insuficiência cardíaca em classe II ou III da NYHA (associação cardíaca de Nova Iorque) com fração de ejeção de 35% ou menos apesar de pelo menos 3 meses de tratamento otimizado, e expectativa de vida bem acima de 1 ano com bom estado funcional. Também se considera no assintomático com fração de 30% ou menos depois de enfarte.
- Não se implanta para prevenção primária nos 40 dias seguintes a um enfarte nem nos 3 meses seguintes a uma revascularização: a fração de ejeção pode recuperar e o risco precoce não responde ao dispositivo.
- O dispositivo trata a arritmia, não a previne: o tratamento da doença de base continua.
Referências
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, Carmona Jiménez F, Cimpoesu D, Cole G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110769.
- Smyth MA, van Goor S, Malta Hansen C, Fijačko N, Nakagawa NK, Raffay V, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Basic Life Support. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110771.
- Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gómez C, Alfonzo A, Bierens J, Cantellow S, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110753.
- Nolan JP, Sandroni C, Cariou A, Cronberg T, D'Arrigo S, Haywood K, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025: Post-Resuscitation Care. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110809.
- Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, de Lucas N, Martinez-Mejias A, Biarent D, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1).
- Baldi E, Wnent J, Caputo ML, Haywood KL, Lilja G, Masterson S, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Epidemiology in Resuscitation. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110733.
- Gräsner JT, Wnent J, Herlitz J, Perkins GD, Lefering R, Tjelmeland I, et al. Survival after out-of-hospital cardiac arrest in Europe: results of the EuReCa TWO study. Resuscitation. 2020;148:218-26.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537.
- Cardiac arrhythmias. In: Wing EJ, Schiffman FJ, editors. Cecil essentials of medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. Cap. 9.
- Decreto-Lei n.º 188/2009, de 12 de agosto. Diário da República, 1.ª série. 2009.
- Decreto-Lei n.º 184/2012, de 8 de agosto. Diário da República, 1.ª série. 2012.
- Instituto Nacional de Emergência Médica. Programa Nacional de Desfibrilhação Automática Externa, versão 2/2012. Lisboa: INEM; 2012.
17 perguntas sobre Paragem cardiorrespiratória
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